3. DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLODISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO
1. INTRODUCCIÓN.
Es uno de los problemas del aparato locomotor mas
frecuentes en niños,con una frecuencia variable en la
población general entre 2.7 a 17 por 1000 habitantes.
Se habla hoy en día de displasia de la cadera en
desarrollo, (DCD) al reconocérsele su comportamiento
dinámico.
El mejor pronostico lo hace su detección temprana
La ayudas diagnosticas tienen una indicación precisa
El tratamiento lo determina la edad del paciente.
Se ha dividido en grupos de : 0 - 3 meses, 3 - 6 meses,
6 – 18 - meses, 18 meses a 3 años y displasia residual.
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2. TERMINOS
Cadera sub. luxada: Perdida parcial de la relación entre
el acetábulo y la cabeza femoral
Cadera luxada: La cabeza se encuentra afuera del
acetábulo
Cadera luxable: Es aquella cadera reducida que puede
desplazarse hacia fuera por maniobras.
Zona de Estabilidad: Los grados mínimos de aducción
y abducción en que la cadera permanece reducida.
Zona de Seguridad: Es el rango permisible de
movimiento en el cual se puede estabilizar una cadera
sin riesgo de producir necrosis avascular.
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3. DIAGNOSTICO.
Examen clínico se realiza en el recién nacido las
primeras 24 o 48 horas, por medio de maniobras
establecidas que han demostrado su efectividad
en manos competentes al recién nacido y en
controles sucesivos a las tres semanas, un mes y
medio , tres meses, seis meses y doce meses de
edad con el fin de detectar los casos tardíos. En
los niños con factores de riesgo, click, o caderas
inestables, después del primer examen, deben ser
examinados por el ortopedista.
6. 3.DIAGNOSTICO.
3.1. Factores de riesgo.
Es necesario estandarizar medidas diagnosticas y de
tratamiento por lo que el formato contiene:
Datos generales: Identificación , fecha y lugar de
nacimiento.
Localización geográfica: Zona Andina, sur del país,
altiplano Cundí-Boyacense.
Sexo: es mayor en el sexo femenino 6:1.
Rango de embarazos: Es mayor en primogénitos cerca de
dos tercios de RN con DCD son primogénitos.
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Presentación podálica: Riesgo 26/1000.
Historia Familiar: Si hay historia el riesgo para
RN hombres es 9.4/1000 y de 44/1000 en mujeres.
Deformidades congénitas: Pie chapín anomalías
gastro intestinales y genito urinarias.
Click de cadera: Corto chasquido que se escucha
al hacer la maniobra de Ortolani, no es un signo de
displasia de la cadera en desarrollo , pero alguno
de estos pacientes puede llegar a tenerla.
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3.1 EXAMEN CLÍNICO EN EL RN.
Se diferencian cuatro tipos de displasia de la cadera en
desarrollo en el recién nacido.
Cadera luxada:La cabeza femoral esta fuera del
acetábulo.Se diagnostica con la maniobra de Ortolani la
cual reduce la cadera.
Cadera luxable:Es la cadera reducida que se puede sacar
mediante la prueba de dislocación.Se diagnostica con la
maniobra de Barlow.
Cadera subluxada:se pierden las relaciones pero no esta
luxada, se diagnostica con la maniobra de Barlow.
Cadera irreducible:Se reconoce por que no reduce con la
maniobra de Ortolani, sus signos son:limitación a la
abduccion de caderas< 60 grados, asimetrías de pliegues y
extremidades cuando es unilateral.
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3.1.2.Estudios complementarios
Ultra sonografia Dinámica : Es el examen
complementario ideal en esta edad, pues ayuda a
reconocer un numero mayor de pacientes que el
detectado por el examen clínico. Es útil en el
estudio de caderas inestables, en pacientes con
factores de riesgo o click en la cadera y para
detectar casos tardíos de displasia en la cadera en
desarrollo.
Radiografía: es un estudio complementario útil
después de los cuatro a seis meses de edad.
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Las pruebas clínicas para la detección
secundaria a los 3, 6, y 12 meses son:
Limitación para la abduccion de las caderas
( < 60 grados ).
Asimetrías de pliegues
Asimetrías de las extremidades
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3.2. EXAMEN FISICO DEL RECIÉN NACIDO
Cuanto antes se realice el diagnostico y se inicie el
tratamiento mejor resultado a largo plazo en la DCD.
El examen físico se basa en dos maniobras.
1. Maniobra de ORTOLANI.
Con el niño en cubito supino ,flexión de cadera a 90
grados, rodilla doblada , pulgar en el lado interno del
muslo y dedos en el trocánter mayor , levante
suavemente el trocánter hacia el acetábulo a medida
que abduce la pierna. Con este movimiento se percibe
la cabeza entrando al acetábulo, lo que representa la
positividad del test.
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2. Maniobra de BARLOW.
La extremidad es tomada como en la prueba
anterior, pero la pierna es aducida mas alla de la
línea media aplicando una ligera presión hacia
abajo contra el muslo usando el dedo pulgar. La
cadera luxable queda completamente desplazada
con esta maniobra, cuando se permite su retorno a
la posición abducida la cadera se reduce. La
maniobra se vuelve negativa en la primera semana
en el 58 % y en un 80% a los dos meses de edad.
La utilidad de estas dos maniobras se da en los
primeros tres meses de vida.
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Maniobres de Barlow
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3.3. Examen Físico en Mayores de tres meses hasta
caminadores.
El signo predominante esta dado por los cambios
musculares adaptativos, se refleja por una
limitación de la abducción de la cadera examinada
a 90 grados.(Contractura de los aductores)
Asimetría de pliegues en región poplítea, y glútea.
El trocánter mayor se palpa prominente y la región
glútea se aplana.
Puede reconocerse el signo de telescopaje, que
consiste en un pistoneó al colocar la cadera en
aducción y con movimientos alternos de flexión y
extensión se empuja y tracciona.
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Telescopaje
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3.4. Examen Físico en Caminadores.
Con el inicio de la marcha, si es unilateral
se aprecia cojera, caída de la pelvis contra
lateral y desvió de la columna hacia el lado
afectado. Trendelemburg positivo.
Si es bilateral se aprecia<< marcha de
pato>> esta aumentada la lordosis lumbar.
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TRENDELEMBURG
Normal
Trendelemburg
18. DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLODISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO
3.5. Examen Físico de Adolescente y
Adultos
Principalmente, cojera.
Dolor.
Trendelemburg.
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3.6.1. Evaluación Radiológica.
De poco valor en el Recién Nacido.
En la DCD alrededor de los cuatro meses.
RX – AP – de Pelvis : debe ser tomada con los
miembros extendidos, paralelos en posición
neutra, se trazan diferentes líneas.
1. Línea Y , de Hilgenreiner
2. Línea de Perkins
3. Línea de Shenton
4. El Angulo acetabular.
5. Angulo de Wiberg
21. DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLODISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO
Se sugiere evaluación radiológica entre los
4 – 7 meses para los pacientes con factores
de riesgo de DCD.
Para observar el desarrollo acetabular en
caso de DCD, deben tomarse Radiografías
de control cada tres meses en el primer año ,
a intervalos de tres a seis meses en el
segundo año .
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3.6.2. ULTRASONIDO.
De utilidad antes de los seis meses de edad.
Las ventajas sobre los métodos radiológicos
estriban en la menor exposición a la radiación, la
oportunidad de ver parte no osificadas, y el
estudio dinámico de la cadera.
No se recomienda como prueba de todos los recién
nacidos por su gran cantidad de falsos positivos,
alto numero de sobre tratamientos y alto costo.
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4. TRATAMIENTO DE LA DCD.
4.1. Tratamiento de 0 a 6 meses.
Es el periodo ideal para el tratamiento , con resultados
excelentes con caderas normales y estables en casi el 100% de
los casos..
4.1.1 . Tratamiento en menores de tres meses
Clasificar la DCD , en perinatal 98% o teratológica 1 a 2 %.
La perinatal se subdivide en caderas luxadas, sub.luxadas y
luxables.
Se procede con la maniobra de Ortolani para su reducción.
Para mantener la reducción se utiliza el Arnés de Pawlick. Este
es una ortesis de flexión y abduccion dinámica.
25. DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLODISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO
Esta contra indicado si para mantener la
reducción se requiere de abduccion mayor de
70 grados y flexión mayor de 120 grados.
En las luxaciones teratológicas.
La posición de colocación debe ser de caderas
en flexión de 90 a 110 grados y abduccion de
50 a 70 grados.
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4.1.2. SEGUIMIENTO.
Se debe realizar mediante examen clínico e idealmente mediante
ultrasonografia dinámica. Control con Ecografia estática a las tres
semanas para comprobar que la cadera redujo concentricamente y
a las seis semanas control con ecografía dinámica para evaluar su
estabilidad.
El examen clínico se debe realizar semanalmente durante las
primeras tres semanas luego cada dos semanas , haciendo ajustes al
arnés de acuerdo al crecimiento y hasta tener una cadera estable lo
que ocurre aproximadamente de las seis a las doce semanas de
tratamiento.Luego el paciente se debe controlar cada tres meses
hasta los doce meses de edad.
Si después de dos semanas de tratamiento la cadera no reduce se
debe abandonar el arnés, para realizar una reducción cerrada y
yeso pelvi pedico por bajo anestesia general.
28. DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLODISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO
El arnés debe permanecer con el arnés las
24 horas del DIA por tres a seis semana o
hasta que la cadera sea estable
clínicamente.Luego se va retirando
gradualmente hasta que las ultimas dos a
tres semanas sea nocturno únicamente.
El tiempo del tratamiento esta dado por la
normalización del acetábulo y la estabilidad
de la cadera tanto clínica como
ultrasonograficamente.El promedio es de
seis a doce semanas aproximadamente.
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4.1.3. COMPLICACIONES.
Necrosis avascular
Subluxaciones.
Parálisis del nervio femoral.
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4.2. TRATAMIENTO DE LOS 3 A 6 MESES.
La luxación a esta edad presenta contractura mayor de tejidos blandos peri
articulares por lo que es recomendable hacer una tracción por dos a tres
semanas y luego reducción cerrada , yeso pelvi pedico bajo anestesia
general. En algunos casos es conveniente la tenotomía de los aductores,para
evitar hiperpresiones en la cabeza femoral y sus complicaciones.
El tratamiento de las luxaciones teratológica sigue el mismo esquema , si no
se logra la reducción cerrada se hace abierta.
El yeso pelvipedico se coloca en 90 grados de flexión y 50 grados de
abduccion,siempre bajo anestesia general.
Otro método de tratamiento usado en nuestro medio es el cojín de Frejdka,
tiene el inconveniente de poder aumentar la abduccion pudiendo producir
necrosis avasculares, también el inconveniente de retirarlo para el cambio de
pañales.
El doble ,triple o cuádruplo pañales, se puede utilizar en el click de caderas
pero mas como incentivarte de los padres al control y observación del
paciente
31. DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLODISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO
4.3. TRATAMIENTO DE 6 A 18 MESES.
4.3.1.TRACCION.
En términos generales se aconseja tracción de
Bryant a 90 grados para niños menores de un
año de edad. Para los mayores tracción con
flexión de la cadera de 45 grados y abduccion
de 30 grados.
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4.3.2.REDUCCION CERRADA
Se debe realizar bajo anestesia general.
Tener en cuenta los conceptos de zona de seguridad y
cono de estabilidad de Ramsey.
Cuando la tensión miotendinosa de los aductores, evitan
que la cadera logre la abduccion máxima de la zona de
seguridad es decir los 70 grados , esta indicada la
tenotomía percútanla del aductor longus.
Cuando el cono de estabilidad sobre pasa los limites de
la zona de seguridad o cuando se requiere una exagerada
rotación interna para mantener la cadera reducida
entonces es necesaria la reducción abierta.
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4.3.4. REDUCCION ABIERTA.
Este procedimiento se indica en este grupo de edad en
los casos en que la reducción cerrada no logra su
objetivo de obtener una cadera concéntrica, estable y sin
tejidos blandos interpuestos.
Igualmente en los casos en que la zona de estabilidad
sobre pasa los limites de la zona de seguridad.
Se recomiendan los abordajes anteriores, las
osteotomías pélvicas y femorales, en este grupo de edad.
34. DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLODISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO
4.3.3 YESO PELVIPEDICO.
Es fundamental para mantener la reducción, debe
estar bien moldeado y confeccionado, el tiempo
requerido de inmovilización generalmente es de
tres a cuatro meses, no se debe dejar por mas de
seis meses por el riesgo de osteopenia y atrofia
muscular, la cadera debe estar clínica y
radiologicamente estable en el momento de su
retiro, se pueden cambiar cada 6 a 8 semanas
máximo y se deben hacer controles radiográficos.
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4.4. TRATAMIENTO ENTRE LOS 18 MESES Y TRES
AÑOS DE EDAD
4.4.1 ENTRE LOS 18 Y 24 MESES
El mismo tratamiento del grupo anterior. Tener en cuenta que
las osteotomías tipo Salter se pueden realizar a partir delos 18
meses.
4.4.2. NIÑOS ENTRE LOS DOS Y TRES AÑOS
El tratamiento de elección es la reducción abierta, luego la
inmovilización no debe prolongarse por mas de 4 a 6 semanas
por el peligro de rigidez.
4.4.3.OSTEOTOMIA PELVICA.
Su mayor indicación es aumentar la zona estable de la cadera y
acelerar el desarrollo hacia la normalidad del acetábulo.
36. DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLODISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO
Los prerrequisitos para la redirección acetabular
fueron definidos por Salte y Dubos e incluyen
Una edad de 18 meses a 6 años
Un buen rango de movimiento
Una completa y concéntrica reducción dela cabeza
femoral en el verdadero acetábulo.
Liberación de las contracturas de los aductores y
del ilio psoas.
Haber colocado la cabeza del fémur frente al
acetábulo
37. DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLODISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO
4.4.MANEJO EN PACIENTES MAYORES DE TRES
AÑOS
4.4.1. DE TRES A SEIS AÑOS DE EDAD Y PROBABLE
EXTENSION HASTA LOS OCHO AÑOS.
Reducción abierta.
Osteotomías redireccionales.
4.4.2 PACIENTES MAYORES DE OCHO AÑOS Y HASTA LA
PUBERTAD.
Reducción abierta, desrotaciones femorales, acortamiento femoral,
cirugía del techo acetabular tipo Chiari.
Las edades limites para el tratamiento de las luxaciones no tratadas
son los 8 años en casos bilaterales y 10 años en los unilaterales o
inicio de la pubertad.
38. DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLODISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO
4.5.TRATAMIEENTO DE LA DISPLASIA RECIDUAL.
Es la causa mas frecuente de artrosis de la cadera en el
adulto.
El objetivo del tratamiento es obtener una cadera
reducida, congruente y sin displasia antes de los cinco
años. Una vez reconocida la displasia y por encima de los
tres años su tratamiento es quirúrgico.
Es recomendable la corrección quirúrgica por que:
La cirugía es efectiva.
Los resultados son mejores cuando se realiza
precozmente.
La displasia causa un deterioro progresivo.
39. DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLODISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO
Para el tipo de cirugía es importante clasificar las
displasias en dos grupos .
– Displasias con Artrosis
– Desplacías sin Artrosis.
En la displasia de cadera la principal deformidad se
encuentra en el acetábulo de ahí que las cirugías
propuestas sean osteotomías pélvicas, y son
reconstructivas o de salvamento.
40. DISPLASIA DE LA CADERADISPLASIA DE LA CADERA
EN DESARROLLOEN DESARROLLO
Bibliografía:
1. Campbell, Cirugía Ortopédica
2. Stanley M. K. Chung:Hip Disorders
3. ISS-ASCOFAME :guías de practica clínica basada en la evidencia
4. Wheeless´ texbook of orthopaedics
5. Radiology of esqueleton