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Aula de Hemoderivados e reposição hidroletrolítica. Dr Lucas

Aula de Hemoderivados e reposição hidroletrolítica. Dr Lucas


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  • 1. Transfusão de hemoderivados, Reposição hidroeletrolítica e Dieta Lucas Carvalho Hospital do Andaraí R1 Cirurgia Geral 2009
  • 2.
    • Porque separar o sangue em em seus diversos componentes?
  • 3. COMPONENTES DO SANGUE
    • Objetivos dos componentes:
      • Otimizar a potência terapêutica
      • Diminui os riscos
  • 4. PROCESSAMENTO DO SANGUE
    • 1 – Retirada do sangue do doador
    • 2 – Mistura a uma solução de citrato para evitar a coagulação
    • 3 – Centrifugação para sedimentar as hemácias
    • 4 – O plasma restante é novamente centrifugado para precipitar as plaquetas
    • 5 – O plasma pode ser armazenado ou gerar criopreciptado
  • 5. AFÉRESE
    • Coleta de sangue com retirada de um componente e retorno do restante ao doador
    • Pode ser empregado para:
      • Leucócitos
      • Plasma
      • Plaquetas
  • 6. CONCENTRADOS DE HEMÁCIAS
    • Lesões de armazenamento:
      • Alteração da afinidade da hemoglobina pelo O 2
      • Diminuição do pH
      • Alterações na forma da hemácia
      • Hemólise
      • Aumento do potássio, fostato e amônia
      • Formação de microagregados
      • Liberação de substâncias vaso ativas
  • 7. CONCENTRADOS DE HEMÁCIAS
    • A sobrevida da hemácia é menor quanto mais tempo ela está armazenada devido a queda do 2,3 DPG
  • 8. SANGUE TOTAL
    • Características:
      • Não permite a divisão em componentes
      • Altamente ineficiente
    • Indicação:
      • Pouco utilizado
  • 9. CONCENTRADOS HEMÁCIAS
    • Características:
      • Podem ser guardados por até 42 dias
      • Poucas plaquetas
      • Fatores V e VIII estão baixos
  • 10. FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA
    • A taxa de O 2 é mantida devido:
      • Aumento do débito cardíaco
      • Desvio para a direita da curva de oxigenação
      • Expansão de volume
  • 11.
    • A primeira resposta do organismo na anemia aguda é o aumento do débito cardíaco
  • 12. INDICAÇÕES DE TRANSFUSÃO
    • Critérios clínicos:
      • Perda de sangue em curso
      • Aumento da frequencia cardíaca
      • Vertigem
      • Diminuição do débito urinário
      • Acidose láctica
      • Queda da saturação de oxigênio venoso misto
  • 13.
    • Pacientes com doença cardiopulmonar significativa, a transfusão deve ser considerada porque qualquer aumento no débito pode causar isquemia miocárdica
  • 14. INDICAÇÕES PARA O USO
    • Hemoglobina < 8g/dl ou perda aguda de sangue em paciente saudável, com sinais e sintomas de diminuição de oferta de oxigênio, com dois ou mais dos seguintes:
      • Perda aguda antecipada ou estimada de > 15% do volume de sangue total (≡ 700 ml)
      • Pressão sangínea diastólica < 60 mmHg
      • Pressão sanguínea sistólica com queda > 30 mmHg da linha basal
      • Taquicardia (> 100 batemientos / min)
      • Oligúria / anúria
      • Alteração do estado mental
  • 15. INDICAÇÕES PARA O USO
    • Hemoglobina < 10 g/dl em pacientes com risco conhecido ou aumentado de doença arterial coronariana ou insuficiência pulmonar que tenha mantido ou se espera que mantenha significante perda sangínea
    • Anemia sintomática com qualquer das seguintes caracteríticas:
      • Taquicardia (> 100 batimentos / min)
      • Alteração do estado mental
      • Evidências de isquemia miocárdica
      • Taquipnéia ou cansaço aos esforços leves
      • Hipotensão ortostática
  • 16. INDICAÇÕES PARA O USO
    • Indicações questionáveis e sem fundamentos:
      • Para aumentar a cicatrização de feridas
      • Para melhorar a sensação de bem estar do paciente
  • 17.
    • Cada unidade de hemácias aumenta geralmente o hematócrito em 2 a 3% em um indivíduo adulto
  • 18. PLAQUETAS
    • Indicadas para pacientes com risco de sangramento por trombocitopenia ou disfunção plaquetária
  • 19. PLAQUETAS
    • Existem três tipos de concentrados de plaquetas:
      • Uma unidade simples de um doador é preparada de uma única doação de sangue
      • Múltiplas unidades (6 a 7) podem ser obtidas de um mesmo doador por aférese
      • Múltiplas unidade podem ser obtidas por aférese de doadores que são selecionados pelo tipo do antígeno leucocitário humano (HLA)
  • 20. PLAQUETAS
    • Além de monitorar para evidênciar a melhora da hemostasia, a contagem das plaquetas a uma horas, as doze e a vinte e quatro horas pode dar uma estimativa da sobrevida da plaquetária
  • 21. PLAQUETAS
    • Após a uma hora da tranfusão a plaquetometria deve aumentar 5000/mm 3 por unidade transfundida
  • 22. PLAQUETAS
    • Pacientes podem ter uma pior resposta devido a:
      • Febre
      • Tranfusões repitidas
      • Sepse
      • Esplenomegalia
      • Efeitos de drogas
      • Urêmia
  • 23. INDICAÇÕES PARA O USO
      • Contagem de plaquetas recente < 10.000/mm 3 (profilaxia)
      • Contagem de plaquetas recente < 50.000/mm 3 com sangramento microvascular evidente ou procedimento invasivo / cirurgico planejado
      • Sangramento microvascular evidente e uma queda rápida da plaquetometria
      • Pacientes adultos que sofreram procedimentos cirúrgicos complicados com controle rígido da hemostasia ou necessitaram de mais de 10 unidades de hemácias e tem sangramento microvascular
  • 24. INDICAÇÕES PARA O USO
      • Disfunção plaquetária documentada (tempo de sangramento maior que 15 minutos, testes funcionais plaquetário anormais) com petéquias, púrpura, sangramento microvascular (exudação) ou procedimento invasivo cirúrgico
  • 25. INDICAÇÕES PARA O USO
    • Indicações proibidas:
      • Uso empírico de transfusão maciça quando as plaquetas não mostram sangramento microvascular evidente
      • Profilaxia na púrpura trombocitopenica trombótica, sindrome hemolítica urêmica ou púrpura trombocitopênica idiopática
      • Disfunção plaquetária extrínseca (insuficiência renal, doença de Von Willebrand)
  • 26. PLAQUETAS
    • A hipotermia reduz a função das plaquetas e sua transfusão pode ser ineficaz, o retorno da temperatura ao normal regulariza essa situação
  • 27. LEUCÓCITOS
    • As transfusões leucocitárias estão indicadas na leucopenia grave (< 500/mm 3 ) com evidência de infecção (hemocultura positiva e temperatura persistente acima de 38,5ºC) sem resposta a antibióticoterapia
  • 28. LEUCÓCITOS
    • Transfusões diárias são realizadas até o controle da infecção ou aumento da leucometria acima de 1000/mm 3
  • 29. LEUCÓCITOS
    • A coleta é feita por aférese após o preparo do doador com corticoide para aumentar a massa granulocitária
  • 30. PLASMA FRESCO CONGELADO
    • É utilizado para repor fatores lábeis nos pacientes com coagulopatia e com deficiência documentada
  • 31. PLASMA FRESCO CONGELADO
    • O produto é isento de hemácias e contém todos os fatores plasmáticos de coagulação, inclusive os fatores V e VIII
  • 32. PLASMA FRESCO CONGELADO
    • O plasma fresco congelado que foi armazenado por um tempo maior que o padrão é re-classificado simplesmente como &quot;plasma congelado e estragado&quot;, que é idêntico ao anterior, exceto pelo fato de que os fatores de coagulação não são mais considerados completamente viáveis
  • 33. PLASMA FRESCO CONGELADO
    • Os principais motivos de uso são:
      • Insuficiência hepática
      • Ausência congênita dos fatores
      • Transfusão de produtos deficiêntes em todos os fatores
  • 34. INDICAÇÕES PARA O USO
      • Tratamento das deficiências dos fatores de coagulação específicos ou múltiplos com tempo de protrombina e / ou tromboplastina parcial ativada anormais
      • Deficiência de AT-III, protrombina, fatores V, VII, IX e XI, proteina C ou S, plasminogênio ou antiplasmina
      • Deficiência adquirida relacionado ao uso do warfarin, deficiência de vitamina K, doença hepática, transfusão maciça e coagulação intravascular disseminada
  • 35. INDICAÇÕES PARA O USO
    • Indicações proibidas:
      • Uso empírico durante transfusão maciça de sangue se o paciente não demonstra coagulopatia
      • Reposição de volume
      • Suplementação nutricional
      • Hipoalbuminemia
  • 36. PLASMA FRESCO CONGELADO
    • O TAP e o TTPa podem ser usados para avaliação dos pacientes e para acompanhamento da eficácia transfusional
  • 37. CRIOPRECIPITADO
    • É útil no tratamento da deficiência de fator VIII (hemofilia A), na doença de von Willebrand, na hipofibrinogenemia e pode ajudar no sangramento urêmico
  • 38. CRIOPRECIPITADO
    • Ele é geralmente administrado como uma única transfusão de 10 unidades
  • 39. RISCO TRANSFUSIONAIS
    • Uma transfusão de sangue que não é bem indicada ela é contra indicada
  • 40. RISCO TRANSFUSIONAIS
      • Incompatibilidade AB0
      • Contaminação bacteriana
      • HIV
      • Hepatites virais
      • Doença enxerto hospedeiro
      • Imunomodulação
      • Sobrecarga de volume
  • 41. REPOSIÇÃO HÍDRICA
    • Conceitos:
      • Um a 1,5 ml de água por kcal gasta é o necessário para suportar as variações normais da dieta, atividade física, e sudorese
      • As perdas hídricas incluem:
        • Fezes ------------- 50 a 100 ml/dia
        • Evaporação ---- 500 a 1000 ml/dia
        • Urina ------------ 1000 ml/dia ou mais
  • 42. FÓRMULA
    • Osm plasmática = 2(Na+ + K+) + glicemia/18 + úréia/16
  • 43. HIPONATREMIA
    • Características:
      • Na + sérico < 135 mEq/L
      • Geralmente hiposmolar
      • Hiponatremia não hiposmolar
        • Hipertônica (acumulo de substância osmoticamente ativa)
        • Pseudohiponatêmica (hipertrigliceridemia)
  • 44. HIPONATREMIA Causas de hiponatremia Hiponatremia com hiposmolaridade
    • Associada ao déficit de líquido extra celular
      • Perdas extra renais : gastrointestinais (vômito, diarréia), pele (suor, queimaduras), sequestro (peritonite)
      • Perdas renais: hipoaldosteronismo, fase poliúrica da necrose tubular aguda, diuréticos em excesso, nefropatia perdedora de Na+, sindrome cerebral perdedora de Na+
    • Associada a aumento do líquido extracelular
      • Cirrose, sindrome nef’rotica, ICC, Insuficiência renal aguda ou crônica
    • Associado a líquido extracelular normal
      • Sindrome da secreção inapropriada de hormonio anti diurético
      • Deficiência de glucocorticóides (Addison)
      • Polidipsia psicogênica
      • Hiponatremia essencial
    Hiponatremia sem hiposmolaridade
    • Pseuso hiponatremia
      • Hiperlipidemia
      • Hiperproteinemia
      • Pos ressecção transuretral de próstata
    • Hiperosmolaridade
      • Hiperglicemia
      • Manitol
  • 45. HIPONATREMIA
    • Quadro clínico:
      • Essencialmente neurológico (edema cerebral)
      • Dependem de dois fatores:
        • Concentração Na + plasmático
        • Velocidade de instalação
  • 46. HIPONATREMIA
    • Quadro clínico:
      • Hiponatremia leve / moderada (125 a 135 mEq/L)
        • Normalmente assintomática
      • Hiponatremia grave (< 125 mEq/L)
        • Rápida - náuseas, vômitos, cefaléia, irritabilidade, câimbras, convulsão, parada respiratóriaa, herniação cerebral e morte
        • Lento – fraqueza, apatia, confusão, letargia, sonolência, turpor ou coma
  • 47. HIPONATREMIA
    • A osmolaridade plasmática junto com o status volêmico determinam o mecanismo provável do distúrbio
  • 48. HIPONATREMIA
  • 49. HIPONATREMIA
    • O tratamento com base na reposição se Na + só deve ser feito em casos moderado e graves devido ao risco de sobrecarga de volume e mielinólise central pontina
  • 50. HIPONATREMIA
    • Tratamento é feito com base na fórmula:
    • Mudança no Na + sérico = (Na + da infusão) – (Na + sérico)
    • água corporal + 1
    • Obs.: A água corporal é calculada como fração do peso: 0,5 para mulheres e 0,6 para homens
    • Características das soluções infusoras quantoa carga de Na + :
    Solução Osmolaridade/L NaCl a 5 % 855 mmol/L NaCl a 3 % 513 mmol/L NaCl a 0,9 % 154 mmol/L Ringer lactato 130 mmol/L NaCl a 0,45 % 77 mmol/L SG 5 % 0
  • 51. HIPONATREMIA
    • A taxa de correção da concentração sérica de Na + não deve ultrapassar 8 mmol/L em 24 horas
  • 52. HIPONATREMIA
    • Exemplo: Homem de 45 anos com Na + sérico de 110 mEq/L é admitido com letargia. Peso aproximado de 60 kg.
    • A estimativa da água corporal é de 36 litros (60 x 0,6)
    • Se pretendemos usar NaCl 3 %, ficaria assim:
    • Mudança no Na + sérico = 513 – 110 = 10,9 mmol/L
    • 36 + 1
    • Logo 1 litro de NaCl 3% elevaria o Na+ em 10,9 mEq/L, como não podemos elevar mais que 8 mmol/L em 24 horas, devemos fazer uma regra de três:
    • 10,9 mmol/L -------------- 1000 ml
    • 8 mmol/L -------------- 730 ml
  • 53. HIPOCALEMIA
    • Características:
      • K + sérico < 3,5 mEq/L
  • 54. HIPOCALEMIA
    • Principais causas:
    Mecanismo Exemplos Gastrointestinal Diminuição da ingesta Aumento das perdas (vômitos, diarréia) Renal Drogas (diurético de alça, Anfotericina B) Diurese osmótica Hiperaldosteronismo Cushing Depleção do magnésio Acidose tubular renal (I e II) Desvio interno Alcalose Ação da insulina
  • 55. HIPOCALEMIA
    • Quadro clínico:
      • Alterações cardíacas - arritmias (extrasístoles, taquiarritmias atriais e ventriculares, bloqueio atrioventricular, parada cardíaca em fibrilação ou assistolia)
      • Alteração em musculatura estriada – paresia, paralisia, câimbras, rabdomiólise, quadriplegia flácida, parada respiratória
      • Alteração em musculatura lisa – íleo paralítico
  • 56. HIPOCALEMIA
    • Alterações no ECG:
      • Achatamentoe inversão de onda T
      • Presença de onda U
      • Segmento ST retificado e infradesnivelado
      • Arritimias atrias e ventriculares
  • 57. HIPOCALEMIA
    • Tratamento:
      • Remover a causa
      • Aumento de K + na dieta
      • Suplementação oral de K + ( KCl xarope a 6% ou comprimido (40-80 mEq/dia)
      • Substituir diuréticos por poupadores de potássio
  • 58. HIPOCALEMIA
    • Reposição venosa de K + está indicado:
      • Perda gastrointestinal
      • Deficit de K + severo
      • Difícil o cálculo do nível sérico:
        • Quando > 3 mEq/L a queda de 1 mEq/L (a partir de 4 mEq/L) corresponde a um déficit de 100-200 mEq/L
        • Quando < 3 mEq/L a queda de 1mEq/L (a partir de 4mEq/L) corresponde a um déficit de 200-400 mEq/L
      • Utilizar veia periférica
      • Cada ampola KCl 10% tem 13,5 mEq/L, as soluções não deve ter mais de 60 mEq/L porque causam irritação
  • 59. HIPOCALEMIA
    • Reposição venosa de K + :
      • Diluir em soluções sem glicose
      • Nos casos moderados pode infundir com velocidade de 20 mEq/hora, podendo chegar a 40 mEq/hora (monitorização)
      • Hipocalemia refratária pode ocorrer devido a baixa de Mg ++
      • Pesquisar disturbios do Ca ++ que frequentemente ocorrem na hipocalemia
  • 60. DIETA
    • Individuos com estado nutricional inicial normal, após 7 a 10 dias de inanição diminui a capacidade do organismo de cicatrizar feridas, aumenta o enfraquecimento muscular que pode levar a um maior tempo de ventilação mecânica e a função imune fica prejudicada
  • 61. DIETA
    • Estima-se que 50% dos pacientes internados sejam malnutridos
  • 62. DIETA
  • 63. DIETA
  • 64. DIETA
    • Indicações para suporte nutricional devem considerar:
      • A duração do jejum (> 7 dias de inanição)
      • Uma duração de nutrição artificial (particularmente para a nutrição parenteral total)
      • O grau do insulto antecipado, cirurgico ou de outro tipo
      • O valor da albumina sérica menor que 3,0 g/100 ml medida na ausência de um estado inflamatório
  • 65. DIETA
    • O suporte nutricional deve ser iniciado com o objetivo de previnir ou corrigir um quadro de desnutrição que irá melhorar a qualidade de vida ou a capacidade de recuperação do doente
  • 66. DIETA
    • Em pacientes graves a suplementação nutricional deve ser mais rapidamente aplicada do que naqueles menos graves. Duas rotas de administração podem ser usadas: enteral (estomago ou intestino delgado) e parenteral.
  • 67. DIETA
    • Enquanto for possível, a nutrição enteral é a via preferida porque mantém as funções digestivas, absortivas e de barreira imunológicas do TGI
  • 68. DIETA
    • Deve-se abordar o suporte nutricional com dois objetivos:
      • O uso do intestino se possível
      • Se o suplemento nutricional não puder ser fornecido pelo intestino, administrar pelo menos 20% das necessidades calóricas e proteicas enteralmente e complementar com NPT até o trato gastro intestinal retorne a funcionalidade
  • 69. DIETA
    • Nutrientes imunoprotetores:
      • Glutamina – Essencial na nutrição do enterócito, linfócitos, macrófagos, e fibroblastos. Indispensavel no trofismo da muscosa intestinal
      • Arginina – A administracao leva a um aumento de colageno e aceleração das funções celulares no nível das feridas
      • Omega 3 – Aumenta a resistência do organismo contra infecções e reduz o risco de arteriosclerose e trombose
  • 70. DIETA
    • As principais complicações da alimentação enteral ocorrem por sobrecarga ou soluto
    • A administração rápida ou hiperosmolar podem levar:
      • Diarréia
      • Desidratação
      • Desequilíbrio hidroeletrolítico
      • Hiperglicemia
      • Se prolongado, leva a pneumatose intestinal e necrose do intestino
  • 71. DIETA
    • Rotas para administração da alimentação enteral:
      • O acesso deve considerar o tempo da alimentação e o tipo de doença
      • Alimentação nasoentérica ou pós-pilórica
        • Mais usada e de menor custo
        • Sonda fina (entopem facilmente)
        • Podem levar a erosão da mucosa esofágica e gástricas, aspiração pulmonar, sinusite, pneumotorax, estenose do esofago, perfuração do esofago e arritimias graves
  • 72. DIETA
    • Rotas para administração da alimentação enteral:
      • Gastrostomia
        • Deve ser feito quando se deseja um acesso a longo prazo
        • Pode ser realizado a abordagem aberta ou percutâneas (endoscopicas, radiológicas ou laparoscópicas)
        • Ambas tem risco peroperatórios equivalentes
        • Difícil avaliar o resíduo gástrico (sonda pendente)
  • 73. DIETA
    • Rotas para administração da alimentação enteral:
      • Jejunostomia
        • Pode ser obtida de forma aberta, percutânea ou laparoscópica
        • Alimentação de forma contínua
        • Sinais de intolerância:
          • Distensão
          • Dor
          • Diarreia
          • Constipação
  • 74. DIETA
    • Fórmulas entéricas :
      • Devem ser infundidas constantemente
      • Pacientes devem ser mantidos a 30 graus
      • Para alimentação gástrica primeiro a osmolaridade e depois o volume são aumentados
      • Mais comumente são iniciadas a 10 a 20 ml/hora e o volume gástrico deve ser avaliado a cada quatro a seis horas
      • Se o resíduo permaneça menor que 100 a 150 ml, a alimentação pode permanece
  • 75. DIETA
    • Fórmulas entéricas :
      • Se a administração for no intestino delgado, o volume é elevado primeiro, depois a osmolaridade
      • A desidratação é evitada pelo aumento cuidadoso da osmolaridade e opioides para diminuir a diarréia, assim como adição de agua pura
  • 76. DIETA
    • Alimentação parenteral:
      • Indicada quando a enteral não foi suportada ou não é possível
      • NPT concentrada deve ser feita em veia central (glicose)
      • Fórmulas menos concentradas podem ser feitas em veia periférica (lipídio)
      • A nutrição parenteral periférica não deve permanecer por mais de 4 a 7 dias
  • 77.
    • FIM