Aula Cuidados Pré Operatórios

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  • 1. Preparo Pré operatório Antissepsia, Técnicas de Sutura, Drenos e Cicatrização de Feridas. AUTOR: Arthur Vianna Manhães Hospital Geral do Andaraí
  • 2. Preparo Pré-operatório
    • DEFINIÇÃO
    • AVALIAÇÃO GLOBAL DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE, PARA IDENTIFICAR ANORMALIDADES SIGNIFICATIVAS QUE PODERIAM AUMENTAR O RISCO OPERATÓRIO OU INFLUENCIAR ADVERSAMENTE A RECUPERAÇÃO
  • 3. INTRODUÇÃO
    • Objetivos da avaliação pré operatória
    • Preparar o paciente da melhor forma possível para o procedimento proposto
    • Detectar doenças presentes ou subclínicas que coloquem o paciente sob risco acima da média
    • Identificar novas doenças que possam comprometer o ato operatório
    • Traçar condutas que minimizem morbiletalidade per e pós operatória.
  • 4.
    • Fatores que alteram o Risco Operatório :
    • 1- Idade maior de 70 anos
    • 2- Estado Clínico: co-morbidades
    • 3- Baixa capacidade funcional
    • 4- Tempo anestésico > 240 min
    • 5- Cirurgia Eletiva X Cirurgia de Urgência / Emergência
    • 6- Extensão Fisiológica da Cirurgia
    • 7- Duração e grau de invasividade
    • 8- Perda sanguínea > 1,5l
  • 5. Avaliação Clínica
    • Exame Físico: Geral, Estado Mental, Volemia, Pescoço, Aparelho cardiovascular, Aparelho respiratório, Aparelho digestivo, Membros, Sistema músculo esquelético
    • Classificação da Sociedade Americana de Anestesiologia para o Estado Físico (ASA1-6)
    • ASA 1 - Nenhum distúrbio orgânico, fisiológico ou psiquiátrico.
    • ASA 2 - Distúrbio sistêmico leve a moderado, causado por distúrbio clínico ou cirúrgico que esteja compensado.
    • ASA 3 - Distúrbio sistêmico grave, causado por distúrbio clínico ou cirúrgico, que limita as atividades mas não causa incapacidade ao paciente.
    • ASA 4 - Distúrbio sistêmico grave, causado por distúrbio clínico ou cirúrgico, incapacitante, com constante ameaça à vida.
    • ASA 5 - Moribundo, que não se espera que sobreviva 24 h com ou sem o procedimento.
    • ASA 6 - Paciente com morte cerebral declarada, candidato a transplante de órgãos.
    • E* - caso cirurgia de emergência
  • 6. Exames complementares
    • Dependerão:
    • Da cirurgia proposta e da urgência desta;
    • Tipo de anestesia programada;
    • Anamnese;
    • Exame Físico.
  • 7. Principais Exames recomendados e suas indicações
    • Hemoglobina e Hematócrito :
    • História ou exame físico sugestivos de Anemia ou Policitemia;
    • Extremos de idade e gestantes;
    • Cirurgias invasivas, com grandes perdas previstas >1,5L;
    • Neoplasias, nefropatias, cardiopatias, uso de AINE, anticoagulantes;
    • Esplenomegalia.
  • 8. Principais Exames recomendados e suas indicações
    • ECG em homens > 40-50 anos, mulheres > 50-55 anos que realizarão procedimento cardiovascular, ou portadores de doença cardiovascular, hipertensão e diabetes.
    • Radiografia de tórax em pacientes > 60-65 anos em procedimento torácico ou portadores de doença respiratória, cardiovascular ou fumante.
  • 9. Principais Exames recomendados e suas indicações
    • Leucograma:
    • Sintomas de infecção;
    • Suspeita ou confirmação de doença mielo ou linfoproliferativa;
    • Risco de leucopenia causada por uso de fármacos leucopenizantes, antibióticos, RT ou por doenças linfo-hematológicas;
    • Uso de corticóides em doses farmacológicas;
    • Não há indicação como rotina pré operatória.
  • 10. Principais Exames recomendados e suas indicações
    • Albumina :
    • Procedimentos de grande porte;
    • Hepatopatia;
    • Suspeita de desnutrição;
    • Várias doenças crônicas;
    • Doença grave, sistêmica recente;
    • Neoplasias gastrointestinais.
  • 11. Principais Exames recomendados e suas indicações
    • Coagulograma:
    • Sangramento ativo ou história de sangramentos anormais no passado ( situações de parto, extrações dentárias);
    • Doença hepática;
    • Má absorção ou desnutrição;
    • Cirurgias vasculares, oftalmológicas (exceto catarata) e neurológicas;
    • Malignidade;
    • Uso de circulação extra-corpórea;
    • Fármacos que possam alterar a coagulação normal ( antibióticos, anticoagulantes);
    • Tipagem sanguínea.
  • 12. Principais Exames recomendados e suas indicações
    • Glicemia :
    • Obesos de mais de 40 anos;
    • Idade > 60 anos;
    • História familiar de DM;
    • Uso de fármacos hiperglicemiantes;
    • Pacientes em uso de NPT;
    • Cirurgia vascular periférica ou by-pass coronariano;
    • Doença pancreática.
  • 13. Principais Exames recomendados e suas indicações
    • Testes de Função Hepática :
    • Passado de hepatite;
    • Doenças infiltrativas hepáticas;
    • Cirrose, hipertensão porta;
    • Doença biliar;
    • Icterícia;
    • Uso abusivo de álcool.
    • Sódio e Potássio :
    • Insuficiência Renal;
    • DM;
    • HAS;
    • Uso de esteróides, diuréticos ( K+);
    • Cardiopatas em uso de digital ( K+).
  • 14. Principais Exames recomendados e suas indicações
    • Creatinina :
    • Insuficiência Renal;
    • DM;
    • Candidatos a cirurgias de grande porte ou nas quais pode-se esperar hipotensão;
    • HAS e cardiopatias;
    • Idade > 50 anos;
    • Uso de diuréticos e fármacos hepatotóxicos.
  • 15. Principais Exames recomendados e suas indicações
    • Urinocultura :
    • Para pesquisa de bacteriúria assintomática no pré-operatório devem ser coletadas 2 amostras, com intervalo mínimo de 24 h e devem ser sempre testados:
    • 1- Pacientes sintomáticos
    • 2- Risco de bacteriúria assintomática - tratamento antimicrobiano
    • Planejamento de cateterismo vesical em cirurgias de colocação de prótese ortopédica e vascular nos grupos de > 65 anos, anormalidades anatômicas das vias urinárias, nefrolitíase, ITU de repetição, mulher diabética.
    • Teste de Gravidez:
    • Idade Fértil + Amenorréia
    • História Menstrual duvidosa
  • 16. RECOMENDAÇÕES RELACIONADAS À AVALIAÇÃO PRÉ OPERATÓRIA
    • 1- Manutenção ou suspensão de fármacos;
    • 2- Antibioticoterapia cirúrgica;
    • 3- Indicações e Uso de Componentes do Sangue;
    • 4- Suspensão de tabagismo e etilismo por 8 semanas;
    • 5- Fisioterapia pré e pós operatória;
    • 6- Início de beta-bloqueador;
    • 7- Profilaxia de TEV;
    • 8- Suporte Nutricional;
    • 9- Cuidados específicos no pós operatório para doenças específicas;
    • 10- Controle da DOR.
  • 17. Técnica asséptica e anti-sepsia
    • Preparo da equipe:
    • . Roupas, Gorros, Máscaras
    • . A Lavagem das Mãos
    • . Colocação de Capotes
    • . Luvas
  • 18. Técnica asséptica e anti-sepsia
    • Anti-sepsia:
    • Anti-sépticos líquidos;
    • Sabões;
    • Álcool etílico 70-90%;
    • Tintura de iodo (1-2% de iodo e iodeto de potássio em álcool a 70%);
    • Gluconato de cloro-hexidina;
    • Hexaclorofeno;
    • Cloro de benzaclônio;
    • Agentes oxidantes: peróxido de hidrogênio ;
    • Íons metálicos;
    • Anti-sépticos voláteis;
    • Óxido de etileno e propileno.
  • 19. Síntese = União
    • “ É a aproximação correta dos tecidos visando apressar a cicatrização. Consiste na aproximação das bordas de tecidos seccionados ou ressecados. Visa pela manutenção da contiguidade dos tecidos, facilitar as fases iniciais do processo de cicatrização, afim de que a continuidade tecidual possa ser restabelecida”. ( Goffi)
  • 20. Tipos de Suturas
    • Suturas manuais: fios e agulhas.
    • Suturas mecânicas: grampeadores
    • Adesivos: fitas adesivas e colas cirúrgicas
  • 21. Características gerais
    • Todas as suturas diminuem as defesas locais da ferida, o trauma da agulha induz uma resposta inflamatória, pontos apertados  necrose  infecção, suturas que penetram na pele  avenida para bactérias, presença de suturas aumenta a susceptibilidade a infecções.
    • As suturas contínuas são mais hemostáticas, porém mais isquemiantes, podem ser simples ou ancoradas.
    • As suturas descontínuas, com pontos separados são mais seguras (se um ponto abre o outro não), possuem menos corpos estranhos, mais demorada.
  • 22. Fios Cirúrgicos
    • A escolha do fio deve observar vários fatores:
    • baixo custo,
    • adequada resistência tênsil,
    • facilidade de esterilização,
    • maleabilidade e mínima reação tecidual,
    • facilidade de manuseio,
    • segurança do nó,
    • não tóxico ou corrosível,
    • reação tecidual mínima ou nula,
    • não deve ter ação litogênica,
    • manter tecidos aproximados até fase proliferativa da cicatrização
  • 23. Absorvíveis
    • Naturais: catgut simples/cromado (monofilamentar, absorvido por proteólise, promove reação tissular, não deve ser usado com infecção)
    • Sintéticos: polidoxanona, poligliconato (monofilamentares), poligalactina, ac. Poliglocólico (multifilamentares)  absorvidos por hidrólise
  • 24. Inabsorvíveis
    • Naturais: algodão, seda e linho (multifilamentares  muita reação tissular)
    • Sintéticos: nylon, poliéster, polipropileno
    • Metálicos: aço
  • 25. Condições Gerais para Síntese
    • Feridas limpas ou contaminadas que possam ser limpas,
    • Bordos nítidos,
    • Hemostasia perfeita,
    • Vascularização íntegra,
    • Ausência de corpos estranhos e espaços mortos,
    • União de tecidos sadios,
    • Ausência de tensão
  • 26. Tipos de Suturas
    • Sutura em pontos separados
    • Apresenta as vantagens: o afrouxamento de um dos nós ou queda não interfere no restante da sutura, menos isquemiantes, há menor quantidade de corpo estranho no interior do ferimento cirúrgico
  • 27. Tipos de Suturas
    • Sutura contínua
    • Na sutura contínua deve-se considerar o nó inicial, a sutura propriamente dita, e no nó terminal.
    • .Chuleio simples
    • .Chuleio ancorado
    • .Barra grega
    • .Intratecidual em barra grega
  • 28. CICATRIZAÇÃO
    • É o fechamento das falhas teciduais ou substituição de um tecido destruído por outro de mesmo tipo ou por tecido fibroso que recompõe as partes lesadas
    • Cicatrização  reparo (outro tecido), semelhante a embriogênese e carcinogênese (celularidade induzida por outra substância).
    • Regeneração  mesmo tecido (fígado e epitélio).
  • 29. Primeira Intenção
    • Quando as superfícies das bordas da ferida estão estreitamente ajustadas uma à outra, podendo com o mínimo de formação tecidual unirem-se, fechando a ferida. Este é o objetivo das feridas fechadas cirurgicamente com os requisitos de assepsia e anti-sepsia que proporcionam adaptação e sutura das bordas
    • Reparo cirúrgico  sutura
  • 30. Segunda Intenção
    • Quando as bordas da ferida estão dilaceradas ou por trauma, por estar infectada ou por falha na pele causada por queimadura. Neste caso a cicatrização da ferida ocorre depois de um estágio de secreção aumentada e formação de tecido de granulação, é o que acontece nos ferimentos deixados intencionalmente abertos
  • 31. Terceira Intenção
    • Cicatrização por primeira intenção retardada, ferida infectada.
    • Fazer a aproximação dos bordos da ferida após a cicatrização por segunda intenção, para um melhor resultado estético.
    • Fase Inflamatória (0-7º dia)  Fase Ploriferativa (7º-3ª semana)  Fase de Maturação (3ª semana - 1 ano). Esta divisão tem aspecto didático, na verdade é impossível se determinar exatamente quando termina uma fase e começa outra. A cicatrização é um processo dinâmico em que tudo aconteceu ao mesmo tempo
  • 32. Cicatrização  hemostasia, inflamatória, proliferação, remodelação
    • Hemostasia
    • Ativação dos fatores de coagulação para formar fibrina (matriz provisória, onde se ligam os fatores de crescimento e as citocinas)
    • Vasoconstrição 5 a 10 minutos (tromboxano, catecolaminas e prostaglandinas), vasoconstrição local e transitória
    • Formação de rolha plaquetária
  • 33. Fase Inflamatória
    • Fibrina, fibronectina e fragmentos servem de suporte para as células que migrarem (macrófagos, neutrófilos...)
    • Neutrófilos são as primeiras células a migrar estimuladas pelo complemento, citocinas, TNF-α, TGF-β, PF4,IL-1, produtos bacterianos. Eles não são essenciais.
    • Macrófagos aparecem no 2º ou 3º dia. Na ausência de bactérias substitui os neutrófilos, são as células mais importantes
  • 34. Macrófagos
    • Fagocitose: radicais de O2 e óxido nítrico, ferida isquêmica  pouca oferta de oxigênio  ineficiência de macrófagos  retarda a cicatrização  aumenta o risco de infecção
    • Debridamento: colagenases e elastases  debridam pequenas áreas isquêmicas
    • Síntese de fatores de crescimento e citocinas  > de 30
    • Produção de ácido lático
    • Angiogênese : através da produção de ácido lático e fatores de crescimento
    • Cortar vasos  zona isquêmica  metabolismo anaeróbio  aumento da produção de ácido lático
    • Após 72 horas inicia uma diminuição do processo inflamatório (IL-10, IL-4)
    • Hemostasia e inflamação são estimuladas simultaneamente pela liberação de inúmeros fatores solúveis: histamina, serotonina, bradicinina, prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos, C5a
  • 35. Fase Proliferativa
    • Proliferação de células endoteliais para a formação de novos capilares  angiogênese , proliferação e quimiotaxia de fibroblastos  fibroplasia, proliferação de células epiteliais para restabelecer a barreira contra infecção e perda de líquidos  epitelização (24 – 48 horas a ferida esta coberta)
    • Na fase inflamatória são os pontos que seguram a anastomose. Depois do 4º dia é o colágeno que da sustentação (para haver produção de colágeno necessita de oxigênio). No 5º e 6º dias  fase crítica  formação de colágeno
    • Epitelização inicia algumas horas após o trauma, células da camada basal do epitélio se dividem e migram para a periferia, entre 24 – 48 horas a ferida esta coberta. Nas feridas abertas a epitelização se dá a partir dos anexos dérmicos .
  • 36. Fase de Maturação
    • Inicia em torno do 15º dia, aumento da produção por 4 a 5 semanas, equilíbrio entre a produção e degradação, fibras colágenas tornam-se mais espessas e organizadas, aumento da força tênsil, substituição do colágeno tipo III pelo colágeno tipo I (mais resistente)
    • Apesar de a fase de maturação durar em torno de um ano, as fibras colágenas nunca se tornam organizadas nem adquirem força tênsil do tecido intacto. Readquirem 80 – 90% de tensão, nunca 100%
  • 37. Colágeno
    • O colágeno é a proteína mais comum dos mamíferos, apresenta abundância de dois aminoácidos: hidroxiprolina e hidroxilisina, a hidroxilação se dá a partir da prolina e da lisina e requer vitamina C e oxigênio, é excretado do fibroblasto como pró-colágeno, no espaço extra-celular, se transforma em colágeno pela clivagem das peptidases.
    • O colágeno maduro tem fibras avermelhadas. As fibras imaturas (colágeno tipo III) são verdes.
    • As cadeias de proteínas são ligadas por pontes dissulfetos/bissulfetos.
    • Surgem ligações entre os filamentos que ficam mais grossos
  • 38. Aspectos Clínicos da Cicatrização
    • Oxigênio: a maior parte do oxigênio consumido na ferida serve para produção de radicais oxidantes, síntese de colágeno epitelização
    • Mais importante que a saturação do oxigênio da hemácea é a perfusão tissular. Oxigênio tissular e síntese de colágeno pode ser mantida em indivíduos com hematócrito de 15% desde que tenham coração normal e não apresentem vasoconstrição
    • Diminuição da perfusão tecidual : hipertensão, DM, fumo, radiação (vasos pequenos – isquemia relativa), edema, aterosclerose, drogas, choque, depleção, hipotermia
    • Nutrição : a desnutrição protéica esta associada com cicatrização deficiente, à fase inflamatória e prolongada e a fibroplasia impedida, o que significa uma redução na proliferação, deficiência de Mg, Mn, Ca, Cu, Fe afeta a síntese de colágeno, vitaminas A e C estão associadas no fibroplasia e envolvidas na produção de colágeno
  • 39. DRENAGEM
    • Definição:
    • É a técnica pela qual se pode remover coleções líquidas ou gasosas de uma cavidade serosa, ferida ou abscesso através de uma abertura e colocação de drenos ou qualquer material que assegure a saída do conteúdo drenado.
    • Objetivos:
    • .Diagnóstica
    • .Preventiva
    • .Terapêutica
  • 40. DRENAGENS
    • Princípios
    • Posição de maior declive para líquidos e maior aclive para gases;
    • Local de penetração para acesso ao ponto de drenagem deve ser o mais próximo deste;
    • Pode ser por incisão ou por contra incisão (mais comum);
    • Deve ser adequado ao tipo e volume do material a ser eliminado;
    • Deve ficar na posição mais confortável para o paciente;
    • O orifício de passagem do dreno deve ser de proporção ao mesmo;
    • Sempre que possível o dreno deve ser fixado à parede;
    • A drenagem é REGRA GERAL em cirurgias torácicas;
    • A drenagem é EXCEÇÃO nas cirurgias abdominais.
  • 41. DRENAGENS
    • Tipos de drenos:
    • Tubos multiperfurados (principalmente para tórax);
    • Sonda de Malecot (ponta mais dilatada, não sai da cavidade, extremidade multiperfurada);
    • Sonda de Pezzer (vias urinarias, rim);
    • Dreno de Kehr (vias biliares);
    • Dreno de Penrose (laminar drena por capilaridade);
    • Sonda de Nelaton;
    • Sonda Retal;
    • Trocater universal.
  • 42.
    • OBRIGADO PELA ATENÇÃO!