Drogas de sintesis
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Drogas de sintesis

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Capítulo sobre drogas de síntesis dentro del programa de Formación Continuada de "El Medico on Line 2005-2006)"

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Drogas de sintesis Document Transcript

  • 1. FORMACIÓN ACREDITADA EL MEDICO FORMACIÓN ACREDITADA On-line Mayo 2005/Mayo 2006 MÓDULO 14: TRASTORNOS ADICTIVOS Drogas de síntesis ¿qué podemos hacer? Para acceder al material de apoyo (PACIENTE VIRTUAL) sobre este tema, a la información general del curso y al cupón de inscripción, consultar la dirección http://www.elmedicointeractivo.com PROGRAMA DE FORMACIÓN CONTINUADA ACREDITADA PARA MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DESARROLLADO PARA LA REVISTA EL MEDICO Y EL MEDICO INTERACTIVO, DIARIO ELECTRÓNICO DE LA SANIDAD ELABORADO EN COLABORACIÓN CON LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA CURSO DE FORMACIÓN ON-LINE COMPUESTO POR 21 MÓDULOS Patrocinado por ACTIVIDAD ACREDITADA CON Solicitada acreditación FERRER INTERNACIONAL 2,2 CRÉDITOS/MÓDULO
  • 2. MÁS DE 110.000* PROFESIONALESSANITARIOS* NOS LEENEN LA VANGUARDIA DE LA FORMACIÓNE INFORMACIÓN SANITARIA * Fuente: OJD; media de usuarios únicos al mes * Usuarios registrados en la publicación www.elmedicointeractivo.com
  • 3. Formación Acreditada On-line TRASTORNOS ADICTIVOS Drogas de síntesis ¿qué podemos hacer? ÚLTIMAS NOVEDADES escolar de 14 a 18 años (Figura 2), AUTORES: en la que no hay ningún dato objeti- TENDENCIAS vo que indique un descenso en la Fernando Caudevilla EN PREVALENCIAS edad de inicio del consumo. Gallego DE CONSUMO Aún así, las prevalencias de con- sumo de éxtasis, anfetaminas y aluci- Médico de Familia. Centro de Las prevalencias de consumo de nógenos en el rango superior de Menores “El Madroño”. Madrid. edad de la encuesta escolar son ele- drogas sintéticas se mantienen en ni- vadas: entre un 11-13 por ciento de Nel.lo Monfort veles similares a los de la última dé- cada y las variaciones experimenta- los jóvenes de 18 años las han pro- Lázaro das en las frecuencias de consumo bado y un 3-4 por ciento refiere ha- Médico de Familia. Centre de Salut berlas consumido durante el último son de escasa magnitud, lo que im- “Carinyena”. Vila-real. Castellón. pide hacer un pronóstico sobre cuál mes. En general, las frecuencias de va a ser la evolución de este fenó- consumo durante el último año y Manel Anoro durante el último mes son mucho meno en el futuro. En población Preminger adulta el consumo ocasional (alguna menores al consumo ocasional. vez en la vida) de 3,4-metiliendioxi- Médico de Familia. Centro de Salud metanfetamina (MDMA o éxtasis), “Raval Sud” y Centro Sociosanitario anfetaminas y alucinógenos mantie- NUEVAS DROGAS “Sala Baluard”. Barcelona. ne una tendencia ligeramente cre- SINTÉTICAS ciente (Figura 1). Esta tendencia no COORDINADOR: es tan clara en el grupo de población Las drogas de síntesis disponibles José María Molero Médico de Familia. Tutor de médicos residentes de la Unidad Docente nº 4 de MFyC en Madrid en el mercado de forma más o menos continua son limitadas en su TRASTORNOS ADICTIVOS CDLXXXV número y variedad. La aparición y la vigilancia acerca de nuevas drogas es uno de los objetivos del Observato- rio Europeo de las Drogas y la Toxi- comanía (OEDT) a través del Progra- ma de Acción Conjunta sobre Nue- vas Drogas Sintéticas. Se han descri- to 179 fenilietilaminas y 55 triptami- Figura 1. Prevalencias de consumo Figura 2. Prevalencias de consumo nas con propiedades psicoactivas y ocasional de éxtasis, anfetaminas y ocasional de éxtasis, anfetaminas y sólo una pequeña parte de ellas está alucinógenos en población 15-69 años. alucinógenos en población 14-18 años. sometida a restricciones de tipo legal. 10-II-06 EL MEDICO 27
  • 4. Formación Acreditada On-line El acceso a algunas de estas sustan- que hasta el momento han pasado tos tóxicos, efectos sobre la memoria, cias y sus precursores es relativamen- casi desapercibidas. problemas psiquiátricos… te sencillo a través de Internet, El primer metaanálisis sobre la donde también pueden encontrarse MDMA se publicó en 2003 y aborda experiencias de usuarios con algunas DROGAS DE SÍNTESIS la cuestión de los posibles daños de estas drogas. Y EVIDENCIA CIENTÍFICA neurológicos a largo plazo inducidos En 2003, el Comité Científico del por el consumo de éxtasis. Los auto- OEDT llevó a cabo una evaluación La progresiva implantación de los res pretenden investigar si, a partir de riesgos de cuatro drogas sintéti- métodos de la Medicina Basada en la de los estudios disponibles al respec- cas: 2C-I (2,5-dimetoxi-4-yodofene- Evidencia (MBE) constituye uno de to, puede relacionarse el consumo de tilamina), 2C-T-2 (2,5-dimetoxi-4- los cambios más importantes aconte- éxtasis con daños neurocognitivos etiltiofenetilamina), 2C-T-7 (2,5-di- cidos durante la última década en el (alteraciones en la memoria verbal metoxi-4-(n)-propiltiofenetilamina) y pensamiento médico. La evaluación reciente y remota, velocidad de pro- TMA-2 (2,4,5-trimetoxianfetamina). crítica de la evidencia disponible a cesamiento y atención) y valorar si Como resultado de la misma el Con- través de la literatura científica es existe una correlación entre la canti- sejo adoptó la decisión de someter una estrategia hoy por hoy indispen- dad de éxtasis consumido a lo largo estos cuatro compuestos a medidas sable a la hora de tomar muchas de- de la vida y la intensidad de los défi- de control y a sanciones penales en cisiones diagnósticas y terapéuticas. cit neurocognitivos. los quince Estados miembros de la Hasta el momento actual las revisio- Se incluyeron los datos de diez UE. Asimismo, se controló una serie nes sistemáticas de la literatura cien- estudios para las variables memoria de sustancias sobre las que el OEDT tífica sobre drogas se han centrado verbal reciente y remota, y ocho había obtenido información, entre en el alcohol y tabaco (donde se han para velocidad de procesamiento y ellas un grupo de triptaminas (5- evaluado aspectos fundamentalmen- atención. Para las cuatro variables se MeO-DMT, 5-MeO-DIPT, A-MT, 5- te aspectos terapéuticos, aunque encontraron diferencias estadística- MeO-AMT y 5-MeO-triptamina) y también epidemiológicos y preventi- mente significativas: los usuarios de piperazinas (BZP y TFMPP). vos) y en menor medida, heroína y éxtasis presentan puntuaciones me- En realidad la difusión de estas cocaína. nores en las cuatro variables estudia- sustancias es hasta el momento muy Podría argumentarse que el fenó- das. Sin embargo no se encontró co- escasa, limitándose a pequeños gru- meno de las drogas de síntesis es de- rrelación entre la cantidad de éxtasis pos de personas que experimentan masiado nuevo como para disponer consumido a lo largo de la vida y la con ellas de forma individual con de suficientes estudios que permitan intensidad de los efectos neurocogni- fines de autoexploración (los llama- aplicar los métodos de la MBE. El uso ticos, lo que contrasta con los resul- dos “psiconautas”). Hasta el mo- recreativo de sustancias como la ke- tados obtenidos en metaanálisis mento ninguna de estas sustancias tamina o el gamma-hidroxibutirato sobre alcohol en los que sí se ha es- ha adquirido una popularidad similar (GHB) es demasiado reciente como tablecido esta relación. Los autores a la de la MDMA o las anfetaminas para ser susceptible de ser evaluado. del metaanálisis plantean la posibili- en el mercado de drogas de uso re- Sin embargo algunas de las drogas dad de que los daños neurocogniti- creativo. Sin embargo, las noticias de síntesis más representativas (en vos sólo se expresen a partir de un TRASTORNOS ADICTIVOS CDLXXXVI acerca de la “ilegalización de nuevas concreto, el éxtasis y las anfetaminas) determinado nivel de consumo, y drogas” son frecuentes y pueden han sido estudiadas por lo menos discuten la relación de causalidad a crear la falsa sensación de que el desde hace de 20 años, y los datos partir de los resultados obtenidos. Fi- mercado ilícito de drogas de uso re- científicos disponibles acerca de ellas nalmente, señalan que el número de creativo tiene disponibles decenas de son numerosos: una búsqueda en estudios analizados es demasiado pe- sustancias en continua renovación. MedLINE sobre la MDMA devuelve queño como para obtener conclusio- Como ha sucedido en tantas otras más de 2000 resultados, muchos de nes definitivas, y que son necesarias ocasiones en la historia de las dro- ellos susceptibles de ser evaluados y nuevas investigaciones para poder gas, la curiosidad por lo prohibido y que abordan cuestiones de importan- obtener respuesta a estas cuestiones. el sensacionalismo pueden ser claves cia para la práctica clínica: pautas de En enero de 2005 se publicó el en la expansión del uso de drogas consumo, potencial de adicción, efec- segundo y último metaanálisis dispo- 28 EL MEDICO 10-II-06
  • 5. nible acerca de la MDMA hasta el tructuralmente similares. Por estas ra- tereotipo del consumidor de heroínamomento, que estudia la relación zones, además de las connotaciones por vía parenteral (Tabla 1). La apari-entre el consumo de esta sustancia y positivas y atractivas del término “di- ción de drogas con una vía de admi-la aparición de trastornos depresivos. seño”, es más adecuado referirse a nistración más aceptable que la in-Se seleccionaron 25 estudios relevan- estas sustancias como “drogas de yección, su vinculación con espaciostes acerca del tema y se obtuvo una síntesis” (siendo estrictos, este térmi- recreativos y la ausencia de estigmamagnitud de efecto de 0,31 (0,17- no tampoco es correcto, pues la ob- social son aspectos clave para com-0,37, IC:95 por ciento p<0,001) es- tención de clorhidrato de cocaína a prender su difusión en población so-tadísticamente significativo. La aso- partir de la hoja de coca o del hachís cialmente normalizada a lo largo deciación es considerada por los auto- a partir de la planta del cannabis la última década.res como “pequeña y con probable también requieren procesos de sínte- Las encuestas muestran incre-escasa relevancia clínica”. Se hace sis química). En las publicaciones más mentos en la prevalencia de consu-énfasis en las limitaciones metodoló- recientes en países anglosajones co- mo de las drogas de síntesis, sobregicas de los estudios disponibles (es- mienza a utilizarse el término “drogas todo del consumo ocasional, durantecaso control del uso de otras drogas, de discoteca” (club drugs) para hacer la última década. Estos incrementostamaños de muestras, representativi- referencia al uso recreativo de drogas son especialmente notables entredad de la población,…) proponiendo sintéticas, cannabis y cocaína. Club adolescentes y jóvenes. En contra deestrategias para mejorarlos. drugs es posiblemente un término lo que se afirma en muchas ocasio- En definitiva, las herramientas de más preciso, aunque su uso en la lite- nes, las encuestas oficiales no mues-la MBE, con todas sus ventajas y li- ratura de habla hispana es escaso. tran un descenso significativo en lamitaciones, deben aplicarse a la bi- edad de primer contacto con estasbliografía disponible sobre drogas de sustancias a lo largo de la última dé-síntesis. Es probable que durante los cada. Este hecho reviste especial im-próximos años las revisiones sistemá- PATRONES portancia ya que se conoce queticas sobre esta materia se hagan DE CONSUMO cuanto más precoz es el contactomás frecuentes y contribuyan a acla- con las drogas en la historia de unrar cuestiones importantes en la El perfil típico del consumidor de individuo, mayores son las probabili-práctica clínica. drogas de síntesis es muy distinto en dades de presentar problemas rela- la gran mayoría de los casos del es- cionados con su uso.DROGAS DE DISEÑOvs DROGAS Tabla 1: Patrones de consumo típicos de heroína y drogasDE SÍNTESIS de síntesis Heroína Drogas de síntesis El término “drogas de diseño” “Droga problema”= heroína, Policonsumo de distintas sustancias.(designer drugs) hace referencia a frecuentemente asociado a benzodiacepinas, alcohol y cocaína. TRASTORNOS ADICTIVOS CDLXXXVIIdrogas que pueden fabricarse en la-boratorio, diseñándose a la medida Alto potencial de dependencia, uso diario Bajo potencial de dependencia, usosdel consumidor o drogas que por su separados en el tiempo y centrados en el finnovedad estructural podrían no estar de semana.incluidas en los estatutos legales evi- Vía parenteral. Vía oral o intranasal.tando así la persecución penal. Sin Consumo asociado a delincuencia, Consumo asociado a contextos recretativosembargo prácticamente todas las dro- marginación social y enfermedad (VIH, y espacios de ocio. Ausencia de estigmagas a las que haremos referencia son tuberculosis…). Estigma social asociado. social.conocidas desde la primera mitad del Uso frecuente de recursos sanitarios, Escasa repercusión en la Atención Primariasiglo XX y la legislación internacional creación de recursos específicos, paciente de Salud.fiscaliza tanto drogas concretas como problemático…todos sus análogos y sustancias es- 10-II-06 EL MEDICO 29
  • 6. Formación Acreditada On-line En la mayoría de los casos, el con- abandonados (túneles, naves indus- caer en prejuicios: tener determina- sumo es de tipo experimental o espo- triales, ermitas…) alejados de los nú- dos gustos musicales o estéticos no rádico y no tiene repercusiones sobre cleos urbanos y fuera de los circuitos implica necesariamente consumir dro- la vida social, laboral o escolar, siendo del ocio comercial. La importancia de gas o tener problemas con ellas y una minoría de usuarios los terminan este fenómeno pasa desapercibida además existen otros patrones de desarrollando patrones de consumo hasta el momento para los medios de consumo como el psiconáutico (expe- compulsivos y desadaptativos. En comunicación, pero es un hecho ob- rimentales, introspectivos, vinculados todos los segmentos de población es- jetivo la existencia de este tipo de a la autoexploración) diferentes al de tudiados las prevalencias de consumo eventos en España y su creciente po- la cultura de la música de baile. son superiores en varones que en mu- pularidad como alternativa a la disco- jeres. Con respecto a la continuidad teca tradicional. Distintos estudios en el consumo el único estudio de se- muestran prevalencias altas de consu- LAS SUSTANCIAS guimiento de cohortes publicado mo ocasional de éxtasis y otras dro- hasta la fecha señala que la gran ma- gas sintéticas (25-80 por ciento) Una clasificación de las drogas de yoría de jóvenes consumidores de entre jóvenes vinculados al entorno síntesis atendiendo a criterios exclusi- MDMA, anfetaminas y alucinógenos de la cultura de la música electrónica. vamente químicos o farmacológicos abandonan este hábito al llegar a la En cualquier caso no es conveniente (Tabla 2) es útil desde un punto de edad adulta de forma espontánea. Los datos sobre prevalencia de con- sumo a nivel estatal sólo hacen referen- Tabla 2: Clasificación química de las drogas de síntesis cia a la MDMA (éxtasis), anfetaminas y Familia química Ejemplos Nombre en la calle alucinógenos. Las prevalencias de con- Opioides de Alfa-metilfentanilo China White sumo de otras sustancias como la keta- síntesis 3-metilfentanilo (3-MF) mina, GHB o nuevos alucinógenos de 1-metil-4-fenil-4-propionoxipiperidina síntesis son probablemente menores (MPPP) aunque no existen registros epidemio- Feniletilaminas de Anfetamina Speed lógicos directos acerca del uso de estas síntesis Metanfetamina sustancias. Los datos disponibles (in- 2,4,5-trimetoxianfetamina (TMA-2) cautaciones policiales y la experiencia 4-yodo-2,5-dimetoxifeniletilamina de los profesionales y organizaciones (2C-I) 4-bromo-2,5-dimetoxifeniletilamina Nexus, afro no gubernamentales que trabajan en (2C-B) espacios recreativos) sugieren que la 3,4-metilenodioxianfetamina (MDA) “Píldora del amor” accesibilidad es en general mucho más 3,4-metilenodioximetamfetamina Extasis, X, pastis, pirulas, limitada, aunque en ciertos lugares y (MDMA) mimosines momentos cualquiera de estas sustan- 3,4-metilenodioxietilanfetamina cias puede hacer su aparición en el (MDEA) Eva mercado. Algunos estudios indican que, Arilciclohexilaminas Fenciclidina (PCP) Polvo de ángel TRASTORNOS ADICTIVOS CDLXXXVIII en el momento actual, el uso recreativo Ketamina Special K, K de ketamina en zonas como el País Vasco Derivados de la Meclocuolona y Navarra podría estar en expansión. metacualona Nitrometacualona Existe una vinculación importante Triptaminas de Dietilamida de ácido lisérgico LSD, ácido, tripis entre el consumo de drogas de sínte- sintesis Dimetiltriptamina (DMT) sis con determinados espacios de ocio 5-metoxi-diisopropiltriptamina Foxy-methoxy (discotecas, after-hours, clubs y fies- (5-MeO-DIPT) tas rave) y estilos de música electró- Otras Gamma-hidroxibutirato (GHB) Extasis liquido nica (acid-house, electro, psy-trance). Gamma-butirolactona (GBL) Las raves son fiestas nocturnas, que Aminorex se celebran en espacios abiertos 4-metilaminorex Metcatinona o efedrona Khat (campings, playas, bosques…) o 30 EL MEDICO 10-II-06
  • 7. vista teórico pero no tiene en cuenta composición cuantitativa y cualitativa MDMA, generalmente en dosis quela importancia real de cada una de de la sustancia que está tomando. Ya oscilan entre 60 y 120 mg. En muyestas drogas, sujetas a factores como que los efectos suelen ser depen- raras ocasiones aparecen en el mer-la moda o la disponibilidad en el dientes de la dosis el riesgo de so- cado español comprimidos que con-mercado. Drogas sintéticas como la bredosificación o adulteración es tienen paracetamol, benzodiacepi-fenciclidina (PCP, polvo de ángel), los mayor que el de las sustancias some- nas, anfetaminas o cafeína. En con-derivados de metacualona o los opia- tidas a controles sanitarios. Cada tra de la creencia popular, jamás seceos de síntesis (alfa-metilfentanilo, droga puede presentarse en distintas han encontrado comprimidos que3- metilfentanilo…) son prácticamen- formas (Tabla 4) que conllevan ries- contengan heroína, cocaína o sus-te imposibles de encontrar en el mer- gos diferentes. Por ejemplo, la adul- tancias tóxicas como matarratas ocado ilegal en el momento actual a teración de sustancias que se venden estricnina. Otros mitos sobre el éxta-pesar de figurar en todas las clasifica- en polvo o líquidas por parte de los sis extendidos entre los usuarios sonciones sobre drogas de síntesis. sucesivos intermediarios es frecuente, los distintos contenidos de las pasti- Así y de cara a un abordaje prác- lo que rara vez sucede con aquellas llas según el color o que la forma detico, se repasarán las principales ca- que se presentan en comprimidos o presentación de la MDMA en crista-racterísticas de las drogas sintéticas cápsulas. les es una droga diferente a “lascuya presencia en espacios recreati- Así, polvos que se venden como pastillas”.vos es más importante durante la úl- metanfetamina o anfetamina contie- Actualmente es posible quetima década. Las características far- nen a veces una mezcla de estas sus- los consumidores puedan determinarmacológicas de estas sustancias se tancias en distintas proporciones, el contenido de sus pastillas de éxta-detallan en la Tabla 3. asociando a menudo cafeína y efe- sis, mediante análisis cualitativos drina... Este riesgo es extensible a (test de Marquis) y cuantitativos cualquier otra sustancia de las que se como los que realiza la OrganizaciónPRESENTACIÓN presenta pulverizada (ketamina, co- No Gubernamental Energy ControlDE LAS SUSTANCIAS caína…). (www.energycontrol.org). Aproximadamente el 80 por El GHB suele presentarse en pe- El primer problema con el que se ciento de los comprimidos que se queños botes que contienen un líqui-enfrenta el consumidor de drogas ile- venden en España como “éxtasis” do salado e incoloro, las concentra-gales es el desconocimiento de la contienen como principio activo ciones en las que se encuentra son Tabla 3: Características farmacológicas de drogas de síntesis más consumidas MDMA Metanfetamina Ketamina GHB LSD Vía de administración vo in in vo sl in (*) iv(*) vo(*), iv(*) im(*) Mecanismo de acción Liberación e inhibición Liberación de Antagonista de Interacción con los Agonista y antagonista de la recaptación de dopamina y receptores NMDA receptores GABA de receptores 5HT2 TRASTORNOS ADICTIVOS CDLXXXIX serotonina noradrenalina Dosis habitual 60-120 mg 5-20 mg 30-75 mg 1-2 gr. 50-150 µgr 80-120 mg (i Comienzo de efectos 1 hora 1-5 minutos 5-15 minutos 10-20 minutos 20-60 minutos Duración efectos 3-5 horas 4-6 horas 45-60 minutos 1-3 horas 6-14 horas Detección en orina a Si Si No No No través de test habituales vo: vía oral. im: via intramuscular, in: vía intranasal, iv: vía intravenosa, sl: vía sublingual. *via de uso poco frecuente 10-II-06 EL MEDICO 31
  • 8. Formación Acreditada On-line presenta similitud estructural) y a la Tabla 4: Formas de presentación de drogas de síntesis más que se ha propuesto el nombre de consumidas entactágenos. Sustancia Forma de presentación Forma de presentación La MDMA intensifica la capaci- frecuente infrecuente dad para percibir la música y los so- nidos. Bajo sus efectos, los ritmos MDMA Comprimidos. Cristal. repetitivos de música electrónica Metanfetamina Polvo (speed) Cristal (Ice). Comprimidos dejan de “escucharse” para empe- Ketamina Polvo Comprimidos. Viales. zar a “sentirse”, lo que explica su GHB Líquido Polvo vinculación con la música electróni- LSD Secantes (tripis) Micropuntos. Gelatinas. Líquido. ca. La percepción visual (colores, formas…) se intensifica, con conno- muy variables ya que es una sustan- quiatras en EE.UU. De forma paralela taciones emocionalmente agrada- cia hidrosoluble y diluirlo es una el éxtasis fue popularizándose en cir- bles. Las alucinaciones visuales son práctica frecuente. Esta circunstancia cuitos de música electrónica, difun- un efecto muy infrecuente, que sólo incrementa el riesgo de sobredosis. diéndose desde la isla de Ibiza en el suele presentarse ante dosis eleva- verano de 1987 a toda Europa. El in- das, generalmente en forma de pa- cremento exponencial del uso recrea- trones geométricos al cerrar los HISTORIA Y EFECTOS tivo de la MDMA motivó su ilegaliza- ojos. Tampoco puede considerarse DESEADOS ción en 1988. En la actualidad hay una droga “afrodisiaca” en el senti- ensayos clínicos en marcha para valo- do habitual de la palabra, ya que si Un error frecuente a la hora del rar su seguridad y eficacia en el trata- bien incrementa el deseo (entendido abordaje del uso de drogas es olvidar miento del trastorno por estrés pos- desde un punto de vista más “sen- que el motivo fundamental de su con- traumático y trastornos de ansiedad sual” que “genital”) interfiere direc- sumo son los efectos placenteros que en pacientes con cáncer terminal. tamente con los mecanismos fisioló- producen. Esta perspectiva no puede El “éxtasis” induce un estado al- gicos de la erección. ser obviada a la hora de estudiar el terado de consciencia fácilmente tema, y es importante conocer las ca- controlable en el que lo primordial racterísticas generales de la experiencia son los efectos emocionales y sen- Metanfetamina (speed) inducida por cada una de las sustan- suales. Es sencillo mantener el con- cias objeto de esta revisión. Una pers- trol sobre los pensamientos y las ac- Sintetizada en 1919, la metanfe- pectiva alarmista, exagerada o centra- ciones bajo los efectos de la MDMA, tamina en un derivado del sulfato de da de forma exclusiva en los aspectos lo que explica su popularidad como anfetamina 2-3 veces más potente negativos será difícilmente aceptada droga recreativa frente a sustancias que esta. Fue ampliamente utilizada por los consumidores al contrastar con que pueden inducir experiencias pro- en la II Guerra Mundial para mejorar su experiencia personal. fundamente alteradoras de la mente el rendimiento de las tropas, lo que (ketamina, LSD) u otras con un efec- llevó a graves problemas sanitarios en to básicamente estimulante (metan- Japón durante las siguientes décadas fetamina). Debido a estas caracterís- por el elevado número de adictos. Su 3,4-metilendioximetan- TRASTORNOS ADICTIVOS CDXC ticas singulares (sensación de intimi- uso no médico se extendió por fetamina (éxtasis, dad y cercanía con otras personas, EE.UU, y posteriormente por Europa MDMA) confianza y seguridad en uno durante las décadas de los 60 y 70. mismo, incremento para la capacidad Su uso terapéutico en la actualidad Patentado originalmente en 1914 de comunicarse, disminución del está restringido al tratamiento del sín- por la compañía Merck, la MDMA miedo y barreras de origen neuróti- drome por déficit de atención-hipe- pasó desapercibida hasta mediados co) se ha propuesto que la MDMA y ractividad en EE.UU. (Desoxyn©). de los setenta cuando comenzó a ser sus análogos constituyen una familia La metanfetamina es el modelo utilizada como fármaco coadyuvante distinta de las anfetaminas y las feni- de droga sintético de efectos neta- en psicoterapia por psicólogos y psi- letilaminas alucinógenas (con quienes mente estimulantes. Sus efectos son 32 EL MEDICO 10-II-06
  • 9. relativamente similares a los de la co- cuacidad e hilaridad, con ligera pérdi- sumidores incluyen un estado pla-caína, de la que se diferencia funda- da de coordinación, dificultad para centero de relajación y tranquilidad,mentalmente por una mayor dura- andar, hablar y moverse… Con dosis euforia moderada, desinhibición y lo-ción (4-6 horas frente a 1-2 horas a medias (30-50 mg) los efectos psique- cuacidad, y son relativamente pareci-través del consumo intranasal). Pro- délicos se van incrementando: sensa- dos a los del alcohol en dosis mediasduce una activación general del sis- ción de flotar, alteraciones en la per- aunque con una duración mayor. Eltema nervioso, reduciendo la sensa- cepción visual, auditiva y del propio GHB incrementa las sensaciones deción de fatiga y la necesidad de dor- cuerpo. Con dosis altas se alcanza un tipo táctil y se ha definido comomir, euforia, locuacidad y sensación estado disociativo, en el que es prácti- “afrodisiaco” si bien no existe evi-subjetiva de autocontrol. Con los pri- camente imposible andar o moverse, dencia científica al respecto.meros usos los efectos pueden pare- se anulan las percepciones a través decerse ligeramente a los de la MDMA los sentidos y se desvanece la percep-(apertura emocional, expansión inte- ción del tiempo. En ocasiones es posi- LSDlectual…); estos efectos se pierden ble “ver el propio cuerpo desde fuera”después de las primeras experiencias, o alcanzar “experiencias cercanas a la La LSD es un compuesto sintéticopredominando el componente esti- muerte” (abandono del propio cuerpo perteneciente a la familia de las in-mulante. creyendo que uno ha muerto y viajar dolaminas sintetizado por primera a través de un tunel hasta alcanzar vez en 1938 por Albert Hoffmann. El una luz brillante que se identifica consumo recreativo de LSD vivió suKetamina como divinidad). La ocurrencia de momento de mayor auge durante las estos fenómenos está suficientemente décadas de los 60 y 70, asociándose La ketamina fue sintetizada en documentada desde un punto de vista a la cultura hippy. Pese a ser una1962 mientras se buscaba un anesté- científico. Este tipo de efectos son más sustancia de uso minoritario en la ac-sico sustituto de la fenciclidina (PCP), fáciles de alcanzar utilizando la vía in- tualidad, su uso, al menos ocasional,en desuso por las alucinaciones que tramuscular o intravenosa que a través sigue estando extendido.producía en algunos pacientes. La de la vía intranasal. Se suele utilizar el término “aluci-anestesia disociativa que produce la nógeno” para referirse a los efectosketamina se caracteriza por analgesia, de la LSD, aunque “psiquedélico”sedación ligera, inmovilidad absoluta GHB (revelador de la mente) sea más ade-y amnesia. Induce depresión respira- cuado. Los primeros efectos (quetoria con muy escasa frecuencia y De forma coloquial y en los me- suelen manifestarse como hilaridadconserva el reflejo faríngeo. A pesar dios de comunicación se usa el térmi- incontrolable) aparecen una horade ser un anestésico muy seguro se no éxtasis líquido para referirse al después de la ingesta y la experien-utiliza con poca frecuencia en los paí- gamma-hidroxibutirato (GHB). El cia puede prolongarse durante 8-10ses desarrollados ya que cuando fina- nombre es inadecuado, ya que el horas más. La LSD actúa como unlizan sus efectos (estado de emergen- GHB no guarda relación alguna con amplificador no selectivo de la cons-cia) induce un estado alterado de la MDMA y tiene un perfil farmaco- ciencia, produciendo modificacionesconsciencia caracterizado por alucina- lógico y toxicológico completamente en la percepción de la realidad habi-ciones, despersonalización, desrealiza- diferente a éste. El GHB fue desarro- tual a través de los sentidos, del es- TRASTORNOS ADICTIVOS CDXCIción y cambios en el ánimo. llado en 1961 como anestésico, y ac- pacio interior y en las relaciones Los consumidores recreativos bus- tualmente se utiliza únicamente en entre ambos, en la percepción delcan precisamente alcanzar este estado, EE.UU. en algunas formas de narco- tiempo y del espacio. El lenguaje, ello que puede conseguirse administrán- lepsia-cataplejia. Durante los años 80 pensamiento creativo y asociativo ydose dosis menores (entre un 10-25 fue utilizado en dosis bajas por cultu- la percepción del propio cuerpo sue-por ciento de las utilizadas en aneste- ristas para mejorar el desarrollo físico len modificarse. Las alucinaciones vi-sia), alcanzando concentraciones plas- (estimula la liberación de GH) y pos- suales (con los ojos cerrados o abier-máticas equivalentes a las del estado teriormente como droga asociada a tos) son posibles aunque en la ma-de emergencia. Así, con dosis bajas espacios recreativos. yoría de las ocasiones el sujeto es(10-30 mg) suele aparecer euforia, lo- Los efectos buscados por los con- consciente de que ha tomado una 10-II-06 EL MEDICO 33
  • 10. Formación Acreditada On-line sustancia psicoactiva y que lo que ve una de las diferentes drogas produce cripción de un cuadro de alteracio- o siente es efecto de ésta. unos efectos adversos típicos (Tabla nes del ánimo (tristeza, irritabilidad, La LSD constituye el patrón o 5). Pero es imprescindible considerar nerviosismo…) que se presenta tres modelo de droga psiquedélica. Pero otros factores como la elevada fre- o cuatro días después del consumo y son muchas otras las drogas de efec- cuencia de policonsumo (con drogas que se prolonga durante 24-48 tos parecidos y que presentan dife- sintéticas y no sintéticas, legales e horas y al que se ha dado el nombre rencias en cuanto a su duración de ilegales…), el efecto de bailar duran- de mid-week blues (tristeza de acción, características de la experien- te horas, la alteración de los ritmos mitad de semana). Los datos científi- cia, potencia… A la misma familia de de sueño y alimentación… que con- cos al respecto son escasos: es pro- la LSD (triptaminas) pertenecen la tribuyen a incrementar la frecuencia bable que esté en relación con la psilocibina y psilocina (4-hidroxi-di- e intensidad de los efectos adversos dosis y frecuencia de consumo aun- metiltriptamina), principios activos y dificultan el poder atribuirlos a una que algunos individuos parecen par- presentes en hongos de los géneros sola causa. ticularmente predispuestos a presen- Psilocybes spp y Panaeolus spp, así El consumo de éxtasis se asocia tar estos efectos. No está aclarado como sus derivados sintéticos. Mu- en los servicios de urgencias con mo- hasta qué punto este efecto es con- chas feniletilaminas psicoactivas de lestias inespecíficas (sentirse raro, ex- secuencia de la depleción monoami- origen natural (mescalina) o sintético traño o débil, náuseas y vómitos, an- nérgica inducida por la MDMA, un (TMA-2, 2C-B,2C-I…) pueden pro- siedad…) y hallazgos clínicos como efecto psicológico tras el bienestar ducir efectos similares dependiendo taquicardia, hiperventilación o mi- del fin de semana o la consecuencia de la dosis. driasis. La mayoría de los casos son de falta de sueño y mala alimenta- leves y sólo requieren de tratamiento ción. El consumo simultáneo de sintomático. Dado que muchos de otras drogas agrava estos síntomas. los efectos adversos de esta sustan- Así, conviene interrogar de forma EFECTOS NO cia son leves y autolimitados (tensión activa acerca de consumo de drogas DESEADOS mandibular, bruxismo, sequedad de de síntesis en el diagnóstico diferen- boca…) pueden pasar desapercibidos cial de muchas patologías prevalen- De cara a un abordaje práctico se en muchas ocasiones sin generar de- tes en Atención Primaria (mareo, ce- tratarán de forma separada los efec- manda de atención sanitaria. falea, insomnio, alteraciones del es- tos adversos (entendiendo como En la literatura de divulgación tado de ánimo…) sobre todo cuan- tales aquellos dependientes de la sobre la MDMA es frecuente la des- do se presentan en una persona dosis, que se presentan con frecuen- cia y que revisten un carácter en ge- neral leve) de la toxicidad para refe- Tabla 5: Efectos adversos más frecuentemente relacionados rirse a efectos más graves de presen- con cada tipo de droga tación infrecuente, incluyendo las re- MDMA (éxtasis) Estimulantes (anfetamina y Alucinógenos (LSD) acciones mortales. Finalmente se metanfetamina) harán consideraciones generales Pérdida de apetito Pérdida de apetito Ilusiones visuales acerca de la relación del consumo de drogas de síntesis con la patología Sequedad de boca Insomnio Alucinaciones visuales TRASTORNOS ADICTIVOS CDXCII psiquiátrica y los daños a largo plazo Taquicardia Taquicardia Pérdida de apetito de tipo neurológico. Tensión mandibular Tensión mandibular Insomnio Insomnio Bruxismo Confusión Bruxismo Sequedad de boca Disminución de la concentración EFECTOS ADVERSOS Sofocos Palpitaciones Alucinaciones auditivas Sudoración Irritabilidad Ansiedad La variedad de efectos adversos Disminución de la Dificultad para orinar Inestabilidad mental que puede aparecer con el consumo concentración de drogas de síntesis es muy amplia. Dificultad para orinar Temblor Taquicardia Consideradas por separado, cada 34 EL MEDICO 10-II-06
  • 11. joven con clínica y exploración ano- bidores de la recaptación de seroto- gas. No existen en España acerca dedinas. nina. las urgencias generadas por ketamina Los efectos adversos que entraña o GHB, si bien hay datos que seña-el consumo de LSD y otros psiquedé- lan que las urgencias en relación conlicos como la ketamina son funda- MORTALIDAD esta última sustancia puedan estarmentalmente de tipo psicológico. Los Y TOXICIDAD aumentando de forma notable.efectos secundarios y complicaciones La Tabla 6 recoge los efectos tó-físicas son casi inexistentes. El “mal A pesar de la percepción social al xicos más frecuentemente vinculadosviaje” consiste en un episodio de an- respecto los datos objetivos nos con cada una de las distintas drogassiedad y angustia extremas, acompa- muestran que la mortalidad asociada sintéticas.ñado de alucinaciones visuales y au- a las drogas de síntesis es escasa y La hipertermia por MDMA (y,ditivas de carácter intensamente des- mucho menor a la provocada por el con menor frecuencia, por metanfe-agradable. En ocasiones este cuadro consumo de otras drogas legales e tamina) constituye un cuadro pocopuede ser desencadenante de auto o ilegales. De 1848 fallecidos en Espa- frecuente con elevada mortalida queheteroagresividad. Su duración es li- ña por reacción aguda a drogas en el asocia con rabdomiolisis, insuficienciamitada (habitualmente menor de 24 periodo 1999-2002, se detectó la renal con mioglobinuria y coagula-horas). La experiencia con LSD es presencia de anfetaminas en 80 ción intravascular diseminada. Enmuy sensible a factores como la per- casos (4,3 por ciento), MDMA o de- animales de experimentación se hasonalidad, experiencias anteriores, rivados en 34 casos (1,83 por ciento) demostrado que la MDMA disminu-estado de ánimo, motivaciones, así y alucinógenos en 2 casos. ye la capacidad de termorregulacióncomo al entorno físico, social y emo- Con respecto a las urgencias ge- del organismo al situarlos en ambien-cional donde se realiza (set and set- neradas por el consumo de drogas tes calurosos o hacinados. En huma-ting). Estos condicionantes determi- de síntesis en España se ha produci- nos la mayoría de los casos descritosnan el resultado final de la experien- do un incremento de las relacionadas en la literatura se han producido encia y ante un set and setting inade- con éxtasis en el periodo 1996-2002 relación con ejercicio físico intensocuado (encontrarse mal anímicamen- (1,6 por ciento frente a 6,3 por cien- (bailar durante muchas horas sinte, en un entorno o compañía no to del total de las urgencias relacio- descanso), escasa hidratación y am-deseados) las probabilidades de un nadas con sustancias psicoactivas). biente con altas temperaturas. Pormal viaje son mucho mayores. Las urgencias en relación con anfeta- este motivo se recomienda descansar El cuadro puede tratarse en mu- minas y alucinógenos se mantienen de vez en cuando, refrescarse ychas ocasiones sin necesidad de tra- estables en ese periodo, oscilando beber líquidos de forma adecuadatamiento farmacológico: es útil man- entre el 2-4 por ciento del total de cuando se está bajo los efectos deltener al paciente en observación en las admisiones relacionadas con dro- éxtasis. En raras ocasiones se hanun ambiente lo más tranquilo posi-ble, libre de estímulos externos, ha-blar de una forma empática y serena, Tabla 6: Efectos adversos vinculados a drogas de síntesistransmitiendo tranquilidad y mensa- MDMA (Éxtasis) Hipertermia.jes sencillos: (“estás bajo los efectos Hepatotoxicidad. TRASTORNOS ADICTIVOS CDXCIIIpasajeros de una droga”, “pronto va Hiponatremia.a pasar todo”, “no te estás volvien- Accidentes cerebrovasculares.do loco”…), mantener un cierto Metanfetamina Psicosis paranoide.grado de contacto físico (por ejem- Accidentes cardio y cerebrovasculares.plo, coger la mano) y orientar al pa- Taquiarritmias.ciente en espacio y tiempo. Si la an- Convulsiones.siedad es extrema o aparece auto o Trastornos psiquiátricos.heteroagresividad pueden utilizarse Ketamina Coma acompañado de estado disociativo profundo.benzodiacepinas o neurolépticos (ha- GHB Coma, en ocasiones con depresión respiratoria.loperidol, risperidona), pero debe LSD Psicosis aguda.evitarse el uso de fenotiacinas o inhi- 10-II-06 EL MEDICO 35
  • 12. Formación Acreditada On-line descrito cuadros de hiponatremia di- ratorio. Su precursor inmediato, la puede actuar como profecía auto- lucional por una ingesta hídrica exa- gamma-butirolactona (GBL) puede cumplida. Además conviene recordar gerada, ya que la MDMA estimula la adquirirse de forma sencilla como que la droga más frecuentemente re- secreción de aldosterona y hormona limpiador de impresoras o limpiacris- lacionada con este tipo de situaciones antidiurética. tales. Su combinación con hidróxido es sin duda el alcohol. Se han presentado casos de he- sódico da lugar al GHB mediante patotoxicidad asociados al consumo una sencilla reacción ácido-base. Si la de “éxtasis”. La presentación clínica neutralización de la reacción no es PROBLEMAS de estos cuadros incluye desde alte- correcta, un pH excesivamente ácido PSIQUIÁTRICOS raciones analíticas asintomáticas o básico puede producir lesiones en hasta casos de fallo hepático fulmi- mucosa oral o gástrica. Algunos consumidores de LSD, nante. Se han descrito casos de insu- El GHB tiene un margen de se- ketamina y otros alucinógenos sufren ficiencia hepática aguda después de guridad menor que el de otras sus- episodios en los que reexperimentan haber ingerido un solo comprimido tancias y las sobredosis son relativa- de forma involuntaria la experiencia aunque en otros casos la hepatotoxi- mente frecuentes. La dosis recreativa vivida, incluso meses o años después cidad se ha desarrollado tras meses habitual oscila ente 1 y 2,5 gramos, de haber tomado estas sustancias. En de uso habitual. pero incluso dosis en ese rango pue- algunos individuos, el uso de canna- En la forma más habitual de pre- den llevar a intoxicación. Además bis puede actuar como desencade- sentación el cuadro semeja una he- pequeños incrementos en la dosis o nante de estos episodios. El término patitis vírica, con ictericia, hepatome- consumir alcohol de forma simulta- flashback, utilizado para definir esta galia, elevación de enzimas hepáticas nea puede llevar a una intensifica- situación ha sido sustituído por el de y alteraciones de la coagulación. El ción significativa de los efectos. El Trastorno Persistente de la Percep- cuadro suele resolverse en semanas- cuadro clínico se caracteriza por la ción por Alucinógenos (TPPA) (Tabla meses de forma espontánea, aunque disminución del nivel de consciencia 7). Se trata de un trastorno poco co- se han descrito casos de recupera- en diferentes grados (pudiendo lle- nocido y de difícil tratamiento aun- ción lenta, fibrosis hepática e insufi- gar con frecuencia al coma profun- que su prevalencia es muy escasa. ciencia hepática aguda que requiere do), que no responde a la adminis- La intoxicación por estimulantes transplante hepático. tración de flumazenilo ni naloxona y (anfetaminas o cocaína) puede des- La intoxicación por ketamina que se recupera espontánea y rápi- encadenar una psicosis paranoide puede ser subjetivamente muy des- damente al cabo de pocas horas. El aguda. La ketamina se ha asociado agradable para el usuario pero en número de intoxicaciones por GHB a brotes psicóticos, crisis de angus- raras ocasiones reviste gravedad atendidas en servicios de urgencias tia y alteraciones del sueño. Tam- desde un punto de vista clínico, ya ha experimentado un crecimiento bién se han publicado casos de tras- que esta sustancia prácticamente no importante en los últimos diez años tornos psicóticos, depresivos, de an- produce depresión respiratoria y no en EE.UU. siedad y del sueño en consumidores altera el reflejo faríngeo. Como anes- Se han descrito casos de personas de éxtasis. tésico, la dosis máxima utilizada co- a quienes se había añadido GHB, ke- Al comparar distintos casos se múnmente oscila entre 10-12 tamina o flunitrazepam en su bebida observa en ocasiones una gran varia- TRASTORNOS ADICTIVOS CDXCIV mg/kg, mientras que en su uso re- con el objeto de abusar sexualmente bilidad en la presentación clínica de creativo raramente se sobrepasan los de ellas. Este fenómeno ha tenido los cuadros, una elevada prevalencia 2 mg/kg. Como signos clínicos, la una enorme repercusión mediática, de antecedentes familiares y perso- taquicardia y sobre todo el nistagmus particularmente en EE.UU., desatan- nales de tipo psiquiátrico y un patrón horizontal son sugerentes de intoxi- do la fiebre de las date rape drugs intensivo de policonsumo de distintas cación por ketamina en un joven que (drogas de violación en cita). En reali- drogas. Así, discernir si el consumo presenta alteración de consciencia y dad, los casos comprobados son ais- de una determinada sustancia puede alucinaciones. lados y anecdóticos. Pero esta visión ser la causa o consecuencia del des- La elaboración del GHB no re- alarmista contribuye a reforzar estere- encadenamiento de un episodio psi- quiere de especiales conocimientos otipos (“mi hijo no se droga, le ha- quiátrico puede ser en ocasiones sobre química ni de síntesis en labo- brán echado algo en la bebida”) y muy complicado. El único estudio 36 EL MEDICO 10-II-06
  • 13. retrospectivos realizados sobre con- Tabla 7: Criterios DSM-IV para el TTPA sumidores con pautas de consumo A) Reexperimentación, después del cese del consumo de alucinógenos, de uno o más muy intensivas durante largos perio- síntomas perceptivos que ya se experimentaron en la intoxicación por el alucinógeno dos y elevada frecuencia de policon- (p. ej., alucinaciones geométricas, percepciones falsas de movimiento en los campos sumo. La posibilidad de diferencias visuales periféricos, flashes de color, intensificación de los colores, estelas en las preexistentes y el efecto del estilo de imágenes de objetos en movimiento, postimágenes positivas, halos alrededor de los vida deben ser considerados. La vali- objetos, macropsia y micropsia. dez y fiabilidad de las pruebas de B) Los síntomas del Criterio A provocan malestar clínicamente significativo o deterioro neuroimagen no está plenamente es- social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto. tablecida. Y es difícil poder diferen- C) Los síntomas no son debidos a enfermedad médica (p. ej., lesiones anatómicas e ciar si las alteraciones observadas son infecciones del cerebro, epilepsias visuales) ni se explican mejor por la presencia de cambios neuroadaptativos potencial- otro trastorno mental (p. ej., delirium, demencia, esquizofrenia) o por alucinaciones mente reversibles o efectos tóxicos. hipnopómpicas. En el caso de las alteraciones de me- moria el consumo de cannabis pare- ce desempeñar un papel en estas di-prospectivo disponible sobre consu- se ha basado en estudios neurobioló- ferencias.midores de MDMA y alucinógenos gicos y estudios de función psicológi- Después de veinte años de usosugiere que en la gran mayoría de ca. Con respecto a los primeros, se recreativo, no existe evidencia algunalos casos los síntomas de la enferme- han comunicado diferencias en el de que una o unas pocas dosis dedad psiquiátrica preceden en el tiem- transportador de serotonina, meta- MDMA (correspondientes a la fre-po al inicio del consumo. bolitos de serotonina en LCR y res- cuencia de consumo más habitual: puesta a fármacos serotoninérgicos ocasional o esporádico) tengan efec- (triptófano y fenfluramina). Estudios tos neurotóxicos permanentes. Pero,PROBLEMAS A LARGO de neuroimagen han mostrado dife- como señalan los estudios, es posiblePLAZO: rencias en la distribución y cantidad que las pautas de consumo más in-NEUROTOXICIDAD de densidad de determinados neuro- tensivas (en dosis y/o frecuencia) rreceptores en distintas localizaciones puedan estar expuestas a daños que Uno de las cuestiones más im- del sistema nervioso central de usua- se manifiesten de forma diferida alportantes y discutidas acerca de las rios de “éxtasis”. Al explorar la fun- cabo de los años. Así, la posibilidaddrogas de síntesis es la posibilidad de ción psicológica han encontrado di- de efectos neurotóxicos del éxtasisque sus efectos tóxicos no sean evi- ferencias neurocognitivas ente con- debe de ser tenida siempre en cuen-dentes de forma aguda, sino que se sumidores y no consumidores en ta a la hora de elaborar mensajes ymanifiesten a lo largo de las próxi- áreas como función ejecutiva, me- programas preventivos, pero siempremas décadas en forma de trastornos moria visual y auditiva, atención, ve- desde una óptica ponderada y noneurodegenerativos. locidad psicomotora y resolución de alarmista. Esta hipótesis parte de los resul- problemas. La MDMA no es la única drogatados obtenidos en la experimenta- Algunos investigadores opinan de síntesis cuyo consumo se ha TRASTORNOS ADICTIVOS CDXCVción con animales, en la que se ha que este déficit se irá manifestando vinculado con daños cerebrales ademostrado de forma inequívoca en los consumidores actuales a lo largo plazo. Los efectos de la an-que la administración de dosis eleva- largo de las próximas décadas, lo fetamina y metanfetamina sobre eldas de MDMA o anfetaminas a dis- que podría causar graves problemas sistema dopaminérgico son conoci-tintas especies (ratas, ratones, sociales y sanitarios. Sin embargo la dos desde hace décadas, aunquemonos…) produce cambios durade- cuestión de la neurotoxicidad del éx- los datos sobre sus efectos tóxicosros en los sistemas serotoninérgico y tasis dista de estar resuelta. Múltiples (conductas estereotipadas, altera-dopaminérgico que se interpretan autores han señalado que es necesa- ciones del movimiento…) estáncomo indicativos de neurotoxicidad. ria precaución a la hora de interpre- más en relación con el patrón de La investigación en humanos tar estos datos como evidencia de uso intravenoso cotidiano ensobre la neurotoxicidad de la MDMA neurotoxicidad. Se trata de estudios EE.UU. (speed junkies), que con el 10-II-06 EL MEDICO 37
  • 14. Formación Acreditada On-line consumo ocasional por vía intra- ministración y personalidad del específicas para la mayoría de las nasal de esta sustancia. Con res- consumidor. Aunque el término drogas de síntesis. Algunos consumi- pecto a la ketamina, también al- “dependencia psicológica” resulta dores pueden presentar tristeza, apa- gunos estudios en animales indi- difícil de definir y no está univer- tía, irritabilidad o nerviosismo cuando can la posibilidad de daño neuro- salmente admitido, la experiencia abandonan el consumo de drogas nal al utilizar dosis muy elevadas, muestra que para algunas personas (de forma voluntaria o forzada), pero y su consumo crónico en humanos es más difícil frenar, rehusar o con- se trata de síntomas de tipo psicoló- se ha asociado con problemas de trolar el consumo de determinadas gico que pueden aparecer en muchas memoria, dificultades de concen- drogas, pudiendo llevar en algunos otras circunstancias de la vida coti- tración, aprendizaje de nuevas si- casos a patrones de consumo muy diana y que no constituyen en si tuaciones, comprensión de metá- desadaptativos. mismos signos clínicos de un síndro- foras y evaluación del propio com- La tolerancia farmacológica es un me de abstinencia. portamiento. fenómeno muy frecuente que hace Una excepción importante lo necesario que los usuarios incremen- constituye el síndrome de abstinencia ten las dosis para alcanzar efectos si- por GHB, caracterizado por insom- milares. Con algunas sustancias nio, alucinaciones visuales y auditi- POTENCIAL DE ABUSO como la MDMA, al incrementar las vas, taquicardia, hipertensión, náuse- Y DEPENDENCIA dosis o la frecuencia de administra- as y vómitos y que puede llegar a ción desaparecen los efectos desea- ser mortal. Los casos descritos son En general las drogas de síntesis dos (empatía, bienestar…) y se incre- pocos pero conviene recordar que el presentan un potencial de depen- mentan los efectos adversos (tensión consumo de este tipo de sustancias dencia menor al de sustancias mandibular, nerviosismo, sequedad es un fenómeno emergente y que su como el alcohol o la heroína según de boca…) lo que actúa como un re- evaluación requiere de un seguimien- los criterios DSM-IV o CIE-10 fuerzo negativo a la hora de producir to continuo. (Tabla 8). Pero en el riesgo de des- dependencia. Los alucinógenos en Los criterios para dependencia 4, arrollar consumo problemático o general resultan demasiado agotado- 5 y 6 (Tabla 8) son infrecuentes en dependencia intervienen múltiples res para ser consumidos de forma la mayoría de los casos y drogas, factores: características farmacoló- frecuente. con excepción de la ketamina. Esta gicas propias de cada sustancia, No se han descrito síndromes de sustancia tiene una forma de gene- frecuencia de consumo, vía de ad- abstinencia con características clínicas rar adicción relativamente parecida a la de la cocaína: deseo incontrola- ble de tomar la droga, elevada tole- Tabla 8: Criterios DSM-IV para dependencia de sustancias rancia, tendencia a consumir de forma abusiva sin síndrome fisioló- 1) Tolerancia definida como: gico de abstinencia. Algunas perso- a) Necesidad de incrementar la cantidad de sustancia para alcanzar intoxicación o nas consideran que la ketamina es efecto deseado. una droga fácil para consumir de b) Disminución del efecto con el uso continuado de la misma cantidad de la sustancia. forma cotidiana ya que crea un es- 2) Abstinencia manifestada como: TRASTORNOS ADICTIVOS CDXCVI a) Síndrome de abstinencia caracteristico de la sustancia. tado de “enorme indiferencia”. Con b) Toma de la misma sustancia ( o parecida) para evitar síntomas de abstinencia. el consumo habitual las propiedades 3) La sustancia se toma con más frecuencia o en cantidades mayores de lo deseado psicodélicas de la ketamina se ate- 4) Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos para evitar o controlar el uso de núan, comportándose más como un la sustancia. estimulante/depresor. Los casos de 5) Reducción importante del tiempo dedicado a actividades sociales , ocupacionales o dependencia a la ketamina descritos recreacionales debido al uso de la sustancia. en la literatura científica son esca- 6) El uso de la sustancia es continuado a pesar del conocimiento de tener problemas sos, pero como en el caso del GHB físicos o psicológicos persistentes o recurrentes que probablemente han sido causados conviene valorar el fenómeno con o exacerbados por la sustancia. cautela ante la falta de perspectiva Para el diagnóstico de dependencia es necesario cumplir 3 o más criterios durante un periodo de un año. temporal suficiente. 38 EL MEDICO 10-II-06
  • 15. RELACIÓN MÉDICO- estadio siguiente. El estadio de recaí- PREVENCIÓN da no se considera como fracaso,PACIENTE sino como parte del proceso natural. La prevención primaria es un ca- La entrevista motivacional tiene su pítulo importante y el Médico de Fa- Los prejuicios acerca de las dro- aplicación fundamental dentro del milia puede colaborar en ámbitosgas pueden llevar a que los pacientes tratamiento de integral de la patolo- preventivos como la familia o la es-no planteen sus dudas, inquietudes o gía adictiva, pero muchos de sus cuela a través de la vertiente comu-problemas en relación con el consu- elementos pueden ser empleados en nitaria de la Especialidad. La infor-mo de sustancias por miedo a ser relación con el consumo de drogas mación sobre drogas debe ser realis-clasificados como “drogadictos”. Es de síntesis y otras drogas de uso re- ta, objetiva y ajustada a la evidenciaimportante no caer en este y otros creativo (cannabis, cocaína) sin ne- científica disponible, huyendo siem-estereotipos (por ejemplo, considerar cesidad de que exista una adicción pre de enfoques alarmistas y exage-que el hecho de consumir drogas in- como tal. rados. En caso contrario se corre eldica que el paciente no tiene ningún Pueden introducirse preguntas riesgo de desprestigiar los canales deinterés acerca de su propia salud), cortas sobre consumo de sustancias información habitual en beneficio deabordando el tema desde una pers- en la anamnesis general de la misma otros alternativos y no controlados.pectiva estrictamente sanitaria y sin forma que se pregunta por el consu- De hecho, una búsqueda en Internetelementos de tipo moral. mo de medicamentos, tanto de pres- permite acceder con más facilidad a La herramienta fundamental para cripción médica como por automedi- páginas con información sobre expe-detectar el consumo de drogas debe cación. No todos los tipos de consu- riencias personales con drogas,de ser una correcta anamnesis, sien- mo de cualquier droga van a requerir modos de uso, legislación, reduccióndo muy útil emplear elementos de la el mismo tipo de intervención Es im- de riesgos... que a las páginas webentrevista motivacional (Tabla 9) portante priorizar la detección de los de organismos oficiales de lucha con-como estrategia de abordaje, tanto patrones de consumo desadaptativos tra las drogas.en la detección del consumo como a y los problemas asociados al consu- La prevención primaria se hala hora de dar consejo sanitario. El mo de drogas. Muchos consumos de centrado en intentar evitar el consu-modelo teórico de la entrevista mo- drogas son experimentales u ocasio- mo de drogas señalando las conse-tivacional define una serie de esta- nales y no requieren de mayor inter- cuencias negativas que puede acarre-dios (precontemplativo, contemplati- vención que el consejo sanitario. No ar el consumo de sustancias. Perovo, acción, mantenimiento y recaí- se trata de juzgar el estilo de vida o estos mensajes no son suficientesda). En cada uno de estos estadios ni desenmascarar el comportamiento para la población en mayor riesgo deel paciente presenta características y del paciente sino de poder evaluar, tener problemas relacionados con elnecesidades distintas; el papel básico desde una actitud empática y de res- consumo de drogas: los propios con-del profesional consiste en reconocer peto, las consecuencias para la salud sumidores. Así, las medidas encami-en qué estadio se encuentra el pa- que pueda tener una determinada nadas a proteger la salud del consu-ciente para poder aplicar las estrate- pauta de consumo ofreciendo infor- midor deben de ser también conside-gias más adecuadas en cada mo- mación objetiva y consejo personali- rados como un objetivo prioritario.mento, además de ayudar a pasar al zado y razonado. Su eficacia está claramente demos- TRASTORNOS ADICTIVOS CDXCVII trada en sustancias como la heroína (programas de metadona o de inter- Tabla 9: Modelos informativo y motivacional de entrevista cambio de jeringuillas). Pero el con- sumidor de cualquier otra sustancia Modelo informativo Modelo motivacional puede también aprender pautas de Da consejos expertos Estimula la motivación para pasar a la acción. uso más seguro que reduzcan los Intenta persuadir Favorece el posicionamiento ayudando en la reflexión riesgos y daños sobre su salud. Este Repite los consejos Resume los puntos de vista tipo de intervención debe entenderse Actúa con autoridad Actúa colaborando para ayudar a decidir por el cambio como una prevención específica Es rápido Es de aplicación progresiva sobre colectivos concretos y comple- mentaria a la prevención primaria, no 10-II-06 EL MEDICO 39
  • 16. Formación Acreditada On-line como opuesto a ésta. Tampoco su- cias en una misma ocasión es una personas que consumen “extasis” pone una aceptación o aprobación práctica muy extendida. En general, estén informadas de estos riesgos, de la conducta del consumidor, sino mezclar distintas sustancias incre- así como de los que pueden producir como el uso de la estrategia más efi- menta los riesgos de efectos secun- la sobrehidratación (hiponatremia). caz y adecuada según el momento darios y toxicidad. Sustancias con La mezcla de drogas con deter- en el que se encuentra el paciente y propiedades similares pueden sumar minados medicamentos puede dar su grado de motivación. Con este sus efectos adversos: mezclar cocaí- lugar también a interacciones peli- tipo de mensajes el paciente no se na, metanfetamina y/o MDMA grosas. Los inhibidores de la proteasa siente juzgado y percibe la preocupa- puede potenciar la toxicidad cardio- como el ritonavir interfieren en el ción del médico por su salud, lo que vascular, ya que las tres sustancias metabolismo de MDMA, anfetami- contribuye a una mejor relación mé- incrementan la tensión arterial y la nas, GHB y ketamina con resultados dico-paciente, facilitando un segui- frecuencia cardiaca. En las intoxica- en ocasiones mortales. También se miento continuo. Algunos autores ciones por GHB es muy frecuente la han descrito complicaciones graves llegan más lejos y proponen que si presencia de otro depresor: el alco- en pacientes en tratamiento con in- nuestra sociedad ha asumido los ries- hol. El alcohol también intensifica las hibidores de la monoaminooxidasa gos que conllevan actividades como alteraciones en el sistema inmune tras haber consumido MDMA. En al- la conducción de automóviles o los que induce la MDMA, lo que podría gunas páginas web y foros de discu- deportes de aventura, puede ser tener consecuencias en personas con sión se recomienda el uso de fluoxe- igualmente aceptable que personas inmunidad alterada además de favo- tina o triptófano en consumidores de adultas y responsables gestionen sus recer la deshidratación. MDMA con el objetivo de reducir la riesgos al consumir sustancias. La MDMA suele consumirse en neurotoxicidad de esta sustancia. Si Resulta evidente que la forma ambientes cargados y calurosos, en bien estos compuestos han demos- más segura de evitar los efectos ne- los que existe gran aglomeración de trado eficacia en animales de experi- gativos asociados a las drogas es no público, con deficientes condiciones mentación, las dosis utilizadas no consumirlas. Pero las encuestas de ventilación y en ocasiones sin permiten extrapolar estos resultados muestran que un número significati- agua fresca accesible. Este hecho, a humanos y no existe ningún moti- vo de personas va a decidir hacerlo. junto al sometimiento del organismo vo para recomendar esta combina- Existen formas de intervenir en este a ejercicio físico intenso y mantenido ción que presenta además riesgos a grupo actuando sobre aquellos facto- favorecen la posibilidad de que apa- nivel teórico. res que son vulnerables (Tabla 10). rezcan cuadros de deshidratación y/o Es necesario que el consumidor El consumo de diferentes sustan- hipertermia. Es importante que las controle la calidad y sobre todo la cantidad de sustancia que es consu- mida en cada ocasión. Existen reacti- Tabla 10: Medidas de reducción de riesgos vos (Test de Marquis), de venta a través de Internet que permite de- Conocer los efectos, riesgos y signos de toxicidad de las sustancias. Evitar el consumo especialmente en periodos de estrés emocional. tectar la presencia de feniletilaminas Consultar al médico antes de consumir cualquier sustancia si se padece alguna (MDMA o derivados: MDA, MDE) enfermedad o se está tomando cualquier medicación. en pastillas de éxtasis a través de TRASTORNOS ADICTIVOS CDXCVIII Analizar siempre los comprimidos, como mínimo mediante un test de Marquis o, una reacción colorimétrica. Asimismo preferiblemente enviándolo a analizar antes del consumo. hay organizaciones no gubernamen- Si se va a consumir una sustancia de la que no se conoce el contenido, hacerlo en tales como la española EnergyCon- pequeñas dosis con el fin de valorar el efecto. trol (URL disponible en www.energy- Evitar los ambientes cargados y calurosos, mantener una buena hidratación control.org) a las que se puede en- (preferiblemente con bebidas isotónicas) y descansar con frecuencia. viar las pastillas para ser analizadas Evitar mezclar distintas sustancias. de forma cualitativa y cuantitativa. No compartir cilindros de aspiración si se consumen drogas por vía intranasal. Irrigar las Esto último es de especial interés, ya fosas nasales (preferentemente con suero fisiológico) posteriormente al consumo. Moderar el consumo y espaciarlo. que, si hemos señalado que las adul- No conducir vehículos ni realizar actividades peligrosas. teraciones son infrecuentes, la extre- ma variabilidad en el contenido de 40 EL MEDICO 10-II-06
  • 17. las pastillas puede dar lugar a intoxi- juicio y en otros muchos por ausen- trabajo interdisciplinar y de una aten-caciones. cia de formación específica el “dro- ción continuada hacen que el Médi- Los consumidores de drogas por gadicto” es considerado como un co de Familia sea un agente idealvía intranasal (cocaína, metanfetami- paciente incómodo y de difícil abor- para la prevención, seguimiento yna, ketamina…) deben estar adverti- daje. tratamiento de muchos de los posi-dos de que se ha descrito una mayor Los cambios en la fenomenología bles problemas asociados al consu-prevalencia de infección por virus de del consumo de drogas hacen que mo. Es importante mejorar la coordi-la hepatitis C en usuarios de cocaína sea imprescindible el replanteamiento nación con otros recursos necesarios:por esta vía, vinculándose al hecho de esta relación. Los nuevos patrones los Centros de Salud Mental y los re-de compartir los cilindros de aspira- de consumo implican a personas so- cursos específicos para tratamientoción. cialmente normalizadas, jóvenes y de drogodependencias, cuya partici- Muchos consumidores de GHB sanas, que acuden con poca frecuen- pación puede ser imprescindible conconocen que la intoxicación por esta cia a los servicios sanitarios, pero ciertos pacientes.droga se resuelve de forma espontá- cuando lo hacen es a través del Mé- Una correcta anamnesis y unanea al cabo de unas horas. Es relati- dico de Familia. Una formación espe- buena relación médico-paciente sonvamente frecuente que las personas cífica en el tema puede permitir ma- las herramientas de trabajo más efi-que acompañan al intoxicado “espe- nejar muchos aspectos dentro de la cientes. Es necesario poner énfasis enren a que se le pase”. Sin embargo consulta. En foros de Internet sobre una historia clínica detallada conside-en ocasiones la disminución del nivel drogas de síntesis y en la experiencia rando la edad del paciente, las sus-de consciencia puede llevar a coma de las Organizaciones No Guberna- tancias concretas, dosis utilizadas, víaarreactivo y depresión respiratoria. mentales que trabajan en espacios de administración, patrón de consu-Así, es fundamental que los consu- recreativos se objetivan gran canti- mo (ocasional, esporádico, habitual omidores conozcan los signos y sínto- dad de dudas y cuestiones sanitarias: compulsivo), repercusiones sobre lamas de alarma, así como nociones incompatibilidad de tomar determi- vida social, laboral o escolar… Todosbásicas acerca del tratamiento de ur- nadas drogas cuando se padece una estos elementos permitirán valorar lagencia (colocar en posición de segu- determinada patología, interacciones necesidad de intervención y sus ca-ridad para evitar aspiraciones, no medicamentosas, efectos al combinar racterísticas.forzar vómito…). con otras drogas, relación entre dro- Situaciones como la sospecha de gas y enfermedades, mitos y tabús… consumo por parte de los padres son son consultas extraordinariamente cada vez más frecuentes y en ocasio-GESTIÓN EFICIENTE frecuentes que en raras ocasiones lle- nes se llegan a demandar sistemas deDE LOS RECURSOS gan a la consulta del Médico de Fa- detección de metabolitos para saber milia. Muchas de estas cuestiones si sus hijos “se drogan”. El uso deASISTENCIALES podrían resolverse de una forma di- análisis de orina o parches con el ob- recta y eficiente, dentro de un mo- jetivo de monitorizar el consumo de Hasta el momento actual los pro- delo motivacional, sin necesidad de un paciente no es una práctica queblemas sanitarios derivados del con- pruebas complementarias ni deriva- esté casi nunca justificada. Por unsumo de drogas ilegales han sido ciones. lado, muchas de las drogas de sínte-atendidos fuera del ámbito de la TRASTORNOS ADICTIVOS CDXCIX Así, Atención Primaria constituye sis (ketamina, GHB, alucinógenos deAtención Primaria de Salud, siendo un ámbito idóneo desde el que síntesis…) no son detectadas a travésderivados a recursos específicos es- poder abordar muchas cuestiones re- de los reactivos comúnmente utiliza-pecializados en el tratamiento de pa- lacionadas con el consumo de drogas dos y en otras (MDMA, metanfeta-tología adictiva. Tradicionalmente el de síntesis (y otras de uso recreativo mina) el tiempo de detección es depaciente consumidor de drogas se ha no incluídas en esta revisión, como el unos pocos días. Pero además seidentificado con la adicción a opiáce- cannabis o la cocaína) de una forma trata un método coactivo, que chocaos por vía intravenosa cuyo diagnós- eficiente: el abordaje intregral basado con el principio de autonomía del pa-tico, tratamiento y seguimiento debía en una visión biopsicosocial, la acce- ciente y que quiebra una relación te-hacerse fuera de los Centros de sibilidad del sistema, el contacto con rapéutica que debe estar basada enAtención Primaria en la mayoría de la unidad familiar, la posibilidad de el respeto y la confianza mutua.los casos. En algunos casos por pre- 10-II-06 EL MEDICO 41
  • 18. Formación Acreditada On-line MEJORA DE LA tallada dentro de los Programas de ma década y hay datos indirectos Actividades Preventivas y de Promo- que señalan que las intoxicaciones CALIDAD ción de la Salud (PAPPS). por GHB también han aumentado de forma notable. El correcto manejo del paciente • Con respecto a los efectos a consumidor de drogas de síntesis y PUNTOS CLAVE largo plazo, la mayor parte de la in- otras drogas ilegales de uso recreati- vestigación científica está centrado en vo (cannabis y cocaína) requiere de • La generalización en el consu- la relación entre el consumo de éxta- una formación específica lo suficien- mo de nuevas drogas y la aparición sis y daños neurocognitivos (déficit de temente amplia como para que el de nuevos patrones de consumo es atención y memoria). Existen datos profesional pueda desenvolverse con un fenómeno de creciente impacto que sugieren que aquellos patrones seguridad. Hasta el momento esta social y del que se derivan conse- de consumo más intensivos pueden formación ha estado descuidada cuencias sanitarias. llegar a presentar algún déficit. tanto a nivel pregrado como pos- • Las características propias de • La herramienta fundamental tgrado. En ese sentido resulta muy los nuevos patrones de consumo para detectar el consumo de drogas positivo las menciones que el nuevo (población joven y socialmente nor- debe de ser una correcta anamnesis, programa de la Especialidad de Me- malizada, consumo asociado al tiem- siendo la entrevista motivacional el dicina Familiar y Comunitaria hace al po y espacios de ocio, normalización mejor acercamiento al tema del que respecto: dentro del area “Conductas social) difieren de los patrones aso- dispone el Médico de Familia en la de riesgo adictivo” se consideran ob- ciados a otras drogas como la heroí- actualidad. No todos los tipos de jetivos de Prioridad I (indispensable) na. Esto hace necesario un abordaje consumo de cualquier droga van a y Nivel de responsabilidad Primario nuevo y diferente a los utilizados con requerir el mismo tipo de interven- cuestiones como una correcta anam- esta sustancia. ción Es importante priorizar la detec- nesis sobre consumo de drogas, de- • El ámbito de la Atención Pri- ción de los patrones de consumo tección de situaciones de riesgo y maria es idóneo para la prevención, desadaptativos y los problemas aso- consumo, diagnosticar y tratar las in- detección y evaluación de la patolo- ciados al consumo de drogas. toxicaciones agudas por distintas gía asociada al consumo de estas • Las estrategias de reducción de sustancias, proponer alternativas de sustancias. Previamente es necesaria riesgos son un elemento de interven- reducción de riesgos… en la medida una formación amplia en una mate- ción muy importante para las perso- en que se habiliten los mecanismos ria novedosa para muchos Médicos nas que consumen drogas. Estas es- necesarios para conseguir una buena de Familia trategias deben considerarse como formación y el Médico de Familia • El diagnóstico diferencial de complementarias a la prevención pri- tome conciencia de la importancia y ciertas patologías muy prevalentes en maria, no como opuestas a esta. la necesidad de implicación en este Atención Primaria (astenia, mareo, tema se podrá mejorar la atención al anorexia, síntomas depresivos, in- paciente consumidor de drogas somnio, ansiedad…) debe incluir la Nota de la redacción: puede desde los Centros de Salud. posibilidad de consumo de drogas de consultar la Bibliografía Comentada Aunque dentro de la Cartera de síntesis. Asimismo es importante co- de este tema en la página web Servicios hay alguna referencia al re- nocer la presentación de determina- www.elmedicointeractivo.com gistro e información y consejo sobre dos cuadros clínicos característicos de TRASTORNOS ADICTIVOS D drogas dentro de la Atención al estas sustancias, como la intoxicación Joven, sería conveniente la creación por GHB. de un Servicio específico dentro de la • La mortalidad y reacciones ad- Para más información y acceso al PACIENTE Cartera que tuviera en cuenta de versas graves asociadas son poco fre- VIRTUAL de apoyo, a los cuestionarios de evaluación y a toda la información sobre el forma más concreta el tema, así cuentes desde un punto de vista epi- curso, ver: como sus propias Normas Técnicas demiológico. Sin embargo las urgen- Mínimas. Igualmente sería deseable cias relacionadas con éxtasis en el incluir aspectos relativos a las drogas periodo 1996-2002 se han incremen- de uso recreativo de forma más de- tado de forma significativa en la últi- http://www.elmedicointeractivo.com 42 EL MEDICO 10-II-06 CONTINUAR