Educación para la salud aplicada a tabaco, alcohol y otras drogas

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Capítulo del libro "Medicina del Adolescente: Atención Integral"

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Educación para la salud aplicada a tabaco, alcohol y otras drogas

  1. 1. 28. Educación para la salud aplicada a tabaco, alcohol y otras drogas F. Caudevilla Gálligo, J. Zarco Montejo El primer problema con el que nos encontramos a la MAGNITUD EPIDEMIOLÓGICA DELhora de valorar el fenómeno de las drogas es la dificultad PROBLEMApara encontrar una definición adecuada. Los términos drug Antes de abordar los aspectos concretos de Prevención(en inglés) y drogue (en francés) se utilizan indistintamente y Promoción de la Salud relacionados con el consumo depara definir fármacos de prescripción y sustancias psicoacti- drogas, será conveniente observar las prevalencias de con-vas sin utilidad terapéutica. Según la Organización Mundial sumo y evolución de las distintas sustancias psicoactivas.de la Salud, droga es “toda sustancia que, introducida en El Plan Nacional sobre Drogas publica con periodicidadun organismo vivo, pueda modificar una o varias de sus bianual la Encuesta Estatal sobre el Uso de Drogas en En-funciones”. Esta definición es poco útil, ya que engloba señanzas Secundarias (ESTUDES), en la que se describefármacos de prescripción, sustancia psicoactiva, muchas el uso de distintas drogas en población escolar entre 14 yplantas, sustancias químicas y productos tóxicos. 18 años y que utilizaremos en este capítulo como fuente El término “droga de abuso” define mejor lo que colo- epidemiológica principal.quialmente entendemos como “droga”: “sustancia de uso no El alcohol es la sustancia psicoactiva de consumo másmédico con efectos psicoactivos (capaz de producir cambios extendido entre los estudiantes de 14 a 18 años. En 2008, elen la percepción, el estado de ánimo, la conciencia y el 81,2% lo habían probado alguna vez, un 72,9% lo habíancomportamiento) y susceptibles de ser autoadministrada”. consumido en el último año y el 58,5% en el último mes.Así, la diferencia entre una droga y un fármaco no viene El consumo de alcohol entre los estudiantes y adolescentesdada por criterios farmacológicos, químicos o médicos, sino jóvenes suele concentrarse en el periodo del fin de semana.por dos pequeños matices de tipo instrumental y social: el Del 58,5% que habían consumido bebidas alcohólicas enque sea el propio individuo quien se administra la sustancia los últimos 30 días, casi todos (99,8%) habían bebido en finsin prescripción médica y que el objetivo sea distinto al de de semana, mientras que sólo un 39,3% lo habían hechola curación de una patología. De hecho, algunas sustan- en días laborables. En cuanto a la frecuencia, un 23% decias pueden ser consideradas drogas o fármacos según el los estudiantes habían bebido todos los fines de semana. Encontexto: los esteroides son en principio fármacos de pres- 2008 un 56,2% de los estudiantes de 14-18 años se habíancripción pero si son utilizadas en gimnasios para mejorar emborrachado alguna vez en la vida y el 29,1% lo habíanel rendimiento físico se considerarían drogas. Aunque las hecho en el último mes (29,4% chicos, 28,7% chicas). Enobjeciones que se pueden hacer a esta definición son múlti- los últimos años el consumo de bebidas de alta graduaciónples, es la más comúnmente aceptada y la que utilizaremos entre los jóvenes ha sustituido al patrón tradicional medite-al referirnos a las drogas en este capítulo. rráneo. Fenómenos sociales como el del botellón dan cuenta Un dato importante es que la definición “droga de abu- de la importancia del consumo de alcohol entre los jóvenes,so” hace referencia a sustancias. Así, supuestas patologías si bien la imagen que se transmite a través de los medios decomo la “adicción” al móvil, Internet, el sexo, los videojue- comunicación es en muchas ocasiones sobredimensionadagos, las compras y otras “adicciones sin sustancia”… deben y alarmista. Aunque la expresión “alcoholismo juvenil” esconsiderarse como problemas de conducta o educación y no exagerada, para algunos jóvenes el consumo de alcoholcomo drogodependencias. Por otra parte, la ludopatía es un constituye su forma de diversión fundamental, en la que latrastorno más relacionado con falta de control de impulsos búsqueda de la embriaguez es intencionada.que con las drogodependencia (de hecho las clasificaciones El tabaco es la segunda sustancia más consumida entreDSM-IV y CIE-10 la clasifican junto a la tricotilomanía, adolescentes de 14 a 18 años. En 2008 un 44,6% de lospiromanía o cleptomanía) y cuyo abordaje es distinto al del estudiantes de 14-18 años afirmaban haber fumado tabacoconsumo de las drogas. alguna vez en la vida y un 32,4% afirmaban haber fumado La adolescencia es la etapa vital en la que comienzan los en los últimos 30 días. La edad media de inicio fue la másconsumos de sustancias psicoactivas, tanto legales como ile- temprana de todas las drogas consideradas (13,3 años) y segales. Este hecho justifica que el abordaje del consumo de ha mantenido más o menos estabilizada en los últimos 10drogas sea un objetivo importante durante la Adolescencia, años, siendo similar para ambos sexos. La edad media dedesde la perspectiva de Educación para la Salud (EpS). inicio en el consumo diario se produce un año más tarde
  2. 2. 2 F. Caudevilla Gálligo, J. Zarco Montejo 93 14 años 81 14 años 18 años 18 años 59 63 53 48 39 36 20 23 17 13 14 12 12 10 4 4 4 1 0,5 0,5 0,5 0,5 0,2 0,2 0,3 3 Alco Taba Can Coc Éxt a Anfe Aluc Alco Taba Can Coc Éxt a Anfe Aluc aína aína nabi nabi hol sis hol sis inóg inóg t ami t ami co co s s enos enos nas nasFigura 1. Prevalencias de consumo ocasional de drogas (alguna Figura 2. Prevalencias de uso reciente (último mes) a los 14 yvez en la vida) a los 14 y 18 años. 18 años.(14,3 años). Entre los consumidores de tabaco en el último durante la última década (14,7 años en 2004 frente a 15,1mes, el consumo medio de cigarrillos al día era de 5,0. En en 1994).contraposición con el resto de las drogas, las prevalencias La cocaína y el resto de las drogas ilegales [drogas sin-de consumo son superiores en mujeres que en varones, lo téticas como la 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA,que traduce un cambio epidemiológico importante con éxtasis), anfetaminas (speed), ketamina, GHB…] presentanprobables repercusiones de Salud Pública a medio y largo prevalencias de consumo menores en población general yplazo. escolar. Un detalle epidemiológico de importancia es la En 2008 un 17,3% de los estudiantes habían consumido diferencia de consumo en los extremos de la población en-tranquilizantes o somníferos con o sin receta alguna vez en cuestada (14 y 18 años) (Figs. 1 y 2). Las prevalencias dela vida, un 10,1% en el último año y un 5,1% en el último consumo para las drogas ilegales son mucho más elevadas enmes. La prevalencia de consumo sin receta fue inferior, con el extremo superior (18 años) que en el inferior. Este hechocifras de 9,4, 5,7 y 2,9%, respectivamente. Al contrario de debería implicar diferencias en las estrategias preventivaslo que ocurre con las drogas ilegales, su consumo está más en las distintas edades. En todos los casos el uso ocasio-extendido entre las chicas que entre los chicos. La mayoría nal es mucho más frecuente que el reciente. En cualquierde los consumos son esporádicos, aunque se observa un caso, las drogas legales (alcohol, tabaco y benzodiacepinas),incremento significativo de las frecuencias de consumo en además del cannabis, constituyen el grueso del problemalos últimos años. El uso de tranquilizantes sólo comenzó a del consumo de drogas en edad adolescente y la mayoríaexplorarse en el ESTUDES a partir del 2006, y sus preva- de los esfuerzos preventivos deberían ir destinados hacialencias ocasionales son significativas. Probablemente una de estas sustancias.las medidas de prevención más sencillas y eficientes desde elámbito sanitario sea el advertir a los padres de la necesidadde tener especial vigilancia con este tipo de medicaciones EpS EN DROGAS. ASPECTOS GENERALEScada vez que son prescritas. El consumo de drogas puede tener impacto en la salud El cannabis es la droga ilegal más consumida por los de las personas. Desde la adolescencia las drogas puedenestudiantes de 14 a 18 años con bastante diferencia sobre actuar como factores de riesgo para la salud. Pero un errorlas demás. En 2008 un 35,2% lo habían consumido alguna fundamental a la hora de abordar el tema constituye elvez en la vida, un 30,5% en el último año y un 20,1% en los considerar que el consumo de drogas es, simplemente, unúltimos 30 días. El consumo de cannabis ha experimentado conjunto de riesgos y problemas a evitar.un incremento importante en la última década, fundamen- La tolerancia social hacia las drogas legales es muchotalmente en el grupo de los varones adultos jóvenes. La más elevada que la que existe hacia las drogas ilegales, desdepoblación escolar presenta prevalencias de consumo supe- la perspectiva de la mayoría de los adultos (padres, profe-riores a la población general: el 20,3% de los adolescentes sores y profesionales sanitarios). Los consumos de drogashan probado el cannabis alguna vez en su vida y el 10,7% ilegales suelen generar mucha más alarma que los de alco-lo han consumido durante el último mes. Con respecto a la hol y tabaco, si bien como acabamos de ver estos últimosedad de inicio en el consumo se observa un leve descenso son mucho más frecuentes y sus consecuencias sanitarias
  3. 3. Educación para la salud aplicada a tabaco, alcohol y otras drogas 3mucho más graves a nivel epidemiológico. Por otro lado,conviene recordar que los motivos por los que algunas dro- Sustanciagas son ilegales son de orden económico, social y sobretodo moral. La clasificación de drogas en legales o ilegalesno está basada en criterios científicos ni en una evaluaciónobjetiva de sus riesgos. Así, olvidar los elementos culturales, antropológicos,históricos, psicológicos y sociales asociados al consumo desustancias psicoactivas hace que las estrategias preventivasestén abocadas al fracaso. La “sexualidad humana” es unconcepto mucho más amplio y rico que “las infecciones detransmisión sexual” y cualquier programa de prevenciónsobre ITSs deberá considerar todos estos elementos. De la Individuo Ambientemisma forma, el consumo de drogas es una conducta huma-na en la que se ponen en juego consecuencias potenciales Figura 3. Elementos a valorar en el consumo de drogas.positivas (placer) y consecuencias potenciales negativas(riesgos). Es importante considerar ambos elementos: laprincipal motivación de las personas al utilizar drogas es elevado rendimiento de trabajo), aliviar síntomas físicosla búsqueda de efectos deseados y agradables, aunque es o psicológicos o bien evitar los síntomas de abstinenciaevidente que también pueden presentarse consecuencias que aparecerían al suspender el consumo.negativas a corto, medio o largo plazo. Por otra parte, aun- • Consumos compulsivos: administración de la sustanciaque la salud es un valor a proteger y fomentar, convendrá varias veces al día con pérdida de control por parte delno tomar su importancia de forma absoluta. Experiencias sujeto. Gran parte de la actividad diaria del sujeto giracomo montar a caballo, hacer un viaje de aventura, bucear, en torno al consumo de la sustancia.montañismo… son socialmente aceptadas a pesar de que Los consumos experimentales u ocasionales son losimplican riesgos y, desde un punto de vista estrictamente más frecuentes en población adolescente, aunque comosanitario deberían considerarse como “peligrosas”. Ahora hemos señalado previamente una proporción significativabien, las personas no buscamos sólo aquellas conductas que de ellos realizan consumos habituales, sobre todo de drogasson sanas y evitamos las que son peligrosas, sino que existen legales. Los consumos compulsivos son los menos frecuen-otro tipo de motivaciones que deben ser consideradas en tes en población adolescente. La existencia de este patrónsu justa medida. de consumo nos debe hacer sospechar la coexistencia de Al valorar los riesgos sobre las drogas, deben ser conside- otros factores concurrentes (patología psiquiátrica, proble-rados de forma ponderada, distinguiendo entre los riesgos mas familiares o sociales graves…). En algunas ocasionesgraves o frecuentes y aquellos que no son importantes o el consumo de drogas es un problema en sí mismo. Peroaparecen de forma extraordinaria. Para valorar si un determi- en este tipo de situaciones el consumo de drogas suele sernado consumo supone más o menos riesgos, hay que hacer un síntoma más de situaciones más complejas que precisanuna evaluación cuidadosa de tres aspectos: el individuo, la de un abordaje integral.sustancia y el contexto en el que se realiza el consumo (Fig. En el campo de la prevención de las drogodependencias3). Por otra parte convendrá siempre caracterizar bien los suelen emplearse distintas clasificaciones. La clasifiacióndistintos patrones de consumo, que pueden implicar riesgos clásica de Caplan distingue entre prevención primaria, se-y problemas distintos. Es importante distinguir entre consu- cundaria y terciaria.mos recreativos (asociados a espacios de ocio, típicos del fin • La prevención primaria es aquella que interviene parade semana) e instrumentales (en los que se persigue un fin evitar el consumo de drogas, evitando los factores dedeterminado). Conviene evaluar siempre la frecuencia del riesgo (Tabla I) y desarrollando los factores de protec-consumo, distinguiendo entre consumos episódicos (experi- ción.mentales u ocasionales) y consumos sistemáticos (habituales • La prevención secundaria tiene como objetivo identi-o compulsivos). ficar con la mayor celeridad los consumos iniciales e• Consumos experimentales: consumo fortuito durante intervenir para evitar sus consecuencias. un periodo limitado de tiempo. La curiosidad por la • La prevención terciaria se centra en el tratamiento y la sustancia suele ser un factor de importancia. rehabilitación de la dependencia de las drogas.• Consumos ocasionales: consumos realizados de forma Aunque probablemente la clasificación más operativa es espaciada en el tiempo. La elección de la droga es im- la de Gordon, quien distingue entre prevención universal, portante. selectiva e indicada.• Consumos habituales: la droga se consume de forma • La prevención universal universal es aquella que va diaria. El consumo diario puede estar en relación con dirigida a todo un grupo diana sin distinción, trabaja alcanzar un objetivo determinado (p. ej.: mantener un fomentando valores y habilidades.
  4. 4. 4 F. Caudevilla Gálligo, J. Zarco MontejoTABLA I. Principales factores de riesgo y protección Factores de riesgo Factores de protecciónIndividuales Rebeldía Amigos que se implican en conductas problema Oportunidades para la implicación prosocial Actitudes favorables hacia la conducta problema Refuerzos/reconocimiento por la implicación prosocial Iniciación temprana en la conducta problema Creencias saludables y claros estándares de conducta Relaciones negativas con los adultos Sentido positivo de uno mismo Propensión a buscar riesgos o a la impulsividad Actitudes negativas hacia las drogas Relaciones positivas con los adultosIguales Asociación con iguales delincuentes que Asociación con iguales que están implicados en consumen o valoran las sustancias peligrosas actividades organizadas en la escuela, recreativas, Asociación con iguales que rechazan las de ayuda, religiosas u otras actividades de empleo y otras características Resistencia a la presión de los iguales, especialmente de su edad a las negativas Susceptibilidad a la presión de los iguales negativa No fácilmente influenciado por los igualesFamiliares Historia familiar de conductas de alto riesgo Apego Problemas de manejo de la familia Creencias saludables y claros estándares de conducta Conflicto familiar Altas expectativas parentales Actitudes parentales e implicación en la Un sentido de confianza básico conducta problema Dinámica familiar positivaEscolares Temprana y persistente conducta antisocial Oportunidades para la implicación prosocial Fracaso académico desde la escuela elemental Refuerzos/reconocimiento para la implicación prosocial Bajo apego a la escuela Creencias saludables y claros estándares de conducta Cuidado y apoyo de los profesores y del personal del Centro Clima instruccional positivoComunidad Disponibilidad de drogas Oportunidades para participar como un miembro Leyes y normas de la comunidad favorables hacia activo de la comunidad el consumo de drogas Descenso de la accesibilidad a la sustancia Deprivación económica y social extrema Normas culturales que proporcionan altas expectativas Transición y mobilidad para los jóvenes Bajo apego al vecindario y desorganización Redes sociales y sistemas de apoyo dentro de comunitaria la comunidadSociedad Empobrecimiento Mensaje de los media de resistencia al uso de drogas Desempleo y empleo precario Descenso de la accesibilidad Discriminación Incremento del precio a través de los impuestos Mensajes pro-uso de drogas en los medios de Aumentar la edad de compra y acceso comunicación Leyes estrictas para la conducción bajo el consumo de drogas• La prevención selectiva es aquella que se dirige a subgru- baja conexión con el consumo de drogas (ocupación del pos más específicos que tienen un mayor riesgo de con- tiempo libre, fomentar las actividades deportivas, culturales sumo; es de mayor intensidad y duración. o artísticas, promover asociaciones juveniles, el desarrollo• La prevención indicada también va dirigida a subgrupos, de habilidades personales, etc.). pero se dirige de forma específica a grupos de consumi- dores o con colectivos específicos. Otras clasificaciones de la prevención están relacionadas PROGRAMAS DE EpS EN DROGAScon el lugar donde se aplica. De esta forma, se diferencia Los profesionales sanitarios pueden promocionar o in-entre prevención escolar, familiar, comunitaria y otras, como tervenir en distintas actividades de EpS relacionadas conmilitar, penitenciaria, en los medios de comunicación, etc. el consumo de drogas. Las actividades deben tener siem-Finalmente, podemos distinguir entre prevención específica pre unos objetivos claros, una población diana definida,e inespecífica. La prevención específica se define como describir claramente las actividades y ser susceptibles deaquellas actuaciones que de una forma clara, concreta y evaluación.explícita tratan de influir sobre el uso de drogas. Por el con- Un programa de prevención suele definirse como “eltrario, la inespecífica es la que trata de alterar los consumos diseño de un conjunto de actuaciones con el objetivo espe-indirectamente, a través de programas o actuaciones con cífico de impedir la aparición del problema al que se dirige
  5. 5. Educación para la salud aplicada a tabaco, alcohol y otras drogas 5el programa preventivo”. En relación con el consumo de • Actividades en la consulta para orientar a los padresdrogas es muy importante tener claro cuales son los objeti- sobre los temores, sospechas o realidades de sus hijosvos que se pretenden conseguir. En una sociedad en la que ante el consumo de drogas. Una situación relativamentela mayoría de las personas somos consumidores de drogas frecuente es aquella en la que la familia tiene dudas o(entendiendo como tales los consumos adaptados de drogas evidencias más o menos directas (signos de intoxica-socialmente normalizadas de sustancias como el alcohol o ción, hallazgos sospechosos en los bolsillos…) acercala cafeína), pretender conseguir un mundo libre de drogas del consumo de una droga (generalmente ilegal) poro la abstinencia absoluta en el consumo de cualquier psico- parte de alguno de sus hijos. Muchos de los síntomasactivo parece un objetivo poco realista y no necesariamente clásicamente asociados al consumo desadaptativo dedeseable. Algunos objetivos realistas de programas de EpS sustancias en adolescentes (alteraciones en el estadosobre drogas pueden incluir: de ánimo, cambio de amistades o en la forma de vestir,• Retrasar la edad de inicio del consumo de drogas. apatía, desinterés, rebeldía, problemas de sueño y ali-• Limitar el número de sustancias consumidas. mentación…) son muy poco específicos para detectar el• Evitar la transición entre el consumo experimental y los consumo de drogas. Estas alteraciones pueden encon- consumos problemáticos de drogas. trarse en otras muchas patologías de tipo psicológico o• Disminuir las consecuencias negativas del consumo de en circunstancias vitales no patológicas, como la propia drogas en los individuos, tengan o no dependencia de adolescencia. La sospecha de consumo suele pillar por éstas. sorpresa a los padres, quienes sufren ansiedad intensa• Educar a las personas para que tengan una relación ma- al encontrarse ante una situación que no saben cómo dura y responsable con el consumo de drogas. manejar. En muchas ocasiones la demanda directa es• Potenciar los factores de protección y disminuir los facto- la solicitud de pruebas de tóxicos en orina para conocer res de riesgo relacionados con el consumo de drogas. si su hijo se droga. Este tipo de tests (y otros más sofis-• Intervenir en las condiciones del entorno familiar, social ticados como parches que detectan drogas en sudor) y cultural y proporcionar alternativas de vida saluda- pueden obtenerse a través de Internet o en farmacias sin bles. prescripción facultativa. Desde una perspectiva médica, El Equipo de Atención Primaria constituye un ámbito es importante señalar que este tipo de intervenciones noóptimo desde el cual abordar actividades de EpS en relación está justificado en casi ninguna ocasión. El uso de unacon el consumo de drogas. Las características intrínsecas prueba analítica para desenmascarar el consumo de una Atención Primaria (atención multidisciplinar, integral, paciente es inaceptable a nivel ético, ya que vulnera losbiopsicosocial, continuada) hacen que se trate de un en- principios bioéticos de autonomía y confidencialidad,torno idóneo desde el cual poder actuar. Algunas posibles además de quebrar la relación médico-paciente y dificul-actividades podrían ser: ta de forma muy grave cualquier tipo de intervención o• Actividades de prevención de carácter individual, rea- abordaje posterior. Pero además, un resultado cualitativo lizadas en la consulta, y generalmente orientadas a (positivo o negativo) no nos aporta ninguna informa- adolescentes y pacientes jóvenes. Encaminadas a co- ción sobre la frecuencia, intensidad, circunstancias y nocer las conductas en salud del paciente y las posibles consecuencias del consumo. De forma alternativa, las prácticas de riesgo, mediante el establecimiento de un habilidades de entrevista clínica son la herramienta más diálogo sobre las necesidades en salud y utilizando he- eficiente e indicada en este tipo de situación. rramientas de escucha activa y consejo (counselling) • Actividades para la detección en las familias y en el en- como estrategia de orientación ante una posible presen- torno social de factores de riesgo que pueden influir en cia de comportamientos de riesgo. El modelo teórico de los niños y adolescentes para que adopten conductas de la Entrevista Motivacional puede ser una herramienta riesgo relacionadas con el consumo de drogas. La coor- muy útil. dinación con otros profesionales (enfermería, trabajador• Actividades de prevención de carácter comunitario, social, educadores…) es fundamental en este sentido. dirigidas a la infancia y adolescencia y realizadas en Existen suficientes evidencias de que los programas es- colaboración con sus mediadores habituales y median- colares dirigidos a menores entre 6-18 años son eficaces en te la aplicación de programas para la prevención del la disminución de consumo de tabaco y alcohol, aumento consumo de drogas. Estos programas se desarrollan, de conocimientos y mejores actitudes hacia estas drogas. generalmente, con la colaboración de los centros esco- Con menor grado de evidencia, se recomiendan también lares y la participación de docentes, con asociaciones y los programas comunitarios, programas en medios de co- organizaciones no gubernamentales (ONG), así como municación y la consulta breve en Atención Primaria. Para la posible participación de los padres. El mayor grado ser eficaces, estos programas deben contar con el apoyo de evidencia en la eficacia de los programas preventivos explícito de todo el centro docente, tener un diseño de está en aquellos que son programados, evaluados, trans- implementación y de evaluación rigurosos y desarrollarse versales e impartidos directamente por los mediadores de forma continuada durante un periodo prolongado de habituales de los adolescentes. tiempo, coordinándose con otras actividades comunitarias
  6. 6. 6 F. Caudevilla Gálligo, J. Zarco Montejode prevención de consumo de tabaco, drogas o de salud Esta legislación, unido al incremento progresivo de loscardiovascular. precios del tabaco ha tenido evidentes consecuencias po- Estos programas deben estar basados en un modelo ex- sitivas inmediatas a nivel epidemiológico. Los indicadoresplicativo claro acerca del consumo de drogas. Casi todos de prevalencia de consumo de tabaco han disminuido enellos se basan en el modelo de aprendizaje social, modelo las últimas encuestas de población escolar y adulta aunquetransteorético de cambios cognitivos o modelo de creencias probablemente todavía es pronto para evaluar su eficacia asobre la salud u otros. La mayoría de los programas inciden largo plazo. Pero también conviene considerar otras posiblesen la capacidad de resistencia, habilidades sociales, resolu- repercusiones no deseadas de estos recientes cambios en loción de problemas o en el incremento de la autoestima. Es que se refiere a su impacto sobre la salud de la poblaciónimportante que el enfoque sea participativo y multidimen- adolescente.sional, es decir que incluya también actividades dirigidas En primer lugar la atracción por lo prohibido o la re-a padres y en la medida de lo posible, participación comu- beldía son características propias de la edad adolescente.nitaria. Es conveniente que estén integrados en un ámbito En este sentido, fumar tabaco constituye un acto que cadamás amplio: prevención cardiovascular y hábitos saludables, vez implica una mayor carga de transgresión social y puedeprevención de conductas de riesgo en la adolescencia… resultar atractivo en este sentido, precisamente por aquellos Con respecto a los programas comunitarios de preven- factores negativos asociados a su uso. Muchos adolescentesción de drogas legales, éstos suelen incluir intervenciones manifiestan que el cannabis (asociado a la imagen de usossobre poblaciones de gran tamaño, incluyendo distintos terapéuticos y “droga natural”) es menos perjudicial parasectores sociales, de edad y clase social. Su evaluación es la salud que el tabaco o el alcohol. Por otra parte, el incre-mucho más complicada por la heterogeneidad de las in- mento progresivo en los precios del tabaco puede tenertervenciones y las dificultades para el seguimiento a medio otras consecuencias. Las drogas ilegales no están sujetas ay largo plazo. En un nivel de estricta evidencia científica, impuestos y, en el momento actual, son más baratas que lasparecen ofrecer pequeños beneficios a favor de los grupos drogas legales. A principios de los años ochenta un gramode intervención, aunque las dificultades de evaluación son de cocaína tenía un precio de 6.000-9.000 pesetas y un pa-muchas. quete de tabaco costaba entre 20 y 40 pesetas. Treinta años después, los precios de las drogas ilegales se han mantenido estables (a pesar de la inflación, los cambios económicos yTABACO el cambio de moneda) y el tabaco ha multiplicado su precio El tabaco es una sustancia con un elevado potencial por diez. El precio de una pastilla de éxtasis (MDMA) ende adicción. Entre otros, su uso habitual está claramente el momento actual es similar al de una cajetilla de tabacorelacionado con el desarrollo de patología respiratoria (bron- y, muchas veces, puede ser más accesible para un adoles-quitis crónica y enfisema pulmonar), enfermedades cardio- cente.vasculares y neoplasias (pulmón, boca, laringe y vejiga, entre Las intervenciones destinadas a la prevención del ta-otros). En España, la mortalidad atribuida directamente al baquismo son, probablemente, la estrategia más eficaz ytabaco es de 55.000 personas al año. Aunque suele conside- efectiva para reducir los problemas de morbimortalidad enrarse al cannabis como la “puerta de entrada” al consumo población general. En este sentido, las intervenciones ende otras sustancias la realidad es que es el tabaco la droga jóvenes y adolescentes son muy adecuadas, ya que cuantoque cumple esta función. Por un lado es la droga de inicio más precoz sea el hábito tabáquico mayores son los riesgosmás precoz y por otro es evidente que para poder consumir sanitarios, tanto a nivel individual como colectivo.cannabis es necesario saber fumar. En relación con el consejo antitabaco, a la hora de tra- En el momento actual en España, el tabaco es la droga bajar con adolescentes, es importante que los mensajes seancuya percepción social más ha cambiado en los últimos de tipo positivo y valorando las consecuencias a corto plazo.años. Fumar tabaco ha pasado de ser un acto socialmente La motivación de los adolescentes a hablar sobre salud esaceptado (incluso promocionado) y asociado a valores como escasa y los riesgos sobre la salud a largo plazo (bronquitisla seguridad, madurez, sociabilidad… a una conducta cada crónica, enfermedad cardiovascular, cáncer de pulmón…)vez más reprobable. Las recientes modificaciones legislativas serán escasamente valorados por población adolescente, al(La Ley 42/2010, de 30 de diciembre de 2010,modificación no ser coherentes con su propia experiencia vital. En sude la antigua Ley del 2006) extiende la prohibición de fumar lugar, suele ser más adecuado incidir en:a cualquier tipo espacio de uso colectivo, local abierto al • Aspectos económicos : valorar el elevado precio del ta-público, que no esté al aire libre, con algunas excepciones, baco, el gasto económico que supone y el dinero queademás de prohibirlo tambien en algunos lugares abiertos, podrían emplear en otras actividades.limitando claramente lo que se entiende por espacio cu- • Aspectos estéticos: halitosis (incluyendo el mal olor albierto. Esta ley extiende la previa prohibición de fumar a besar a un/a fumador/a), mal olor de la ropa, cambiosespacios como bares o restaurantes, así como a las inmedia- en la coloración dental…ciones de determinados lugares públicos (parques, escuelas, • Aspectos deportivos: disnea y dificultad para actividadescentros sanitarios). deportivas de competición.
  7. 7. Educación para la salud aplicada a tabaco, alcohol y otras drogas 7 La tabla II recoge las recomendaciones de consejo an- TABLA II. Recomendaciones sobre consejo antitabacotitabaco en embarazadas, padres y adolescentes, según lasrecomendaciones de la Asociación Española de Pediatría Embarazadasde Atención Primaria (AEPAP). En las actividades preventivas antes del parto y consultas que acudan con otros hijos. Registrar en historia clínica. Consejo orientado a la prevención del síndrome de la muerte súbita delALCOHOL lactante y al normal crecimiento fetal. Ofrecer consulta antita- El alcohol tiene un elevado potencial de adicción. En baco si es necesariopoblación adulta (15-64 años) un 5,3% cumple criterios Padresde “bebedor de riesgo” [hombres con un consumo de 50 Realizar consejo en las primeras visitas. Se debe reinterrogar alcentímetros cúbicos (cc) de alcohol puro/día o más y a las menos cada dos años. En todas las visitas relacionadas con pa-mujeres con 30 cc/día o más en los 30 días previos]. La tología respiratoria y otitis media recidivante. Consejo orientado a disminuir morbilidad respiratoria y prevención de modelos deelevada tolerancia social hacia el consumo de alcohol difi- conducta inadecuados. Ofrecer derivación a consulta antitabacoculta en ocasiones la valoración y el diagnóstico del abuso si es necesariode alcohol entre los más jóvenes. El consumo excesivo de alcohol está relacionado con Adolescentes Realizar anamnesis de consumo y consejo antitabaco al menospatología hepática, digestiva, osteomuscular, endocrina y una vez al año en todas las actividades preventivas programadaspsiquiátrica, entre otras. Es extraordinario que alguna de individuales y grupales, sobre hábitos de vida saludables, asíestas alteraciones se manifiesten durante la adolescencia. como de forma oportunista en las consultas por problemas dePero el consumo precoz de alcohol se correlaciona con salud. Consejo orientado a los aspectos estéticos, como oscureci-una mayor probabilidad de presentar problemas con esta miento de los dientes y mal aliento, y bajo rendimiento deportivo,u otras drogas en la edad adulta. Por otra parte, el alcohol además de la posibilidad de dependenciaes la droga que con mayor frecuencia provoca intoxica-ciones agudas que requieran de atención médica y estáimplicada en la mayoría de los accidentes de tráfico en específicos, asociando esta sustancia al tabaco y, en edadespoblación joven. superiores, al cannabis. España es el tercer país productor mundial de alcohol, Algunos contenidos específicos en los programas dedespués de Francia e Italia. Esto da lugar a implicaciones alcohol suelen ser:importantes en el ámbito cultural, en los hábitos de consu- • Promoción y educación para la salud:mo y en la forma de percibir el uso y los problemas derivados – Información sobre actividades alternativas al consu-del abuso y alcohol. En el ámbito de los adolescentes, el mo.cambio epidemiológico y sociológico más importante es – Recomendación de abstinencia.el paso del llamado patrón mediterráneo (uso de bebidas – Efectos negativos del consumo.de baja graduación, en familia, asociado a la socialización, – Datos sobre la sustancia y sus efectos.consumo diario…) al patrón anglosajón (bebidas de alta • Programas de prevención selectiva e indicada:graduación, entre iguales, con la búsqueda de embriaguez – Recomendaciones sobre pautas de consumo contro-como objetivo, concentrado en el fin de semana…). lado. El alcohol es la droga de uso más frecuente en población – Recomendaciones de uso para evitar efectos negati-adolescente y adulta, como se mostró en la introducción vos relacionados con el abuso de alcohol (accidentesde este capítulo. Sus elevados costes sanitarios y sociales, su de tráfico, conductas sexuales de riesgo, etc.).elevada prevalencia en población adolescente y sus conse- – Instrucciones en casos de embriaguez.cuencias específicas sobre la adolescencia a nivel individual Teniendo en cuenta los factores previamente expues-, familiar y social justifican la pertinencia de la intervención tos (elevadas prevalencias de consumo, alta toleranciadesde el ámbito de la Educación para la Salud. social, escasa percepción del riesgo…) convendrá insistir Los aspectos concretos en relación con la prevención en aquellas medidas que van encaminadas a lograr un usoen el alcohol dependerán de la edad del adolescente y el responsable de esta sustancia. Este tipo de mensajes, pormarco en el que se realicen las actividades preventivas (es- sí solos, pueden no ser adecuados en preadolescentes ocuela, familia, medios de comunicación…). En general, en adolescentes con trastornos adictivos. Pero a nivel general,adolescentes jóvenes suele plantearse la abstinencia como una adaptación del uso de los consejos para bebedor deobjetivo (con la idea de retrasar la edad de inicio al consu- riesgo no dependiente (Tabla III) puede ser una herra-mo). En Segundo Ciclo de la ESO y juventud se centran mienta útil.más en el uso responsable y prevención de accidentes detráfico, que son una causa importante de morbimortalidad.Las intervenciones en menores de 11-12 años suelen hacer CANNABIS Y OTRAS DROGAS ILEGALESreferencia a comportamientos saludables en general. A partir Los principios y estrategias expuestas a lo largo de estede esta edad los contenidos relativos al alcohol se hacen más capítulo son tan aplicables a las drogas ilegales como al al-
  8. 8. 8 F. Caudevilla Gálligo, J. Zarco MontejoTABLA III. Consejos para prevención indicada y selectiva en adolescentes que consumen alcoholSi vas a beber alcohol……piensa qué vas a hacer el día siguiente y ten en cuenta que puede haber resaca…márcate límites de tiempo, horario, dinero…en el caso de que vayáis a coger un coche, acordad que una persona no beba nada o buscar alternativas (transporte público,andando…)…elige bebidas de baja graduación (cerveza, sidra…) mejor que copas o licores…evita mezclar distintos grados y tipos de alcohol…come algo antes de beber…evita los juegos de competición (beber de un solo trago, juego de la moneda…)…intenta evitar todas las rondas…alterna bebidas alcohólicas con no alcohólicas…ten en cuenta que puede desinhibirte demasiado y hacer o decir cosas de las que luego te arrepientas…ten en cuenta que el alcohol produce tolerancia (cuanto más bebes, más necesitas)…no te olvides de utilizar precauciones si vas a mantener relaciones sexuales, al beber se es menos consciente de los riesgos…respeta las decisiones de las personas que eligen no beber…no lo hagas en el caso de que estés embarazada o creas que puedes estarlo…consulta al médico si estás tomando cualquier medicacióncohol y al tabaco. Los programas preventivos deben tener las bivalencia: la presencia de emociones contrapuestas conmismas características mínimas ya expuestas (planificados, respecto al hábito. En la medida en la que el paciente,con objetivos claros y realistas, mantenidos en el tiempo y con la ayuda del profesional, sea capaz de resolver la am-evaluables…). Es necesario compatibilizar programas de bivalencia, el cambio será más sencillo. Este modelo deprevención universal, destinados a la población general con intervención no es impositivo: la motivación hacia el cam-intervenciones específicas en colectivos de mayor riesgo y bio debe partir del paciente y nunca puede ser impuesta:medidas de reducción de daños y riesgos de forma indicada. la persuasión no es un método efectivo para resolver laEn España, Organizaciones No Gubernamentales como ambivalencia.Energy Control (http://www.energycontrol.org) desarrollan El modelo define una serie de estadios (precontem-programas específicos de reducción de riesgos sobre sustan- plativo, contemplativo, acción, mantenimiento y recaí-cias ilegales destinados a población joven consumidora de da) (Tabla IV). En cada uno de estos estadios el pacientedrogas de uso recreativo. presenta características y necesidades distintas; el papel El abordaje de las estrategias preventivas relativas espe- básico del profesional consiste en reconocer en qué estadiocíficamente a cada sustancia es muy extenso y excede los se encuentra el paciente para poder aplicar las estrategiaslímites de este capítulo. De forma general, el cannabis es más adecuadas en cada momento (intervenciones haciala sustancia en la que las estrategias preventivas pueden ser el aumento de conciencia del problema, control de estí-más eficentes, ya que se trata de la droga con prevalencia de mulos, facilitación de relaciones de ayuda…), además deconsumo más elevado entre adolescentes (y en una propor- ayudar a pasar al estadio siguiente. En definitiva, el reco-ción significativa, de consumo habitual). El resto de las dro- nocimiento de la fase en la que se encuentra el paciente esgas ilegales son más frecuentemente utilizadas consumidas imprescindible para elegir la intervención más adecuadaentre jóvenes adultos que en adolescentes y la mayoría de a su estado. El estadio de recaída no se considera comolos consumos en adolescentes son ocasionales. Los opiáceos, fracaso, sino como parte del proceso natural. Para muchosfuente de problemas sociosanitarios muy graves en décadas usos experimentales, ocasionales o no problemáticos, laspasadas tienen un uso marginal en el momento actual en medidas de reducción de riesgos pueden ser un apoyopoblación adolescente. En cualquier caso, los programas suficiente.deben siempre basarse en las necesidades reales y adaptarse La Entrevista Motivacional tiene su aplicación fun-a las circunstancias específicas de cada población. damental dentro del tratamiento de integral de la patolo- El uso de elementos y estrategias tomados del modelo gía adictiva, y su eficacia, eficiencia y efectividad se hande la Entrevista Motivacional puede ser útil a la hora de comprobado en relación con el tabaco y el alcohol enabordar los problemas asociados al consumo de drogas población adulta. Muchos de sus elementos pueden serilegales. Este modelo concibe la terapia como el resultado adaptados y empleados en relación con el consumo dede una colaboración entre el paciente y el profesional. otras drogas sin necesidad de que exista una patologíaParte de la idea de que la principal dificultad a la hora adictiva establecida como tal y ya existen experienciasde abandonar conductas adictivas se encuentra en la am- positivas al respecto.
  9. 9. Educación para la salud aplicada a tabaco, alcohol y otras drogas 9TABLA IV. Estadios en el proceso del cambio y objetivos terapéuticosEstadio Definición Objetivo terapéuticoPrecontemplación El paciente no es consciente de que su conducta Generar dudas, haciendo ver la posible relación es problemática y no se plantea modificarla existente entre su conducta y las consecuencias detectadasContemplación Paciente consciente de la existencia de un Facilitar el análisis de los pros y los contras de su problema. Comienza a penasr en la posibilidad conducta de realizar un cambio (aún existe ambivalencia)Preparación Paciente toma la decisión de cambiar Asesorar acerca de las acciones necesarias para el cambioAcción Paciente realiza cambio de conducta Apoyar para que el cambio sea efectivoMantenimiento Paciente activo en la consolidación del cambio Reanudar los procesos de cambio evitando bloqueos y la prevención de recaídas por desmoralizaciónRecaída Más que un fracaso supone un paso a un La recaída supone una fuente de conclusiones estado previo de la acción positivas desde el punto de vista del aprendizajeBIBLIOGRAFÍA1. Encuesta estatal sobre uso de drogas en enseñanzas secunda- 5. Becoña Iglesias E. Bases científicas de la prevención de las rias 2008. Dirección General del Plan Nacional Sobre Dro- drogodependencias. DGPNSD. Madrid; 2003. gas (DGPNSD). Observatorio Español sobre Drogas. Madrid; 6. Gordon RS. An operational classification of disease prevention. 2008. Public Health Rep. 1983; 98: 107-9.2. Informe 2008. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas. 7. Zarco Montejo J (coord.). El papel de la Atención Primaria Madrid; 2009. ante los problemas de salud relacionados con el consumo de3. Nutt DJ, King LA, Phillips LD; Independent Scientific Com- drogas. Dirección General del Plan Nacional Sobre Drogas mittee on Drugs. Drug harms in the UK: a multicriteria deci- (DGPNSD). Observatorio Español sobre Drogas. Madrid; sion analysis. Lancet. 2010; 376: 1558-65. 2007.4. Caplan G. Principios de Psiquiatría Preventiva. Barcelona: 8. Galbe Sánchez-Ventura J, Grupo PrevInfad/PAPPS. Preven- Ed. Paídos; 1985. ción del Tabaquismo en la Adolescencia. Diciembre 2006.

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