Your SlideShare is downloading. ×
Anestesia laparoscopica abdominal
Anestesia laparoscopica abdominal
Anestesia laparoscopica abdominal
Anestesia laparoscopica abdominal
Anestesia laparoscopica abdominal
Anestesia laparoscopica abdominal
Anestesia laparoscopica abdominal
Anestesia laparoscopica abdominal
Anestesia laparoscopica abdominal
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Anestesia laparoscopica abdominal

429

Published on

Published in: Education
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
429
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Especificidades de la anestesia en la cirugía laparoscópica abdominal del adulto J.-E. Bazin, P. Waleckx, K. Slim Las técnicas laparoscópicas han revolucionado la cirugía abdominal y, por consiguiente, las técnicas anestésicas han tenido que adaptarse. Las modificaciones fisiológicas generadas por el neumoperitoneo son mínimas cuando las presiones no sobrepasan los 12 mmHg, por lo que las contraindicaciones absolutas son raras. Un número considerable de operaciones de cirugía digestiva se pueden realizar ahora por laparoscopia, pero no siempre son evidentes las ventajas de ésta respecto de las técnicas convencionales, por lo que todavía sigue siendo discutida para determinadas indicaciones. Casi siempre se propone una anestesia general con intubación orotraqueal y ventilación controlada. En el postoperatorio, la técnica analgésica de elección es una analgesia multimodal que combina anestésicos locales, administrados por vía intraperitoneal, con opiáceos y antiinflamatorios no esteroideos. Los setrones constituyen un buen tratamiento preventivo de las náuseas y los vómitos postoperatorios, relativamente comunes. Las intervenciones laparoscópicas que se realizan para tratar el reflujo gastroesofágico presentan complicaciones frecuentes, sobre todo perforación esofágica o aparición de neumotórax. Los principales problemas planteados por la cirugía cólica derivan de su duración, con riesgo de hipotermia, de difusión del protóxido de nitrógeno y de complicaciones relacionadas con la posición. En la actualidad, la cirugía laparoscópica se propone ampliamente a los pacientes obesos, sobre todo para la cirugía bariátrica. © 2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados. Palabras Clave: Laparoscopia; Neumoperitoneo; Cirugía abdominal; Cirugía bariátrica Plan ¶ Introducción 1 ¶ Colecistectomía 2 Período peroperatorio 2 Período postoperatorio 3 ¶ Reparación quirúrgica de la hernia inguinal 4 ¶ Reparación quirúrgica del reflujo gastroesofágico 4 ¶ Cirugía colorrectal 5 ¶ Cirugía laparoscópica del obeso 5 ¶ Urgencias abdominales 6 ¶ Conclusión 6 ■ Introducción Desde hace aproximadamente quince años, se vienen desarrollando técnicas quirúrgicas miniinvasivas, como la cirugía laparoscópica, y esto sobre todo en el campo de la cirugía digestiva. En 1987, Philippe Mouret descri- bió la primera colecistectomía por vía laparoscópica, y en 1989 Périssat et al [1] publicaron la primera serie. El método laparoscópico se ha convertido rápidamente en una alternativa a la colecistectomía por vía subcostal y, hoy en día, es la técnica de referencia. Gracias a un mayor dominio de las técnicas laparos- cópicas y al progreso en el instrumental, se han podido ampliar las indicaciones de la laparoscopia en la cirugía digestiva. Este desarrollo afecta tanto a la diversidad de las intervenciones como a la población a la que se le puede proponer. Sin embargo, con demasiada frecuen- cia, estas técnicas [2] no se han evaluado lo suficiente. Las técnicas quirúrgicas por vía laparoscópica requie- ren la insuflación intraperitoneal de gas carbónico (CO2) a través de una aguja de Veress que se introduce por una pequeña incisión infraumbilical. La repercusión fisiopatológica de esta insuflación y del aumento de la presión intraperitoneal ha sido tratada en el tema general sobre anestesia en cirugía laparoscópica, y no se abordará en este artículo [3]. Aquí sólo se tratarán las especificidades relacionadas con cada intervención quirúrgica abdominal realizada por vía laparoscópica. ¶ E – 36-560-C-10 1Anestesia-Reanimación
  • 2. ■ Colecistectomía Período peroperatorio Técnica anestésica Para la colecistectomía, la posición es o bien el decúbito supino en proclive (elevación de la parte superior del tronco) con inclinación lateral izquierda y las piernas separadas, o el decúbito lateral izquierdo. La técnica anestésica recomendada para la colecistectomía por laparoscopia es la anestesia general, si bien existen estudios sobre técnicas de anestesia peridural o raquídea asociadas en mayor o en menor medida a una sedación, sobre todo en pacientes con insuficiencia respira- toria [1-7]. Sin embargo, en la mayoría de los casos se recomienda la anestesia general por el nivel de analgesia requerido, para evitar los cambios de posición y ante las molestias producidas por la insuflación intraperitoneal. En general se realiza una intubación orotraqueal con ventilación controlada para reducir el aumento de PaCO2 y evitar la alteraciones respiratorias secundarias al neumoperitoneo [8]. El uso de una presión espiratoria positiva de 5 cmH2O mejora la oxigenación [9]. La mascarilla laríngea se ha utilizado en cirugía ginecoló- gica por laparoscopia, donde se ha demostrado que no existe un aumento de reflujo. Esto no se puede extrapo- lar a la cirugía supramesocólica, en la que sí existe un riesgo de regurgitación pasiva del contenido gástrico. Además, la ventilación mecánica suele ser mediocre con la mascarilla laríngea clásica [10]. La mascarilla laríngea ProSeal, en cambio, proporcionaría mejores condiciones de ventilación [10], que incluso podrían ser equivalentes a la intubación endotraqueal [11]. En general, la curari- zación es útil, y la elección de la molécula depende de la duración estimada de la intervención. Hay que tener en cuenta que el empleo de antagonistas potencia el riesgo de que aparezcan náuseas y vómitos en el posto- peratorio, que serán más frecuentes que los de una curarización residual [12]. Se ha podido demostrar que un aumento de un 12-16% de la ventilación/min permite mantener una PaCO2 próxima de los valores previos a la insufla- ción [13], y que la presión parcial de CO2 en el aire espirado al final de la espiración (ETCO2) se aproxima bastante a la PaCO2 de los pacientes sanos, que se pueden beneficiar de una colecistectomía por vía lapa- roscópica. Sin embargo, esta relación entre PaCO2 y ETCO2 no es válida en pacientes que presentan una enfermedad cardiopulmonar [14]. La evaluación preope- ratoria de la función pulmonar muestra que una dismi- nución del volumen espiratorio máximo por segundo (VEMS) y de la capacidad vital es un buen índice de riesgo de hipercapnia durante la colecistectomía [15]. La aparición de una hipercapnia con acidosis respiratoria obliga a disminuir las presiones de insuflación del neumoperitoneo y, de forma eventual, a convertir la laparoscopia en laparotomía. El uso de protóxido de nitrógeno en la colecistecto- mía laparoscópica ha resultado controvertido por el riesgo de difusión del N2O hacia la luz intestinal y la cavidad peritoneal [16]. Taylor et al han estudiado la incidencia del empleo de protóxido de nitrógeno en las colecistectomías por laparoscopia [17]. El resultado reveló que las condiciones quirúrgicas al cabo de 70-80 minu- tos de intervención eran idénticas, se hubiera utilizado protóxido de nitrógeno o no. En concreto, la distensión intestinal no era mayor, y el cirujano era incapaz de distinguir a los pacientes que recibían el N2O de los que recibían aire. En general, el empleo de morfínicos se puede acom- pañar de un espasmo del esfínter de Oddi, que a su vez puede dificultar la interpretación de las colangiografías peroperatorias. Sin embargo, aún no se ha publicado ningún estudio sobre este fenómeno durante la cirugía de la vesícula por laparoscopia. Complicaciones La colecistectomía por laparoscopia puede presentar complicaciones. Se ha estimado que la incidencia de las lesiones vasculares producidas al introducir los trocares es del 0,06%, y que ésta disminuye con la experiencia quirúrgica [18]. La hemorragia se puede deber a la introducción directa de los trocares en los grandes vasos intraabdominales o a una lesión de la vascularización parietal. Una herida a nivel de la arteria cística o hepática puede provocar grandes hemorragias durante la colecistectomía, que pueden ser retroperitoneales, y en ese caso su diagnóstico resulta más difícil, y puede retrasarse incluso en presencia de signos hemodinámi- cos [19]. Si la hemorragia es incontrolable, la laparosco- pia se debe transformar de inmediato en laparotomía. También se han descrito casos de perforaciones de órganos huecos, lesiones hepáticas o esplénicas y laceraciones mesentéricas. Cuando no se detecta en el peroperatorio una de estas complicaciones, el diagnós- tico se retrasa y la morbimortalidad es considerable. Cuando se monitoriza a los pacientes por ecocardio- grafía transesofágica peroperatoria [20], pueden ser frecuentes las embolias gaseosas de CO2, pero no se suelen acompañar de modificaciones significativas de “ Puntualización Indicaciones quirúrgicas variadas. • Hoy en día se pueden realizar por laparoscopia numerosas intervenciones de cirugía digestiva. • No siempre son evidentes las ventajas de las técnicas laparoscópicas respecto de las técnicas convencionales, por lo que siguen siendo discutidas para determinadas indicaciones. • La laparoscopia es ahora la técnica de referencia para la colecistectomía. • Aún no se han demostrado las ventajas de las técnicas laparoscópicas en la cirugía reparadora de la hernia inguinal. La ventaja principal sería una disminución de los dolores postoperatorios. • Las intervenciones laparoscópicas para tratar el reflujo gastroesofágico presentan complicaciones frecuentes, sobre todo por perforación del estómago o del esófago, o por aparición de neumotórax. • Todas las intervenciones de cirugía colorrectal pueden ser realizadas por vía laparoscópica o bajo control laparoscópico. • En términos de dolores postoperatorios, el beneficio de las técnicas laparoscópicas para la cirugía cólica es muy limitado. • Tanto la rehabilitación como las complicaciones broncopulmonares postoperatorias mejorarían con la técnica laparoscópica. • La obesidad se ha considerado durante mucho tiempo como una contraindicación relativa para la cirugía laparoscópica; ahora, en cambio, se propone a menudo a los pacientes obesos, sobre todo para la cirugía bariátrica. E – 36-560-C-10 ¶ Especificidades de la anestesia en la cirugía laparoscópica abdominal del adulto 2 Anestesia-Reanimación
  • 3. los parámetros ventilatorios ni hemodinámicos. Estas embolias gaseosas pueden resultar de la insuflación directa de CO2 con la aguja de Veress o de la penetra- ción del gas a través de una herida vascular parietal o hepática producida al diseccionar la vesícula [21]. De igual forma, en algunas intervenciones de colecistecto- mía [22] se han descrito embolias paradójicas por un foramen ovale abierto. En un 0,4-2% de los casos, aproximadamente, se puede producir una difusión extraperitoneal del CO2, sobre todo a nivel subcutáneo. Esta difusión se suele acompañar de un aumento de la reabsorción de CO2 y, por tanto, del ETCO2 [23]. Dichos enfisemas subcutáneos no suelen requerir ningún tratamiento especial, y se reabsorben rápidamente una vez que se ha vaciado el neumoperitoneo [24]. También se puede producir un neumotórax al realizar una colecistectomía laparoscó- pica; puede ocurrir al introducir la aguja de Veress, al insuflar el CO2 o cuando se realiza la disección de la vesícula [25]. Estos neumotórax pueden resultar de defectos diafragmáticos congénitos y provocar un cuadro de asfixia [26]. Los síntomas clínicos son varia- bles, y pueden ir del simple aumento de las presiones de ventilación a un colapso cardiovascular dramático. La disminución de la amplitud de los complejos QRS en todas las derivaciones del electrocardiograma (ECG) puede ser un signo precoz que revele la aparición de un neumotórax [27]. Cuando la repercusión clínica es mínima, no se debe tratar, ya que el CO2 se absorbe rápidamente en la cavidad pleural [27]. Asimismo, se han descrito casos de neumomediastino y neumopericardio. Aquí también basta un simple control [26]cuando no existen signos clínicos de gravedad. Alternativa al neumoperitoneo Para evitar la insuflación de CO2 y el aumento de la presión intraperitoneal, se ha descrito una técnica de suspensión mecánica parietal. Con este método, se mantiene la presión intraperitoneal en 1-4 mmHg, y la insuflación sólo moviliza pequeños volúmenes. Koivu- salo et al han demostrado que, cuando se utiliza esta suspensión parietal, se producen modificaciones míni- mas a nivel hemodinámico, pulmonar, renal y neuroendocrino [28-31]. Otras técnicas de suspensión arrojan los mismos resultados [31]. Sin embargo, la visión quirúrgica es peor y requiere una gran experiencia, por lo que dichas técnicas están menos difundidas. Período postoperatorio Analgesia Aunque la cirugía laparoscópica supone un trauma- tismo quirúrgico menos grave, los dolores postoperato- rios son frecuentes. El efecto analgésico de la instilación intraperitoneal de anestésicos locales después de una colecistectomía laparoscópica es muy discutido. Algunos estudios revelan un efecto analgésico potente, mientras que otros no muestran ningún efecto. Pasqualucci et al observan un efecto muy beneficioso tras la instilación subdiafragmática de 20 ml de bupivacaína al 0,5% al comienzo y al final de la cirugía [32]. La infiltración con anestésicos locales de los puntos de incisión de los trocares y la administración peritoneal reducen de manera significativa el dolor parietal, las náuseas postoperatorias precoces y el consumo de morfina, pero no tienen efecto sobre el dolor visceral ni sobre el dolor irradiado al hombro tras la colecistectomía [33]. Joris et al han observado que después de la colecistec- tomía laparoscópica el dolor más fuerte es el visceral, que no disminuye con la administración intraperitoneal de 80 ml de bupivacaína al 0,125% [34]. Según un metaanálisis, la inyección intraperitoneal de anestésicos locales parece tener un leve efecto favorable, pero ningún argumento permite afirmar el interés de la infiltración a nivel de los trocares [35]. Lo más eficaz parece ser una analgesia multimodal que combina opiáceos, antiinflamatorios no esteroideos y anestésicos locales; de esta forma se puede reducir la cantidad de opiáceos administrados, así como los efectos secunda- rios. La administración repetida de ropivacaína al 0,5% a través de un catéter colocado en el lecho vesicular se ha revelado muy eficaz [36]. Por lo que se refiere a los antiinflamatorios, una inyección preoperatoria de 40 mg de parecoxib, seguida de un toma oral de 40 mg de valdecoxib, reduce el consumo de opiáceos y propor- ciona una analgesia mejor que un placebo [37]. El calentamiento del CO2 insuflado no influye en la disminución de los dolores postoperatorios [38]. Náuseas y vómitos La aparición de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) es una complicación frecuente de la cirugía laparoscópica, cuya incidencia puede alcanzar el 48%. La reducción de las dosis de opiáceos gracias a una analgesia multimodal parece resultar eficaz para dismi- nuir la incidencia de las náuseas y los vómitos. El papel del protóxido de nitrógeno en la aparición de náuseas y vómitos después de colecistectomía laparoscópica sigue siendo controvertido. Taylor et al no encuentran ninguna diferencia en la incidencia de las NVPO entre el grupo que recibe protóxido de nitrógeno y el que recibe una mezcla de aire-oxígeno [17], mientras que dos metaanálisis [39, 40] muestran una clara reducción de las NVPO cuando no se administra el protóxido de nitró- geno en la anestesia general, con independencia de la laparoscopia. También es posible reducir las NVPO [41] utilizando propofol como agente de mantenimiento en la colecistectomía. El empleo de antagonistas de los receptores 5HT3, como el ondansetrón, ha resultado eficaz en la prevención de las náuseas y los vómitos que “ Conducta que debe seguirse Técnica anestésica • Casi siempre se propone la anestesia general. • Algunos estudios han mostrado la posibilidad de realizar colecistectomías por vía laparoscópica bajo anestesia peridural, sobre todo en pacientes con insuficiencia respiratoria. • Para limitar la hipercapnia, la norma es la intubación orotraqueal y la ventilación controlada. • El uso de una mascarilla laríngea para las intervenciones supramesocólicas no está validado, y no permite garantizar una ventilación suficiente. • Los pacientes que presentan una enfermedad cardiovascular o respiratoria son más propensos a la hipercapnia. • Ningún argumento justifica la no utilización de protóxido de nitrógeno durante la laparoscopia. • Una presión intraperitoneal superior a 15 mmHg y una posición proclive marcada pueden provocar alteraciones hemodinámicas, sobre todo por una marcada disminución del retorno venoso. Especificidades de la anestesia en la cirugía laparoscópica abdominal del adulto ¶ E – 36-560-C-10 3Anestesia-Reanimación
  • 4. aparecen después de la colecistectomía laparoscópi- ca [42]. El ramosetrón parece ser más eficaz que el granisetrón durante las primeras 48 horas tras colecis- tectomía laparoscópica [43]. El ondansetrón, adminis- trado al final de la cirugía, sería más eficaz que justo antes de la inducción [44]. Función respiratoria En el período postoperatorio, la repercusión de la laparoscopia sobre la ventilación es menor que después de laparotomía, y las complicaciones respiratorias también son menores [45-47]. Sin embargo, existe una disfunción diafragmática que puede durar 24 horas en el período postoperatorio [48, 49] que probablemente esté relacionada con las aferencias nerviosas del lecho vesicular [48]. Trombosis venosa Aunque el aumento de la presión intraperitoneal producido por el neumoperitoneo se ha considerado un factor favorecedor de la trombosis venosa profunda, la incidencia de embolias pulmonares graves poscolecis- tectomía laparoscópica es inferior (0,016%) [50] a la observada tras cirugía por laparotomía (0,8%) [51]. Esto probablemente se deba a que el paciente vuelve a caminar de un modo más precoz después de la cirugía laparoscópica. ■ Reparación quirúrgica de la hernia inguinal Las ventajas de la laparoscopia en la reparación quirúrgica de la hernia inguinal son mucho menos claras que para el resto de las técnicas quirúrgicas intraabdominales, por lo que la realización de esta intervención por vía laparoscópica resulta muy contro- vertida. El argumento esgrimido a favor de una técnica laparoscópica es un despertar mucho menos doloroso, sobre todo cuando se trata de una hernia recidivante y bilateral [52-54]. Se pueden utilizar dos técnicas quirúrgicas [55]: la reparación mediante una prótesis transabdominal preperitoneal (TAPP), que requiere un neumoperitoneo estándar, y una técnica totalmente extraperitoneal (TEP). Para crear un espacio de trabajo extraperitoneal, se utiliza un balón que se mantiene hinchado por insufla- ción de CO2 . Esta insuflación de CO2 en el preperito- neo se acompaña de una mayor reabsorción y, por tanto, de un mayor riesgo de hipercapnia. En general, la posición del paciente es el decúbito supino con uno o los dos brazos a lo largo del cuerpo (Fig. 1). Es difícil hacer la comparación con técnicas no laparoscópicas, ya que estas últimas suelen realizarse bajo anestesia local o locorregional. No obstante, la vuelta al trabajo parece ser más precoz [54] cuando se utilizan técnicas laparos- cópicas. Las complicaciones quirúrgicas son más fre- cuentes con las técnicas laparoscópicas que con la técnica clásica [56]. En el caso concreto de Francia, la reparación quirúrgica de la hernia inguinal por vía laparoscópica casi siempre se practica bajo anestesia general con intubación [57], y algunos pacientes la toleran mal [58]. Ciertos estudios, que incluyen a un reducido número de pacientes, describen el uso de una raquianestesia o de una anestesia local [59, 60]. También se ha utilizado la suspensión parietal con el fin de evitar los dolores escapulares derivados de la irritación diafragmática [59]. En cualquier caso, un ensayo reciente no encuentra ninguna ventaja en el empleo de técnicas laparoscópicas para la reparación quirúrgica de la hernia inguinal [61]. ■ Reparación quirúrgica del reflujo gastroesofágico La intervención de Nissen es la más utilizada por vía laparoscópica para el tratamiento del reflujo gastroeso- fágico [62]. En algunos equipos, la colocación de sondas intraesofágicas, que durante esta intervención sirven para mantener una luz suficiente para evitar disfagias, es realizada por los anestesistas. La reparación quirúrgica del reflujo gastroesofágico por vía laparoscópica sigue presentando numerosas complicaciones, y requiere una gran experiencia quirúrgica [63]. Las complicaciones más frecuentes son la perforación del estómago o del esó- fago, que pueden ser gravísimas y tienen una tasa de mortalidad del 26% [64]. La perforación se puede produ- cir al movilizar el estómago o al introducir las sondas. El cuidado de estos pacientes es más complicado que el de aquéllos en los que se utilizan otras técnicas Figura 1. Colocación para la cirugía reparadora de la hernia inguinal por vía laparoscópica. E – 36-560-C-10 ¶ Especificidades de la anestesia en la cirugía laparoscópica abdominal del adulto 4 Anestesia-Reanimación
  • 5. laparoscópicas. Hay que tener en cuenta el riesgo de inhalación del contenido gástrico durante la inducción. También se producen con mayor frecuencia episodios de hipotensión arterial e hipoxia [65], que podrían deberse al aumento de las presiones pleural y mediastínica. La incidencia de neumotórax es más elevada cuando se interviene a nivel de la unión gastroesofágica; en general es poco significativa, y no requiere necesaria- mente un drenaje torácico, sólo cuando hay repercusión clínica [63, 66]. Para la intervención, se necesita un anti- Trendelenburg considerable, que puede provocar modi- ficaciones hemodinámicas mayores con reducción marcada del retorno venoso. ■ Cirugía colorrectal Todas las intervenciones de cirugía colorrectal se pueden realizar por vía laparoscópica. En el caso con- creto de Francia, algunos equipos realizan cirugía colorrectal por laparoscopia desde hace una década, pero su desarrollo y su difusión son menos espectacula- res que los de otras intervenciones, como la colecistec- tomía o la reparación quirúrgica de una hernia o del reflujo gastroesofágico. Probablemente esto se deba a su relativa complejidad y, sobre todo, a la publicación desde el comienzo de la década de 1990 de casos de diseminación neoplásica a nivel de la cicatriz de los trocares. La cirugía cólica por vía laparoscópica presenta algunas dificultades específicas [67]. A diferencia de la vesícula biliar o las glándulas suprarrenales, la pieza de colectomía suele ser voluminosa y, además, está coloni- zada por numerosas bacterias, a pesar de la preparación y de la profilaxis antibiótica. La colectomía requiere además una anastomosis. Las resecciones cólicas se pueden realizar de forma íntegra por vía laparoscópica o ser asistidas por laparoscopia. En este caso, se realiza la disección por vía laparoscópica, y la resección y la anastomosis por una minilaparotomía. Algunos estudios revelan que no existe ninguna diferencia entre la cirugía laparoscópica y las minilaparotomías para resección cólica [68]. Para el anestesista, esta cirugía colorrectal por vía laparoscópica no presenta en realidad ninguna particularidad especial o distinta de las otras técnicas laparoscópicas (Fig. 2), y los problemas derivan del neumoperitoneo, de las posiciones extremas que a veces solicita el cirujano y de la duración, que también depende del cirujano y de su experiencia. Las complica- ciones de esta cirugía laparoscópica de larga duración son sobre todo problemas de posición y de hipotermia. Durante el peroperatorio, la repercusión hemodinámica, respiratoria o incluso renal, no plantea ningún pro- blema, y esto se debe a las presiones de insuflación intraperitoneal utilizadas en la actualidad por los cirujanos. Lo más importante que hay que tener en cuenta es el beneficio que el paciente puede obtener de una técnica laparoscópica, que debe motivar al conjunto del equipo para realizar esta clase de intervención. Las ventajas de la cirugía laparoscópica citadas con más frecuencia son un bienestar postoperatorio mayor, un número de complicaciones parietales y pulmonares menor y una inmunodepresión postoperatoria menos significativa. Los estudios no aleatorizados destacan siempre la disminución del dolor después de la cirugía laparoscópica. Esta ventaja resulta menos evidente cuando se analizan ensayos aleatorizados. Algunos estudios no encuentran ninguna diferencia entre el dolor tras una laparotomía y el de después de una laparoscopia [69, 70]; otros estudios, en cambio, demues- tran realmente que el dolor es menor tras la laparosco- pia [71, 72]. En realidad, en estos dos últimos estudios, la diferencia entre ambos grupos es muy pequeña: menos de 20 mm en la escala visual analógica (EVA) o diferen- cias en el consumo diario de morfina del orden de 10 mg. La analgesia postoperatoria es mucho mejor con una anestesia peridural torácica que con la administra- ción autocontrolada de morfina, pero la duración de la hospitalización no se modifica [73]. Ciertos estudios encuentran que el tránsito se restablece un día antes con la laparoscopia [74, 75], pero otros no observan ninguna diferencia [76, 77]. Dos estudios prospectivos, que incluyeron 500 y 1.143 enfermos respectivamen- te [78, 79], observaron una menor incidencia de compli- caciones broncopulmonares después de la cirugía cólica por laparoscopia. Por otra parte, la edad avanzada no es una contrain- dicación para una cirugía cólica por laparoscopia [80-83]. Para concluir, se puede afirmar que no se han demos- trado las ventajas potenciales para el paciente (salvo las estéticas, que son considerables en los pacientes jóve- nes) [80, 82]. Además, hay que tener en cuenta que la cirugía convencional es ahora menos invasiva. ■ Cirugía laparoscópica del obeso En otras épocas, la obesidad se consideraba una contraindicación relativa de la cirugía laparoscópica en ginecología, debido a la morbididad asociada a este trastorno, a las dificultades a la hora de insertar la aguja de Veress y de mover los instrumentos de laparoscopia y a la acumulación de grasa en el epiplón, que dificulta la visualización quirúrgica. A pesar de las consecuencias respiratorias de la obesi- dad, el paciente obeso parece tolerar relativamente bien la insuflación del neumoperitoneo. Dumont et al. han estudiado la repercusión respiratoria [84] y hemodinámi- ca [85] del neumoperitoneo en las gastroplastias por laparoscopia realizadas a 15 pacientes con obesidad mórbida. Para una insuflación peritoneal de 2,26 kPa, observaron una disminución del 31% de la distensibili- dad respiratoria, y un aumento del 17-32% de las presiones pico y de meseta de las vías respiratorias para un volumen corriente constante. También observaron hipercapnia, pero sin modificación de la oxigenación. Las distensibilidades pulmonares y las presiones de insuflación vuelven a la normalidad después del vaciado del neumoperitoneo, y la tolerabilidad parece ser exce- A2 A1 C Figura 2. Colocación para la cirugía cólica por laparoscopia. Especificidades de la anestesia en la cirugía laparoscópica abdominal del adulto ¶ E – 36-560-C-10 5Anestesia-Reanimación
  • 6. lente. La posición proclive, necesaria para la interven- ción (Fig. 3), y que resulta esencial, es muy bien tole- rada por el paciente obeso [86]. Tras la cirugía laparoscópica, los pacientes obesos necesitan menos analgesia, se mueven con más rapidez y tienen una hospitalización más corta [87, 88]. En una población con un índice de masa corporal (IMC) de 40-60 kg m-2 , la función respiratoria postoperatoria está mucho menos alterada después de la derivación gástrica por vía laparoscópica que por laparotomía [89]. Todas estas experiencias, relativamente esperanzadoras para la cirugía laparoscópica en el paciente obeso, no deben hacer olvidar que los cambios de posición (Trendelen- burg, sobre todo, y en menor medida el anti- Trendelenburg) son mal tolerados por la persona obesa, que la hipercapnia potencia los trastornos del ritmo (comunes en este tipo de pacientes), y que un aumento de la presión intraperitoneal puede provocar inestabili- dades hemodinámicas en el peroperatorio [90]. En el paciente obeso, el aumento de la presión intraabdomi- nal potencia la estasis venosa, reduce el flujo sanguíneo en la vena porta, disminuye el flujo urinario y aumenta las presiones de las vías respiratorias [90]. En resumen, los pacientes con obesidad mórbida se benefician claramente de las ventajas postoperatorias de la cirugía laparoscópica, pero requieren un cuidado adecuado [90-92]. ■ Urgencias abdominales La exploración laparoscópica de la cavidad peritoneal en caso de indicación quirúrgica de urgencia parece ser una técnica de elección [93]. La laparoscopia ha sido propuesta para el tratamiento de las perforaciones cólicas [94], de las úlceras perforadas [95], en los trauma- tismos penetrantes del abdomen [96] y en los traumatis- mos del bazo [97]. El empleo de la laparoscopia también se ha desarrollado de forma considerable para la apen- dicectomía [98]. Sin embargo, las ventajas de esta técnica sobre la incisión clásica parecen ser relativamente pequeñas [99], salvo quizás en la mujer en edad de procrear [100] y en el anciano [101], en el que es funda- mental la ayuda para el diagnóstico. En todas estas circunstancias, hay que tener en cuenta que, en caso de hipovolemia [102], el paciente tolera muy mal el aumento de la presión intraperitoneal y que, como el riesgo de regurgitación es grande, hay que recurrir de manera sistemática a la intubación y a una inducción de secuencia rápida. ■ Conclusión Las técnicas laparoscópicas han revolucionado la cirugía abdominal y, por consiguiente, las técnicas anestésicas han tenido que adaptarse. Las modificacio- nes fisiológicas generadas por el neumoperitoneo son mínimas cuando las presiones no sobrepasan los 12 mmHg. Hoy en día, son raras las contraindicaciones absolutas, y los pacientes más frágiles parecen sacar provecho de las ventajas postoperatorias de una cirugía «menos agresiva». La ausencia de dolores, náuseas y vómitos en el período postoperatorio es fundamental para que el paciente salga pronto del hospital, y la elección de los anestésicos resulta esencial para lograr que el cuidado de estos enfermos sea óptimo. ■ Bibliografìa [1] Perissat J, Collet DR, Belliard R. Gallstones: laparoscopic treatment, intracorporeal lithotripsy followed by cholecystostomy or cholecystectomy. a personal technique. Endoscopy 1989;21:373-4. [2] Slim K. La chirurgie colorectale par cœlioscopie à l’heure de l’« evidence-based medicine ». Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:1096-104. [3] Bazin JE, Schoeffler P. Anesthésie pour chirurgie par voie laparoscopique. Encycl Méd Chir 1996:6p [(Elsevier SAS, Paris), Anesthésie Réanimation, 36-569-A-10]. [4] Edelman DS. Laparoscopic cholecystectomy under continuous epidural anesthesia in patients with cystic fibrosis. Am J Dis Child 1991;145:723-4. [5] PursnaniKG,BazzaY,CallejaM,MughalMM.Laparoscopic cholecystectomy under epidural anesthesia in patients with chronic respiratory disease. Surg Endosc 1998;12:1082-4. [6] Gramatica Jr. L, Brasesco OE, Mercado LunaA, MartinessiV, Panebianco G, Labaque F, et al. Laparoscopic chole- cystectomy performed under regional anesthesia in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Surg Endosc 2002;16:472-5. [7] Hamad MA, El-Khattary OA. Laparoscopic cholecystectomy under spinal anesthesia with nitrous oxide pneumo- peritoneum: a feasibility study. Surg Endosc 2003;17:1426-8. Figura 3. Posición del paciente obeso para la cirugía bariá- trica. “ Puntos importantes • Las modificaciones fisiológicas generadas por el neumoperitoneo son mínimas con presiones que no sobrepasen los 12 mmHg. • Las contraindicaciones absolutas son raras. • Casi siempre se propone la anestesia general. • Como norma, se recurre a la intubación orotraqueal y a la ventilación controlada. • Ningún argumento justifica la no utilización de protóxido de nitrógeno durante la laparoscopia. • La técnica analgésica postoperatoria de referencia es una analgesia multimodal que combina anestésicos locales con opiáceos y antiinflamatorios no esteroideos. • El uso de setrones constituye un buen tratamiento preventivo de las náuseas y vómitos postoperatorios, bastante frecuentes. • Los principales problemas planteados por la cirugía laparoscópica de larga duración son la hipotermia, la difusión del protóxido de nitrógeno en el neumoperitoneo y las complicaciones relacionadas con la posición. • La rehabilitación postoperatoria es mejor después de una técnica laparoscópica. • La insuflación del neumoperitoneo no provoca grandes alteraciones hemodinámicas ni respiratorias en el paciente obeso. . E – 36-560-C-10 ¶ Especificidades de la anestesia en la cirugía laparoscópica abdominal del adulto 6 Anestesia-Reanimación
  • 7. [8] Leonard IE, Cunningham AJ. Anaesthesia for laparoscopic cholecystectomy. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2002;16: 1-20. [9] Pang CK, Yap J, Chen PP. The effect of an alveolar recruitment strategy on oxygenation during laparo- scopic cholecystectomy. Anaesth Intensive Care 2003;31: 176-80. [10] Lu PP, Brimacombe J, Yang C, Shyr M. ProSeal versus the classiclaryngealmaskairwayforpositivepressureventilation during laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth 2002;88: 824-7. [11] Maltby JR, Beriault MT,Watson NC, Liepert D, Fick GH.The LMA-ProSeal is an effective alternative to tracheal intubation for laparoscopic cholecystectomy. Can J Anaesth 2002;49: 857-62. [12] Ding Y, Fredman B, White PF. Use of mivacurium during laparoscopicsurgery:effectofreversaldrugsonpostoperative recovery. Anesth Analg 1994;78:450-4. [13] Wahba RW, Mamazza J. Ventilatory requirements during laparoscopic cholecystectomy. Can J Anaesth 1993;40: 206-10. [14] Wittgen CM, Andrus CH, Fitzgerald SD, Baudendistel LJ, Dahms TE, Kaminski DL. Analysis of the hemodynamic and ventilatory effects of laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 1991;126:997-1000. [15] Wittgen CM, Nauheim KS, Andrus CH, Kaminski DL. Preoperative pulmonary function evaluation for laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 1993;128:880-5. [16] Diemunsch P,Van DorsselaerT,Torp K, Schaeffer R, Geny B. Calibrated pneumoperitoneal venting to prevent N2O accumulation in the CO2 pneumoperitoneum during laparoscopywithinhaledanesthesia:anexperimentalstudyin pigs. Anesth Analg 2002;94:1014-8. [17] Taylor E, Feinstein R, White PF. Anesthesia for laparoscopic cholecystectomy: is nitrous oxide contraindicated? Anesthesiology 1992;76:541-3. [18] Hashizume M, Sugimachi K. Study group of endoscopic surgery in Kyushu Japan: Needle and trocar injury during laparoscopic surgery in Japan. Surg Endosc 1997;11: 1198-201. [19] Noga J, Fredman B, Olsfanger D, Jedeikin R. Role of the anesthesiologist in the early diagnosis of life-threatening complications during laparoscopic surgery. Surg Laparosc Endosc 1997;7:63-5. [20] Deroin M, Couture P, Boudreault D, Girard D, Gravel D. Detection of gas embolism by transesophageal echocardiography during laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996;82:114-9. [21] Councilman-Gonzales LM, Bean-Lijewski JD, McAllisterRK.AprobableCO2embolusduringlaparoscopic cholecystectomy. Can J Anaesth 2003;50:313-4. [22] Schindler E, Muller M, Kelm C. Cerebral carbon dioxide embolism during laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1995;81:643-5. [23] Kent RB. Subcutaneous emphysema and hypercarbia following laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 1991; 126:1154-6. [24] Pearce DJ. Respiratory acidosis and subcutaneous emphysema during laparoscopic cholecystectomy. Can J Anaesth 1994;41:314-6. [25] Joshi GP. Complications of laparoscopy. Anesthesiol Clin N Am 2001;19:89-105. [26] Dawson R, Ferguson CJ. Life-threatening tension pneumothorax during laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc 1997;7:271-2. [27] Ludemann R, Krysztopik R, Jamieson GG, Watson DI. Pneumothorax during laparoscopy. Surg Endosc 2003;17: 1985-9. [28] Koivusalo AM, Kellokumpu I, Scheinin M, Tikkanen I, Halme L, Lindgren L. Randomized comparison of the neuroendocrine response to laparoscopic cholecystectomy using either conventional or abdominal wall lift techniques. Br J Surg 1996;83:1532-6. [29] Koivusalo AM, Kellokumpu I, Scheinin M, Tikkanen I, Makisalo H, Lindgren L.Acomparison of gasless mechanical and conventional carbon dioxide pneumoperitoneum methods for laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1998;86:153-8. [30] Lindgren L, Koivusalo AM, Kellokumpu I. Conventional pneumoperitoneum compared with abdominal wall lift for laparoscopic cholecystectomy. Br JAnaesth 1995;75:567-72. [31] Andersson L, Lindberg G, Bringman S, Ramel S, Anderberg B, Odeberg-Wernerman S. Pneumoperitoneum versus abdominal wall lift: effects on central haemodynamics and intrathoracic pressure during laparoscopic cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:838-46. [32] Pasqualucci A, Contardo R, Da Broi U, Colo F, Terrosu G, Donini A, et al. The effects of intraperitoneal local anesthetic on analgesic requirements and endocrine response after laparoscopic cholecystectomy: a randomized double. blind controlled study. J Laparoendosc Surg 1994;4:405-12. [33] Bisgaard T, Klarskov B, Kristiansen VB, Callesen T, Schulze S, Kehlet H, et al. Multi-regional local anesthetic infiltration during laparoscopic cholecystectomy in patients receiving prophylactic multi-modal analgesia: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Anesth Analg 1999;89:1017-24. [34] Joris J, Thiry E, Paris P, Weerts J, Lamy M. Pain after laparoscopic cholecystectomy: characteristics and effect of intraperitoneal bupivacaine. Anesth Analg 1995;81:379-84. [35] Moiniche S, Jorgensen H, Wetterslev J, Dahl JB. Local anesthetic infiltration for postoperative pain relief after laparoscopy: a qualitative and quantitative systematic review of intraperitoneal, port-site infiltration and mesosalpinx block. Anesth Analg 2000;90:899-912. [36] Gupta A, Thörn SE, Axelsson K, Larsson LG, Agren G, Holmström B, et al. Postoperative pain relief using intermittent injections of 0,5% ropivacaine through a catheter after laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 2002;95: 450-6. [37] Joshi GP, Viscusi ER, Gan TJ, Minkowitz H, Cippolle M, Schuller R, et al. Effective treatment of laparoscopic cholecystectomy pain with intravenous followed by oral COX-2 specific inhibitor. Anesth Analg 2004;98:336-42. [38] Slim K, Bousquet J, Kwiatkowski F, Lescure G, Pezet D, Chipponi J. Effect of CO2 gas warming on pain after laparoscopic surgery: a randomized double-blind controlled trial. Surg Endosc 1999;13:1110-4. [39] Tramer M, Moore A, McQuay H. Omitting nitrous oxide in general anaesthesia: meta-analysis of intraoperative awarenessandpostoperativeemesisinrandomizedcontrolled trials. Br J Anaesth 1996;76:186-93. [40] Divatia JV, Vaidya JS, Badwe RA, Hawaldar RW. Omission of nitrous oxide during anesthesia reduces the incidence of postoperative nausea and vomiting. A meta-analysis. Anesthesiology 1996;85:1055-62. [41] Grundmann U, Silomon M, Bach F, Becker S, Bauer M, Larsen B, et al. Recovery profile and side effects of remifentanil-based anaesthesia with desflurane or propofol for laparoscopiccholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:320-6. [42] Helmy SA. Prophylactic anti-emetic efficacy of ondansetron in laparoscopic cholecystectomy under total intravenous anaesthesia A randomised, double-blind comparison with droperidol, metoclopramide and placebo. Anaesthesia 1999; 54:266-71. [43] Fujii Y, Saitoh Y, Tanaka H, Toyooka H. Ramosetron vs granisetron for the prevention of postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. Can J Anaesth 1999;46:991-3. [44] Tang J, Wang B, White PF, Watcha MF. QI J, Wender RH. The effect of timing of ondansetron administration on its efficacy, cost-effectiveness and cost-benefit as a prophylactic antiemetic in the ambulatory setting. Anesth Analg 1998;86: 274-82. [45] Frazee RC, Roberts JW, Okeson GC, Symmonds RE, Snyder SK, Hendricks JC, et al. Open versus closed cholecystectomy: a comparison of postoperative pulmonary function. Ann Surg 1991;213:651-3. Especificidades de la anestesia en la cirugía laparoscópica abdominal del adulto ¶ E – 36-560-C-10 7Anestesia-Reanimación
  • 8. [46] Mimica Z, Biocic M, BacicA, Banovic I, Tocilj J, Radonic V, et al. Laparoscopic and laparotomic cholecystectomy: a randomized trial comparing postoperative respiratory function. Respiration (Herrlisheim) 2000;67:153-8. [47] Hasukic S, Mesic D, Dizdarevic E, Keser D, Hadziselimovic S, Bazardzanovic M. Pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy. Surg Endosc 2002;16:163-5. [48] Erice F, Fox GS, Salib YM, Romano E, Meakins JL, Magder SA. Diaphragmatic function before and after laparoscopic cholecystectomy. Anesthesiology 1993;79: 966-75. [49] Sharma RR, Axelsson H, Oberg A, Jansson E, Clergue F, Johansson G, et al. Diaphragmatic activity after laparoscopic cholecystectomy. Anesthesiology 1999;91:406-13. [50] Scott TR, Zucker KA, Bailey RW. Laparoscopic cholecystectomy: a review of 12 397 patients. Surg Laparosc Endosc 1992;2:191-8. [51] Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Reduction in fatal pulmonaryembolismandvenousthrombosisbyperioperative administration of subcutaneous heparin. N Engl J Med 1988; 318:1162-73. [52] Juul P, Christensen K. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open inguinal hernia repair. Br J Surg 1999;86:316-9. [53] Kozol R, Lange PM, Kosir M, Beleski K, Mason K, Tennenberg S, et al.Aprospective, randomized study of open vs laparoscopic inguinal hernia repair: an assessment of postoperative pain. Arch Surg 1997;132:292-5. [54] Liem MS, van der GraafY, van Steensel CJ, Boelhouwer RU, Clevers GJ, Meijer WS, et al. Comparison of conventional anterior surgery and laparoscopic surgery for inguinal-hernia repair. N Engl J Med 1997;336:1541-7. [55] KaldA,Anderberg B, Smedh K, Karlsson M. Transperitoneal or totally extraperitoneal approach in laparoscopic hernia repair: results of 491 consecutive herniorrhaphies. Surg Laparosc Endosc 1997;7:86-9. [56] Lawrence K, McWhinnie D, Goodwin A, Doll H, Gordon A, Gray A, et al. Randomized controlled trial of laparoscopic inguinal versus open repair of inguinal hernia: early results. BMJ 1995;311:981-5. [57] Lienhart A, Péquignot F, Auroy Y, Benhamou D, Clergue F, Laxenaire MC, et al. Facteurs associés à la cœlioscopie dans les cholécystectomies, les appendicectomies et les cures de hernie inguinale en France. Ann Fr Anesth Reanim 2003;22: 778-86. [58] Haxby EJ, Gray MR, Rodriguez C, Nott D, Springall M, Mythen M. Assessment of cardiovascular changes during laparoscopic hernia repair using oesophageal Doppler. Br J Anaesth 1997;78:515-9. [59] Ohta J, Kodama I, Yamauchi Y, Takeda J, Noutomi M, Suematsu T, et al. Abdominal wall lifting with spinal anesthesia vs pneumoperitoneum with general anesthesia for laparoscopic herniorrhaphy. Int Surg 1997;82:146-9. [60] Ferzli G, Sayad P, Vasisht B. The feasibility of laparoscopic extraperitoneal hernia repair under local anesthesia. Surg Endosc 1999;13:588-90. [61] Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O, Fitzgibbons R, DunlopD,GibbsJ,etal.Openmeshversuslaparoscopicmesh repair of inguinal hernia. N Engl J Med 2004;350:1819-27. [62] Jones DB, Soper NJ. Laparoscopic Nissen fundoplication. Surg Rounds 1994;17:573-81. [63] Coelho JC, Wiederkehr JC, Campos AC, Andrigueto PC. Conversions and complications of laparoscopic treatment of gastrooesopageal reflux disease. J Am Coll Surg 1999;189: 356-61. [64] Schauer PR, Meyers WC, Eubanks S, Norem RF, Franklin M, Pappas TN. Mechanisms of gastric and esophageal perforations during laparoscopic Nissen fundoplication. Ann Surg 1996;223:43-52. [65] Talamini MA, Mendoza-Sagaon M, Gitzelmann CA, Ahmad S, Moesinger R, Kutka M, et al. Increased mediastinal pressure and decreased cardiac output during laparoscopic Nissen fundoplication. Surgery 1997;122:345-53. [66] Joris J, Chiche JD, Lamy ML. Pneumothorax during laparoscpic fundoplication diagnosis and treatment with positive end-expiratory pressure. Anesth Analg 1995;81: 993-1000. [67] Tomita H, Marcello PW, Milsom JW. Laparoscopic surgery of the colon and rectum. World J Surg 1999;23:397-405. [68] Fleshman JW, Fry RD, Birnbaum EH, Kodner IJ. Laparoscopic-assisted and minilaparotomy approaches to colorectal diseases are similar in early outcome. Dis Colon Rectum 1996;39:15-22. [69] Milsom JW, Bohm B, Hammerhofer KA, Fazio V, Steiger E, Elson P. A prospective, randomized trial comparing laparoscopic versus conventional techniques in colorectal cancer surgery: a preliminary report. J Am Coll Surg 1998; 187:46-57. [70] MilsomJW,HammerhofferKA,BöhmB,MarcelloP,ElsonP, Fazio VW. Prospective, randomized trial comparing laparoscopic versus conventional surgery for refractory ileocolic Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 2001;44:81-93. [71] Stage JG, Schulze S, Moller P, Overgaard H, Andersen M, Rebsdorf-Pedersen VB, et al. Prospective randomized study of laparoscopic versus open colonic resection for adenocarcinoma. Br J Surg 1997;84:391-6. [72] Schwenk W, Böhm B, Müller JM. Postoperative pain and fatigue after laparoscopic or conventional colorectal resections: a prospective randomised trial. Surg Endosc 1998; 12:1131-65. [73] Senagore AJ, Delaney CP, Mekhail N, Dugan A, Fazio VW. Randomized clinical trial comparing epidural anaesthesia and patient-controlled analgesia after laparoscopic segmental colectomy. Br J Surg 2003;90:1195-9. [74] Lacy AM, Delgado S, Garcia-Valdecasas JC, Castells A, Pique JM, Grande L, et al. Port site metastases and recurrence after laparoscopic colectomy. A randomized trial. Surg Endosc 1998;12:1039-42. [75] Curet MJ, Putrakul K, Pitcher DE, Josloff RK, Zucker KA. Laparoscopically assisted colon resection for colon carcinoma:perioperativeresultsandlong-termoutcome.Surg Endosc 2000;14:1062-6. [76] Ortiz H,Armendariz P,Yarnoz C. Early postoperative feeding after elective colorectal surgery is not a benefit unique to laparoscopy assisted procedures. Int J Colorect Dis 1996;11: 246-9. [77] Boccasanta P, Rosati R, Venturi M, Montorsi M, Cioffi U, De Simone M, et al. Comparison of laparoscopic rectopexy with open technique in the treatment of complete rectal prolapse: clinical and functional results. Surg Laparosc Endosc 1998; 8:460-5. [78] Poulin EC, Schlachta CM, Seshadri PA, Cadeddu MO, Gregoire R, Mamazza J. Septic complications of elective laparoscopic colorectal resection. Surg Endosc 2001;15: 203-8. [79] Köckerling F, Rose J, Schneider C, Scheidbach H, Scheuerlein H, Reymond MA, et al. Laparoscopic colorectal anastomosis: risk of postoperative leakage. Results of a multicenter study. Surg Endosc 1999;13:639-44. [80] Braga M, Vignali A, Zuliani W, Radaelli G, Gruarin P, Dellabona P, et al. Laparoscopic versus open colorectal surgery: a randomized trial on short-term outcome. Ann Surg 2002;236:759-66. [81] Chapman AE, Levitt MD, Hewett P, Woods R, Scheiner H, Maddern GJ. Laparoscopic-assisted resection of colorectal malignancies: a systematic review. Ann Surg 2001;234: 590-606. [82] Clinical outcomes of surgical therapy study group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for cancer. N Engl J Med 2004;305:2050-9. [83] Matsuoka H, Masaki T, Mori T, Nakashima M, Sugiyama M. Laparoscopy-assisted surgery for colorectal neoplasm is justifiable regardless of advanced age. Hepatogastroenterology 2004;51:152-5. [84] Dumont L, Mattys M, Mardirosoff C, Vervloesem N,Alle JL, Massaut J. Changes in pulmonary mechanics during laparoscopic gastroplasty in morbidly obese patients. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:408-13. E – 36-560-C-10 ¶ Especificidades de la anestesia en la cirugía laparoscópica abdominal del adulto 8 Anestesia-Reanimación
  • 9. [85] Dumont L, Mattys M, Mardirosoff C, Picard V, Alle JL, Massaut J. Hemodynamic changes during laparoscopic gastroplasty in morbidly obese patients. Obes Surg 1997;7: 326-31. [86] Perilli V, Sollazzi L, Bozza P, Modesti C, Chierichini A, Tacchino RM, et al. The effects of the reverse Trendelenburg position on respiratory mechanics and blood gases in morbidly obese patients during bariatric surgery. Anesth Analg 2000;91:1520-5. [87] Joris JL, Hinque VL, Laurent PE, Desaive CJ, Lamy ML. Pulmonary function and pain after gastroplasty performed via laparatomy or laparoscopy in morbidly obese patients. Br J Anaesth 1998;80:283-8. [88] Juvin P, Marmuse JP, Delerme S, Lecompte P, Mantz J, Demetriou M, et al. Postoperative course after conventional or laparoscopic gastroplasty in morbidly obese patients. Eur J Anesth 1999;6:400-3. [89] Nguyen NT, Lee SL, Goldman C, Fleming N, Arango A, McFall R, et al. Comparison of pulmonary function and postoperative pain after laparoscopic versus open gastric bypass: a randomized trial. J Am Coll Surg 2001;192:469-77. [90] Nguyen NT, Wolfe BM. The physiologic effects of pneumoperitoneum in the morbidly obese. Ann Surg 2005; 241:219-26. [91] Raïga J, Barakat P, Diemunch P, Calmelet P, Brettes JP. Cœliochirurgie et obésité « massive ». J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2000;29:154-60. [92] Sprung J, Whalley DG, Falcone T, Warner DO, Hubmayr RD, Hammel J. The impact of morbid obesity, pneumoperitoneum, and posture on respiratory system mechanics and oxygenation during laparoscopy. Anesth Analg 2002;94:1345-50. [93] Catani M, De Milito R, Chiaretti M, Manili G, Spaziani E, Antoniozzi A, et al. Laparoscopy in emergency: treatment of choice in acute abdomen. G Chir 2000;21:409-16. [94] Agresta F, Michelet I, Mainente P, Bedin N. Laparoscopic management of colonoscopic perforations. Surg Endosc 2000;14:592-3. [95] Tsumura H, Ichikawa T, Hiyama E, Murakami Y. Laparoscopic and open approach in perforated peptic ulcer. Hepatogastroenterology 2004;51:1536-9. [96] Miles EJ, Dunn E, Howard D, Mangram A. The role of laparoscopy in penetrating abdominal trauma. JSLS 2004; 8:304-9. [97] Nasr WI, Collins CL, Kelly JJ. Feasibility of laparoscopic splenectomy in stable blunt trauma: a case series. J Trauma 2004;57:887-9. [98] Mancini GJ, Mancini ML, Nelson Jr. HS. Efficacy of laparoscopic appendectomy in appendicitis with peritonitis. Am Surg 2005;71:1-4. [99] Moberg AC, Berndsen F, Palmquist I, Petersson U, Resch T, Montgomery A. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open appendicectomy for confirmed appendicitis. Br J Surg 2005;92:298-304. [100] van Dalen R, Bagshaw PF, Dobbs BR, Robertson GM, LynchAC, Frizelle FA. The utility of laparoscopy in the diag- nosis of acute appendicitis in women of reproductive age. Surg Endosc 2003;17:1311-3. [101] Guller U, Jain N, Peterson ED, Muhlbaier LH, Eubanks S, Pietrobon R. Laparoscopic appendectomy in the elderly. Surgery 2004;135:479-88. [102] Ho HS, Saunders CJ, Corso FA, Wolfe BM. The effects of CO2 pneumoperitoneum on hemodynamics in hemorrhaged animals. Surgery 1993;114:381-7. J.-E. Bazin, Professeur des Universités, praticien hospitalier (jebazin@chu-clermontferrand.fr). P. Waleckx, Praticien hospitalier. Service d’anesthésie et de réanimation, Hôtel-Dieu, CHU de Clermont-Ferrand, avenue de Vercingétorix, BP 69, 63003 Clermont-Ferrand, France. K. Slim, Professeur. Service de chirurgie digestive, Hôtel-Dieu, CHU de Clermont-Ferrand, avenue de Vercingétorix, BP 69, 63003 Clermont-Ferrand, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Bazin J.-E., Waleckx P., Slim K. Spécificités de l’anesthésie en chirurgie abdominale de l’adulte par laparoscopie. EMC (Elsevier SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-560-C-10, 2006. Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés) Título del artículo: Spécificités de l’anesthésie en chirurgie abdominale de l’adulte par laparoscopie Algoritmos Ilustraciones complementarias Vídeos / Animaciones Aspectos legales Información al paciente Informaciones complementarias Autoevaluación Especificidades de la anestesia en la cirugía laparoscópica abdominal del adulto ¶ E – 36-560-C-10 9Anestesia-Reanimación

×