Diarrea Aguda Infecciosa en pediatria

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Diarrea Aguda Infecciosa en pediatria

  1. 1. MR3 ROXANA BALLADARES LARA
  2. 2. INTRODUCCION <ul><li>“ A pesar de la reducción de la mortalidad en el mundo, la diarrea todavía toma cuenta de 2 millones de muertes por año y está asociada a incapacidad en el desarrollo físico y mental en países de escasos recursos” </li></ul><ul><ul><li>Kosek M, Bern C, Guerrant R. Bulletin WHO 2003 </li></ul></ul><ul><ul><li>Guerrant R, Kosek M, Lima A. Trends Parasitol 2002. </li></ul></ul>
  3. 3. INTRODUCCION <ul><li>“ El niño que muere por diarrea realmente muere por desnutrición” (Pediatrics 1993). </li></ul><ul><li>La diarrea aguda infecciosa es la causa más frecuente y única prevenible de subnormalidad mental, en alguna zonas de USA y otras partes del mundo” (The prevention of genetic disease and mental retardation. Milunsky-Aubrey. 1975) </li></ul>
  4. 4. DEFINICION <ul><li>Incremento en el numero o frecuencia de las deposiciones, con disminución de la consistencia. </li></ul><ul><li>Mas de tres deposiciones en 24 h, por mas de un día. </li></ul><ul><li>Si hay sangre: Disentería </li></ul><ul><li>Frecuente entre los 6 m y 2 años </li></ul><ul><li>Diarrea aguda: duración menor a 14 días. </li></ul><ul><li>Diarrea persistente: mayor a 14 días </li></ul><ul><li>Diarrhoea Treatment Guidelines Including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation for Clinic-Based Healthcare Workers. 2005 </li></ul>
  5. 5. DEFINICION <ul><li>Aumento de la frecuencia, fluidez y/o volumen de las deposiciones, con pérdida variable de agua y electrolitos y cuya duración es menor de 14 días. </li></ul><ul><li>Factor más importante: </li></ul><ul><li>Cambios en la consistencia y características de las heces </li></ul><ul><li>Depende de la ingesta? P ejm : LM </li></ul>World Health Organization 2005 Pediatr Drugs 2003; 5 (3)
  6. 6. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>La diarrea sigue siendo la primera causa de desnutrición y muerte en niños pequeños en países en vías de desarrollo. </li></ul><ul><li>En los países occidentales es la segunda causa (tras la fiebre) de consulta al pediatra. </li></ul>JANO 1-7 JULIO 2005. VOL. LXIX N.º 1.572
  7. 7. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Anualmente afecta a 3–5 billones de niños, llegando a generar 1.5–2.5 millón de muertes. </li></ul><ul><li>En países en desarrollo: 3 a 5 episodios por año en niños menores de 5 años. </li></ul><ul><li>En EEUU 1.3 a 2.3 episodios por año en niños menores de 5 años. </li></ul>Pediatr Drugs 2007; 9 (3)
  8. 8. ETIOLOGIA BMJ | 6 jANUARY 2007 | Volume 334
  9. 9. ETIOLOGIA Penelope H. Dennehy, MD. Acute Diarrheal Disease in Children: Epidemiology, Prevention, and Treatment. Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 585–602
  10. 10. ETIOLOGIA <ul><li>Los Rotavirus son la principal causa de diarrea grave en los niños menores de 5 años. </li></ul><ul><li>Ocasionan una carga de enfermedad de más de 130 millones de episodios al año en el mundo, con una mortalidad media anual de 440.000 casos. </li></ul><ul><li>Si bien la morbilidad no difiere entre los países desarrollados y aquellos en vías de desarrollo, la mortalidad se produce principalmente en estos últimos, con más del 80% de muertes . </li></ul>An Pediatr (Barc) 2004;60(3):243-8
  11. 11. ETIOLOGIA <ul><li>Los virus asociados a GEA más frecuentes son, en primer lugar, los rotavirus , seguidos de los astrovirus , los calicivirus y los adenovirus (tipos 40,41). </li></ul><ul><li>En los últimos años, se han sumados otros, como los coronavirus, los pestivirus y los torovirus. </li></ul><ul><li>Uno de cada 65 enteritis causadas por rotavirus necesitan hospitalización </li></ul>
  12. 12. ETIOLOGIA Semin Pediatr Infect Dis 16:125-136 © 2005 Elsevier Inc .
  13. 14. ¿QUE EVALUAR?
  14. 15. I.- Evaluar diagnóstico diferencial <ul><li>Shock. </li></ul><ul><li>Afectación sistémica fuera de proporción en relación al nivel de deshidratación. </li></ul><ul><li>Ictericia, oligoanuria, diarrea sanguinolenta. </li></ul><ul><li>Dolor abdominal severo. </li></ul><ul><li>Vómitos biliosos. </li></ul><ul><li>Masa abdominal. </li></ul>Arch Dis Child 2001;85:132–142 BMJ | 6 jANUARY 2007 | Volume 334
  15. 16. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Arch Dis Child 2001;85:132–142
  16. 17. <ul><li>La primera intervención clínica en todo niño con diarrea aguda es valorar la nutrición y la deshidratación. </li></ul><ul><li>La AAP considera que la perdida de peso : </li></ul><ul><li>3 al 5% ….. Deshidratacion leve </li></ul><ul><li> 6 al 9% …… Deshidratación moderada </li></ul><ul><li> mas del 10% …. Deshidratación severa </li></ul><ul><li>OMS </li></ul><ul><li> menos del 5%....... Sin deshidratación </li></ul><ul><li> del 5 % al 10% …… Alguna deshidratación </li></ul><ul><li> mas del 10% ……… Deshidratación Severa </li></ul>II.- Deshidratación An Pediatr (Barc) 2004;60(3):243-8
  17. 18. <ul><li>Parámetro más exacto: % de Pérdida de peso- </li></ul><ul><li>GOLD ESTÁNDAR </li></ul>Arch Dis Child 2001;85:132–142
  18. 19. 3 SIGNOS 6 A 7 SIGNOS PEDIATRICS Vol. 99 No. 5 May 1997
  19. 20. La deshidratación es la expresión del organismo ante la pérdida de fluidos, quien usa el lenguaje de los signos clínicos. Los signos clínicos hablarán de cambios en el volumen y en la concentración del medio interno .
  20. 21. VALORACIÓN CLÍNICA DE LA DESHIDRATACIÓN LEVE MODERADA SEVERA DISMINUCION DE PESO - LACTANTES 5 % 10 % 15 % DISMINUCION DE PESO - NIÑOS 3 - 5 % 6 - 9 % > 9 % PULSO NORMAL LEVEMENTE ACELERADO TAQUICARDIA ( BRADICARDIA ) PRESION ARTERIAL NORMAL DE NORMAL A VARIACION ORTOSTATICA > 10 mm Hg REDUCIDA COMPORTAMIENTO NORMAL IRRITABLE DE HIPERIRRITABLE A LETARGICO SED LEVE MÁS SEDIENTO SED INTENSA MUCOSAS NORMALES SECAS SECAS , MOTEADAS LAGRIMAS, OJOS PRESENTES REDUCIDAS AUSENTES, ENOFTALMOS FONTANELA ANTERIOR NORMAL DE NORMAL A HUNDIDA HUNDIDAS VENA YUGULAR EXTERNA VISIBLE EN POSICION SUPINA NO VISIBLE, EXCEPTO CON COMPRESION SUPRACLAVICULAR NO VISIBLE AUN CON COMPRESION SUPRACLAVICULAR PIEL - LLENADO CAPILAR > 2 SEG 2 – 4 SEG DISMINUCION DE LA TURGENCIA > 4 SEG SIGNO DEL PLIEGUE, PIEL FRIA , PALIDA ; ACROCIANOSIS DISTAL DENSIDAD URINARIA - DIURESIS > 1,020 LEVE DISMINUCIÓN > 1,020 OLIGURIA ( < 1ml / Kg / h ) OLIGURIA O ANURIA ( <<1 ml / Kg / h ).
  21. 24. DESH I DRA T AC I ÓN “ El diagnóstico del grado de deshidratación se realiza convencionalmente haciendo la correlación entre los signos clínicos y el porcentaje de peso corporal pérdido ” .
  22. 25. Cuando pedir test diagnósticos? <ul><li>Enfermedad severa (grandes volúmenes, dolor abdominal severo, o más de tres días de enfermedad). </li></ul><ul><li>Disentería o síntomas sistémicos tales como fiebre. </li></ul><ul><li>Viajes recientes a zonas de riesgo. </li></ul><ul><li>Hospedero inmunocomprometido </li></ul><ul><li>Asistentes a centros de cuidado ( escuelas, hospitales, albergues) </li></ul><ul><li>Historia sugestiva de intoxicación alimentaria </li></ul>Current Opinion in Pharmacology 2005, 5:559–565 BMJ | 6 jANUARY 2007 | Volume 334
  23. 26. <ul><li>Obtener muestra de heces para análisis si: </li></ul><ul><ul><li>Cuadro es severo </li></ul></ul><ul><ul><li>Hay sangrado </li></ul></ul><ul><ul><li>Respuesta inflamatoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Diarrea persistente </li></ul></ul><ul><ul><li>Sospecha de epidemia </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Acute Infectious Diarrhea. N. Thielman, R Guerrant. N Engl J Med. 2004. </li></ul></ul></ul></ul>
  24. 27. Exámenes auxiliares <ul><li>Electrolitos </li></ul><ul><li>Reacción inflamatoria en heces </li></ul><ul><li>Coprocultivo </li></ul><ul><li>Antígenos virales </li></ul><ul><li>Parásitos en heces </li></ul>Current Opinion in Pharmacology 2005, 5:559–565 Arch Dis Child 2001;85:132–142
  25. 28. Manejo de Diarrea Aguda DIAGNOSTICAR ALIMENTAR/PREVENIR HIDRATAR/PREVENIR DIAGNOSTICAR/PREVENIR
  26. 29. Tratamiento <ul><li>Prevenir la deshidratación </li></ul><ul><li>Tratar la deshidratación rápidamente </li></ul><ul><li>Alimentación precoz </li></ul><ul><li>Suplemento con Zinc por 10-14 días. </li></ul><ul><li>Diarrhoea Treatment Guidelines Including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation for Clinic-Based Healthcare Workers. 2005 </li></ul>
  27. 30. Soluciones usadas Osm Glucos Na Cl K Base SRO 330 111 90 80 20 Citrato 16 SRO de baja osm 245 75 65 20 30 Lactato Ringer 280 130 110 4 Bicar 25 Nacl 0.9% 308 154 154 Bebidas deportivas 330 255 20 3 3
  28. 32. SOLUCIONES DE REHIDRATACIÓN ORAL “ La osmolaridad de la solución de la OMS alcanza los 310 mOsmol / Kg. y se comporta como levemente hipertónica , causando una secreción neta de agua hacia la luz intestinal , conduciendo a un tránsito acelerado y a una absorción deficiente de la glucosa, lo que puede provocar diarrea osmótica e hipernatremia ” . “ La osmolaridad depende sobre todo de la concentración de sodio y de glucosa ” . RECORDAR :
  29. 33. VENTAJAS DE LAS SRO DE BAJA OSMOLARIDAD Disminuye el volumen de las heces ( 36 – 39% ) Menor duración ( 22% ) Mayor ganancia de peso Menos vómitos Rehidratación más rápida Disminuye el 33% el tratamiento de la rehidratación parenteral
  30. 34. La base en el tratamiento de la Diarrea Aguda Infecciosa es la Rehidratación Oral.
  31. 35. No deshidratación <ul><li>Reposición de las pérdidas </li></ul><ul><ul><li>10 ml/Kg por cada deposición o vómito con SRO, panetela, cocimiento </li></ul></ul><ul><li>Continuar con alimentación habitual a tolerancia </li></ul><ul><li>Suplementacion con Zinc </li></ul><ul><li>Indicar signos de alarma </li></ul>
  32. 36. Deshidratación- Rehidratación rápida <ul><li>Recomienda rehidratación rápida en 3- 4 hrs </li></ul><ul><li>(Guidelines for managing acute gastroenteritis based on syitematic of publiscehd resech Arch Dis Child 1998, 79,279-284) </li></ul><ul><li>Avance importante en Tx gastroenteritis aguda en 4 hrs </li></ul><ul><li>Segura, efectiva y disminuye los cuidados de enfermería </li></ul><ul><li>Contraindicación relativa en una deshidratación hipernatremica </li></ul><ul><li>Infusión intraosea puede salvar vidas en una emergencia . </li></ul><ul><li> (J.Pediatric,Child Health 2002 38,219-222) </li></ul>
  33. 37. Deshidratación leve - moderada : Manejo <ul><li>50- 100 ml/Kg en 3-4 horas </li></ul><ul><li>Más: 10 ml/Kg/deposición o vómito </li></ul><ul><li>5 ml c/ 1- 2 min </li></ul><ul><ul><li>Si tolera: ↑ cantidad NO frecuencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Si no tolera: ↓ vol ↑ frecuencia </li></ul></ul><ul><li>2 h evaluar si no hay mejoría SNG o EV </li></ul><ul><li>Continuar la alimentación precoz </li></ul>An evidence and concensus based guideline for acute diarrhoea mangent Arch.Dis. Child 2001,85; 132-142
  34. 38. Indicaciones para uso de EV <ul><li>Shock. </li></ul><ul><li>Disminución o pérdida del nivel de conciencia. </li></ul><ul><li>Intolerancia oral. </li></ul><ul><li>Flujo diarreico alto (>10 cm3/K/h). </li></ul><ul><li>Persistencia de signos de DH luego de iniciar la TRO (4-6 h). </li></ul><ul><li>Distensión abdominal o íleo paralítico. </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal </li></ul>An evidence and concensus based guideline for acute diarrhoea mangent Arch.Dis. Child 2001,85; 132-142
  35. 39. Deshidratación severa: Manejo <ul><li>Bolo 20 ml/kg (máx 2 bolos) </li></ul><ul><li>Nivel de Na </li></ul><ul><ul><li>>150 en 12 h (SRO) o 24- 48 h (EV) </li></ul></ul><ul><ul><li><150 en 3-4 h (SRO o SNG) </li></ul></ul><ul><li>Mantenimiento más pérdidas </li></ul><ul><ul><li>100 ml /Kg primeros 10 Kg </li></ul></ul><ul><ul><li>50 ml/kg sgtes 10 Kg </li></ul></ul><ul><ul><li>20 ml/kg cada kg + </li></ul></ul><ul><ul><li>10 ml/kg/deposición o vómito </li></ul></ul>An evidence and concensus based guideline for acute diarrhoea mangent Arch.Dis. Child 2001,85; 132-142
  36. 40. Rehidratacion endovenosa <ul><li>50% en 8 horas, 50% en 16 horas. </li></ul><ul><li>20% en 2 horas, 30% en 6 horas y 50 % en 16 horas. </li></ul>An evidence and concensus based guideline for acute diarrhoea mangent Arch.Dis. Child 2001,85; 132-142 CORRECCION DEL DEFICIT < 10 Kg. > 10 Kg. DH leve 160-180 cc/kg. 2000-2500 cc/m 2 DH moderada (1) 180-200 cc/Kg. 2500-3000 cc/m 2 DH severa (2) 200-220 cc/Kg. > 3000 cc/m 2
  37. 41. <ul><li>La excesiva administración de fluidos puede producir rápidamente sobrecarga en el niño pequeño. Por eso la administración de fluidos debe ser medida y totalizada. Y de ser posible debe hacerse con jeringa o por volumen controlado a través de una bomba de infusión. </li></ul><ul><ul><li>Advanced cardiac life support. American heart association. </li></ul></ul>
  38. 42. Tratamiento medicamentoso <ul><li>Probióticos </li></ul><ul><ul><li>Lactobacillus sp.: colonizan el ID y compiten con las bacterias patógenas, disminuye el paso de bacterias de la luz a la circulación y reduce la duración de las diarreas </li></ul></ul><ul><ul><li>Lactobacillus GG: demostrado que acorta el curso de la diarrea por rotavirus. </li></ul></ul><ul><li> (J.Pediatric,Child Health 2002 38,219-222 </li></ul>
  39. 43. Estado de hidratación Ganancia de peso Diuresis Retiro temprano de EV Reinicio temprano de VO Detectar hiponatremia o hipernatremia Detectar hipoglicemia Prevención de hipokalemia REEVALUACIÓN PERMANENTE
  40. 44. La restitución de volumen debe permitir una diuresis de 1 ml/kg/hora en el mayor de un año y de 2 ml/kg/hora en el menor de un año.
  41. 45. Decisión hospitalizar <ul><li>Deshidratación severa </li></ul><ul><li>Desh leve – moderada : Observación 6 h </li></ul><ul><li>Riesgo de deshidratación </li></ul><ul><ul><li>< 6 meses </li></ul></ul><ul><ul><li>+ 4 vómitos al día </li></ul></ul><ul><ul><li>+8 deposiciones al día </li></ul></ul><ul><li>Riesgo social </li></ul><ul><li>An evidence and concensus based guideline for acute diarrhoea mangent Arch.Dis. Child 2001,85; 132-142 </li></ul>
  42. 46. Alta <ul><li>Hidratado y ganando peso </li></ul><ul><li>No requiere EV </li></ul><ul><li>Ingesta oral ≥ q diarreas </li></ul><ul><li>Control y cuidado familiar asegurado </li></ul>
  43. 47. Alimentación <ul><li>Precoz </li></ul><ul><li>Evitar grasas y azúcares simples </li></ul><ul><li>Evitar fibra </li></ul>
  44. 48. Via Oral vs VEV <ul><li>La rehidratación oral se considera de elección frente a la intravenosa por ser más fisiológica, económica y conseguir una más rápida recuperación y tolerancia a la alimentación . </li></ul><ul><li>Además, y a pesar de que se han descrito algunas </li></ul><ul><li>complicaciones, se considera más segura que la vía </li></ul><ul><li>intravenosa. </li></ul><ul><li>Útil tanto en países en desarrollo como desarrollados. </li></ul>An Pediatr (Barc) 2004;60(3):243-8 Pediatr Drugs 2007; 9 (3)
  45. 49. <ul><li>Administración de soluciones hiperosmolares tipo bebidas deportivas y jugos de frutas ( alta osmolaridad, alto contenido de CHO, bajo contenido de electrolitos pueden generar diarrea osmótica). </li></ul><ul><li>Incluso: ingerir agua sola puede conducir a hiponatremia e hipoglicemia. </li></ul>Pediatr Drugs 2007; 9 (3)
  46. 50. Tratamiento antibiótico <ul><li>Objetivos: </li></ul><ul><li>Reducción de mortalidad. </li></ul><ul><li>Acortamiento de la duración de la enfermedad. </li></ul><ul><li>Prevenir o reducir la transmisión de la enfermedad. </li></ul><ul><li>Prevenir o reducir las complicaciones. </li></ul>Current Opinion in Pharmacology 2005, 5:559–565
  47. 51. ATB Semin Pediatr Infect Dis 16:125-136 © 2005 Elsevier Inc.
  48. 52. Drogas antimotilidad <ul><li>Difenoxilato / Loperamida: </li></ul><ul><li>Mecanismo de acción ……. </li></ul><ul><li>Rol en el manejo de diarrea aguda….. </li></ul><ul><li>Efectos adversos….. </li></ul>Current Opinion in Pharmacology 2005, 5:559–565
  49. 53. Drogas antisecretoras <ul><li>Racecatodrilo </li></ul><ul><li>Mecanismo de acción…. </li></ul><ul><li>Rol en diarrea aguda… </li></ul>Current Opinion in Pharmacology 2005, 5:559–565
  50. 54. La solución de la diarrea no está hidratar al niño o tratar de eliminar a las bacterias… la solución radica en entender que este problema se solucionará, educando y luchando por un mejor nivel de vida de nuestra población.
  51. 56. Gracias

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