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Anemia
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  • 1. El principal componente de los hematíes es la hemoglobina, una proteína que se combina con el oxígeno en los pulmones y lo transporta por todo el cuerpo; después el oxígeno es liberado hasta los tejidos. La anemia se define como una disminución de la hemoglobina o del número de hematíes por debajo del nivel normal. Si experimenta una anemia, su sangre es menos eficaz en el transporte del oxígeno desde los pulmones hasta los tejidos y del dióxido de carbono desde los tejidos hasta los pulmones. Cuando la anemia es moderadamente grave, los signos y síntomas incluyen palidez de piel y mucosas (labios, conjuntiva, etc.), fatiga, debilidad, desvanecimientos, dificultades respiratorias y palpitaciones. La anemia puede deberse a una pérdida de sangre por una menstruación excesivamente abundante, a una hemorragia interna causada por una úlcera péptica, por hemorroides o por otras causas. Una persona sana, cuya dieta contiene las cantidades suficientes de hierro y vitaminas, puede producir grandes cantidades de sangre nueva, pero, si su dieta es insuficiente, las pérdidas de sangre persistentes, incluso pequeñas, pueden conducir a una anemia. La pérdida hemática produce un tipo concreto de anemia que se describe con detalle al ocuparnos de la anemia ferropénica. Otras causas de anemia incluyen las deficiencias graves de vitamina B12 o de ácido fólico y diversas anomalías hereditarias de la hemoglobina. En la anemia hemolítica, en cambio, el fenómeno central es que los hematíes se destruyen más rápidamente de lo que lo hacen en condiciones normales. Por otra parte, la anemia es una característica de muchas enfermedades crónicas en las cuales se inhibe la producción de hematíes o incluso se suprime. En los individuos con una enfermedad renal crónica, la eritropoyetina, una hormona que actualmente se fabrica mediante ingeniería genética, ha contribuido a tratar la anemia. Las células intersticiales peritubulares del riñón son las responsables de regular la producción de eritropoyetina, según las modificaciones que existan en las variaciones de oxígeno. Para el mantenimiento de la eritropoyesis basal se secretan diariamente cantidades bajas de eritropoyetina. Cuando los niveles de hemoglobina disminuyen por debajo de 100 a 120g/L se movilizan nuevas células y se incrementan, de forma logarítmica, los niveles de producción de eritropoyetina según la gravedad de la anemia. La eritropoyetina estimula la proliferación de los precursores eritroides de la médula ósea e incrementa en varias veces la producción de hematíes. Esta capacidad funcional del eritrón requiere una función renal normal, una médula ósea también normal y un aporte normal de nutrientes clave, especialmente el hierro. La presencia de un defecto en uno o varios de los componentes clave de la eritropoyesis da lugar a la anemia. Por definición, un paciente presenta anemia cuando el nivel de hemoglobina o el número de hematíes circulantes se reduce de manera significativa. Desde el punto de
  • 2. vista analítico, la presencia y gravedad de anemia en un paciente se pueden describir fácilmente teniendo en cuenta la desviación que presenta su cociente hemoglobina/hematocrito con respecto a un grupo estándar de valores normales. Sin embargo, desde la perspectiva clínica el diagnóstico de anemia es más complejo. Si fuera posible el indicador más sensible de anemia sería una medición directa del nivel de oxígeno aportado a los tejidos periféricos. Dado que esto no es posible la anemia clínicamente significativa se detecta y define a partir de las modificaciones observadas en e proceso normal de eritropoyesis. Las mediciones de producción de hematíes, de su maduración, de su morfología y del aporte de hierro se utilizan para identificar y clasificar inicialmente la anemia como un defecto de la producción medular, de la maduración de los precursores eritroides o de la supervivencia de los hematíes adultos. Esta clasificación funcional de la anemia nos sirve para guiar la selección de pruebas clínicas y analíticas que permitan completar el diagnóstico diferencial en los casos individuales. HEMOGRAMA COMPLETO Los contadores celulares automatizados miden diversos parámetros como parte del HC, entre ellos la hemoglobina, el recuento de hematíes, la distribución del volumen de los hematíes, el recuento plaquetario y el recuento leucocitario. Estos dispositivos automatizados también calculan el hematocrito (según el número y volumen de los hematíes), el volumen corpuscular medio (VCM)(según la distribución volumétrica), la hemoglobina corpuscular media (HCM) (le hemoglobina dividida por el recuento de los hematíes), la concentración media de hemoglobina corpuscular (CMHC) (la hemoglobina dividida por el hematocrito) y la amplitud de distribución de los hematíes (ADH). Los índices eritrocitarios y la amplitud de distribución de los hematíes se utilizan, junto con el estudio directo de un frotis sanguíneo teñido con la técnica de Wright para evaluar la morfología de los hematíes. El HC proporciona el conocimiento de diversos componentes clave de la eritropoyesis. El nivel de hemoglobina y hematocrito se utilizan de forma indistinta para identificar la presencia y gravedad de una anemia según un grupo de valores normales estándar. Diversos factores fisiológicos y ambientales pueden modificar estos valores normales. Se pueden establecer valores normales más elevados en los hombres y en la mujeres adultos que viven en altitudes elevadas o que consumen más de un paquete de cigarrillos al día, para reflejar una compensación normal por la disminución de saturación arterial de oxígeno. Otros componentes de hemograma pueden ser útiles para la detección y clasificación de una anemia. Los índices eritrocitarios especialmente el VCM, permiten detectar un incremento (macrocitosis) o una disminución (microcitosis) del volumen de los hematíes, mientras que el HCM es sensible a las alteraciones en la producción de la hemoglobina (hipocromía). También se pueden introducir errores de medición debido a distorsiones graves en la forma de los hematíes, a la aglutinación de los hematíes o a la presencia de grandes células leucocitarias. El técnico o clínico pueden corregir estos errores de medición mediante la revisión de la curva real ded distribución de los hematíes producida por el contador, y también mediante inspección directa del frotis de sangre periférica. El ADH-VC es un cociente que representa la amplitud del histograma para una desviación estándar dividida por el VCM, mientras que el ADH-DE representa la amplitud de la curva de distribución para un nivel de frecuencia del 20%. Debido a
  • 3. que es un cociente, el ADH-VC tiende a magnificar las variaciones del tamaño celular en las anemias microcíticas. Por tanto es útil para distinguir los pacientes con ferropenia inicial, que presentan una población mixta de células pequeñas y normales, de los pacientes con talasemia minor, que muestran una microcitosis uniforme. Al mismo tiempo el ADH-VC es menos sensible a la macrocitosis inicial. Por el contrario el ADH-DE es muy sensible a la aparición incluso de poblaciones muy pequeñas de microcitos o mastocitos. FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA La inspección del frotis de sangre periférica puede proporcionar información importante sobre la presencia y naturaleza de un defecto eritropoyético. Es muy importante la preparación cuidadosa del frotis. Es esencial que la interpretación de la morfología celular se realice mediante la inspección de la zona mejor preparada y conservada del frotis sanguíneo. Como complemento a los índices eritrocitarios, es necesario buscar la presencia de modificaciones del diámetro de los hematíes inividuales, así como de su configuración y contenido de hemoglobina, con objeto de identificar la presencia de microcitosis o macrocitosis incluso antes de que se produzcan alteraciones importantes en el VCM, en HCM o la ADH. El frotis de sangre también es importante para detectar variaciones del tamaño celular (anisocitosis) y de la forma de los hematíes (poiquilocitosis). En el frotis también se debe descartar la policromasia, es decir, la presencia de macrocitos policromáticos, que son células ligeramente mayores y con una coloración gris azulada. Aparecen en la circulación en respuesta a niveles aumentados de estimulación por eritropoyetina y, por tanto, su presencia se puede utilizar como un marcador de la idoneidad de la respuesta a la eritropoyetina. Otras alteraciones celulares individuales son específicas de procesos patológicos concretos, como la aparición de hematíes nucleados, los cuerpos de Howell-Jolly, las células en diana, las células falciformes, etc. RECUENTO DE RETICULOCITOS Al igual que ocurría en el HC la medición precisa del recuento reticulocitario es muy importante para la clasificación inicial de cualquier anemia. Los incrementos en el recuento de reticulocitos proporcionan una medida fiable de la respuesta de producción de hematíes frente a la anemia. Cuando el índice de reticulocitos disminuye por debajo de 2, puede existir un defecto en la proliferación medular o en la maduración de los precursores. PRUEBAS DEL APORTE DE HIERRO Las mediciones estándar del aporte del hierro comprenden el nivel sérico del hierro, la capacidad de fijación del hierro de la transferrina (TIBC) y el nivel sérico de ferritina. El nivel sérico de hierro oscila entre 9 y 27umol/L (50 a 150ug/dL), mientras que la TIBC normal está entre 54 y 64umol/L (300 a 360ug/dL). ESTUDIO DE LA MÉDULA ÓSEA Se puede obtener fácilmente una muestra de médula ósea mediante aspiración con aguja o mediante biopsia. Tiene su mayor valor en pacientes con anemia hipoproliferativa o con algún trastorno en la maduración de los hematíes, y proporciona una información valiosa acerca de la estructura y celularidad de la médula, así como de la proliferación y maduración de los precursores.
  • 4. PRUEBAS ANALÍTICAS ADICIONALES Existen otras pruebas analíticas que tienen valor para el diagnóstico de procesos patológicos específicos CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS El primer paso en el diagnóstico de la anemia es la clasificación según el defecto funcional en la eritropoyesis, en este sentido se encuentran en uso común tres clasificaciones: morfológica, etiológica y funcional. Puede hacerse una clasificación morfológica mediante examen de un frotis de sangre bien teñido. Conocer la concentración de hemoglobina, el hematocrito y el número de eritrocitos a partir del cual se pueden calcular los índices hemáticos, constituyen valores de utilidad para confirmar los datos subjetivos del examen del frotis. La clasificación morfológica es de valor para sugerir las causas probables de anemia y para señalar la naturaleza de investigaciones ulteriores. La clasificación etiológica es de mayor valor que la morfológica, pero por lo general se hace sólo después de investigaciones clínicas y de laboratorio ulteriores. Por desgracia la causa de algunas anemias aún es incierta y éstas no se incluyen en dicho esquema. En la clasificación funcional se toma en cuenta la cinética de la producción de eritrocitos por la médula ósea y si dicha producción es eficaz o ineficaz. Ocasionalmente conviene agrupar las anemias de acuerdo a un grupo de edad o trastornos asociados; por ejemplo , las anemias de la lactancia y las anemias debido a enfermedad del sistema digestivo renal. Clasificación morfológica En la anemia normocítica normocrómica el tamaño de los eritrocitos y las reacciones de tinción son normales, pero su número en la circulación se halla disminuido. La CMHC, VCM y HCM tienen cifras normales. Estas cifras se observan en las anemias por insuficiencia medular y en las hemolíticas, aunque estas últimas puedan mostrar índices macrocíticos si se acompañan de gran número de reticulocitos. En la anemia normocítica hipocrómica los eritrocitos son normales en cuanto a tamaño, pero se tiñen con mayor palidez que lo usual: debido a la deficiencia de la hemoglobina. La CMCH y la HCM están disminuidas, pero el VCM es normal. En la anemia microcítica hipocrómica los eritrocitos son más pequeños que lo normal, de color pálido y con sus tres índices disminuidos. En la anemia macrocítica, la mayoría de los eritrocitos son de mayor tamaño que lo normal. Las células pueden teñirse con mayor intensidad debido a mayor contenido de
  • 5. hemoglobina. Esto se confunde en ocasiones con hipercromía, porque aunque el contenido de hemoglobina está por arriba del promedio, la concentración resulta normal. Esto se refleja por el valor de la HCM, que está elevado, mientras que la CMHC es normal. El VCM está aumentado y por lo general es superior a los 100fl. En algunos individuos , la macrocitosis puede estar asociada con hipocromía. En la anemia microesferocítica los eritrocitos tienen el volumen normal o levemente reducido, pero aparecen más pequeños debido a que su diámetro se encuentra disminuido. El grosor de la célula está aumentado y por lo tanto aparece teñida con intensidad y sin ninguna zona central de palidez. Las anemias macrocíticas se relacionan a defectos en la síntesis de ADN, como resultado de la deficiencia de vitamina B12, ácido fólico o de la ingesta de agentes quimioterapéuticos. Las anemias normocíticas normocrómicas aparecen como consecuencia de un mecanismo hipoproliferativo o hipoplásico de la medula ósea. EN CONCLUSIÓN… . Anemia microcítica • Se caracteriza por defectos en la síntesis de hemoglobina o Deficiencia de hierro debida a pérdida de sangre. o Captación y reutilización defectuosa del hierro  Anemia de enfermedad inflamatoria crónica, Infección,Cancer, Nefropatía. o Deficiencia en la síntesis de las cadenas Globina.  Talasemias. o Defecto en la síntesis de protoporfirinas.  Anemia Sideroblastica. o Hipoplásicas.  Síndrome de medula ósea-pancreas de Pearson. o Déficit de Cobre. o Intoxicación por plomo. II. Anemia macrocítica • Se caracteriza frecuentemente por incremento de las membranas de las células de la serie roja o por defecto en la síntesis del DNA de la serie roja. o La reticulocitosis produce una moderada macrocitosis .- Recien nacido normal (falsa), o Los lípidos plasmáticos anormales son relacionados como causa de absorción de la membrana de los eritrocitos con crecimiento de la célula ( hepatopatía ) o Síntesis defectuosa de DNA  Deficiencia de vitamina B12, y folato, Deficit Vitamina B6, Tiamina  Quimioterapia.  Recordar que se afectan todas las líneas de producción
  • 6. celular, plaquetas y leucocitos.  Hipoplásicas  Diseritropoyéticas congénitas. Mielodisplasia.  III. Anemia Normocítica • Disminución de la producción o Anemia aplásica, Congénita, Adquirida • Aplasia eritroide pura o Congénita (Diamond Blackfan), Adquirida (eritroblastopenia transitoria) • Sustitución de médula ósea. o Leucemia, Tumores, Enfermedades de depósito, Osteopetrosis ,Mielofibrosis. • Hemorragia. o que puede ser interna o externa. Secuestro • Hemólisis. o Ocasionadas por alteraciones extrínsecas de los hematíes. o Inmunitarias que pueden ser pasivas (enfermedad hemolítica del recién nacido) o activas (Autoinmunitaria).Secundarias a toxinas, Infecciones. o Microangiopática.  Coagulación intravascular diseminada, Síndrome hemolítico-urémico, Cardiopatía, Hipertensión. Anormalidades: • Anisocitosis: amplia variación de tamaño globular: anemia severa (déficit de hierro, anemia hemolítica, hiperesplenismo). • Microcitosis: glóbulos pequeños: ver ANEMIA MICROCÍTICA. • Macrocitosis: glóbulos grandes: ver ANEMIA MACROCÍTICA. • Hipocromía: coloración pálida globular: ver ANEMIA HIPOCRÓMICA. • Poiquilocitos: variación anormal de la forma: cualquiera anemia severa (déficit de hierro, megaloblástica, Sd. mieloproliferativo, hemólisis). • Esferocitos: células esféricas sin centro pálido, frecuentemente pequeños (microesferocitosis): esferocitosis hereditaria, anemia hemolítica autoinmune Coombs (+) y post transfunsional. • Ovalocitos: células ovaladas: esferocitosis hereditaria, deficiencia de hierro. • Target cells: glóbulos con centro y periferia oscuros y anillo claro entremedio (como disco de "tiro al blanco"): I. hepática, talasemias. • Esquistocitos: glóbulos contraídos irregularmente o fragmentados: uremia, anemia hemolítica, púrpura trombocitopénico trombótico. • Acantocitos: glóbulos pequeños con evaginaciones espinosas de membrana: abetalipoproteinemia. • Células como lágrimas: Sd. mieloproliferativo, talasemia.
  • 7. • Eritrocitos nucleados: glóbulos nucleados: anemias hemolíticas, leucemias, Sd. mieloproliferativo, policitemia vera, mieloma múltiple, cualquier anemia muy severa. • Cuerpos de Howell-Jolly: cuerpos oscuros dentro de los glóbulos: esplenectomizados, anemia perniciosa, talasemia. • Rouleaux: eritrocitos agrupados uno sobre otro: mieloma múltiple, hipergammaglobulinemia, embarazo. ACANTOCITOS O CÉLULAS ESPINOSAS ESFEROCITOSIS HEREDITARIA Clasificación etiológica Las anemias pueden dividirse en dos grandes grupos: 1. Los debidos a pérdida excesiva de sangre, la cual pude ser extravascular (hemorrágica) o intravascular (hemolítica). 2. los debidos a alteración de la producción de sangre debido a insuficiencias nutricionales o a insuficiencia de la médula ósea. En algunos sujetos intervienen ambos factores. Clasificación funcional
  • 8. Las anemias no proliferativas pueden deberse a la disminución en la estimulación de la médula ósea, insuficiencia de la médula ósea, insuficiencia de la médula ósea como en la anemia aplásica, o por deficiencia de hierro. La estimulación de menor cantidad de médula ósea se debe a insuficiente producción por los riñones de la hormona estimulante de la eritroides, la eritropoyetina, y se encuentra en las anemias por nefropatía, en las infecciones crónicas, trastornos endocrinos y en hemoglobinopatías donde la curva de disociación de oxígeno es desviada a la derecha (afinidad disminuida de la hemoglobina para el oxígeno). ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS .- La mayor parte de las anemias que se observan en la práctica clínica son hipoproliferativas, es decir se deben a un trastorno de la respuesta adecuada de producción eritroide medular en relación al grado de anemia. En las anemias proliferativas está aumentada la producción de médula ósea eritroide. Esta puede resultar eficaz en la anemia por hemorragia o por hemólisis; o ineficaz en las anemias donde los defectos de maduración resultan en destrucción de células antes de su liberación a la circulación. Esta situación se encuentra en la anemia megaloblástica por deficiencia de cobalamina o folatos, en trastornos de la síntesis de globina como en la talasemia, y en ciertas hemoglobinopatías, trastornos de la incorporación del hierro observables en las anemias sideroblásticas y en algunas anemias hiperplásicas de causa desconocida. ANEMIAS HEMORRÁGICA Y HEMOLÍTICA Las anemias por hemorragia y por hemólisis son consecutivas a pérdida o destrucción excesiva de sangre cuando ésta no puede compensarse con mayor producción de eritrocitos por la médula ósea. Aunque los pacientes con hemólisis o hemorragia moderada pueden mantener una concentración normal de hemoglobina, por lo general aparece anemias cualquiera de ellas es grave. El diagnóstico depende de la detección de hemorragia o hemólisis y de la evidencia de mayor eritropoyesis. Se debe efectuar tratamiento para eliminación de causa subyacente y de reemplazo. ANEMIAS POR HEMORRAGIA. Las hemorragias se producen cuando se lesionan los vasos sanguíneos. Si la herida no tiene salida al exterior, la sangre fluye hasta el tejido circundante y se forma un hematoma. Cuando los delicados vasos sanguíneos están cerca de la superficie del tejido, como ocurre en la nariz, un traumatismo insignificante puede provocar una hemorragia. En la mayor parte de los individuos, las hemorragias menores no revisten gravedad porque el cuerpo rápidamente las detiene por medio de tres mecanismos que actúan conjuntamente: los vasos sanguíneos cercanos se contraen y limitan el flujo de sangre al área de la herida; las plaquetas se acumulan en el lugar de la lesión del vaso sanguíneo y se adhieren a las paredes de los vasos para formar un tapón; en el área lesionada se forman unos filamentos o hebras entrelazadas de un material denominado fibrina. Los glóbulos rojos quedan atrapados en esta red y forman un coágulo que cierra herméticamente la herida y detiene eficazmente la hemorragia.
  • 9. En la mayor parte de las enfermedades en las que se producen hemorragias, uno o más de uno de los mecanismos que detienen la pérdida de sangre no funciona adecuadamente. La hemorragia a partir de un corte que debería interrumpirse al cabo de 5 o 10 minutos puede continuar durante horas, posiblemente incluso durante días. Una herida menor puede provocar una hemorragia extensa. Una anemia poco frecuente de este tipo ocurre en los recién nacidos que han “sangrado” durante la vida fetal; aún más raro, uno de los gemelos puede sangrar en el interior del otro. Los pacientes con iátesis hemorrágica, también pueden presentar este tipo de anemia. Clínicamente, las anemias por hemorragia pueden dividirse en agudas y crónicas.  Hemorragia aguda Puede haber pérdidas mayores asociadas a choque , y la pérdida de 1500ml, puede ser mortal según las circunstancias. Después de la pérdida de sangre hay contricción del lecho vascular. Si se examina la sangre en ese momento, la concentración de hemoglobina y de eritrocitos será normal y la anemia puede no ser evidente, sin embargo existe, ya que la volemia está disminuida. Conforme ocurre la recuperación, se extrae el líquido de los tejidos a la circulación y la volemia se restaura parcialmente. Sa la cifra de eritrocitos era normal antes de la hemorragia, entonces la anemia será normocítica y normocrómica. La anoxia tisular resultante estimula la producción de eritropoyetina, la cual a su vez estimula a la médula ósea. Una mayor producción y liberación de eritrocitos va seguida de una reticulocitosis que comienza 2 a 3 días después y alcanza su máximo en una semana. La proporción de nuevos eritrocitos, por lo general macrocitos, aumenta gradualmente en la sangre hasta que la concentración de eritrocitos y el hematocrito son normales. También aumenta la hemoglobina , pero puede haber retraso después del aumento de los eritrocitos con la resultante de que puede haber una leve hipocromasia. La actividad aumentada de la médula ósea no es exclusivamente de eritrocitos y puede haber leucocitosis moderada junto con una trombocitosis en el transcurso de algunas hora, de hiperplasia macronormoblástica reactiva con poco aumento en la actividad mitótica.  Hemorragia Crónica En la pérdida crónica de sangre la médula ósea sufre hiperplasia, y si el sujetos está bien provisto de nutrientes, no resulta anemia. Sin embargo, el trastorno puede manifestarse por reticulocitosis continua al igual que por los datos de la verdadera hemorragia. Con el tiempo, la pérdida continua conduce a deficiencia de hierro y la hipocromasia se superpone a los cambios debidos a pérdida de sangre. Debe hacerse un intento para encontrar la fuente de la hemorragia y corregir su causa. Si no hay sangrado franco, será necesaria la investigación meticulosa del sangrado silencioso y oculto. En las mujeres, la pérdida de sangre menstrual es causa común de hemorragia que conduce a deficiencia de hierro. El sistema digestivo es la fuente más frecuente de sangrado silencioso en los varones adultos y en la mujeres
  • 10. posmenopáusicas. Se administra tratamiento con hierro y todos los pacientes pueden beneficiarse también con otros suplementos en la dieta. ANEMIAS HEMOLÍTICAS Las anemias hemolíticas se caracterizan por: 1) el acortamiento de la supervivencia normal de los hematíes, es decir, la destrucción prematura de los hematíes; 2) la acumulación de los productos del catabolismo de la hemoglobina, y 3) un notable aumento de la eritropoyesis en la médula ósea, en un intento de compensar la pérdida de hematíes que se manifiesta clínicamente por aumento del índice de formación de reticulocitos a más del triple de lo normal. Los hematíes viven normalmente de 90 a 120 días en la sangre circulante. la hemólisis intravascular se manifiesta por: 1) hemoglobinemia; 2) hemoglobinuria; 3) metahemalbuminemia; 4) ictericia, y 5) hemosiderinuria. Las pruebas de laboratorio se pueden emplear para demostrar la existencia de hemólisis y para comprobar su causa. El aumento del número de reticulocitos en un paciente anémico es el indicador más útil de la hemólisis, pues refleja la hiperplasia eritroide de la médula ósea. (los reticulocitos se elevan también en los pacientes que están perdiendo sangre rápidamente, en los que tienen mieloptisis y en los que se están recuperando de una depresión de la eritropoyesis). Los frotis de sangre periférica suele anormales y puede aportar signos tanto de la propia hemólisis como de su causa. Aunque un frotis de sangre periférica casi nunca permite descubrir datos verdaderamente patognomónicos, es un recurso de bajo coste que muchas veces proporciona pistas importantes para sospechar la presencia de hemólisis y para el diagnóstico. Los hematíes pueden ser eliminados prematuramente de la circulación por los macrófagos (bazo e hígado) lisis extravascular siempre que los hematíes resultan lesionados, se convierten «extraños» o se vuelven menos deformables o, con menos frecuencia, al romperse su membrana durante su tránsito por la sangre hemólisis intravascular. Ambos mecanismos producen aumento del catabolismo del hemo y mayor formación de bilirrubina no conjugada lo bastante alta como para producir ictericia fácil de observar. La concentración de bilirrubina no conjugada (indirecta) puede elevarse todavía más si existe un defecto del transporte de la bilirrubina (síndrome de Gilbert). En los pacientes con hemólisis, la bilirrubina no conjugada nunca supera el nivel de 4 a 5 mg/dL, salvo que haya deterioro de la función hepática. La haptoglobina es una alfa-globulina que se eleva mucho (aproximadamente 1.0 g/L) en el plasma (y el suero) y que se fija a la proteína de la hemoglobina (la globina). El complejo hemoglobina-haptoglobina es depurado en cuestión de minutos por el sistema mononuclear-fagocítico. En los pacientes con hemólisis significativa, sea intravascular o extravascular es característico un descenso de la haptoglobina sérica. La síntesis de haptoglobina está disminuida en los pacientes con enfermedades hepatocelulares, y aumentada en los procesos inflamatorios. La hemólisis intravascular provoca la suelta de hemoglobina en el plasma; la hemoglobinemia aumenta paralelamente a la intensidad de la hemólisis. Si la cantidad de hemoglobina liberada supera la capacidad de fijación de la haptoglobina del plasma, la hemoglobina libre restante atraviesa los glomérulos. Una vez filtrada, la hemoglobina se reabsorbe en el túbulo proximal y es catabolizada por las células tubulares; el hierro del hemo resultante se incorpora a las proteínas de depósito (ferritina y hemosiderina). La presencia de hemosiderina en la orina, que se descubre tiñendo el sedimento urinario con azul de Prusia, indica que existe una
  • 11. considerable cantidad de hemoglobina libre circulante que se ha filtrado en el riñón. La hemosiderina aparece 3 a 4 días después de comenzar la hemoglobinuria y puede persistir durante semanas después de haber cesado aquélla. Cuando se supera la capacidad de absorción de las células tubulares aparece hemoglobinuria. La existencia de hemoglobinuria es un signo de hemólisis intravascular intensa. CLASIFICACIÓN: Las anemias hemolíticas se pueden dividir en tres maneras. La causa de la destrucción acelerada de los hematíes puede considerarse debida a: 1) un defecto molecular (hemoglobinopatía o enzimopatía) intrínseco al hematíe, 2) una alteración en la estructura y función de la membrana, y 3) un factor ambiental, como los traumatismos mecánicos o la acción de un autoanticuerpo. Los procesos hemolíticos se pueden clasificar en hereditarios y adquiridos. Anemias hemolíticas hereditarias Las anemias hemolíticas heredadas se deben a defectos congénitos de alguno de los tres componentes de los hematíes: la membrana, las enzimas o la hemoglobina. Trastornos de la membrana de los hematíes. Estos suelen descubrirse fácilmente por las alteraciones morfológicas de los hematíes observables en los frotis de sangre periférica. Existen tres tipos de alteraciones hereditarias de la membrana eritrocitaria: 1)Esferocítosis hereditaria: se caracteriza por la presencia de hematíes esféricos debidos a un defecto molecular que afecta a una de las proteínas del citoesqueleto de la membrana eritrocitaria. Este proceso suele tener una herencia autosómica dominante y una incidencia aproximada de 1:1000 a 1:4500. A veces, el proceso se manifiesta en la primera infancia, pero es frecuente que su diagnóstico no se haga hasta la vida adulta. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Anemia, esplenomegalia e ictericia (ictericia hemolítica congénita) que obedece al aumento de la concentración de bilirrubina no conjugada (de reacción indirecta) en el plasma. Es frecuente la litiasis por cálculos pigmentarios, incluso en la niñez. En los huesos largos se observa hiperplasia eritroide compensadora de la médula ósea acompañada de expansión de la médula hacia el centro de la diáfisis y, en ocasiones, de eritropoyesis extramedular, lo que a veces da lugar a la formación de masas paravertebrales visibles en la radiografía de tórax. Como la capacidad de la médula ósea para aumentar la eritropoyesis es de seis a ocho veces lo normal y esto supera habitualmente la intensidad de la hemólisis en esta enfermedad, la anemia suele ser leve o moderada y puede incluso faltar. La compensación puede quedar interrumpida por episodios de hipoplasia eritroide desencadenados por las infecciones (parvovirus). La intensidad de la hemólisis puede aumentar transitoriamente en infecciones generales que inducen nuevos aumentos del tamaño del bazo. En ocasiones aparecen úlceras crónicas de las piernas parecidas a las que se observan en la anemia de células falciformes. La alteración eritrocitaria característica es el esferocito. El volumen corpuscular medio (VCM) suele ser normal o algo bajo, y la concentración media de hemoglobina corpuscular (MCHC) aumenta hasta 350 a 400 g/L. La intensidad de la esferocitosis puede evaluarse midiendo la fragilidad osmótica de los hematíes expuestos a soluciones hipotónicas, las cuales provocan la entrada de agua en el hematíe. Como los esferocitos tienen una superficie disminuida por unidad de volumen, no tienen mucha capacidad para captar agua y por tanto se usan en una concentración de solución salina más elevada que los hematíes normales. En el examen microscópico, los esferocitos
  • 12. aparecen como células pequeñas sin palidez central. De ordinario no se producen cambios en la fragilidad osmótica salvo si los esferocitos constituyen más del 1 al 2 % de toda la población de hematíes. La esferocitosis hereditaria se caracteriza también por aumento de la fragilidad osmótica de los hematíes después de incubar la sangre completa a 37 ºC en condiciones estériles durante 24 horas. También es útil la prueba de la autohemólisis, en la que se mide la intensidad de la hemólisis espontánea que ocurre después de incubar los eritrocitos durante 48 horas en condiciones estériles. En la esferocitosis hereditaria se usan alrededor del 10 al 50 % de los hematíes (frente a una lisis de menos del 4 % de los hematíes normales). La autohemólisis de los esferocitos se puede evitar en gran parte añadiendo glucosa antes de la incubación. Eliptocitosis hereditaria y piropoiquilocitosis hereditaria. Trastorno que se hereda como un rasgo autosómico dominante y que afecta a 1 por 4000 ó 5000 habitantes. La forma ovalada se adquiere cuando los hematíes se deforman al atravesar la microcirculación y ya no recuperan su forma bicóncava inicial. En la mayoría de los afectados esto se debe a una alteración estructural de la espectrina eritrocitaria que da lugar a un ensamblaje deficiente del citoesqueleto. Algunos tienen déficit de la proteína 4.1 de la membrana eritrocitaria, que es importante para estabilizar la unión de la espectrina con la actina del citoesqueleto; los homocigotos con ausencia total de esta proteína tienen una hemólisis más intensa. La inmensa mayoría de los pacientes sólo tiene una hemólisis leve, con cifras de hemoglobina de más de 12 mg/ L, menos del 4 % de reticulocitos, niveles bajos de haptoglobina y supervivencia de los hematíes justo por debajo de los límites normales. En un 10 a 15 % de pacientes las alteraciones de hemólisis es considerablemente mayor, la supervivencia media de los hematíes es tan breve como 5 días y los reticulocitos se elevan hasta el 20 %. Los niveles de hemoglobina rara vez descienden por debajo de 9 a 10 mg/L. Los hematíes se destruyen preferentemente en el bazo, que es de gran tamaño en los pacientes con hemólisis franca. La esplenectomía corrige la hemólisis. Haya o no anemia, se observa hematíes elípticos, con un cociente axial (anchura/longitud) menor de 0.78. La intensidad de la hemólisis no guarda correlación con el porcentaje de eliptocitos. La fragilidad osmótica suele ser normal, pero puede estar aumentada en los pacientes con hemólisis franca. Piropoiquilocitosis hereditaria Son hematíes microcíticos y de morfología extraña que se rompen a temperaturas de 44 a 45 ºC (mientras que los hematíes normales resisten hasta 49 ºC). Se debe a un déficit de espectrina y a una alteración del autoensamblaje de la espectrina. La hemólisis suele ser intensa, se diagnostica en la niñez y responde parcialmente a la esplenectomía. Estomatocitosis hereditaria Los estomatocitos son hematíes cóncavos por una de sus caras y convexos por la otra. Esto produce una zona central hendida, en forma de "boca de pez", que aparece pálida en los frotis secos. El síndrome de anemia hemolítica hereditaria con estomatocitos se hereda con carácter autosómico dominante. Los hematíes son más permeables al sodio y al potasio de lo normal, hecho que está compensado por el mayor transporte activo de
  • 13. estos cationes. En algunos pacientes hay hematíes hinchados que contienen agua e iones en exceso y una disminución de la concentración de hemoglobina corpuscular media (estomatocitos sobrehídratados, "hidrocitosis"); falta la proteína 7.2 (estomatina) de la membrana eritrocitaria. En otros pacientes, los hematíes están encogidos, con menor contenido de agua y de iones, y aumento de la concentración de hemoglobina corpuscular media (estomatocitos deshidratados, "desicitosis" o "xerocitosis"). En los frotis secos, los pacientes portadores de hematíes sobrehidratados tienen verdaderos estomatocitos, mientras que los estomatocitos deshidratados adoptan la morfología de los dianocitos. La fragilidad osmótica está aumentada en los estomatocitos sobrehidratados y disminuida en los estomatocitos deshidratados. Los hematíes que carecen de las proteínas Rh son estomatocitos y tienen una supervivencia abreviada. La mayoría de los pacientes tiene esplenomegalia. La esplenectomía disminuye pero no corrige del todo el proceso hemolítico. Defectos enzimáticos de los hematíes El hematíe tiene que obtener el ATP por la vía de Embden-Meyerhof para poder manejar la bomba de cationes que mantiene el medio iónico intraeritrocitario. También se necesita para manatener al hierro de la hemoglobina en estado ferroso (Fe2+) y quizá para renovar los lípidos de la membrana eritrocitaria. Un 10 % aproximadamente de la glucosa que consumen los hematíes se metaboliza a través de la vía de la hexosa- monofosfato. Defectos de la vía de Embden-Meyerhof: Los pacientes presentan una anemia congénita no esferocítica de intensidad variable. Los hematíes suelen tener un déficit relativo de ATP, considerando su temprana edad. Como consecuencia de ello, se pierde parte del potasio intracelular. Las alteraciones morfológicas se deben a alteraciones secundarias al defecto enzimático. Hematíes más rígidos y secuestrados más fácilmente por el sistema mononuclear fagocítico. Algunos de estos déficit de las enzimas glucolíticas, como la piruvatocinasa (PK) y la hexocinasa, son exclusivas del hematíe. En otros trastornos, el déficit enzimático es más extenso. Las personas con déficit de isomerasa de triosafosfato tienen niveles bajos de esta enzima en los leucocitos, las células musculares y el líquido cefalorraquídeo. Además, están afectados por un proceso neurológico progresivo. Algunos pacientes con déficit de fosfofructocinasa tienen una miopatía. Alrededor del 95 % de todos los defectos conocidos de las enzimas glucolíticas se deben al déficit de PK, y un 4 % al déficit de isomerasa de glucosa-fosfato. Los restantes son extraordinariamente raros. El déficit de PK se debe a la sustitución de aminoácidos. Algunas de esas sustituciones dan lugar a reacciones disminuidas con el sustrato (fosfoenolpiruvato) con una molécula potenciadora (fructosa 1,6-difosfato), o con el ADP. Por eso, las manifestaciones clínicas y los datos de laboratorio son muy variables dentro de la población de sujetos afectados por el déficit de PK. La mayoría de ellos son heterocigotos compuestos que han heredado un defecto enzimático distinto de cada padre. La mayoría de los defectos de las enzimas glucolíticas se heredan de forma recesiva. Por tanto, los padres de los sujetos afectados son heterocigotos. Estos, en general, poseen la mitad del nivel normal de la actividad enzimática defectuosa, lo cual es más que suficiente para mantener una función metabólica normal. Por ello, son individuos completamente asintomáticos. Como la frecuencia de los genes de este grupo de enzimopatías es baja, no es sorprendente que los homocigotos verdaderos sean muchas
  • 14. veces descendientes de una pareja formada por sujetos consanguíneos. El déficit de cinasa de fosfoglicerato se hereda como un proceso ligado al sexo. Los varones afectados sufren una anemia hemolítica intensa, mientras que las mujeres portadoras pueden tener un trastorno hemolítico leve. Manifestaciones clínicas. Los pacientes con hemólisis intensa suelen consultar en la primera infancia por anemia, ictericia y esplenomegalia. DATOS DE LABORATORIO: anemia normocítica (o ligeramente macrocítica) y normocrómica con reticulocitosis. Cuando hay déficit de PK, en sangre periférica se ven eritrocitos de formas abigarradas, incluso espiculados. Se ha utilizado el nombre de "anemia hemolítica congénita no esferocítica" para estos trastornos. A diferencia de la esferocitosis hereditaria, la fragilidad osmótica de la sangre recién ex-traída suele ser normal. La incubación descubre una población de eritrocitos con aumento de la fragilidad osmótica, trastorno que no se corrige añadiendo glucosa. Para el diagnóstico de este grupo de anemias se necesitan análisis enzimáticos específicos. La mayoría de los pacientes no precisa tratamiento. Quienes tienen hemólisis intensa deben tomar diariamente suplementos de ácido fólico (1 mg/día). Se pueden necesitar transfusiones de sangre durante una crisis hipoplásica. Debido al defecto enzimático, los reticulocitos dependen de la respiración mitocondrial más que de la glucólisis para mantener el ATP. Sin embargo, en el ambiente hipóxico del bazo, el metabolismo aerobio queda interrumpido y las células con su ATP agotado se destruyen in situ. Normalmente, los reticulocitos quedan retenidos en el bazo durante 24 a 48 horas. Los pacientes con déficit de PK mejoran a veces con la esplenectomía, pues con ella puede verse un marcado aumento de los reticulocitos circulantes. Los pacientes con déficit de isomerasa de glucosa-fosfato también pueden mejorar después de la esplenectomía. Defectos en la vía de la hexosa-monofosfato. El hematíe normal posee una dotación suficiente para estar protegido contra los agentes oxidantes. Durante la exposición a un fármaco o agente tóxico capaz de generar radicales de oxígeno, la cantidad de glucosa que se metaboliza a través de la vía de la hexosa-monofosfato aumenta normalmente varias veces. De esta forma se regenera el glutatión reducido y se protege de la oxidación a los grupos sulthidrilo de la hemoglobina y a la membrana de los hematíes. Los individuos con defectos heredados de la vía de la hexosa-monofosfato no pueden mantener en sus hematíes un nivel suficiente de glutatión reducido. Como consecuencia de ello, los grupos sulfhidrilo de la hemoglobina se oxidan, y la hemoglobina tiende a precipitar dentro del hematíe formando los cuerpos de Heinz. El más frecuente es el déficit de G6PD, un proceso que afecta a 200 millones de personas en todo el mundo, y que, lo mismo que la hemoglobina S, es probable que proteja parcialmente al paciente de padecer el paludismo, al crear un alojamiento defectuoso para el merozoíto. En casi todos los casos de déficit de G6PD la alteración consiste en la sustitución de una o más bases, lo que va seguido del cambio de un aminoácido por otro, pero no de una deleción de la proteína. Como pruebas de que existen alteraciones estructurales están las diferencias en la movilidad electroforética, la cinética de las enzimas, el pH óptimo y la estabilidad al calor. Estas diferencias justifican la gravedad clínica tan variable, que va desde una anemia hemolítica no esferocítica sin estrés oxidante demostrable (especialmente poco después de nacer), y pasando por una anemia hemolítica que sólo se manifiesta ante un estímulo oxidante leve a intenso, hasta la ausencia completa de alteraciones clínicas detectables. La G6PD
  • 15. normal se conoce como tipo B. Alrededor del 20 % de las personas de origen africano tienen una G6PD (llamada A+) que se distingue en un solo aminóacido y que puede descubrirse por electroforesis, pero que funcionalmente es normal. Entre las variedades de G6PD clínicamente importantes, la G6PD A(-) se encuentra principalmente en los individuos con antepasados originarios de África central. La G6PD de tipo A- tiene la misma movilidad electroforética que la de tipo A +, pero es inestable y su cinética es anormal. El gen de la G6PD está situado en el cromosoma X. Por eso, este déficit es un rasgo ligado a X. Los varones afectados (homocigotos) heredan el gen anormal de su madre, que suele ser una portadora (heterocigota). La mayoría de las mujeres son portadoras asintomáticas. Las mujeres en quienes casualmente se descubre un elevado porcentaje de hematíes deficitarios en esta enzima se parecen a los varones homocigotos. Normalmente, la actividad de la G6PD desciende en un 50 % durante los 120 días que dura la vida de los hematíes. Los individuos de la variedad A- pueden tener en circunstancias normales una supervivencia de los hematíes ligeramente abreviada, pero no presentan anemia. Los problemas clínicos aparecen solamente cuando las personas afectadas se someten a alguna forma de estrés ambiental. Lo más frecuente es que los episodios de hemólisis sean desencadenados por infecciones virales y bacterianas. Además, los fármacos y agentes tóxicos que amenazan con oxidar a los hematíes producen hemólisis en los individuos con déficit de G6PD. De ellos, las sulfamidas, los antipalúdicos y la nitrofurantoína son los que más a menudo se encuentran como responsables. Aunque se cita también a la aspirina como un probable agente nocivo, carece de efectos perjudiciales en los individuos A-. La ingestión accidental de agentes tóxicos, como el naftaleno (que se encuentra en las bolas de naftalina), puede causar una hemólisis grave. Finalmente, la acidosis metabólica puede desencadenar un episodio de hemólisis en los sujetos con déficit de G6PD. Datos de laboratorio. El paciente puede experimentar una crisis hemolítica aguda horas después de exponerse a un estrés oxidante. En casos graves, pueden aparecer hemoglobinuria y colapso vascular periférico. Como la población formada por los hematíes más viejos es la única que se destruye rápidamente, la crisis hemolítica tiende a cesar espontáneamente, aunque continúe la exposición al oxidante. En los varones de raza negra que tienen la variedad A-, la masa eritrocitaria desciende un 25 a 30 % como máximo. Durante la fase aguda de la hemólisis, el descenso brusco del hematócrito se acompaña de elevación plasmática de la hemoglobina y la bilirrubina no conjugada, junto con un descenso de la haptoglobina del plasma. La oxidación de la hemoglobina da lugar a la formación de cuerpos de Heinz, que se descubren en la tinción supravital, como la del violeta de genciana. Sin embargo, no suelen verse cuerpos de Heinz pasado un día aproximadamente, pues esas inclusiones son eliminadas enseguida por el bazo. Esta eliminación da lugar a la formación de «hematíes mordidos», es decir, eritrocitos que han perdido una parte periférica de la célula. Varias mordidas acaban produciendo fragmentos de hematíes. Los individuos con la forma mediterránea del déficit de G6PD tienen una enzima más inestable y, por tanto, una actividad enzimátíca mucho menor en general que los individuos con la variedad A-. Como consecuencia de ello, las manifestaciones clínicas son más acusadas. Hemoglobinopatías Los trastornos que se caracterizan por la producción de una hemoglobina atípica o por la supresión de la formación normal de hemoglobina se llaman hemoglobinopatías.
  • 16. Ambos grupos están asociados con disminución del tiempo de sobreviva de los eritrocitos, de aquí su clasificación como anemias hemolíticas. Se heredan en forma mendeliana, y mientras un solo factor en estado heterocigoto puede provocar mínima invalidez, o no causarla, el estado homocigoto o el de doble heterocigoto, por lo general está asociado con morbilidad considerable. Anemia depranocítica Esta anemia es hemolítica crónica y ocurre primordialmente entre individuos de raza negra. Los eritrocitos son anormales contienen HbS y HbF y no tienen HbA. El padecimiento es homocigótico siendo heredado de ambos progenitores. Los hematíes alargados y con forma de media luna observados en este frotis corresponden a células depranocíticas irreversibles circulantes. También se pueden ver células diana y hematíes nucleados. Otras anemias por hemoglobina anormal Los individuos con rasgos de hemoglobina anormal (heterocigotos), por lo general no son anémicos, a menos que exista alguna otra anormalidad. Las hemoglobinas inestables pueden hallarse en asociación con anemia hemolítica, y después de esplenectomía se encuentran cuerpos de Heinz (hemoglobina desnaturalizada) en los eritrocitos. Hay estados heterocigotos y la hemoglobina anormal inestable forma sólo una pequeña proporción de lo total TALASEMIA Es una forma hereditaria de anemia en la que se reduce la síntesis de una o más de las cuatro cadenas de la globina, por lo general la 2 a y la 2 β, que forman parte de la hemoglobina en los glóbulos rojos de la sangre. La función de la hemoglobina es transportar el oxígeno desde los pulmones hacia los tejidos corporales. En la anemia esta función es insuficiente para satisfacer las necesidades de los tejidos (por ejemplo, los músculos y el cerebro). La palabra talasemia procede del griego y significa mar. Este trastorno se denominó así porque es más frecuente en las personas de origen mediterráneo. Sin embargo, su distribución es mundial. Hay diferentes tipos: las formas principales son las del adulto que se denominan talasemias a o β según estén alterados los genes de la cadena a o β. Su gravedad varía según la configuración genética. Se trata de la enfermedad hereditaria de la sangre más frecuente y, a su vez, es la más frecuente causada por una anomalía en un único gen.
  • 17. En la talasemia, la estructura de ambas cadenas de la hemoglobina permanecen intactas, pero está ausente la cadena a o β o existe en pequeñas cantidades, debido a anomalías en los genes que codifican estas proteínas. Esto origina un desequilibrio en la cantidad de globina en las cadenas con predominio de la a o β. Las cadenas precipitan en ausencia de otras cadenas suficientes con las que unirse y esta precipitación interfiere con la formación de los glóbulos rojos. Se producen menos glóbulos rojos de lo normal y los que son capaces de desarrollarse incluyen en su interior las cadenas de hemoglobina precipitadas, de tal modo que no pueden pasar a través de los capilares y son destruidos prematuramente. Esto produce una anemia grave y para compensarla, la médula ósea se hipertrofia al intentar producir suficientes glóbulos rojos, y el bazo también aumenta de tamaño. Son posibles también las deformidades graves en el cráneo y en los huesos largos. Los eritrocitos tienen acortada en forma moderada su vida media y por esta razón los trastornos se clasifican como anemias hemolíticas. Se caracterizan por una anemia hipocrómica con valor normal o elevado de hierro en el suero. La HCM y el CMHC es baja y comúnmente se observan células blanco. Β-TALASEMIA HOMOCIGÓTICA (ANEMIA DE COOLEY) Los eritrocitos son anormales ya que contienen una concentración menor de HbA; para compensar esto hay mayor cantidad de HbF y de HbA2. los eritrocitos no sobreviven normalmente en el huésped cuando se transfunden a receptores normales compatibles. Los eritrocitos son macrocíticos e hipocrómicos a pesar de cifras normales o elevadas de hierro en plasma y médula ósea. Las células blancas son características del padecimiento; son comunes pioquilocitos, anisocitosis, policromasia y punteado basófilo, y se encuentran numerosos eritrocitos nucleados. Los eritrocitos son normalmente resistentes a la lisis con soluciones salinas hipotónicas. La talasemia homocigótica, en la que las dos copias del gen para una cadena de la hemoglobina son defectuosas, ocurre cuando no se sintetizan cadenas. Los síntomas aparecen en los primeros meses de vida después del parto. Si los pacientes afectados son diagnosticados cuando son bebés y se tratan con transfusiones sanguíneas regulares hasta la pubertad, los niños se desarrollan de forma adecuada. Sin embargo, al llegar a la pubertad pueden aparecer diferentes problemas hepáticos, cardiacos y endocrinos como consecuencia de la sobrecarga de hierro por las transfusiones. Suelen fallecer antes de los 30 años por alteraciones cardiacas. En ausencia de transfusiones, el niño muere en el primer año de vida. Si recibe una cantidad insuficiente de transfusiones, puede desarrollar deformidades en el cráneo y huesos, lo que le confiere un aspecto mongoloide. Presentan el bazo más grande, anemia grave, infecciones de repetición y tendencia a la hemorragia. También aparece un retraso en el crecimiento y si alcanzan la adolescencia corren el riesgo de sufrir las mismas complicaciones por sobrecarga de hierro que los que reciben un número adecuado de transfusiones. Β-TALASEMIA HETEROCIGÓTICA La talasemia heterocigótica aparece cuando sólo está afectada una de las copias del gen que codifica la cadena. Quienes la padecen no suelen presentar síntomas excepto durante el embarazo, en el que pueden presentar una anemia.
  • 18. El diagnóstico se sospecha si hay anemia hipocrómica leve con valores normales o alto de hierro en el suero. Pueden observarse algunas células blanco en el frotis. Los valores de hierro sérico o el examen de las reservas de hierro en la médula ósea constituyen indicadores de utilidad en cuanto a la necesidad de tratamiento con hierro. La a-talasemia puede producir dos trastornos principales. El más grave es el síndrome hidrópico de Bart; el otro es la enfermedad de la hemoglobina H. El síndrome hidrópico de Bart aparece cuando no se producen cadenas, incluso en el feto. Por lo general estos fetos nacen muertos hacia la 28 a 40 semanas y si nacen vivos, fallecen durante la primera hora. La hemoglobina H está formada por cuatro cadenas β normales. Se produce cierta cantidad de cadenas, pero no suficiente. Los síntomas no son tan graves como los de la talasemia, pero hay anemia y aumento de tamaño del bazo. Los pacientes suelen sobrevivir hasta la vida adulta. Se aprecian hematíes macrocíticos e hipocrómicos. Hematíes elípticos y con forma de lágrima Enfermedad hemolítica del recién nacido Se debe a destrucción prematura de eritrocitos fetales por los aloanticuerpos formados en la madre, los cuales posteriormente atraviesan la barrera placentaria. El efecto varía de una anemia leve a un trastorno grave, en el cual el feto muere. Diversas formas están comúnmente asociadas a sensibilización repetida por el antígeno Rh. Anemia hemolítica autoinmune idiopática Solo si se han excluido todas las causas conocidas de anemia hemolítica autoinmune adquirida puede diagnosticarse el tipo idiomático. Se desconoce la razón para la formación de anticuerpos en tales enfermos; puede deberse a pérdida de la tolerancia a la inmunidad o a algún defecto en la superficie del eritrocito que altere dicha membrana, a tal grado que la vuelva antigénica. Microesferocitos junto con varios macrocitos, que presentan un ligero tinte púrpura.
  • 19. Anemia hemolítica autoinmune secundaria. Puede hallarse asociada a una gran variedad de padecimientos; los más comunes e describen a continuación: Leucemias y linfomas.- pueden estar complicados con anemia hemolítica. En particular los enfermos de leucemia linfocítica crónica con frecuencia muestran hemólisis. Es posible que las células linforreticulares neoplásicas produzcan un anticuerpo anormal contra los eritrocitos. Lupus eritematoso diseminado.- se debe buscar en todos los enfermos con anemia hemolítica autoinmune el factor antinuclear sérico y células de lupus eritematoso. Infecciones del tipo neumonía por Micoplasma y mononucleosis infecciosa. Pueden estar asociadas con anemia hemolítica autoinmune durante la etapa aguda de la enfermedad o algunas semanas después. Padecimientos diversos con este tipo de anemia, incluyen: diversos carcinomas, tuberculosis, ileítis regional, sarcoidosis y periarteritis nodular. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO HEMÓLISIS TRAUMÁTICA.- el glóbulo rojo en forma de casco y los pequeños hematíes triangulares ANEMIA FERROPÉNICA Mundialmente, es la más común de todas las anemias. En 70% de los casos, el pobre consumo de hierro en la dieta es su principal causa. Otros factores importantes son las enfermedades que producen sangrado, como la menstruación, que lleva a anemia en 8 de cada 100 mujeres, y las denominadas hemorragias "ocultas", que se originan en órganos internos como el intestino o el estómago y pueden ser difíciles de detectar, pues exigen estudios con rayos X y/o endoscopia (examen con un tubo delgado que pasan de la boca al estomago y que en su extremo tiene una cámara de video que permite visualizar la lesión en el sistema digestivo). Algunos otros factores relacionados con la deficiencia de hierro, incluyen condiciones socioculturales como bajo nivel socio económico, depresión, desnutrición y alcoholismo, entre otros. Los síntomas más comunes de esta anemia comprenden
  • 20. dolores de cabeza, (llamadas por los médicos generales cefaleas), fatiga, palidez, alteración en el sentido del gusto, cambios en la piel como fisuras en los ángulos de boca (queilitis angular) y dolor al deglutir los alimentos producido por inflamación de la lengua, que puede extenderse hasta la garganta. En niños se ha asociado inclusive a bajo rendimiento escolar y retardo en el crecimiento. Con los años, aparecen deformaciones en el borde de las u-as en forma de "cuchara", con adelgazamiento de su grosor. En el laboratorio, las tomas de sangre ratifican la disminución de glóbulos rojos, hemoglobina y ferritina (forma bajo la cual se deposita el hierro en ciertos órganos y la cual disminuye cuando hay falta del mineral). Se ha calculado que una alimentación refinada contiene 6mg de hierro por cada Kcal proporcionando por lo tanto 15mg diarios a un varón adulto normal, de los cuales solo 0.5-1.0mg se absorben en realidad, manteniéndose el equilibrio. La pérdida menstrual promeddio en una mujer añade 0.5mg/día y con frecuencia es mayor. A esto deben agregarse los requerimientos totales de hierro promeedio en el embarazo, que son aproximadamente de 700mg (2.5mg/día). Aunque la lactancia produce pérdida adicional de 0.5-1.0mg de hierro diario, esto por lo general se nudifica con la amenorrea durante la lactancia. Las deficiencias de hierro en nuestro organismo se puede dar por:  Patogénesis de la deficiencia de hierro  Falta de hierro en la alimentación  Absorción defectuosa  Necesidades extrafisiológicas  Hemorragia  Captación de hierro Normalmente, el hierro que no es utilizado de inmediato se almacena en nuestro organismo y después se utiliza para producir hemoglobina en los nuevos glóbulos rojos. La mayor parte de este hierro es recuperada a medida que se destruyen los glóbulos rojos envejecidos. Las pequeñas cantidades de hierro que se pierden por excreción son reemplazadas por el hierro absorbido a partir de la dieta. Algunas personas tienen escasos depósitos de hierro o carecen por completo de ellos. Si es usted una de ellas, puede seguir gozando de buena salud si consigue un equilibrio de las pérdidas de hierro con el hierro absorbido a partir de la dieta. Si pierde mayor cantidad de hierro de lo que es capaz de absorber, desarrollará una anemia. Es importante determinar si padece solamente anemia o bien una enfermedad subyacente de mayor gravedad que la determina. Existen tres causas generales de depósitos deficientes de hierro. En primer lugar, es posible que no ingiera la suficiente cantidad de hierro a través de la dieta para reemplazar la pérdida diaria. Esto se observa principalmente en los niños pequeños, en las embarazadas y en las personas que siguen dietas muy restrictivas. La segunda razón del déficit de hierro es que el sistema digestivo no pueda absorberlo, incluso aunque su dieta lo contenga en cantidades suficientes. Esto se observa en algunos trastornos del intestino delgado que afectan a la absorción de nutrientes, tales como la enfermedad celíaca.
  • 21. La tercera razón de un déficit de hierro es que los depósitos disminuyan debido a una pérdida excesiva de sangre. Esta es la causa más frecuente. Si se pierde sangre debido a un problema temporal, las reservas de hierro se restablecerán gradualmente. Muchas mujeres tienen menstruaciones muy abundantes, lo que puede producir una depleción gradual de los depósitos de hierro si no aumentan dichas reservas a través de la dieta. En otros casos, las pérdidas de sangre se producen en el tubo digestivo. Este tipo de pérdida de sangre, en cantidades suficientes, puede producir una deposición sanguinolenta o de color negro. No obstante, si la pérdida de sangre es persistente, pero insignificante, puede no aparecer ningún signo de hemorragia. Algunas de las causas más frecuentes de una pérdida de sangre por vía digestiva son: erosión gástrica, estómago, úlcera gastroduodenal, cáncer del intestino grueso, y hemorroides. En los casos precoces o leves por deficiencia de hierro los eritrocitos pueden ser relativamente normales en tamaño(normocitosis) y número, pero ser hipocrómicos. La CMHC y la HCM de cada eritrocito están disminuidas, la CMHC es menor de 320g/L y la HCM es inferior a 27pg. En enfermos con el padecimiento más avanzado y grave, los eritrocitos también son de menor tamaño (microcitosis) y tienen un VCM reducido (por debajo de 76fl). Los frotis teñidos muestran poiquilocitosis, anisocitosis, microcitosis e hipocromasia. El contenido de hierro en el suero es menor de lo normal y la capacidad de fijación de hierro sérico está aumentada. Las cifras de ferritina del suero son bajas, menores de 10ug/l. La anemia ferropénica es la más frecuente y se debe a un déficit de hierro, lo que origina una alteración de la síntesis de hemoglobina. La llamada anemia de los trastornos crónicos es la segunda en importancia y se produce en el transcurso de diversas enfermedades como el SIDA o la artritis reumatoide y se da sobre todo en pacientes hospitalizados. Por último, destacar la llamada anemia megaloblástica debida a un déficit de vitamina B12 (anemia perniciosa) y/o ácido fólico, en la que se ve alterada la formación de glóbulos rojos. Hematíes microcíticos y la zona de palidez central es mayor, de manera que las células parcen tener sólo un fino reborde de Hb.
  • 22. Anemia ferropénica en los niños La anemia es consecuencia de una aporte insuficiente de hemoglobina, una proteína de la sangre que transporta oxígeno a los tejidos del organismo. La anemia ferropénica es el tipo más frecuente de anemia en los niños. La causa más probable de esta enfermedad consiste en una cantidad insuficiente de hierro en la dieta. En la mayoría de lactantes, no tiene importancia que la leche o el preparado con que se alimentan contenga poco hierro, porque disponen de un depósito de hierro acumulado antes de nacer. Es posible, sin embargo, que los bebés prematuros posean un suministro bajo de hierro y, por lo tanto, padezcan anemia ferropénica. Otros niños propensos son los bebés a los que se sustituye la leche materna o el preparado para lactantes por una dieta de alimentos sólidos pobre en hierro, y los niños mayores que no ingieren suficientes alimentos ricos en hierro. Además, la anemia ferropénica disminuye muchas veces el apetito del niño, lo que empeora el problema. Otras causas menos frecuentes de anemia ferropénica en los niños son la imposibilidad del organismo del niño para absorber el hierro de la dieta, como en la enfermedad celíaca, o una hemorragia interna no detectada, como la hemorragia causada por una infestación de anquilostoma (véase la pantalla “Consejos de autoayuda”). ANEMIA MEGALOBLÁSTICA POR DEFICIENCIA DE FOLATO Y COBALAMINA Las anemias nutricionales son aquellas en las que está disminuida la concentración de hemoglobina, el hematocrito o el volumen eritrocítico por falta de uno o más nutrientes esenciales, sea cual sea la causa de la deficiencia. Prácticamente, la mayor parte de las anemias se deben a deficiencia de hierro, folato o cobalamina. Por lo general, una carencia se debe a ingestión o absorción inadecuadas y a mayor requerimiento o excreción elevada; todos estos factores pueden producir depleción de las reservas corporales. Para el metabolismo celular normal se requieren folato y cobalamina, los cuales se convierten en el cuerpo en diferentes coenzimas necesarias para la síntesis del ácido ribonucleico y compuestos de un carbono. La deficiencia grave ocasiona alteraciones en la síntesis de ADN, que son observables en el estado megaloblástico en las células de la médula ósea y del epitelio del tubo digestivo los cuales están en división rápida. Muchas células deficientes mueren sin llegar a la madurez. En la médula ósea, los eritrocitos anormales se llaman megaloblastos y los que sobreviven originan los macrocitos de la sangre periférica. Por ello algunas veces se utiliza, el término anemia macrocítica, pero es mejor evitarlo en virtud d que los macrocitos pueden prevenir de macronormoblastos presentes después de hemorragia o hemólisis. La granulopoyesis y la trombopoyesis están afectadas en la megaloblastosis. Pueden haber metamielocitos gigantes en la médula ósea y neutropenia con hipersegmentación de los granulocitos así como Trombocitopenia periférica.
  • 23. Con frecuencia se emplea el término anemia megaloblástica para estos padecimientos, pero en sentido estricto, solo debe aplicarse cuando hay megaloblastos en la médula ósea. Al disponer de ensayos séricos para determinar los niveles de folato y cobalamina, con frecuencia se omiten los exámenes de médula ósea y el diagnóstico se basa en los valores bajos de vitamina sérica y en el cuadro típico de la sangre. Por esta razón, se prefiere el término deficiencia de folato, de cobalamina o de ambos. Se observan macrocitos ovales con una cantidad inadecuada de hemoglobina, mezclados con una cantidad menor de hematíes en forma de lágrima y granulocitos hipersegmentados. ANEMIA PERNICIOSA La anemia es una condición en la cual los glóbulos rojos no están suministrando el oxígeno adecuado a los tejidos corporales. El factor intrínseco es una proteína ligadora que es necesaria para la absorción de la vitamina B12 y cuando las secreciones gástricas no tienen suficiente factor intrínseco, esta vitamina no se absorbe de manera adecuada, ocasionando así la anemia perniciosa. Afecta ambos sexos por igual y los pacientes por lo general son de edad media o avanzada en el momento del diagnóstico. Puede haber antecedentes familiares de la enfermedad. Las manifestaciones sanguíneas de la deficiencia de folato o de cobalamina son idénticas. La cifra de hemoglobina varía de 3g/100ml hasta normal. Por lo general , los eritrocitos son macrocitos (VCM y HCM elevados); también son normocrómicos (MHC normal), pero ocasionalmente una deficiencia concurrente de hierro da lugar a hipocromasía. Si la anemia es grave también hay anisocitosis y poiquilocitosis. Es frecuente la neutropenia (menos de 2.5 x 10 a la 9/l) y los neutrófilos muestran hipersegmentación nuclear, con cuatro o más lóbulos. Las plaquetas a menudo están reducidas en número. La determinación de la cantidad de folato de los eritrocitos es el mejor dato de las reservas de folato en el cuerpo. En la megaloblastosis está aumentada la muerte celular en la médula ósea (eritropoyesis ineficiente), por lo que con frecuencia está elevada la bilirrubina sérica de reacción indirecta (no conjugada) lo mismo que la deshidrogenasa láctica del suero (LDH). Una granulopoyesis ineficiente provoca elevación de la muramidasa sérica; enzima liberada por la degradación de los granulocitos.
  • 24. OTRAS ANEMIAS ANEMIA SIDEROBLÁSTICA Las anemias sideroblásticas (AS) son enfermedades metabólicas que tienen una alteración en la biosíntesis del grupo hemo. No son enfermedades neoplásicas pero se incluyen en este apartado porque plantean el diagnóstico diferencial con los SMD. Las anemias sideroblásticas (ver Tabla XXVI) son un conjunto de enfermedades caracterizadas por una anemia con sideroblastos en anillo en la médula ósea que son precursores de los hematíes con gránulos de hemosiderina, que se tiñen mediante la tinción de Perls, en más de la tercera parte de la circunferencia del núcleo. Se ven en otras anemias pero en éstas son muy frecuentes (más de un 15 por ciento de los sideroblastos son en anillo). En sangre periférica la anemia es microcítica en las formas hereditarias ligadas al cromosoma X y macrocítica en las adquiridas primarias. Anemia sideroblástica hereditaria. Son enfermedades muy raras. Presenta varias formas de transmisión siendo la más frecuente la ligada a X, por lo que afecta casi exclusivamente a varones. Se diagnostican en la infancia o adolescencia pero en ocasiones en la edad adulta, porque el grado de anemia es muy variable. En las mujeres debido a la inactivación del otro cromosoma X (lionización) pueden en algún momento tener anemia, pero lo habitual es que sean portadoras sin anemia, aunque con dos poblaciones de eritrocitos en sangre: una normocítica y otra microcítica. En el estudio nos encontramos con microcitosis con hematíes con punteado basófilo. El hierro sérico, la ferritina y la saturación de la transferrina están elevados; en la médula hay una hiperplasia eritroide y un aumento del hierro de depósito y en los eritroblastos (sideroblastos en anillo). El diagnóstico diferencial es con la hemocromatosis primaria; en ésta no existe microcitosis y con las anemias sideroblásticas adquiridas. Responden a piridoxina un 25-50 por ciento. En caso de que no haya respuesta a la B6, el tratamiento es sustitutivo con transfusiones y en caso necesario quelante con desferroxiamina. Otra anemia sideroblástica hereditaria es el síndrome de Pearson, enfermedad muy grave que tiene una anemia sideroblástica macrocítica asociado a disfunción pancreática exocrina, hepática y renal. Anemias sideroblásticas adquiridas. La forma primaria es un tipo de síndrome mielodisplásico que cursa con macrocitosis. Las formas adquiridas secundarias son debidas a: - Alcohol: asociado a malnutrición y déficit de fólico, se produce una anemia sideroblástica con mejoría al suspender el alcohol, dar piridoxina temporalmente y seguir una dieta equilibrada. - Isoniazida: es un antagonista de la vitamina B6 y produce una anemia sideroblástica microcítica después de 1-10 meses de tratamiento en personas predispuestas. Desaparece al retirar el fármaco o administrar simultáneamente dosis bajas de B6. - Cloramfenicol: es un efecto predecible (no idiosincrásico como la anemia aplásica) de su uso a dosis altas. Es reversible al retirar el medicamento.
  • 25. - Toxicidad por plomo o saturnismo: en la médula ósea pueden verse sideroblastos en anillo, pero la anemia es multifactorial y predominantemente hemolítica. El plomo inhibe la síntesis del grupo hemo y de las cadenas globínicas de la Hb en varios puntos. Sideroblastos en anillo. ANEMIA APLÁSICA Si padece una anemia aplásica, la producción de células hemáticas por parte de la médula ósea disminuye. Esto provoca un decremento gradual o súbito del número total de células sanguíneas. En la mayoría de los casos, la causa no puede identificarse. A veces puede sospecharse, sobre todo cuando ha habido exposición a una sustancia tóxica como el benceno, a un fármaco tomado por otra enfermedad o la radioterapia. Muchos fármacos anticancerosos provocan cambios similares en la médula ósea, pero la enfermedad suele mejorar cuando se suspende el tratamiento farmacológico. La anemia aplásica ocurre cuando la médula ósea produce muy poca cantidad de los tres tipos de células sanguíneas: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Una cantidad reducida de glóbulos rojos provoca disminución abrupta de la hemoglobina (tipo de proteína presente en los glóbulos rojos cuya función es transportar oxígeno a los tejidos del cuerpo). Una cantidad reducida de glóbulos blancos vuelve al paciente susceptible a las infecciones. Y una cantidad reducida de plaquetas puede hacer que la sangre no coagule adecuadamente. La anemia aplásica en niños tiene causas múltiples. Algunas son idiopáticas, lo que significa que ocurren esporádicamente y por motivos que se desconocen. Algunas otras son secundarias, es decir que son consecuencia de una enfermedad o trastorno previo. Aproximadamente entre el 50 y el 75 por ciento de los casos infantiles de anemia aplásica se desarrollan esporádicamente y por motivos que se desconocen. Sin embargo, entre las causas adquiridas se pueden mencionar: • Antecedentes de enfermedades infecciosas específicas, como por ejemplo hepatitis, virus de Epstein-Barr (su sigla en inglés es EBV), citomegalovirus (CMV), parvovirus B19 o virus de inmunodeficiencia humana (VIH, o su sigla en inglés es HIV) • Antecedentes de ingestión de ciertos medicamentos
  • 26. • Exposición a determinadas toxinas, como por ejemplo metales pesados • Exposición a la radiación • Antecedentes de una enfermedad autoinmune, como por ejemplo el lupus Los niños también pueden heredar una enfermedad que los predisponga a desarrollar anemia aplásica. Algunas de estas enfermedades son: • Anemia de Fanconi • Disqueratosis congénita • Síndrome de Shwachman-Diamond • Disgenesia reticular • Trombocitopenia amegacariocítica • Anemias aplásicas familiares ANEMIA APLÁSICA.- esta sección de médula ósea solo muestra grasa prácticamente casi sin tejido hematopoyético. ANEMIA HIPOPLÁSICA Y APLÁSICA SECUNDARIAS Se parecen a las del tipo primario, pero son originadas por medicamentos, substancias químicas o radiación ionizante. Muchos medicamentos incluyendo el cloramfenicol y los empleados en el tratamiento de la epilepsia y el reumatismo, provocan depresión de la médula ósea. La anemia hipoplásica congénita (Síndrome de Diamond-Blackfan) es un trastorno medular de la serie eritroide. Se caracteriza por ser de tipo macrocítica-normocromática y cursar con reticulocitopenia. ANEMIA EN LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS Este tipo de anemia suele ser una complicación de otras enfermedades, como artritis reumatoidea, hepatitis (véase Hepatitis aguda), o tuberculosis.
  • 27. Los síntomas de la anemia crónica son los mismos que los de otras formas de anemia, aunque a menudo asociados con los de la enfermedad subyacente. Las personas con una insuficiencia renal crónica suelen presentar anemia porque los riñones lesionados dejan de fabricar eritropoyetina, una hormona que regula la producción de hematíes por parte de la médula ósea. En la actualidad se dispone de una forma artificial de eritropoyetina, producida por ingeniería genética, para tratar a estos enfermos. El tratamiento produce un espectacular aumento de la hemoglobina al cabo de algunos días y una mejora igualmente espectacular de la salud general. Sin embargo, la eritropoyetina no es un tratamiento eficaz en la anemia que es consecuencia de otras enfermedades crónicas. En estos casos, el tratamiento consiste en transfusiones de sangre o en la terapéutica de la enfermedad subyacente. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE PROTEÍNA La deficiencia de proteínas puede producir anemia, pero sólo como parte de desnutrición grave, y no se ha observado en países desarrollados. La anemia es bastante común, y en general se debe a paludismo y otras infecciones, uncinariasis o alguna otra infestación y a falta de hierro. BIBLIOGRAFÍA  THORUP-LEAVELL. Hematología Clínica. Tercera Edición. Editorial Interamericana. 1973. México.  IOVINE, Selva. El laboratorio en la Clínica. Tercera edición. Editorial médica Panamericana. 1993. Argentina  CONNOR, E. Anemia e infección. American Journal of medicine. 1972.  HARRISON y colaboradores. Principios de Medicina Interna. Volumen I. Décima catorce Edición. Editorial McGrawHill. 1998. México.  Enciclopedia Médica de la familia. Zeta Multimedia. 1993. Clases de anemia.  Enciclopedia En Carta 2004. Anemia.  www. msd. com. Anemias  www. usd. com. Clasificación de anemias  www. medical journal. com. Anemias