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  1. 1. 01 Actu 7176 gastro 53 17/5/07 17:52 Página 1 Actualización Gastroenteritis aguda por rotavirus A. Delgado Rubio Pediatría y Puericultura. Universidad del País Vasco. Servicio de Pediatría. Hospital de Basurto. Bilbao. Vizcaya. España. La gastroenteritis aguda (GEA) o diarrea aguda (DA) sigue siendo, a pe- Puntos clave sar de los grandes avances logrados en los últimos años, un problema de salud grave, tanto en los países desarrollados como en los países en des- arrollo, y una causa muy importante de morbimortalidad infantil. En la • Las gastroenteritis agudas (GEA) en la infancia actualidad, la DA es la segunda causa de muerte a escala mundial en ni- son una causa extraordinariamente importante de morbimortalidad. La mayor parte de las GEA ños menores de 5 años, tras las infecciones respiratorias. son de tipo infeccioso (80%) y entre éstas los En los países en desarrollo, se producen cada año entre 3 y 5 millones rotavirus son el agente etiológico más de muertes en niños menores de 5 años como consecuencia de GEA. importante en los niños, especialmente En los países desarrollados, la GEA también es frecuente sobre todo en en el primer año de vida. el primer año de vida y es la segunda causa de consulta y de hospitalización pediátrica, después de las infecciones respiratorias, aunque sus consecuen- cias son mucho menos dramáticas, ya que su mortalidad es casi nula. • Las GEA por rotavirus afectan tanto a los En España, la GEA en niños es una de las enfermedades más frecuen- países en desarrollo, como a los desarrollados, tes que se observan en las urgencias de los servicios de pediatría, y apro- aunque en los primeros ocasionan ximadamente representa el 10% de las consultas, muchas de las cuales una mortalidad elevada. En cualquier caso, requieren vigilancia en unidades de corta estancia, y en torno al 1% ne- las GEA por rotavirus suponen un gasto cesita un ingreso ulterior. socioeconómico muy elevado en los países En los países en desarrollo, la GEA es un cuadro de extraordinaria im- desarrollados. portancia, no sólo debido a su elevada prevalencia y a la mortalidad que produce en la población infantil, ya que con frecuencia produce cuadros • Dentro de los rotavirus, las cepas G1P[8], graves de deshidratación aguda, sino porque contribuye a mantener el G2P[4], G3P[8], G4P[8] son la causa del mayor círculo vicioso infección-malnutrición-infección. número de casos; sin embargo, en estos Podemos definir la GEA o DA como un cuadro de etiología habitual- últimos años la cepa G9P[8] se ha demostrado mente –aunque no siempre– infecciosa, que cursa con una pérdida exce- emergente. siva de agua y electrolitos a través del tracto gastrointestinal, con la pér- dida consiguiente de peso, que se expresa por un aumento del número • En la prevención de la GEA por rotavirus, de deposiciones, de consistencia líquida y que con frecuencia se acom- las medidas higiénicas no se han demostrado paña de fiebre, vómitos y dolor abdominal. muy eficaces. El tratamiento de la GEA Desde el punto de vista fisiopatológico, podemos definir la GEA como una por rotavirus es puramente sintomático, anomalía del transporte de agua y electrolitos a través de la mucosa intestinal. con soluciones de rehidratación oral En cuanto a su etiología, la GEA reconoce en la edad pediátrica o rehidratación intravenosa en las formas 3 grandes grupos etiológicos: las infecciones enterales, causantes de las graves, junto con las oportunas medidas GEA infecciosas, que representan el 80% de todas las GEA, la infección dietéticas. parenteral y los procesos infecciosos. En este trabajo vamos a ocuparnos exclusivamente de las GEA infecciosas debidas a rotavirus. • La única prevención útil de la GEA por rotavirus es la administración de las vacunas Rotarix® o Rotateq®, que se han mostrado Epidemiología extraordinariamente eficaces y seguras. En la actualidad, se considera que los rotavirus son los agentes etioló- gicos más frecuente de las GEA infecciosas, especialmente en lactan- tes y menores de 5 años. Los rotavirus son agentes ubiquitarios que originan una marcada morbimortalidad en todo el mundo. Se calcula que producen cerca de 140 millones de episodios al año en menores de 5 años y que causan unas 600.000 muertes cada año, es decir cada día fallecen 1.600 niños por enfermedad o complicaciones debidas a rotavirus o, lo que es lo mismo, cada minuto muere un niño en el mundo como consecuencia de GEA debida a rotavirus. Esta situación ocurre preferentemente en la India, el Sudeste Asiático, África subsahariana y América Latina, es decir en los países en de-sarrollo. JANO 25-31 DE MAYO 2007. N.º 1.653 . www.doyma.es/jano 29
  2. 2. 01 Actu 7176 gastro 53 17/5/07 17:52 Página 2 Gastroenteritis aguda por rotavirus Actualización A. Delgado Rubio Figura 1. Etiología de gastroenteritis agudas en países Figura 2. Estimación de la incidencia anual en el mundo industrializados y en desarrollo. de la gastroenteritis por rotavirus. Países industrializados Riesgo Episodio 1:285 600.000 muertes Desconocida Rotavirus 1:58 2,3 millones de ingresos hospitalarios 1:5 24 millones de visitas ambulatorias 1:1 114 millones de episodios domiciliarios Estas cifras se estiman a partir de un modelo. Glass et al. Arch Pediatr. 2005;12:844-7. Bacterias Adenovirus Astrovirus Figura 3. Estimación de la incidencia de gastroenteritis Calicivirus por rotavirus en 25 países de la Unión Europea. Riesgo Episodio 1:14.000 231 muertes Países en desarrollo Desconocida 1:54 87.000 ingresos Rotavirus hospitalarios 1:7 700.000 visitas Parásitos ambulatorias 1:1 2,8 millones Bacterias de episodios domiciliarios Estas cifras se estiman a partir de un modelo. Soriano-Gabarro et al. Pediatr Infect Dis J. 2006;25:S7-S11. Escherichia coli Se ha dicho que los rotavirus son agentes infecciosos “democrá- ticos” o si se quiere “no clasistas” (fig. 1), pero sí hay diferencias Adenovirus epidemiológicas (tabla I) y las repercusiones que tienen respecto Astrovirus a la mortalidad dependen según se trate de un país en desarrollo Calicivirus (alta) o desarrollado (casi nula) (figs. 2 y 3). Se estima que más Parashar et al. Emerg Infect Dis. 1998;4:561-70. del 80% de las muertes por GEA debidas a rotavirus se producen en lactantes y niños pequeños que viven en África y Asia. En España, la GEA por rotavirus es muy frecuente, supone Tabla I. Diferencias en la epidemiología de las gastroenteritis una carga importante para el sistema sanitario, y provoca un agudas por rotavirus gran número de consultas e ingresos hospitalarios, aunque la mortalidad es muy poco significativa (fig. 4). Países Países en desarrollados desarrollo En 1973, Bishop et al describieron los rotavirus humanos co- mo agentes causales de GEA, mediante microscopia electrónica Edad media 9-15 meses 6-9 meses en las biopsias de la mucosa intestinal. Su típico aspecto de rue- Porcentaje en menores 65% 80% da dio lugar a su denominación de rotavirus. Son virus esféricos de un año de 70 nm, de simetría cúbica, con 11 segmentos de ácido ribonu- Estacionalidad Invierno Todo el año cleico (ARN) de doble cadena y 2 cápsides icosaédricas. Tiene 3 Cepas de rotavirus 4 o 5 más frecuentes Diversas proteínas asociadas al ácido nucleico (VP1, VP2, VP3) una cons- Infecciones concomitantes Poco frecuentes Frecuentes tituyente de la cápside interna (VP6) y 2 de la cápside externa Mortalidad Baja Alta (VP7, VP4) (fig. 5). Se han descrito diversos grupos: A, B, C, D, Comorbilidad Rara Malnutrición, E y F. Los grupos A, B y C se han comprobado, mientras que los infección por el D, E y F sólo se han encontrado en animales. virus de la inmunodeficiencia Los 4 serotipos más habituales son G1, G2, G3 y G4, y junto humana con el P1[8] y el G9 son los predominantes y la causa de más del 90% de las GEA por rotavirus en Europa (fig. 6). 30 JANO 25-31 DE MAYO 2007. N.º 1.653 . www.doyma.es/jano
  3. 3. 01 Actu 7176 gastro 53 17/5/07 17:52 Página 3 Gastroenteritis aguda por rotavirus Actualización A. Delgado Rubio Sánchez-Fauquier et al han realizado durante el año 2005 un Figura 4. Estimación de la incidencia de gastroenteritis estudio multicéntrico en España en niños hospitalizados por GEA por rotavirus en España. en los que el 57,8% fueron positivos para rotavirus y los serotipos Riesgo Episodio predominantes fueron G9 (43,7%), G3 (29,3%) y G1 (20%). En los climas templados, como el nuestro, las GEA por rotavirus 1:14.000 0-7 muertes se producen preferentemente en los meses fríos, y coinciden con las epidemias de bronquiolitis y gripe en los niños, en los que los servi- cios de pediatría suelen estar saturados, por lo que rotavirus es una 1:54 7.524 ingresos hospitalarios causa importante de infección nosocomial. De hecho, Fisher et al re- fieren que el 25% de las hospitalizaciones por rotavirus en Estados 1:7 60.193 visitas ambulatorias Unidos podrían deberse a infecciones adquiridas en los hospitales. Los rotavirus se transmite de persona a persona, de forma pre- 1:1 240.773 ferente, por vía fecal-oral y los niños eliminan a través de las he- episodios ces de 102 a 103 virus por ml durante la fase aguda de la enferme- domiciliarios dad. Como media, los niños eliminan rotavirus una semana des- Estas cifras se estiman a partir de un modelo. pués del comienzo de los síntomas, pero la enfermedad también Soriano-Gabarro et al. Pediatr infect Dis J. 2006;25:S7-S11. puede ocurrir antes del desarrollo de la sintomatología, e incluso en un individuo inmunocompetente, puede persistir 3 semanas después del inicio de los síntomas. Más rara vez se puede trans- Figura 5. Representación esquemática de la partícula mitir por vía respiratoria. del rotavirus. La diseminación de rotavirus es frecuente dentro del entorno fa- miliar. Se considera que el 30-50% de los adultos en contacto con un niño infectado también tienen la infección, aunque ésta cursa Cápside intermedia de modo asintomático. Hay que tener en cuenta que rotavirus so- (VP6, antígeno de subgrupo) brevive bien en el ambiente y que se puede adquirir por contacto Cápside interna (VP2) con superficies contaminadas. Incluso un escaso inóculo de partí- Genoma ARNds segmentado culas virales (10-102) es suficiente para causar la infección. VP7 (serotipo G) Cápside La GEA por rotavirus es especialmente frecuente en los niños externa que acuden a guarderías, donde el virus procedente de la comu- VP4 (serotipo P) nidad se extiende rápidamente. Los juguetes, mesas, utensilios VP1/VP3 utilizados en la preparación de la alimentación, etc., facilitan la diseminación de la infección. Una medida protectora es el lavado de manos frecuente con agua y jabón. Los de-sinfectantes cutá- Figura 6. Distribución de los rotavirus humanos neos, como clorhexidina o la lejía, se han mostrado ineficaces. del grupo A en Europa. Para desinfectar superficies presumiblemente infectadas, lo me- jor es utilizar soluciones desinfectantes que contengan alcohol en P[6]G1, G2, G3 o G4; concentración elevada. P[9]G1 o G3 1% G9P[6] Poco 1% frecuente Fisiopatología G9P[8] 1,4% 3% Los rotavirus dan lugar a la GEA e infectan los enterocitos de G4P[8] las villis intestinales del intestino delgado. La infección de los 11% enterocitos produce diarrea a través de 2 mecanismos: a) con la disminución de la superficie absortiva del intestino delgado, G3P[8] lo que conduce a una menor absorción de agua y de sales y da 2% lugar a una importante diarrea acuosa, y b) con la destrucción de las disacaridasas presentes en el borde de los villis, con lo G2P[4] 9% que no pueden absorberse los hidratos de carbono, y se origina una malabsorción de éstos y una diarrea osmótica (fig. 7). Clínica G1P[8] Cuatro cepas son responsables 71,6% La GEA por rotavirus tiene un comienzo agudo, con fiebre y de un 93% de gastroenteritis: vómitos, que se sigue 24-48 h más tarde con diarrea acuosa. G1P[8] G2P[4] El niño presenta un elevado número de deposiciones (10-20), G3P[8] que habitualmente no contienen sangre y que persisten 3-8 G4P[8] días. La fiebre puede ser alta ocasionalmente, aunque lo habi- Cepa emergente: tual es que sea moderada. Los vómitos ocurren en el 80-90% G9P[8] de los niños y no suelen durar más de 24 h. La asociación de Santos y Hoshino. Rev Med Virol. 2005;15:29-56. una diarrea profusa junto a los vómitos da lugar a una deshi- JANO 25-31 DE MAYO 2007. N.º 1.653 . www.doyma.es/jano 31
  4. 4. 01 Actu 7176 gastro 53 17/5/07 17:52 Página 4 Gastroenteritis aguda por rotavirus Actualización A. Delgado Rubio Tabla II. Vacunas antirrotavirus disponibles en España Fabricante/nombre comercial Dosis Origen GlaxoSmithKline/Rotarix® 2 dosis orales Humana atenuada, Primera dosis: desde las 6 semanas cepa G1[P8] Segunda dosis: desde las 10-24 semanas Mínimo 4 semanas entre dosis Sanofi Pasteur MSD/Rotateq® 3 dosis orales Bovina/humana recombinante pentavalente G1,G2,G3,G4 y P[8] Primera dosis: 6-12 semanas Segunda dosis: al menos 4 semanas después Tercera dosis: hasta la semana 32 dratación más o menos grave, en un elevado porcentaje de ni- ños especialmente en los lactantes más pequeños. Figura 7. Fisiopatología de la infección Durante los primeros años de vida, los niños presentan in- por rotavirus. fecciones sucesivas por rotavirus. La primera infección suele ser la más grave, y las siguientes son más leves, e incluso se Infección de las células absortivas hacen asintomáticas, lo que indica que desarrollan una inmu- de los villis intestinales nidad protectora frente a sucesivas reinfecciones. La mayor parte de las madres tienen anticuerpos antirrota- virus, como consecuencia de infecciones previas, que trasmi- Absorción disminuida Actividad disminuida ten al feto por vía transplacentaria, por lo que de esta forma de sales y agua de las disacaridasas protegen al neonato que en caso de infectarse presenta una GEA leve o incluso asintomática. Es distinta la situación de los recién nacidos pretérmino que tienen un elevado riesgo de in- Neta secreción Mala absorción de fluidos de hidratos de carbono fección grave por GEA por rotavirus al no haber recibido, co- mo consecuencia de su nacimiento prematuro, la protección transplacentaria de anticuerpos antirrotavirus. Diarrea acuosa Diarrea Acidosis osmótica metabólica Diagnóstico Las técnicas de ELISA y la aglutinación de látex, para la de- nir los ingresos hospitalarios y la mortalidad, reducir la morbi- tección de antígenos de rotavirus del grupo A en heces, está lidad y el coste socioeconómico de la enfermedad, y atenuar la disponible comercialmente y se utiliza ampliamente en el gravedad y la duración de la enfermedad. diagnóstico. El virus también puede identificarse en heces En la actualidad, ya disponemos de vacunas que son ex- mediante microscopia electrónica y por transcriptasa inversa traordinariamente seguras y eficaces en la prevención de la in- mediante reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR), aun- fección por rotavirus: Rotarix® y Rotateq®. que estas técnicas habitualmente no están disponibles. En la tabla II se recogen las características principales de estas vacunas, cuya incorporación a los calendarios vacunales de los países desarrollados se está produciendo de modo progresivo. J Tratamiento El tratamiento de las GEA por rotavirus, así como del resto de Bibliografía recomendada las DA, se basa en 2 pilares fundamentales. Por una parte, la rehidratación oral del paciente y, si la gravedad lo requiere, Bishop RF, Davidson GP, Holmes IH, et al. Evidence for viral gastroenteritis. N Engl J Med. 1973;289:1096-7. con rehidratación intravenosa y, por otra, la alimentación tem- prana con una dieta correcta. Delgado Rubio A, Pérez Legorburu A. Gastroenteritis agudas. Deshidratación en el niño. Bilbao: Ed. Boan; 2006. Fisher TK, Bresse JS, Glass RI. Rotavirus vaccines and the prevention of hospital-acquired diarrohea in children. Vaccine. 2004;22 Suppl 1:49-54. Prevención Glass RI, Parashar UD, Widdowson MA, et al. The global burden of Rotavirus disease: who needs a rotavirus vaccine and why? 7th Inter- Los rotavirus son tan contagiosos y resistentes que el trata- national Rotavirus Symposium. Lisboa 12-13 junio 2006. miento del agua y la promoción de las medidas higiénicas no disminuyen de modo significativo las GEA de esta etiología, y Parashar U, Hummelman E, Bresse J, et al. Global illness and deaths caused by rotavirus disease in children. Emerg Infect Dis. 2003;9:565-72. esto explica que estos agentes sean las principales causas de GEA, tanto en los países en desarrollo como desarrollados. Sanchez-Fauquier A, Montero V, Moreno S, et al. The changing epide- miology of rotavirus in hospitalized. Spanish children: G9 y G3 as pre- Por el momento, la única salida para reducir la carga que su- valent strains. 7th International Rotavirus Symposium. Lisboa 12-13 ju- ponen las GEA por rotavirus es la vacunación. nio 2006. Los objetivos de la vacunación antirrotavirus son: proteger Soriano-Gabarró M, Mrukowicz J, Vesikari T, et al. Burden of rotavirus di- contra las formas moderadas-graves de la enfermedad, preve- sease in European Union Countries. Ped Infect Dis J. 2006;25:S7-S11. 32 JANO 25-31 DE MAYO 2007. N.º 1.653 . www.doyma.es/jano

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