Clase 24. trastornos ácido-base - interpretación de los trastornos respiratorios..

Correo: mediointerno.ucireba@gmail.com
Clave: ucireba072009

01/01/2013 02:31:01 p.m.

TRASTORNOS ÁCIDO-BASE

INTERPRETACIÓN
DE LOS
TRASTORNOS RESPIRATORIOS

clesalva20p@gmail.com
01/01/2013 02:31:01 p.m.

INTERPRETACION ACIDO BASE
EJEMPLO N° 08: Con MR 15 lpm, PaO2 = 250 mmHg
Na+ = 133 mEq/L
Cl- = 94 mEq/L
HCO3- = 34 mEq/L
PCO2 = 80 mmHg
pH SERICO = 7,25
B.E. = 3,3 mmol/L
HIPEROXEMIA secundaria a HIPOXEMIA MODERADA SOBRECORREGIDA con ACIDOSIS RESPIRATORIA PARCIALMENTE COMPENSADA
(HIPOVENTILACION ALVEOLAR)

01/01/2013 02:31:01 p.m.

HIPEROXEMIA secundaria a HIPOXEMIA MODERADA
SOBRECORREGIDA con ACIDOSIS RESPIRATORIA PARCIALMENTE
COMPENSADA (HIPOVENTILACION ALVEOLAR):

ACIDEMIA POR ACIDOSIS RESPIRATORIA
(DISTURBIO PRIMARIO)
CRONICA AGUDIZADA
O
ACIDOSIS RESPIRATORIA CRONICA MÁS ACIDOSIS METABOLICA
O
ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA MAS ALCALOSIS METABOLICA

01/01/2013 02:31:01 p.m.

IDENTIFICACIÓN DE LOS PASOS A SEGUIR
EN LA INTERPRETACIÓN DE LOS
DESÓRDENES ACIDO-BASE.

01/01/2013 02:31:01 p.m.

LOS CAMBIOS EN LA PaCO2 AFECTAN LA PaO2

P(A – a)O2 = FiO2 (PB – PH20) – (PaCO2/RQ) – PaO2

PaCO2/RQ + PaO2 = FiO2 (PB – PH20) - P(A – a)O2

PaCO2/0,8 + PaO2 = K
PaCO2 x 1,25 + PaO2 = K

• Si el intercambio de los gases no se altera por alguna patología pulmonar; para
mantener la ecuación constante, una variación en el PaCO2 de 1 mm Hg debe
conducir a una variación en sentido contrario de la PaO2 de 1,25 mmHg, y
viceversa.

01/01/2013 02:31:01 p.m.

LOS CAMBIOS EN LA PaCO2 AFECTAN LA PaO2

EJEMPLO:

“Un paciente tiene una PaO2 de 50 mmHg y una PaCO2 de 80 mmHg. Si la
PaCO2 fuese a disminuir hasta un valor normal de 40 mmHg, ¿cuál sería
el cambio subsecuente de la PaO2? (asumiendo que los cambios de PaO2
fuesen debido sólo a los cambios en la PaCO2 y no a patología pulmonar)”

Respuesta:
• Un disminución de la PaCO2 desde 80 a 40 mmHg (80-40 = 40) produciría
un incremento de 50 mmHg (40 x 1,25) en la PaO2; es decir la PaO2 se
incrementaría de 50 a 100 mmHg.

01/01/2013 02:31:01 p.m.

CONCEPTOS BASICOS
• DIETA INGRESA 1 mEq de H+/kg/día (SO4,
PO4, ACIDOS ORGANICOS)

• RIÑON : Elimina 1 mEq de H+ por/kg/ día

• METABOLISMO : Genera 13,000 a 15,000
nmoles de CO2

• Pulmón : elimina 13,000 a 15,000 nMol de
CO2/día regulado por el SNC
01/01/2013 02:31:01 p.m.

CONCEPTOS BASICOS
• pH = 6.1 + log [ HCO3]
0.03 X Pa CO2

ECUACION HENDERSON -HASSELBACH

• [H] = 24 x PaCO2
[HCO3]

FORMULA ALTERNATIVA DE HENDERSON

• BUFFER = HCO3- BICARBONATO
H2CO3 ACIDO CARBONICO

01/01/2013 02:31:01 p.m.

NOMENCLATURA Y CRITERIOS PARA LA
INTERPRETACIÓN CLÍNICA
TERMINOLOGÍA CLÍNICA CRITERIOS
Acidemia pH < 7,35

Alcalemia pH > 7,45

HCO3- < 20
Acidosis metabólica
Déficit de base > 5 mMol/L

HCO3- > 28
Alcalosis metabólica
Exceso de base > 5 mMol/L

Insuficiencia Ventilatoria (acidosis respiratoria) PaCO2 > 45 mmHg

Hiperventilación alveolar (alcalosis respiratoria) PaCO2 < 35 mmHg

Insuficiencia Ventilatoria (acidosis respiratoria) aguda PaCO2 > 45 mmHg; pH < 7,35

Insuficiencia Ventilatoria (acidosis respiratoria) crónica PaCO2 > 45 mmHg; pH = 7,36-7,44

Hiperventilación alveolar (alcalosis respiratoria) aguda PaCO2 < 35 mmHg; pH > 7,45

Hiperventilación alveolar (alcalosis respiratoria) crónica PaCO2 < 35 mmHg; pH = 7,36-7,44
01/01/2013 02:31:01 p.m.

DIEZ CLASIFICACIONES PRIMARIAS DE LOS GASES SANGUÍNEOS:

CLASIFICACIÓN pH PaCO2 HCO3- BASE
VENTILATORIA PRIMARIA

1. Insuficiencia ventilatoria aguda   N N

2. Insuficiencia ventilatoria crónica N   Exceso anormal

3. Hiperventilación alveolar aguda   N N

4. Hiperventilación alveolar crónica N   Déficit anormal

ACIDO-BASE PRIMARIA

1. Acidosis metabólica descompensada  N  Déficit anormal

2. Acidosis metabólica parcialmente
   Déficit anormal
compensada

3. Acidosis metabólica compensada N   Déficit anormal

4. Alcalosis metabólica descompensada  N  Exceso anormal

5. Alcalosis metabólica parcialmente
   Exceso anormal
compensada

6. Alcalosis metabólica compensada N   Exceso anormal

01/01/2013 02:31:01 p.m.

INTERPRETACION GASES ARTERIALES

1. OXIGENACION
A. PaO2 > 90 mmHg
B. SaO2 > 95%
C. Pa/FiO2 PaO2/FiO2 VN: 400-500
D. GA-aO2 [(713x FiO2) - PaCO2/0.8] - PaO2
VN: <20

PaO2 SaO2 PaFiO2
Hipero xia >100 >500
No rmal 80-100 >=95 400 - 500
Hipo xemia leve 60-<80 90 - <95 300 - <400
Hipo xemia mo derada 40-<60 75 - <90 200 - <300
Hipo xemia severa <40 <75 <200

2. ACIDO BASE
1. Determinar pH N: 7.36 - 7.44

>7.44 Alcalemia
<7.36 Acidemia

2. Determinar si es metabólico o respiratorio: pCO2=40 +- 4mmHg (36-44)
HCO3=24 +- 2mmHg (22-26)
pH pCO2 HCO3
ALCALEMIA POR Alcalosis respiratoria
Alcalosis mixta
Acidosis respiratoria
ACIDEMIA POR Acidosis metabólica
Acidosis mixta

3. Si es acidosis metabólica determinar Anion Gap= Na - (Cl + HCO3)= 8-12 mEq/L
4. Si es AG alto determinar HCO3 corregido para ver si hay otro disturbio

HCO3 c= HCO3 medido + (AG -12) >26 Alcalosis metabólica asociada
<22 Acidosis metabolica no AG asociada

5. Determinar si hay otro disturbio asociado, determinando la compensación

Primario Compensacion
Acidosis metabólica HCO3 PCO2 PCO2=(1.5 x HCO3 +8)+-2
Alcalosis metabólica HCO3 PCO2 PCO2=(0.7 x HCO3 +23)+-2
Acidosis Resp. Aguda PCO2 HCO3 Aumento HCO3= 0.1 x aumento PCO2
Acidosis Resp. Crónica PCO2 HCO3 Aumento HCO3= 0.4 x aumento PCO2
Alcalosis Resp Aguda PCO2 HCO3 DisminuciónHCO3= 0.2 x disminución PCO2
Alcalosis Resp Crónica PCO2 HCO3 DisminuciónHCO3= 0.5 x disminución PCO2

En disturbios metaból. PCO2 medido > PCO2 calculado: Acidosis respiratoria asociada
PCO2 medido < PCO2 calculado: Alcalosis respiratoria asociada
En disturbios resp: HCO3 medido > HCO3 calculado: Alcalosis metabólica asociad
HCO3 medido < HCO3 calculado: Acidosis metabólica asociad

6. Si el pH esta normal, evaluar el exceso de bases(Buffer Excess= +- 2 mEq/L)

BE dentro de lo normal +- 2 mEq/L: PCO2>44 Acid Resp + alcal metabolica
PCO2<36 Alcal Resp + acidosis Metab
BE fuera de lo normal: HCO3>26 Alcal Metab + Acidosis Resp
HCO3<22 Acid Metab + Alcalosis Resp

01/01/2013 02:31:01 p.m.

INTERPRETACION GASES ARTERIALES

1. OXIGENACION
A. PaO2 > 90 mmHg
B. SaO2 > 95%
C. Pa/FiO2 PaO2/FiO2 VN: 400-500
D. GA-aO2 [(713x FiO2) - PaCO2/0.8] - PaO2
VN: <20

PaO2 SaO2 PaFiO2
Hipero xia >100 >500
No rmal 80 - 100 >= 95 400 - 500
Hipo xemia leve 60 - <80 90 - <95 300 - <400
Hipo xemia mo derada40 - <60 75 - <90 200 - <300
Hipo xemia severa <40 <75 <200

2. ACIDO BASE

>7.44 Alcalemia 01/01/2013 02:31:01 p.m.

No rmal 90-100 428 - 476 80-90 380 - 427
Hipo xemia leve 70-90 333 - 427 60-80 285 - 379
Hipo xemia mo derada 50-70 238 - 332 40-60 190 - 284
Hipo xemia severa <50 <238 <40 <190

2. ACIDO BASE

>7.44 Alcalemia
<7.36 Acidemia

2. Determinar si es metabólico o respiratorio: pCO2=40 +- 4mmHg (36-44)
HCO3=24 +- 2mmHg (22-26)
pH pCO2 HCO3
ALCALEMIA POR Alcalosis respiratoria
Alcalosis mixta
Acidosis respiratoria
ACIDEMIA POR Acidosis metabólica
Acidosis mixta

3. Si es acidosis metabólica determinar Anion Gap= Na - (Cl + HCO3)= 8-12 mEq/L
4. Si es AG alto determinar HCO3 corregido para ver si hay otro disturbio



01/01/2013 02:31:01 p.m.



Acidosis metabólica HCO3 PCO2 PCO2=(1.5 x HCO3 +8)+-2
Alcalosis metabólica HCO3 PCO2 PCO2=(0.7 x HCO3 +23)+-2
Acidosis Resp. Aguda PCO2 HCO3 Aumento HCO3= 0.1 x aumento PCO2
Acidosis Resp. Crónica PCO2 HCO3 Aumento HCO3= 0.4 x aumento PCO2
Alcalosis Resp Aguda PCO2 HCO3 DisminuciónHCO3= 0.2 x disminución PCO2
Alcalosis Resp Crónica PCO2 HCO3 DisminuciónHCO3= 0.5 x disminución PCO2

En disturbios metaból. PCO2 medido > PCO2 calculado: Acidosis respiratoria asociada
PCO2 medido < PCO2 calculado: Alcalosis respiratoria asociada
En disturbios resp: HCO3 medido > HCO3 calculado: Alcalosis metabólica asociad
HCO3 medido < HCO3 calculado: Acidosis metabólica asociad

6. Si el pH esta normal, evaluar el exceso de bases(Buffer Excess= +- 2 mEq/L)

BE dentro de lo normal +- 2 mEq/L: PCO2>44 Acid Resp + alcal metabolica
PCO2<36 Alcal Resp + acidosis Metab
BE fuera de lo normal: HCO3>26 Alcal Metab + Acidosis Resp
HCO3<22 Acid Metab + Alcalosis Resp

01/01/2013 02:31:01 p.m.

INTERPRETACIÓN ÁCIDO
BASE

EJEMPLOS
01/01/2013 02:31:01 p.m.

pH = 7,25 y HCO3 = 34 mEq/L y PCO2 = 80 mmHg :

• SI pH < 7,36 y PCO2 > 44
==> ACIDEMIA POR ACIDOSIS RESPIRATORIA.

• SI pH < 7,36 y HCO3 < 22
==> ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA.

• SI pH > 7,44 y PCO2 < 36
==> ALCALEMIA POR ALCALOSIS RESPIRATORIA.

• SI pH > 7,44 y HCO3 > 26
==> ALCALEMIA POR ALCALOSIS METABOLICA.

01/01/2013 02:31:01 p.m.

SI UN DISTURBIO RESPIRATORIO ESTA PRESENTE, ¿ES ESTE
AGUDO O CRONICO? :

MÉTODO DEL BICARBONATO:
• HCO3- CALCULADO PARA ACIDOSIS RESPIRATORIA:
– AGUDA (< 24 HORAS):
HCO3- CALCULADO = 24 + 0,1(PCO2m - 40)  2
HCO3- CALCULADO = 24 + 0,1(80 - 40) = 28

– CRONICA (> 72 HORAS):
HCO3- CALCULADO = 24 + 0,4(PCO2m - 40)  2
HCO3- CALCULADO = 24 + 0,4(80 - 40) = 40

• HCO3- ca = 28  2 < HCO3- m = 34 < HCO3- cc = 40  2

Acidosis respiratoria crónica agudizada, o
Acidosis respiratoria aguda con alcalosis metabólica, o
Acidosis respiratoria crónica con acidosis metabólica

01/01/2013 02:31:01 p.m.

AGUDO O CRONICO? :

METODO DEL pH:
• pH CALCULADO PARA ACIDOSIS RESPIRATORIA:
pH CALCULADO = 7,40 - 0,0060(PCO2m - 40)
pH CALCULADO = 7,40 - 0,0060(80 - 40) = 7,16

pH CALCULADO = 7,40 - 0,0025(PCO2m - 40)
pH CALCULADO = 7,40 - 0,0025(80 - 40) = 7,30

• pH ca = 7,16 < pH m = 7,25 < pH cc = 7,30


01/01/2013 02:31:01 p.m.

SI UN DISTURBIO RESPIRATORIO ESTA
PRESENTE, ¿QUE POSIBILIDADES EXISTEN? :

AGUDO CRONICO

pHm < pHa pHm = pHa pHa < pHm < pHc pHm = pHc pHm > pHc
HCO3-m < HCO3-a HCO3-m = HCO3 -a HCO3-a<HCO3-m< HCO3-c HCO3-m = HCO3 -c HCO3-m > HCO3-c

ACIDOSIS
ACIDOSIS
RESPIRATORIA
RESPIRATORIA
CRONICA
AGUDA ACIDOSIS
AGUDIZADA
ACIDOSIS RESPIRATORIA ACIDOSIS
RESPIRATORIA CRONICA RESPIRATORIA
ACIDOSIS RESPIRATORIA CRONICA
AGUDA MAS CRONICA MAS
MAS ACIDOSIS METABOLICA
ACIDOSIS ALCALOSIS
METABOLICA METABOLICA

ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA
MAS ALCALOSIS METABOLICA

01/01/2013 02:31:01 p.m.

... RESPUESTA METABOLICA PARA
UN TRASTORNO RESPIRATORIO:
CALCULO DEL BICARBONATO ESPERADO EN BASE AL PCO2 MEDIDO:

• ACIDOSIS RESPIRATORIA: • ALCALOSIS RESPIRATORIA:

AGUDA: AGUDA:

HCO3c = 24 + 0,1(PCO2m - 40) 2 HCO3c = 24 - 0,2(40 - PCO2m) 2

CRONICO: CRONICO:


01/01/2013 02:31:01 p.m.

LIMITES DE COMPENSACION MAXIMA
PARA TRASTORNOS RESPIRATORIOS:


– AGUDA: – AGUDA:
• HCO3 = 32 mEq/L. • HCO3 = 12 - 20 mEq/L.

– CRONICA: – CRONICA:
• HCO3 = 45 mEq/L. • HCO3 = 12 - 15 mEq/L.

01/01/2013 02:31:01 p.m.

EJEMPLO N° 09: Con CBN 5 lpm, PaO2 = 100 mmHg
Na+ = 138 mEq/L
Cl- = 98 mEq/L
HCO3- = 30 mEq/L
PCO2 = 60 mmHg
pH SERICO = 7,31
B.E. = 0,67 mmol/L
HIPOXEMIA MODERADA CORREGIDA con ACIDOSIS RESPIRATORIA PARCIALMENTE COMPENSADA
(HIPOVENTILACIÓN ALVEOLAR)

01/01/2013 02:31:01 p.m.

• SI pH < 7,36 y PCO2 > 44

• HCO3- CALCULADO agudo = 24 + 0,1(PCO2m - 40) 2
HCO3- CALCULADO agudo = 24 + 0,1(60 - 40) = 26 (24 a 28)

• HCO3- CALCULADO crónico = 24 + 0,4(PCO2m - 40) 2
HCO3- CALCULADO crónico = 24 + 0,4(60 - 40) = 32 (30 a 34)
HCO3- ca = 26 < HCO3- m = 30 < HCO3- cc = 32

01/01/2013 02:31:01 p.m.

HIPOXEMIA MODERADA CORREGIDA con ACIDOSIS
RESPIRATORIA PARCIALMENTE COMPENSADA
(HIPOVENTILACIÓN ALVEOLAR):

(ACIDEMIA POR ACIDOSIS RESPIRATORIA
[DISTURBIO PRIMARIO]
CRONICA AGUDIZADA
O
ACIDOSIS RESPIRATORIA CRONICA MÁS ACIDOSIS METABOLICA
O
ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA MAS ALCALOSIS METABOLICA)

01/01/2013 02:31:01 p.m.


EJEMPLO N° 10: Con CBN 3 lpm, PaO2 = 65 mmHg

Na+ = 133 mEq/L

Cl- = 94 mEq/L

HCO3- = 17 mEq/L

PCO2 = 20 mmHg

pH SERICO = 7,55

B.E. = - 3,3 mmol/L

HIPOXEMIA MODERADA PARCIALMENTE CORREGIDA con ALCALOSIS RESPIRATORIA PARCIALMENTE COMPENSADA

01/01/2013 02:31:01 p.m.

pH = 7,55 y HCO3 = 17 mEq/L y PCO2 = 29 mmHg :

• SI pH < 7,36 y PCO2 > 44

• SI pH < 7,36 y HCO3 < 22
==> ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA.

• SI pH > 7,44 y PCO2 < 36
==> ALCALEMIA POR ALCALOSIS RESPIRATORIA.

• SI pH > 7,44 y HCO3 > 26
==> ALCALEMIA POR ALCALOSIS METABOLICA.

01/01/2013 02:31:01 p.m.

AGUDO O CRONICO? :

MÉTODO DEL BICARBONATO:
• HCO3- CALCULADO PARA ALCALOSIS RESPIRATORIA:
HCO3- CALCULADO = 24 - 0,2(40 - PCO2m)  2
HCO3- CALCULADO = 24 - 0,2(40 - 20) = 20 (18 a 22)

HCO3- CALCULADO = 24 - 0,5(40 - PCO2m)  2
HCO3- CALCULADO = 24 - 0,5(40 - 20) = 14 (12 a 16)

• HCO3- cc = 14  2 < HCO3- m = 17 < HCO3- ca = 20  2

Alcalosis respiratoria crónica agudizada, o
Alcalosis respiratoria aguda con acidosis metabólica, o
Alcalosis respiratoria crónica con alcalosis metabólica

01/01/2013 02:31:01 p.m.

SI UN DISTURBIO RESPIRATORIO ESTA PRESENTE, ¿ES ESTE AGUDO O
CRONICO? :

MÉTODO DEL pH:
• pH CALCULADO PARA ALCALOSIS RESPIRATORIA:
pH CALCULADO = 7,40 + 0,0130(40 - PCO2m)
pH CALCULADO = 7,40 + 0,0130(40 - 20) = 7,66

pH CALCULADO = 7,40 + 0,0040(40 - PCO2m)
pH CALCULADO = 7,40 + 0,0040(40 - 20) = 7,48

• pH c = 7,48 < pH m = 7,55 < pH a = 7,66

Alcalosis respiratoria crónica agudizada, o
Alcalosis respiratoria aguda con acidosis metabólica, o
Alcalosis respiratoria crónica con alcalosis metabólica
01/01/2013 02:31:01 p.m.

SI UN DISTURBIO RESPIRATORIO ESTA
PRESENTE, ¿QUE POSIBILIDADES EXISTEN? :

CRONICO AGUDO

pHm < pHc pHm = pHc pHc < pHm < pHa pHm = pHa pHm > pHa
HCO3-m < HCO3-c HCO3-m = HCO3-c HCO3-c<HCO3-m< HCO3-a HCO3 -m = HCO3-a HCO3-m > HCO3-a

ALCALOSIS
ALCALOSIS
RESPIRATORIA
RESPIRATORIA
CRONICA
CRONICA ALCALOSIS
AGUDIZADA
ALCALOSIS RESPIRATORIA ALCALOSIS
RESPIRATORIA AGUDA RESPIRATORIA
ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA
CRONICA MAS AGUDA MAS
MAS ACIDOSIS METABOLICA
ACIDOSIS ALCALOSIS
METABOLICA METABOLICA

ALCALOSIS RESPIRATORIA
CRONICA MAS ALCALOSIS
METABOLICA

01/01/2013 02:31:01 p.m.

... RESPUESTA METABOLICA PARA UN
TRASTORNO RESPIRATORIO:

CALCULO DEL BICARBONATO ESPERADO EN BASE AL PCO2 MEDIDO:


AGUDA: AGUDA:


CRONICO: CRONICO:


01/01/2013 02:31:01 p.m.

LIMITES DE COMPENSACION MAXIMA
PARA TRASTORNOS RESPIRATORIOS:


– AGUDA: – AGUDA:

• HCO3 = 32 mEq/L. • HCO3 = 12 - 20 mEq/L.

– CRONICA: – CRONICA:

• HCO3 = 45 mEq/L. • HCO3 = 12 - 15 mEq/L.

01/01/2013 02:31:01 p.m.

HIPOXEMIA MODERADA PARCIALMENTE CORREGIDA con

ALCALOSIS RESPIRATORIA PARCIALMENTE COMPENSADA:

ALCALEMIA POR ALCALOSIS RESPIRATORIA

(DISTURBIO PRIMARIO)
CRONICA AGUDIZADA
O
ALCALOSIS RESPIRATORIA CRONICA MÁS ALCALOSIS
METABOLICA
O
ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA MAS ACIDOSIS METABOLICA

01/01/2013 02:31:01 p.m.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. Shapiro BA, Peruzzi WT, Kozlowski-Templin R. Manejo clínico de los gases sanguíneos.
Editorial Médica Panamericana.

2. Adrogué HJ, Madias NE. Management of life-threatening acid-base disorders. First of two
parts. NEJM 1998; 338(1): 26-34.

3. Adrogué HJ, Madias NE. Management of life-threatening acid-base disorders. Second of
two parts. NEJM 1998; 338(2): 107-111.

4. Hood VL, Tannen RL. Protection of acid-base balance by pH regulation of Acid
Production. NEJM 1998; 339(12): 819-826.

5. Breen PH. Arterial blood gas and pH analysis. Anesthesiology Clinics of North America
2001; 19(4).

6. Gauthier PM, Szerlip HM. Metabolic acidosis in the intensive care unit. Critical Care
Clinics 2002; 18(2).

7. Levraut J, Grimaud D. Treatment of metabolic acidosis. Curr Opin Crit Care 2003; 9:
260-265.

8. Whittier WL, Rutecki GW. Primer on clinical acid-base problem solving. Disease-A-
Month 2004; 50(3).

01/01/2013 02:31:01 p.m.

Clase 24. trastornos ácido-base - interpretación de los trastornos respiratorios..

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Clase 24. trastornos ácido-base - interpretación de los trastornos respiratorios..

Similar to Clase 24. trastornos ácido-base - interpretación de los trastornos respiratorios.. (20)

Clase 24. trastornos ácido-base - interpretación de los trastornos respiratorios..