Anticoagulación en Fibrilación Auricular

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Anticoagulación en Fibrilación Auricular

  1. 1. Anticoagulación enfibrilación auricular enel Adulto Mayor MR4 GERIATRÍA-UPCH Paola Casas Vásquez 20 de julio 2011
  2. 2. Agenda Presentación de caso clínico ¿Cuál es el escenario de la FA y la ACO? ¿Cómo estratificar el riesgo en FA? ¿Iniciar o no anticoagluación oral? Riesgos-beneficios en adultos mayores ¿Hay otras alternativas a la ACO?
  3. 3. Presentación de CasoClínico
  4. 4. Caso clínico Varón; 84 años. Medicación habitual TE: 1 semana Warfarina 2.5mg/d (5 días)7dai: hiporexia, astenia Amiodarona 200mg/d4dai: deposiciones Captopril 25 mg c /12 hoscuras Paracetamol 500 mg PRN dolordi: deposiciones oscurasen mayor volúmen,palidez, diaforesis. Exámen físico Hipotensión, taquicardiaFB: hiporexia, estreñimiento Ruidos cardiacos crónico, pérdida de peso arrítmicos, irregulares, Tacto rectal (+) Antecedentes Examenes auxiliaresFA(6 meses) KATZ C Anemia moderadaACV (6 meses) DC moderado microcítica, hipocrómica.HTA (10 años) No síntomas depresivos INR: 10.1OA rodillas Riesgo social Urea/Cr: 117.4/ 1.5
  5. 5. Varón; 84 años. HDA alto riesgo ANEMIA MODERADA FARVA FÍSICA DEPENDENCIA T COAGULACIÓN PARCIAL FUNCIONAL HTARIESGO SOCIAL SOCIAL VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL NO DEPRESIÓN AFECTIVA DETERIORO COGNITIVO COGNITIVA MODERADO Sd geriátricos: Fragilidad y deterioro cognitivo Prob geriátricos: Estreñimiento
  6. 6. Nuestro paciente…..¿Requiere de anticoagulación?¿A qué riesgos conlleva el anticoagularlo?¿Qué ocasionó el sangrado?¿Cómo manejar la sobreanticoagulación?¿En qué momento y cómo reiniciar la anticoagulación?
  7. 7. ¿Cuál es el escenario de laanticoagulación oral enFA?
  8. 8. El número de AM con indicación de ACO es cada vez mayor. En buena parte debido al incremento de prevalencia de Fibrilación auricular con la edad. FA afecta a 10% de los >80 años. 2030: EEUU: 4 millones de personas tendrán FA. FA no valvular: incrementa 5 veces el riesgo de stroke Causa 15% de todos los strokes (24% entre los 80-89 años)Warfarin maintenance dossing patterns in clinical practice. Implication for safer anticoagulation in the elderly population. CHEST 2005,127:2049-56.Atrial fibrillation in the elderly. The american journal of medecine 2007, 120:481-7.
  9. 9. Stroke resultado de FA: alta mortalidad y discapacidad. La ACO ha demostrado ser altamente efectiva en prevenir stroke por FA: 68% Alto riesgo de Alto riesgo stroke sin de sangrado warfarina con warfarina Prescripción de anticoagulación: desafío central en el manejo de FA.Warfarin maintenance dossing patterns in clinical practice. Implication for safer anticoagulation in the elderly population. CHEST 2005,127:2049-56.Atrial fibrillation in the elderly. The american journal of medecine 2007, 120:481-7.
  10. 10. Estudios de Prevención Primaria Comparación warfarina (INR:2.8-4.2), ASA (75mg) y placebo en FA crónica no valvular. Edad :18-94 años (74 años), seguimiento: 2 años 1989-AFASAK 73% del tiempo en rangos. Menor eventos TE con warfarina (1.5%) que ASA (6%) o placebo (6.3%). Seguridad y eficacia de warfarina (INR 2-4.5) y ASA (325mg) en prev 1° de TE y muerte en FA no valvular (P o C). 1991-SPAF I Edad: 67 años . Seguimiento: 1.3 años INR promedio:1.47 (23% < 1.3) Disminución de riesgo de TE contra placebo: Warfarina(67%), ASA (42%) Comparación warfarina (INR: 2-4.5) contra ASA (325mg) en prevención de ACV. > y < 75años, Seguimiento de 2 y 3.1 años. 1994-SPAF II Warfarina disminuye % de TE (40% sobre ASA) sin diferencia significativa en >75 años (> riesgo de hemorrafia). >riesgo :> 75años, IC, HTA, TE previo Efecto de dosis bajas de warfarina (INR: 1.5-2.7) sobre riesgo de ACV en FA 1999-BAATAF valvular no reumática (C o P) Edad promedio: 68 años. Seguimiento: 4.5 años .83% del tiempo en rango Reducción de 86% de riesgo de ACV y 38% de muerte. Sangrado < ó > no significativo.Anticoagulación en la fibrilación atrial aislada. Revisión biobliográfica. Rev Med Uruguay 2010;16: 76-91.
  11. 11. En Perú….. Proporción semestre, trimestre y riesgo para ACV INR en el de factores de riesgo para ACV en FA Distribución según score de día del estudio Factores de riesgo de sangradoanticoagulación Eventos adversos durante mayor en pacientes anticoaguladosEstudio transversal Conclusiones : Obj: determinar el efectoEfecto anticoagulante y real de la ACO , eficaciaóptimo sólo alcanzado en riesgo relativo de ACV y38% de pacientes. hemorragia en pacientesACO efectiva en de adultos usuarios prevencióndewarfarina- INCOR- stroke por FA. ESSALUD.Incrementan riesgo de ACV:>75 años, HTA, 94 años. 127 px: 25 y ACV, INR<2.RR hemorragia> aumentacon la edad (3 veces >85 a).Efecto real de la prevencion de accidente cerbrovascular con warfarina en pacientes con fibrilacion auricular . Revistaperuana de cardiología 2007 ; 3 (33): 130-138.
  12. 12. ¿Cómo estratificar elriesgo en pacientes conFA?
  13. 13. SPAF ( Investigation and Stroke Prevention in Atrial Fibrillation) Score CHADS 2 Factor de riesgo Score Congestive heart failure 1 Hypertension 1 Age >= 75 años 1 Diabetes mellitus 1 Stroke o TIA en el pasado 2 Score Tasas ajustadas de ACV anuales (95% CI) 0 1.9% (1.2 a 3.0) 1 2.8% (2 a 3.8) Puntaje 2 4.0% (3.1 a 5.1) 0= bajo riesgo Bajo 3 5.9% (4.6 a 7.3) 1-2= moderado riesgo valor predictivo 4 8.5% (6.3 a 11.1) >2= alto riesgo 5 12.5% (8.2 a 17.5) 6 18.2 %(10.5 a 27.4)ACC/AHA/ESC: Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol.2010;63(12):1483.e1-83.
  14. 14. Se prefiere uso de Factores de Riesgo….. FR bajos ACV o TIA FR elevados Tromboembolia Edad > 75 años Género femenino FR moderados Edad: 64 a 75 años Enfermedad vascular IC (FE<40%) FR acumulativos HTA 2 ó + FR clínicamente DM relevantes no >mayores justfificarían riesgo de ACV CHA2DS2-VAScACC/AHA/ESC: Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol.2010;63(12):1483.e1-83.
  15. 15. Score CHA2DS2-VASc Factor de riesgo Score Insuficiencia cardiaca congestiva/disfunción ventricular izquierda 1 Hipertensión 1 Edad ≥ 75 años 2 Diabetes mellitus 1 Accidente cerebrovascular/AIT/tromboembolia 2 Enfermedad vascular 1 Edad 65-74 años 1 Categoría de sexo (es decir, sexo femenino) 1 Score Tasas ajustadas de ACV anuales (95% CI) 0 0 Esquema CHADS 2: 1 1.3 herramienta inicial 2 2.2 simple para médicos 3 3.2 4 4.0 generales y no 5 6.7 especialistas por su 6 9.8 facilidad. 7 9.6 8 6.7 9 15.2ACC/AHA/ESC: Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol.2010;63(12):1483.e1-83.
  16. 16. Enfoque de tromboprofilaxis en pacientes con FA 1 FR mayor ó >=2 FR no mayores clínicamente relevantes Anticoagulación oral CHA2DS2-VASc >=2 1 FR no mayor clínicamente Anticoagulación oral o 75-325 relevante CHA2DS2-VASc 1 mg diarios ASA Sin factores de riesgo 75-325 mg diarios ASA o ningún tto antitrombótico.ACC/AHA/ESC: Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol.2010;63(12):1483.e1-83.
  17. 17. Algoritmo de estratificación de riesgoACC/AHA/ESC: Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol.2010;63(12):1483.e1-83.
  18. 18. Regresando a nuestro caso….. Score CHADS2 Score CHA2DS2-VASc Factor de riesgo ScoreFactor de riesgo Score ICC/ DVI 1Congestive heart failure 1 HTA 1Hypertension 1 Edad ≥ 75 años 2Age >= 75 años 1 Diabetes mellitus 1Diabetes mellitus 1 ACV/AIT/TE 2Stroke o TIA en el pasado 2 Enfermedad vascular 1 Edad 65-74 años 1 Sexo femenino 1 Score: 4 pts Score: 5 pts Riesgo ACV anual: Riesgo ACV anual: ACO 6.7% 8.5%
  19. 19. ¿Iniciar o noanticoagulación oral conwarfarina?
  20. 20. Warfarina Factores clínicos Anticoagulante oral más usado a nivel mundial. EEUU: 2004: más de 30 millones de Variables demográficas prescripciones fueron hechas. La dosis apropiada de warfarina es difícil de establecer por su VARIABILIDAD entre CYP2C9 cada paciente. Variaciones genéticas VKORC1 FARMACOCINÉTICA: no existen alteraciones con la edad. FARMACODINÁMICA: mayor respuesta a la warfarina, existiendo un mayor incremento en el tiempo de protrombina y el INR en respuesta a la misma dosis. Etiología de éste efecto: en estudio.Varela L. En Principios de Geriatría y Gerontología. 2da edición .Centro editorial- UPCH. 2011Estimation of the warfarin dose with clinical and pharmacogenetic data. N Engl J Med 2009;360: 753-64.
  21. 21. Warfarina Estudio de evaluación de factores genéticos como variables predictoras en la respuesta a warfarina en adultos muy mayores (86.7 +- 6 años) y pacientes frágiles hospitalizados.. Variantes genéticas de VKORC1, CYP2C9, CYP4F2, y EPHX1 : variables significativas para predecir la dosis de mantenimiento de la warfarina, explicando el 26,6% de la variabilidad de la dosis. Tiempo hasta el primer INR ≥ 2 : influenciado por genotipos VKORC1 y CYP2C9 (p = 0,0003 y p = 0,0016)  Personas con alelos múltiples variantes : en mayor riesgo de sobreanticoagulación (INR> 4) En ésta población especial de pacientes adultos mayores frágiles con múltiples comorbilidades y polifarmacia, se observó el principal impacto de los factores genéticos en la respuesta a warfarina.Genetic Factors (VKORC1, CYP2C9, EPHX1, and CYP4F2) Are Predictor Variables for Warfarin Response in Very Elderly,Frail Inpatients. Clinical pharmacology & Therapeutics 2010; 87(1):57-64.
  22. 22. WarfarinaEl gran beneficio alcanzado por warfarina en prevención de strokes se da con valores de INR>2, sin embargo es muy difícil mantener la ACO adecuada dentro de un rango estrecho.Un INR > 2 no sólo disminuye el riesgo de stroke sino también de severidad del cuadro y riesgo fatal. Anticoagulation for atrial fibrillation in the elderly. AJGC 2005; 14:81-6.
  23. 23. Warfarina Pese a la eficacia comprobada para prevenir stroke , menos del 60% de pacientes con FA candidatos para ACO, la reciben. Decisión de terapia: Riesgo de stroke Riesgo de hemorragia mayor Monitoreo adecuado Preferencias del paciente Impedimentos para inicio de ACO Riesgo hemorragia> prevención Rango terapéutico estrecho Interacciones con medicamentos, alimentos y OH.Anticoagulation for atrial fibrillation in the elderly. AJGC 2005; 14:81-6.The challenge of warfarin candidacy among hospitalized elderly patientswith atrial fibrillation. Stroke 2006; 37: 1075-80.
  24. 24. Gage y col: uso de normogramas y programascomputarizados para dosificación de warfarina. Recomendaciones de inicio de warfarina en adultos mayores INR >1.5 Dosis muy bajas: 1mg/día INR: 1.2-1.3 Dosis bajas:2- INR:1-1.1 tras 3mg/d tras 2da 2da dosis 5mg, dosis 5mg dosis 7.5 mg Considerar •peso, •albúmina sérica, •comorbiliadades (IC, enf hepática) 15 a 24 h •Interacciones medicamentosas después de 1ra dosis INR basal: 1 (iniciar con 5mg) Warfarin Pharmacology, Clinical Management, and Evaluation of Hemorrhagic Risk for the Elderly. Clin Geriatr Med 22 (2006) 17– 32
  25. 25. Monitoreo de mantenimiento INR 15 a 24 h después de primera dosis. Frecuencia óptima de INR en rangos terapéuticos no está clara debido a fluctuaciones. Primera semana: 2- 4 veces Segunda semana: 2 veces Hasta alcanzar rangos terapéuticos. Alcanzado el rango terapéutico: Cada 1-2 semanas (estabilidad del INR) Controles no mayores a 4 semanas.Varela L . En Principios de Geriatría y Gerontología. 2da edición . Centro editorial: UPCH. 2011.Warfarin Pharmacology, Clinical Management, and Evaluation of Hemorrhagic Risk for the Elderly. Clin Geriatr Med 22 (2006) 17– 32Advanced Age, Anticoagulation Intensity, and Risk forIntracranial Hemorrhage among Patients Taking Warfarin forAtrial Fibrillation . Annals ofInternal Medicine 2004; 141(10):
  26. 26. Sin embargo, ¿A quériesgos conlleva el uso dewarfarina?
  27. 27. Riesgo de complicacionesRiesgo de sangrado asociado a Otros factores de riesgo parawarfarina se incrementa con la hemorragia:edad. Intensidad de anticoagulación Variabilidad de INRTasa anual :0.3% a 10%. Factores de riesgo para hemorragiaCohorte de px con FA:Tasa anual de hemorragia mayor:Stroke previo, sangrado GI previo,intracraneal: 0.47% HTA, uso concomitante de aspirina,Tasa annual de hemorragia anemia, enfermedad renal, neoplasia,extracraneal: 0.64% pobre educación en aCO, polifarmacia. Tasaajustado de HIC HEC asociadaINR OR anual de HIC y de acuerdo a a warfarina por edad-cohorte ATRIA Atrial fibrillation in the elderly. The american journal of medecine 2007, 120:481-7.
  28. 28. Estratificación de riesgo de sangrado Score HASBLED: basado en cohorte de 3 978 pacientes con Fibrilación Auricular del “Euro Heart Survey” Evalúa el riesgo de hemorragia mayor al año Puntuación ≥3 : “alto riesgo” Revisión del paciente es necesaria después de la iniciación de la terapia antitrombótica. CARACTERÍSTICA CLÍNICA SCORE Hipertensión: PAS>160/90 1  Función renal Anormal: Diálisis crónica, transplante renal o creatinina>20umol/L. 1 Función hepática Anormal: enfermedad hepática crónica(cirrosis) o evidencia bioquímica de compromiso hepático significante(ejm. Bilirrubinas > 2 veces encima lo normal, Transaminasas y Fosfatasa alcalina 3 veces por encima del límite normal. 1 Stroke 1 Hemorragia(B): historia de hemorragia previa y/o predisposición de hemorragia: Diátesis hemorráagica, anemia,etc . 1 INR Lábil: altos o inestable o pobre tiempo en el rango terapéutico. 1  Drogas o alcohol: antiplaquetarios,antiinflamatorios no esteroideos o abuso de alcohol,etc 1ó 2Varela L. En Principios de Geriatría y Gerontología. 2da edición .Centro Editorial UPCH. 2011.Warfarin Pharmacology, Clinical Management, and Evaluation of Hemorrhagic Risk for the Elderly. Clin Geriatr Med 22(2006) 17– 32
  29. 29. Riesgo de complicaciones Sólo edad: ¿factor de riesgo? Estudio cohorte: 13559 Edad avanzada incrementa el riesgo pacientes >60 años con FA de hemorragia mayor , Evaluar si edad es factor especialmente de HIC en pacientes independiente de sangrado en FA con o sin uso de con FA con o sin uso de warfarina warfarina. Tasa ajustada para edad de HIC de 13559 pac con FA c/s ACOAge and the Risk of Warfarin-Associated Hemorrhage: The Anticoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation Study.JAm Geriatr Soc 2006; 54:1231–36.
  30. 30. Riesgo de complicaciones Estudio cohorte (2001-2003) 472 pacientes >65 años que iniciaron ACO Objetivo: definir tolerabilidad de warfarina entre cohorte de AM con FA. 26% de >80 años abandonan el tratamiento al cabo de un Conclusión: año. Tasas de hemorragia mayor derivadas de estudios cohorte en poblaciones más jóvenes infraestiman el riesgo de sangrado que ocurre en la práctica. Existe también una corta tolerabilidad al uso de warfarina que contribuye al infrauso de ésta. Riesgo de abandono de ACO hemorragia año Incidencia acumulada de en el primer mayor en pac >y< a edadaños de acuerdo de 80Major Hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation 2007;115:2689-96
  31. 31. Regresando a nuestro caso….. Score HASBLEDCARACTERÍSTICA CLÍNICA SCOREHipertensión: PAS>160/90 1 Función renal Anormal:Diálisis crónica, transplante renal o creatinina>20umol/L. 1Función hepática Anormal: enfermedad hepática crónica(cirrosis) o evidencia bioquímica decompromiso hepático significante(ejm. Bilirrubinas > 2 veces encima lo normal, Transaminasas yFosfatasa alcalina 3 veces por encima del límite normal. 1Stroke 1Hemorragia(B): historia de hemorragia previa y/o predisposición de hemorragia: Diátesishemorráagica, anemia,etc . 1INR Lábil: altos o inestable o pobre tiempo en el rango terapéutico. 1 Drogas o alcohol: antiplaquetarios, antiinflamatorios no esteroideos o abuso de alcohol,etc 1ó 2 Score: 4 pts Riesgo Alto
  32. 32. ¿Qué hacer en caso de sobreanticoagulación? INR< 5 INR 5-9 INR >9 Sin sangrado significativo: Suspender Sin sangrado warfarina Suspender Investigar causa Vitamina K:5-10 sgte dosis Suspender sgte mg vo Vitamina K: dosis. Reducción INR: 1-2.5mg vo INR control 12 a 24 h Reducción INR Con sangrado día sgte. en 24 h importante: INR bajo: INR control Vit K y hemoderivados : dosis reducida al día sgte PFC ,concentrado de warfarina. Protrombina o Factor VIIa . Vitamina K ev Infusión de PFCWarfarin Therapy for an Octogenarian Who Has Atrial Fibrillation. Ann Intern Warfarin Pharmacology, Clinical Management, and Evaluation of HemorrhagicMed. 2001;134:465-474. Risk for the Elderly. Clin Geriatr Med 22 (2006) 17– 32
  33. 33. ¿Existen otras alternativas ala warfarina?
  34. 34. Metanálisis: AVK: -Reducción de RR de ACV: 64% -Reducción absoluta anual del riesgo de todos los ACV: 2.7% Aspirina vs Placebo Aspirina vs AVK 9 ensayos clínicos: reducción de RR de 39% para AVK. Reducción de RA : BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation  0.8% anual: prevención 1° Treatment of the aged): > 75 años 2.5% anual: prevención 2° AVK superior a 75 mg ASA Disminución de : Reducción de ACV fatal o ACV discapacitantes: 13% discapacitante, hemorragia ACV no discapacitantes: 29% intramural o embolia arterial ACV sólo isquémicos: 21% significativa: 52% sin diferencias en SPAF I: riesgo de hemorragias mayores. reducción de riesgo de ACV en 42% Otros: riesgo de HIC con dosis (325 mg ASA), a > dosis > riesgo de ajustadas de warfarina: doble de ASA sangrado y < efecto en >75 años. con aumento pequeño de RA (0.2% anual)ACC/AHA/ESC: Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-83.Varela L. En Principios de Geriatría y Gerontología. 2da edición .Centro Editorial UPCH. 2011.
  35. 35. Otros tratamientos antitrombóticos Estudio ACTIVE ( Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events) Brazo warfarina Brazo aspirina Tratamiento ACO superior Tratamiento con a clopidogrel +ASA : ASA+clopidogrel superior a ASA Disminución de RR de sola: Disminución del riesgo de 40% (IC 95%:18-56%) eventos vasculares mayores: RR Sin diferencias en episodios =0.89 (IC 95%:0.81-0.98 p=0.001) hemorrágicos entre brazos Disminución relativa en tasa de de tratamiento ACV :28% Hemorragia mayor similar al de AVK.ACC/AHA/ESC: Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-83.Varela L. En Principios de Geriatría y Gerontología. 2da edición .Centro Editorial UPCH. 2011.
  36. 36. Nuevos agentes antocoagulantes  Problemas asociados con el uso de la warfarina  Limitada eficacia de la aspirina en la prevención Necesidad de nuevos del accidente cerebrovascular en pacientes con anticoagulantes Fibrilación auricular orales,seguros y eficaces. INHIBIDORES ORALES DIRECTOS DE TROMBINA Dabigatrán: t1/2 :12-17 h, no requiere monitoreo. AZD0837 INHIBIDORES ORALES DEL FACTOR Xa Rivaroxabán Apixabán Betrixabán YM150Anticoagulation for atrial fibrillation in the elderly. AJGC 2005; 14:81-6.ACC/AHA/ESC: Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol.2010;63(12):1483.e1-83.
  37. 37. Nuevos agentes antocoagulantes Estudio RE-LY ( Randomized Evaluation of Estudio AVERROES Long term anticoagulant therapY with ( Apexiban vs ASA para dabigatran etexilato) prevenir ACV) 110 mg de dabigatrán bid: no Reducción de ACV y embolia inferior al uso de AVK en prevención sistémica con 5mg de Apexiban de ACV o embolias. Tasas menores de bid comparado con 81 a 324 hemorragias mayores. mg de ASA en pacientes no 150 mg de dabigatrán bid: tasas candidatos de uso de AVK y con menores de ACV y embolias sitémicas, perfil de seguridad estable. con tasas similares de sangrado,Anticoagulation for atrial fibrillation in the elderly. AJGC 2005; 14:81-6.ACC/AHA/ESC: Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol.2010;63(12):1483.e1-83.
  38. 38. Resumiendo nuestro caso….. HDA alto riesgo Varón; 84 años. ANEMIA MODERADA FARVA FÍSICA DEPENDENCIA T COAGULACIÓN PARCIAL FUNCIONAL HTA RIESGO SOCIAL SOCIAL VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL Sd geriátricos: Fragilidad y deterioro cognitivo NO DEPRESIÓN AFECTIVA Prob geriátricos: DETERIORO COGNITIVO Estreñimiento MODERADO COGNITIVARiesgo de ACV: ALTO Score CHADS2: 4 Riesgo de Sangrado: Score CHA2DS2- ALTO VASc: 5 Score HASBLED: 4
  39. 39. CONCLUSIONES
  40. 40. Conclusiones Estudios aleatorizados controlados demuestran 1 reducción significativa de ACV en FA con uso de AVK. Los AM presentan más de un desafío en el manejo 2 con warfarina por muchos factores. El uso de warfarina en AM puede ser 3 razonablemente bién tolerado cuando existe un adecuado monitoreo y evaluación. Es importante evaluar el riesgo de sangrado y valorar riesgo beneficio. Los nuevos ACO en 4 estudio pueden ofrecer mayores ventajas.
  41. 41. GRACIAS…….

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