Diapositivas correspondientes al webinar de la SATI (https://bit.ly/2wqYD7Q) el 20/3 a las 19 hs sobre la pandemia COVID 19

1. Priorizando la seguridad del equipo
Dr. Federico Carini
Médico Asociado UTI - HIBA
Federico.carini@hospitalitaliano.org.ar
Secuencia Rápida de Intubación
20/3/2020 – Webinar CoVID19 1

2. Presentación
Diapositivas
correspondientes al
webinar de la SATI
(https://bit.ly/2wqYD7Q)
el 20/3 a las 19 hs sobre
la pandemia COVID 19
220/3/2020 – Webinar CoVID19

3. 20/3/2020 – Webinar CoVID19 3
https://www.argentina.gob.ar/recomendaciones-para-equipos-de-salud/manejo-de-pacientes-ventilados-bioseguridad

4. 20/3/2020 – Webinar CoVID19 4
Secuencia de
colocación de
EPP

5. 20/3/2020 – Webinar CoVID19 5
Secuencia de retiro de EPP
El orden de retiro adecuado debe ser la siguiente:
1. Retirar el camisolín y descartarlo en bolsa roja
2. Retirar guantes y descartar en bolsa roja
3. Higiene de manos
4. Retirar antiparras para poder limpiarla adecuadamente
5. Retirar el barbijo y proceder según tipo de elemento utilizado
6. Higiene de manos

6. Datos locales
20/3/2020 – Webinar CoVID19 6

7. Esquema simplificado de SRI
20/3/2020 – Webinar CoVID19 7

9. Posición
Scott Weingart. Podcast 176 – Updated
EMCrit Rapid Sequence Intubation
Checklist. EMCrit Blog. Published on June 27,
2016. Accessed on June 8th 2017. Available
at [https://emcrit.org/emcrit/intubation-
checklist-2-0/ ].
20/3/2020 – Webinar CoVID19 9

10. Pre-medicación
• Fentanilo (1-2 ug/kg)
– rápido inicio de acción,
– < histamina,
– > estabilidad hemodinámica.
20/3/2020 – Webinar CoVID19 10

11. Sedantes
20/3/2020 – Webinar CoVID19 11

12. Preparación / equipamiento
Considerar factores de riesgo (HOp)
Hemodinámicos, Oxigenación, pH
Evaluar vía aérea
Plan si todo falla (vía aérea quirúrgica?)
Equipamiento
Mesa accesible
Todo el material sobre una mesa
adecuada
Ventilación con bolsa-máscara c/ PEEP y
O2
Capnografía en la VBM (si disponible)
Laringoscopio (con pilas, luz, etc.)
Video laringoscopio (si disponible)
Cánula orofaringea (de Guedel o tubo de
Mayo)
Introductor / Bougie (por ej., Frova)
Dispositivo supra-glótico (máscara
laringea, por ej.)
Aspiración x 2
Equipo
Protección de ojos y respiratoria
Explicar maniobras básicas (manipulación
externa, elevación de la cabeza,
estabilización del cuello)
Agentes de inducción / relajantes
musculares
Rotular medicación! concentración
exacta
Analgesia/Sedación post IOT
+/- SOS de epinefrina /fenilefrina
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13. Etomidato
• Derivado imidazólico (relación con su EA principal)
• Mínimo efecto hemodinámico (max. 10%)
• No aumenta reactividad de la Vía Aérea
• Hipnosis a los 30 segundos (duración 5 minutos)
• < PIC, < VO2 cerebral
• Inhibe el eje adrenal!! > mortalidad en infusión
• CI relativa en shock séptico
• EA más frecuentes: movimientos mioclónicos y trismus, hipo y tos
• Dolor local por el excipiente (propilenglicol)
• Es el fármaco de elección para la inducción en pacientes
hemodinámicamente inestables con aumento de la PIC, excepto
pacientes en shock séptico.
• La dosis de inducción es de 0,2-0,4 mg/kg iv.
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14. Ketamina
• Derivado de fenciclidina (antagonista NMDA)
• Sedación y analgesia
• Mantiene los reflejos de la VA y la respiración
• Mínimo efecto hemodinámico
• Estímulo simpático: > TA, > FC, broncodilatación
• Efecto depresor miocárdico directo (> en pacientes con shock severo)
• Hipnosis a los 30 segundos (duración 10 a 15 minutos)
• Produce hipnosis disociativa
• > PIC, > VO2 cerebral
• Entre un 10 y un 30% de los pacientes tiene alucinaciones, delirios o pesa-
dillas
• Es de elección en pacientes con grave compromiso hemodinámico y se ha
de tener en cuenta en la inducción de pacientes con broncoespasmo.
• La dosis de inducción es de 0,5-2 mg/kg iv.
20/3/2020 – Webinar CoVID19 14

15. Propofol
• Hipnosis a los 40 segundos (duración 10 a 15
minutos)
• Importante depresión cardiovascular con
hipotensión transitoria y < FC
• Facilita la laringoscopia por su efecto depresor de
la reactividad al estímulo faríngeo y laríngeo
• < PIC, < VO2 cerebral
• Está contraindicado en pacientes con
inestabilidad hemodinámica
• La dosis de inducción es de 1-2,5 mg/kg iv.
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16. Midazolam
• BZD, metabolismo y eliminación hepático
• Escaso efecto hemodinámico (cambios <20%)
• Hipnosis a los 2 minutos, máximo a los 5-10
minutos
• < PIC, < VO2 cerebral
• Efecto tardío, impacto hemodinámico,
variabilidad interindividual
• La dosis de inducción es de 0,1- 0,4 mg/kg.
20/3/2020 – Webinar CoVID19 16

17. Tiopental
• Barbitúrico (> GABA) de acción ultracorta
• Potente efecto depresor cardiovascular, con
disminución de la contractilidad miocárdica,
venodilatación y disminución de las resistencias
vasculares, induciendo hipotensión.
• Acción: 15 segundos. La apnea se presenta tras 30-90
segundos de la administración.
• Laringoespasmo, bronco espasmo e hipo
• < PIC, < VO2 cerebral
• Segundo plano el uso de tiopental en la secuencia
rápida de intubación
20/3/2020 – Webinar CoVID19 17

18. Bloqueantes Neuromusculares
Dosis Bolo IV Dosis infusión Inicio Presentación Duración Comentarios
Succinilcolina
1- 2 mg/kg por vía IV;
repetible cada 5-10 min
hasta 3 veces o máximo
de 500 mg.
No 30-60 segundos
1 amp = 2 mL =
100 mg; (1 mL
=50 mg).
4-6 min
Riesgo de bradicardia,
arritmias ventriculares.
Particular cuidado en IRA /
hiperkalemia / rabdomiolisis
Pancuronio 0,05 - 0,2 mg/kg/dosis
0,03 - 0,1
mg/kg/hora
1-3 min.
1 amp = 2 mL = 4
mg; (1 mL = 2
mg)
45-60 min.
Ocasionalmente puede
favorecer la liberación de
histamina. Tiene efecto
vagolítico.
Rocuronio 0,6-1,2 mg/kg
0,1-0,2 mg/kg
cada 15-25
minutos o
Perfusión 5-15
ug/kg/minuto
45-90 segundos
1 amp = 5 mL =
50 mg; (1 mL = 10
mg).
15-50 min
(según dosis)
Efecto vagolítico
(taquicardia, hipotensión)
Atracurio 0,3-0,6 mg/kg
bolos de 0,1-0,2
mg/kg cada 15-30
min. o perfusión
0,3-0,6 mg/kg/h
inferior 3 min
amp 50mg/ 5 mL;
(1 mL = 10 mg).
20-35 min
Puede liberar histamina en
inyección rápida superior 0,6
mg/kg (exantema,
hipotensión, broncoespasmo
20/3/2020 – Webinar CoVID19 18

19. Máximo 2 intentos
PLAN PARA INTUBACIÓN DE LA VÍA AÉREA PARA PACIENTES CON
SOSPECHA COVID#19
Modificada de Alfred ICU Intubation Checklist
Versión 1 / Marzo 2020
Drogas sedantes
Propofol: 1 - 1.5 mg/kg (en
obesos, peso teórico)
Ketamina: 1 - 4.5 (habitual
2 mg/kg) mg/kg bolo
Etomidato: 0.2 a 0.6 mg/kg
en bolo lento (30-60 seg)
Midazolam: 0,3-0.35
mg/kg
Tiopental: 1.5-5
mg/kg/dosis
Drogas analgésicas:
Morfina: 3 mg / dosis
Fentanilo: 75 ug /dosis
Reducir en shock
Droga bloqueante:
Rocuronio: 0.6 - 1.2 mg/kg
Succinilcolina: 1-1.5 mg/kg
Atracurio: 0.4 - 0.5 mg/kg
Vasopresores:
Fenilefrina: indicar
“Fenilefrina 0,1 mg en 10
ml solución fisiológica ante
indicación médica” se
puede repetir cada 1 o 2
minutos. Dosis 40-100 ug /
dosis.
IMPORTANTE:
SIEMPRE
ASEGURAR
ANALGESIA →
SEDACIÓN → BNM
Pre-
oxigenar
• O2 100%
• Evitar ventilación bolsa – máscara, si se usa
poner filtro
Drogas
• Analgesia (fentanilo)
• Sedación (propofol / ketamina)
• BNM (succinilcolina / rocuronio)
PLAN A
• Videolaringoscopio (1ra elección) o
laringoscopía directa
PLAN B
• Considerar ML, asegurar ventilación /
oxigenación
• Utilizar dispositivo para VA dificultosa (bougie)
PLAN C
• Considerar VA quirúrgica
Intubación exitosa
1. Inflar balón
2. Conectar ambu y filtro
3. Capnografía
4. Evaluación visual / ausculatr
5. Asegurar TET
Máximo 2 intentos
Cambio a ventilador de traslado
1. O2 100%
2. Clampear TET
3. Desconectar bolsa
4. Conectar ventilador
5. Desclampear tubo
Cambio a ventilador de UCI
1. Detener ventilador de
traslado
2. Clampear TET
3. Transferir filtro y capnografo
4. Conectar aspiración cerrada
5. Conectar ventilador
6. Desclampear tubo
7. Confirmar ventilación
adecuada
IMPORTANTE
Precaución al
retirar EPP

20. Sedación / estabilización posterior
2020/3/2020 – Webinar CoVID19

21. 2120/3/2020 – Webinar CoVID19
19 mar. 2020 https://bit.ly/2UjrId6

22. Video IOT
2220/3/2020 – Webinar CoVID19
https://bit.ly/2UjrId6

23. Videos sobre COVID19
• Videos producidos por AAARBA
• https://bit.ly/2UjrId6
2320/3/2020 – Webinar CoVID19

24. Videos sobre COVID19
• Webinars y otros de SATI
• https://bit.ly/3afmV3u
• Fisiopatalogía, protección,
manejo de SDRA, manejo de
shock, intubación
2420/3/2020 – Webinar CoVID19

25. Muchas gracias
20/3/2020 – Webinar CoVID19 25