1. Ictericia Neonatal:
Enfoque clínico
Fernando Carvajal E
2015

2. • Visible al sobrepasar los 5
a 7mg/dl
• 60% RNT - 80% de los
RNPT
• Niveles elevados pueden
causar daño neurológico
(Kernicterus)
• Principal riesgo: niños
prematuros y/o hemólisis
por incompatibilidad grupo
ABO o Rh

5. Toxicidad bilirrubina en SNC
• Degeneración celular y
necrosis.
• Impregnación de ganglios
basales, hipocampo, y
algunos núcleos en el tronco
cerebral
• Cuadro clínico: Encefalopatía
Bilirrubínica
• Anatomopatología:
Kernicterus

6. Ictericia
¿Fisiológica?
¿Patológica?

7. Ictericia Fisiológica
• RNT : durante la primera semana de vida
con Bilirrubina plasmática menor de 10 mg/dl
• RNPT: durante la primera semana de vida
con Bilirrubina Plasmática menor de 7 mg/dl

8. Enfoque clínico
Edad
Gestacional
< 35 semanas
35 ó más
Momento
de aparición
Antes de 24 h
1 a 7 días
>7 días
> 2 semanas
Etiología
Hemólisis
Aumento en
producción
Déficit en
conjugación
Eliminación
disminuída

9. Ictericia Patológica
 Inicio Precoz: antes de 24 horas de vida
 Gran extensión
 Velocidad ascenso: aumento >0.5 mg/dl/hora
 Signos de enfermedad subyacente
 Persiste después de la primera semana de vida

10. Causas

11. Etiología
• Primer día de vida:
– Enfermedad Hemolítica por incompatibilidad grupo
clásico ABO
– Enfermedad Hemolítica por incompatibilidad Rh
– Ictericia Idiopática

12. Enfermedad Hemolítica del RN
• Paso transplacentario de Ac de madres
aloinmunizadas por incompatibilidad de
Grupo sanguíneo
• Destrucción del GR que se produce en el
feto y/o en el Recién Nacido

13. Enfermedad Hemolítica del RN
• Madre Grupo 0IV feto A ó B
• Madre Rh(-) feto RH (+)

15. Enfermedad Hemolítica del RN
• Incompatibilidad Rh
– Madres Rh(-): hacer Test de Coombs
Indirecto para evaluar sensibilización
(títulos> 1:8)
– Inmunoglobulinas (Rhogan) 28 sem y 72 hrs
post parto, aborto, amniocentesis evita
sensibilización

16. Enfermedad Hemolítica del RN
• Incompatibilidad ABO
– Madre 0IV produce IgG anti A y anti B que
atraviesan la placenta
– Madre A0 con hijo B0: no hay hemólisis
porque la madre produce IgM anti B, que no
atraviesa la placenta
– Viceversa es igual. No se sabe la causa

17. Enfermedad Hemolítica del RN
• 20% embarazos hay incompatibilidad ABO
(pero sólo % mínimo de madres se sensibiliza)
• 1/5 de RN con Incompatibilidad ABO tiene
Hiperbilirrubinemia importante
• 50% en el 1er hijo, NO existiendo un patrón de recidiva
predecible en hijos posteriores
• Si existen otras causas, la incompatibilidad ABO se
sumará a la producción de Bilirrubina

18. Etiología
• Primera semana de Vida:
– Hipoalimentación
– Enfermedad Hemolítica por incompatibilidad Rh-ABO
– Ictericia Idiopática
– Reabsorción hemática (cefalohematoma)
– Secundaria a poliglobulia

19. Etiología
• Segunda semana de vida:
– Leche materna
– Ictericia Idiopática prolongada
– Enfermedad Hemolítica por Rh-ABO
• Tercera semana de vida o más:
– Leche materna
– Hipotiroidismo
– Síndromes Colestásicos del Primer Trimestre:
Atresia de Vía Biliar, Tirosinemia,
galactosemia, Alagille, sepsis, hepatitis

20. Hiperbilirrubinemia Idiopática
• No se encuentra causa, ni factor de riesgo
asociados
• En cuanto sobrepasan umbral de
seguridad deben ser tratadas

21. Hiperbilirrubinemia Por Leche Materna
• Inhibición excreción hepática
- Pregnandiol
- Lipasa/acidos grasos libres
- Inhibidores no identificados

22. Fisiológica Hipoalimentación Por leche materna
Factores de la
leche
Presentación
(BT>7)
>36 horas 2-4 d 4-7 d
Tiempo Peak
BT
3-4 d 3-6 d 5-15 d
Valor Peak 5-10
mg/dl
>12 mg/dl >12 mg/dl
Incidencia RNT 56% 12-13% 2-4%

23. Anamnesis:
antecedentes previos
• Fármacos maternos durante el embarazo
• Enfermedades maternas durante embarazo
• Trabajo de parto y tipo de parto
• Hermano con Ictericia o Anemia en el período de RN
• Historia Familiar: Ictericia, Anemia, Esplenectomía,
Hepatopatía

24. Anamnesis
• Momento de aparición y evolución
• Tipo y calidad de alimentación
• Variación de peso
• Tránsito Intestinal y diuresis del RN
• Grupo sanguíneo de madre y RN

25. Examen físico
Realizar con el niño desnudo, ojalá con luz
natural, verificando:
• Aspecto general
• Extensión de la ictericia (en piel oscura
observar encías y zonas de piel lampiña)
• Hidratación
• Hepatoesplenomegalia
• Signos de traumatismo de parto

26. Extensión de ictericia (Regla de Kramer)
Zona 1: 4 a 7 mg/dl;
Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl;
Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl;
Zona 4: 9 a 17 mg/dl;
Zona 5: > de 15 mg/dl.

27. Exámenes de laboratorio
• Bilirrubina Total
– Toda ictericia de aparición antes 24hrs:
• Urgente (antes de 2 h)
• Repetir cada 6 h hasta estabilización o caída
– Toda ictericia hasta muslos o mayor
– Ictericia en <35 semanas

28. Exámenes
• Bilirrubina directa
–No es necesaria en primeros días de
vida en niño que se ve sano
–Bilirrubina directa > 15% BT: Ictericia
colestásica

29. Exámenes de laboratorio
• Grupo y Rh
– Todas las madres
– En RN hijos de madre 0IV y/o Rh (-)
• Coombs directo
– Sensibilidad 40-50% para enfermedad
hemolítica ABO, y en Rh casi 100%

30. Exámenes de laboratorio
• Hemograma, Hcto: (evaluar signos de hemólisis)
– Anemia macrocítica, microesferocitos,
globulos rojos crenados
– Reticulocitosis mayor al 6% las primeras 72
horas de vida

31. Exámenes de laboratorio
• Si la Bil. Directa está aumentada debe realizarse
orina completa y urocultivo, y eventualmente
otros exámenes para evaluar sepsis según la
historia y el examen físico (CE: C)
• Ictericia a las 3 semanas de vida pruebas
hepáticas para evaluar colestasis (CE: D).
Deberían revisarse los resultados de TSH (CE: D)
“Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation”
Pediatrics 2004;114:297–316

32. Preguntas
• ¿Se puede predecir
adecuadamente la
hiperbilirrubinemia
severa?
• ¿Cómo se puede reducir
el riesgo de ictericia
severa?
• ¿Cuándo se debe tratar?

33. • Al nacer, identificar a bebés con mayor riesgo de
desarrollar hiperbilirrubinemia significativa, si tienen
algunos de los siguientes factores:
– Edad gestational <38 semanas (OR: 1,9-7,7)
– Hermano previo que requirió fototerapia (OR: 4,8)
– Intención de lactancia materna exclusiva
– Ictericia en las primeras 24 h de vida
• Examinar a todos los bebés en busca de ictericia,
especialmente en las primeras 72 horas de vida.
Cuidados para todos los niños
www.nice.org.uk/ CG98

34. ¿Cómo se puede reducir el riesgo de
ictericia severa?
• Apoyo a la lactancia. Suplementación no
disminuye riesgo (Nivel evidencia 2b)
• En niños con hemólisis la fototerapia profiláctica
no sirve (Nivel de evidencia 2b)
• En niños ictéricos (leve o mod) la fototerapia
disminuye su progresión (Nivel de evidencia 1a)
• No usar la interrupción transitoria de lactancia
(riesgo de interrupción definitiva NNH: 4)

35. ¿Cuándo tratar?

37. Fototerapia
• No usar la luz del sol
• Iniciar fototerapia
simple y evaluar a las
6h
• Si no hay respuesta,
utilizar doble
fototerapia continua,
hasta que bili baje a
un valor al menos 3
mg% del punto de
corte para recambio

38. Durante fototerapia
• Asegurar máxima exposición
• Vigilar hidratación y T°
• Protección ocular
• Apoyar a los padres y
alentarlos a interactuar con el
niño
• Mantener lactancia directa
(salvo en fototerapia
intensiva, en que conviene
utilizar extracción de leche)

39. Durante fototerapia
• Repetir bili 4-6 h después de iniciada y 6-
12 h después de estabilizada
• Suspender fototerapia cuando la bili tenga
un valor 3 mg% por debajo del límite de la
curva de tratamiento

40. Inmunoglobulina ev
• Se puede usar complementariamente a
fototerapia múltiple continua
• En casos de hemólisis por Rh ó ABO
• Alza mayor a 0,5 mg% ´por hora

41. Exsanguíneotransfusión
Se debe realizar en
UCI neonatal.
Indicada cuando:
• Bili supera el punto
de corte de la curva
y/o
• Existen signos
clínicos sugerentes
de encefalopatía