Prevención en el anciano. limites

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Prevención en el mayor ¿Donde está el límite? …

Prevención en el mayor ¿Donde está el límite?
Presentación Jose Miguel Baena, coordinador Grupo Mayor del PAPPS, 31º Congreso semFYC Zaragoza junio 2011

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  • 1. Prevención en el mayor: ¿Dónde está el límite? José Miguel Baena Díez Coordinador Grupo del PAPPS del Mayor.
  • 2. Comorbilidad Polifarmacia Reacciones adversas a medicamentos Interacciones medicamentosas Incumplimiento terapéutico Mal uso de fármacos Autoprescripción Ausencia de ECA Aumento longevidad Causas multifactoriales Limitación expectativas de vida Calidad de vida Expectativas pacientes
  • 3. Un poquito de…sentido común “ El sentido común no es nada común. " Voltaire " El sentido común es el menos común de los sentidos. " H. Greele
  • 4. Situación actual
    • En pocos años los mayores de 65 años seran la cuarta parte de la población
    • El segmento etario que más crece es el de los >80 años, en que se concentran las discapacidades y la dependencia
    • La tercera parte de los mayores tienen >3 enfermedades crónicas
  • 5. Comorbilidad: Tipos
    • Procesos frecuentes con elevada mortalidad (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, neoplasias…)
    • Procesos frecuentes con baja mortalidad pero que afectan mucho la calidad de vida
    • (artrosis, depresión, problemas dentarios…)
    • Procesos asociados al envejecimiento: son los que más aumentarán
    • (osteoporosis, demencias, cataratas…)
  • 6. Escenarios
    • El aumento de la longevidad y la “pandemia” de enfermedades y procesos crónicos pueden originar dos escenarios:
      • Años a la vida
      • Vida a los años: es lo deseable (compresión de la morbilidad)
  • 7. ¿Podemos hacer prevención en el mayor?
  • 8. Definitivamente…SI
    • Porque las enfermedades y trastornos crónicos son mas frecuentes
    • Porque podemos mejorar los resultados en salud y sobre todo en calidad de vida
    • Porque los marcos de prevención son similares:
      • Immunizaciones
      • Cribados
      • Consejo médico
      • Quimioprevención
  • 9. Y sin embargo…
    • Las enfermedades son frecuentemente multifactoriales, dificultando su prevención.
    • Falta de evidencias en los mayores de edad muy avanzada, muy distintos de los mayores sanos y robustos.
    • Limitadas expectativas y calidad de vida de los mayores, sobre todo a edades muy avanzadas, factor más importante que la edad en sí misma.
  • 10. Y sin embargo… (II)
    • Las expectativas en prevención de nuestros mayores pueden ser distintas respecto a lo que consideramos los profesionales: mientras que a nosotros nos preocupa la presión arterial sistólica o el riesgo cardiovascular a ellos les preocupa no poder ver, oir o caminar .
    • Frecuentemente no existen evidencias de calidad (ECA) en los mayores: la prevención sin tratamiento tiene poco sentido…
    • Muchas veces se administran fármacos como prevención sin evidencias claras y se dejan de prescribir otros que sí que acumulan evidencia a favor
  • 11. ECA en mayores en Pudmed %
  • 12. Y sin embargo… (III)
    • Objetivos comunes al resto de edades:
      • Mejorar la morbimortalidad
      • Mejorar el estado de la salud
      • Mejorar la calidad de vida
    • Objetivos específicos, aún más importantes:
      • Aumentar la expectativa de vida libre de enfermedades y discapacidades
      • Prevenir el deterioro funcional y recuperar la funcionalidad.
  • 13. Parece razonable plantear limites a la prevención en el mayor
    • En función de la edad, la comorbilidad, expectativas y calidad de vida.
    • En función de las evidencias científicas disponibles: No vale extrapolar…
    • En función del sentido común…
  • 14. Flaherty JH, Morley JE, Murphy DJ, Wasserman MR. The Development of Outpatient clinical Glidepaths. J Am Geriatr Soc 2002;50:1886-1901. Un ejemplo de sentido común… Actividades en función de la expectativa de vida ACTIVIDAD Anciano sano Expectativa de vida≥5 años y Funcionalmente independiente Anciano frágil Expectativa de vida< 5años o Deterioro funcional marcado Demencia moderada o expectativa de vida de 2-10 años Final de la vida o expectativa de vida< 2a Determinación de colesterol Considerarlo de 65-75años si otros FRCV: tabaco, DM, HTA No hacer
  • 15. Algunos ejemplos…
  • 16. Hipertensión arterial
    • El PAPPS aconseja el cribado cada 2 años sin límite de edad
    • Es una recomendación basada en opiniones de expertos
    • Hasta ahora habían pocas evidencias de tratar a los pacientes de edad muy avanzada, aunque en la práctica se cribaban y trataban
    • Estudio HYVET: avala el tratamiento en mayores de 80 años, evitando sobre todo ictus, en base a una estrategia de tiazidas a dosis bajas
  • 17. Hipercolesterolemia
    • El PAPPS aconseja determinar el colesterol cada 5-6 años hasta los 75 años y a partir de esta edad al menos una vez si no se disponía de cifras previas
    • Es una recomendación basada en opiniones de expertos, al menos a partir de los 75 años
    • No obstante sabemos que el colesterol total no es predictivo de enfermedad cardiovascular en mayores (sólo lo es el HDL)
    • Solo hay un ECA en >65 años (PROSPER)
  • 18. Hipercolesterolemia: estudio PROSPER
  • 19. Hipercolesterolemia (II)
    • ¿Tiene sentido cribar más allá de los 65 años si el tratamiento de prevención primaria no es eficaz en mayores?
    • ¿Qué hacer si existe un RCV alto a partir de los 65 años? Individualizar el tratamiento (“sentido común”) en función de:
      • Calidad y expectativas de vida
      • Comorbilidad
  • 20. Ejercicio físico
    • El PAPPS aconseja:
      • Preguntar sobre el hábito
      • Valorar la actividad física
      • Aconsejar si es preciso la práctica de ejercicio
    • JULIAN aconseja:
      • Poca cama...
      • Poco plato...
      • Mucha suela de zapato...
  • 21. Vacunas
    • El beneficio de la vacunación antigripal está claramente establecido en mayores:
      • Ingresos por neumonía (30%)
      • Ingresos por enfermedad cardiovascular (50%)
    • Más polémico es el beneficio sobre la mortalidad.
    • Los beneficios de la vacunación para el neumococo siguen siendo objeto de polémica (disminuye sólo la enfermedad invasiva).
  • 22. Cáncer mama
    • Se recomienda el cribado con mamografia bianual a partir de los 50 años
    • Frecuentemente se deja de realizar a edades avanzadas y frecuentemente los programas de cribado finalizan a los 70 años
    • Debería ser más la expectativa (¿10 años?) y la calidad de vida el auténtico límite a un cribado, por otro lado, no exento de polémicas
  • 23. Cáncer colon y próstata
    • Existen clara evidencias a favor del cribado
    • El PAPPS lo aconseja entre 50 y 74 años, aunque sigue sin quedar clara la relación coste/efectividad por edades
    • No se aconseja el cribado del cáncer de próstata
  • 24. Visión y audición
    • Las evidencias para cribar el déficit visual en los mayores tiene una evidencia “insuficiente” según el USPSTF
    • Según el PAPPS el tratamiento es eficaz y por ejemplo, en el caso de las cataratas, mejora la funcionalidad y retrasa la dependencia, posicionándose a favor del cribado
    • Hay coincidencia en cribar la audición, aunque con frecuencia el tratamiento es menos eficaz.
  • 25. Caídas
    • Constituyen una importante causa de morbilidad en los mayores
    • Existen diversas medidas eficaces:
      • Operar las cataratas
      • Retirar medicación sedante
      • Promover el ejercicio físico...
  • 26. Demencias
    • No disponemos de evidencias para realizar el cribado en ancianos asintomáticos.
    • La baja eficacia y elevado coste de los tratamientos tampoco avalarían dicho cribado.
    • Posiblemente tengam más sentido común los tratamientos no farmacológicos y, sobre todo, cuidar a los cuidadores.
  • 27. Uso de fármacos
    • La mayor parte de grupos coinciden en aconsejar la revisión de la medicación al menos una vez al año.
    • Las medidas más eficaces para reducir reacciones adversas a medicamentos, interacciones y uso de fármacos inadecuados son la utilización de una medida tan simple como las alertas informáticas.
  • 28. Valoración geriàtrica integral y cribado del anciano frágil
    • Seguimos sin evidencias para recomendar realizarlas de manera sistemàtica
    • Sin embargo frecuentemente se realiza de manera reglada, especialmente en ancianos de riesgo (ATDOM básicamente)
    • No se pueden descartarse los beneficios en algunos aspectos si se realizan intervenciones multidimensionales centradas en problemas específicos
  • 29. Muchas gracias