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Actividades Preventivas no indicadas: “Las No Recomendaciones”. Intervención Alberto Garcia Lopez, miembro del grupo de la mujer del PAPPS, en la Mesa PAPPS del congreso semFYC Bilbao 14 junio ...

Actividades Preventivas no indicadas: “Las No Recomendaciones”. Intervención Alberto Garcia Lopez, miembro del grupo de la mujer del PAPPS, en la Mesa PAPPS del congreso semFYC Bilbao 14 junio 2012.

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  • 2 metanalisis de estudios oobservacionales encuentrana asociación ibp y fracturas Desde el año 2006 se han publicado diferentes estudios observacionales, que han encontrado asociación etre el uso de IBP y fracturas óseas( la mayor parte de estudios medían la incidencia de fx de cadera) 2 metanalisis de estudios oobservacionales encuentran a asociación ibp y fractura de cadera, vertebral y osteoporotica en general, siendo la mayor asociacion con la fractura vertebral.
  • el objetivo del estudio fue determinar si en pacientes ancianos en tratamiento con un IBP y alendronato, disminuía la eficacia del bifosfonato (si existia una interaccion). Por otro lado, se estudió si esta disminución de la eficacia podría registrarse también en pacientes que tomaran el alendronato con antiH2 o glucocorticoides orales. Estudio de cohortes Conclusión de los autores : Los IBP a las dosis que habitualmente se utilizan pueden reducir la eficacia del alendronato en la prevención de la fractura de cadera. Para la fractura de cadera se detectó una relación significativa entre administración del IBP y disminución de la eficacia del bifosfonato, que además parece depender de la edad y de la dosis administrada. Esta disminución de la eficacia no se registró en los pacientes que estaban a tratamiento con el bifosfonato junto con bloqueantes de los receptores H2 de histamina (antih2 ) o glucocorticoides orales. No se halló reducción en la eficacia antifractura de antebrazo húmero o vertebral en pacientes en tratamiento concomitante con alendronato e IBP

02 alberto lopez. actividades preventivas desaconsejadas 02 alberto lopez. actividades preventivas desaconsejadas Presentation Transcript

  • Actividades PreventivasNo Indicadas: “las norecomendaciones”Alberto López García-Franco.Médico de Familia.Coordinador del grupo de la mujer del PAPPS
  • Riesgo fractura cadera23% 31% Riesgo fractura vertebral50% 56%
  • ¿Se puede administrar un tratamiento para la osteoporosis? Estudio que demuestra que la asociación de alendronato con IBP reduce la eficacia de alendronato en la prevención de fractura de cadera. Interacción o riesgo aumentado de IBPProton Pump Inhibitor Use and the Antifracture Efficacy of Alendronate ArchIntern Med 2011
  • •Desprecio por el sector público “La base de una sanidad pública competente no está en el número de especialistas o de hospitales punteros por ciudadano, sino en la ratio y calidad de los médicos de atención primaria que garanticen la equidad y eficiencia del sistema”. Dr Stanfield•Admiración acrítica por los mercados no regulados““el desarrollo de la medicina está en una situación equiparable a la delcalentamiento global: en unos pocos años, la tecnología acabará destruyendo elmedio ambiente. En los sistemas de salud sufrimos la misma crisis. Latecnología está a punto de destruir la salud, por su mala utilización. Dr Stanfiedld•Ilusión por el crecimiento infinito …o por la ilusión de que podemos prevenirlo todo a costa de vivir más enfermos para morir más sanos
  • EficaciaSobrediagnósticoFalsos positivos
  • 50 40 Probabilidad de fractura en lo que queda de vida. Mujeres , Suecia 30 20 10 0 50 60 70 80 90P o s it io n P a p e r . I OF y NOF . Osteoporos I nt (2002) 13:527–536
  • …una de cada tres tendrá tendrá una enfermedad coronaria una de cada cinco tendrá un ACVA o un Alzheimer´s una de cada ocho tendrá un cáncer de mama una de cada una se morirá…
  • Raloxifeno o bazedoxifeno Teriparatida Bifosfonatos
  • 5040302010 0 5 15 25 40 55 70 85
  • 50 40 30 20 10 0 50 60 70 80 90Probabilidad de fractura en los próximos 10 años. Mujeres , Suecia
  • VALIDEZ DE LA DENSITOMETRÍA COMO PRUEBA DE CRIBADO Sensibilid. Especificid. VPP Densidad ósea Población A 40% 85% 8% <1DS Población B 40% 94% 75% <1DS Población A( dos factores de riesgo): Incidencia de fracturas en 10 años, 3%. Población B (5 factores de riesgo): IF en 10 años, 30%Agencia de evaluación de tecnologías sanitarias sueca: Intl J of Tecnology Assesment in Health Care, 1998.
  • El examen pélvico manual detecta tan sólo 1 de cada 10.000 mujeresasintomáticas exploradas El antígeno CA 125 se eleva en el 80% de las mujeres con tumores de ovario,pero sólo en el 50% de las mujeres con el tumor limitado al ovario y además espoco específico al depender de los estrógenos.La ecografía también plantea problemas de sensibilidad y sobre todo deespecificidad
  • 78.216 mujeres repartidas en Cuidados habituales y cribado Anual con CA 125 y US. Control: 4,7 por 10.000 mujeres. Mortalidad: 2,6 por 10.000 mujeres Intervención: 5,7 por 10.000 mujeres Mortalidad: 3,1 por 10.000 cánceres Resultados: mortalidad: RR 1,18 (IC 95% 0,82-1,71) 3.285 FP. 1080 cirugias.Un 2,3% fueron sometidas a intervenciones innecesarias
  • Validez de los cribados Grupo MMS Grupo ECO Control CA 125 y eco transvaginal si sospechaNúmero de mujeres 50.078 48.230 101.359Total de mujeres sometidas a procedimientos 97 845diagnóstico agresivos por sospecha de tumor DATOSMujeres con ovarios normales (falsos positivos) 47 787 NOComplicaciones mayores de la cirugía (perforación, 2 22tromboembolismos…) DISPONIBLESCánceres detectados 42 45 HASTA• Tumores Border line* 8 20¿sobrediagnóstico?• Tumores estadio I-II 16 12Cánceres no detectados en el programa 5 8 2014 *Tumores con supervivencia a los 10 años del 95%. Sensibilidad Especificidad VPP Cribado MMS 89,4 99,8 43,3 Ecografía 84,9 98,2 5,3 Considerando sólo cánceres invasivos Cribado MMS 89,5 99,8 35,1 Ecografía 75% 98,2 2,8%
  • Prevalencia del 0,6% Prevalencia del 6% ENFERMEDAD ENFERMEDAD positivo negativo positivo negativo positivo 5 35 VPP: 12,5P positivo 54 38 VPP: 58 P R R U U E E B B A negativo 1 959 A negativo 6 902 6 994 1000 60 940 1000Sensibilidad…………90% Sensibilidad…………90% especificidad…….96% especificidad…….96% 88% de los resultados positivos serán erróneos. 5 se benefician de la intervención, 995 la sufren bastante… y 35 la sufren mucho
  • La guía NICE no preconiza el cribado y tan sólo la detección de antígenos tumorales, en caso de sospecha clínica:1.Síntomas más de 12 días al mes:•Distensión abdominal (como hinchada)•Saciedad, pérdida de apetito o ambos•Dolor abdominal•Aumento de la frecuencia urinaria o incontinencia o ambos11.Pérdida de peso, fatiga o cambios en el ritmo intestinal3. Debút de síntomas de intestino del colon irritable por encima de 50 años. Recomendaciones cáncer de ovario, PAPPS 2012 − La determinación del marcador tumoral CA-125 y la ecografía transvaginal, no deben recomendarse como pruebas de cribado del cáncer de ovario (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra).
  • A NTIG E NO E S PE C IFIC O PROS TA TIC O (PS A ): Fals os negativosEl 30% de los tumores incurables tenían un PSA menor de 4.
  • FALSOS POSITIVOS: •En el estudio americano (PLCO) el riesgo acumulado de un falso positivo a los 4 años del cribado era del 13% •En el estudio europeo, el 76% de las biopsias prostáticas por un PSA elevado, no se evidenciaba cáncerEstudios de autopsia demuestran que el60% de los hombres de 60 años tienencancer de próstata invasivo, de los que tansólo el 3% de los casos suponen un riesgode muerte por cáncer a lo largo de la vida.Welch GH. California: University of Calinornia. Press, 2004
  • Riesgo de cáncer de próstata a lo largo de la vida: 9%Serdman H et al. Probabilities of eventually developing or dying of cancer. United States. 1985. CA. J Clin 1985; 35 (1): 36-56
  • Riesgo de cáncer de próstata a lo largo de la vida: 17%Rier LAG, et al. SEER Cancer Statistics Review 1975-2005. Bethesda, MD: National Cancer Instititute
  • 17% 8% de sobrediagnóstico 9% 6 % que se beneficiarían 3% que morirían 1% que morían de otra causa pocos años después 2% el diagnóstico precoz supondría tan sólo un diagnóstico precoz de la enfermedad, con pérdida de la calidad de vidaCada cancer diagnósticado y que morirá por otra causa, existen 16 hombresDiagnosticados en los que se producen efectos perjudiciales con dichoDiagnóstico.
  • Cáncer de próstata. Tratamiento Las disfunciones sexuales y la incontinencia urinaria fueron más frecuentes en el grupo de prostatectomía radical (80% vs 45% y 49% vs 21%, respectivamente).
  • Cáncer de próstata.Se estima un sobrediagnóstico del 27% y 56%.
  • Cáncer de próstata. 50% El riesgo de sufrir prostatectomía radical O radioterapia fue del doble en el grupo Cribado que en el controlRiesgo absoluto: 0,71 muertes prevenidas por cada 1000 hombres. NNS= 1/0,71= 1410 en 9 años
  • Estudio iniciado en1987 de cribado deCa de próstata conTacto rectal y a partirDe 1993 incorporan elPSA.
  • Incorporan datos de mortalidad Del estudio europeo, dos años Después de los resultados iniciales. Mejoran los resultados de mortalidad En cancer de prostata, pero no Mortalidad total.Riesgo absoluto: 1,07 (en lugar delcorte previo de 0,71) muertesprevenidas por cada 1000 hombres.NNS: 936NNT: 33
  • Recomendaciones cribado cáncer de próstata, PAPPS 2012− La determinación del PSA no debería recomendarse como prueba de cribado del cáncer de próstata en población asintomática de riesgo medio (evidencia moderada, recomendación débil en contra).
  • Estudio PLCO: •,los fumadores tienen una incidencia de 6,7 canceres por 1000 cribados realizados •los exfumadores que lo dejaron entre 2 y 10 años, una incidencia de 4,9 cánceres por 1000 personas cribadas •Los exfumadores de más de 10 años la incidencia es 1,5 por 1000 pers. Cribadas •, No fumadores: 0,4%* Oken M, Marcus P, Hu P, Beck TM, Hocking W, Kvale PA. Baseline chest rafiograph for lung cancer detection in the randomized *[ prostate, lung, colorectal and ovarian cancer screening trial. J Natl Cancer Inst 2005;97:1832 – 9.
  • •Entre 1951 y 1975 se desarrollaron 10 estudios, 4 de ellos randomizados que no consiguieron demostrar beneficios en términos de disminución demortalidad con el cribado radiológico.Doria-Rose VPSzabo E. Screening and prevention of lung cáncer. In: Kernstine KH, Reckamp Kl, eds. Lung Cancer: a multidisciplinary approach to diagnosisand management. New York: Demos Medical Publishing, 2010: 53-72.• En 1993 se inicia en EEUU un estudio de cribado sobre cáncer de pulmón,próstata, ovario y colon (PLCO) en el que se realiza cribado con radiografía de tórax y cuyos resultados en términos de mortalidad los tendremosen el año 2015.•Hace años, estudios observacionales sugerían que la realización de cribadode cáncer de pulmón con tomografía computerizada de bajas dosis (radiaciónde 0,65 mSv, en comparación con otras CT con 3,5-7 mSv) podrían detectarcánceres en estadíos precoces y aumentar su supervivencia (ELCAP).
  • 54.454 personas entre 55 y 74 años conhistoria de tabaquismo de 30 paquetes año(en los últimos 15 años).
  • Una RS muestra que por cada 1.000 personas cribadas:• 9 cánceres de pulmón de células no pequeñas en estadio I,•253 nódulos falsos positivos•4 toracotomías por lesiones que fueron benignas Gopal M, Abdullah SE, Grady JJ, Goodwin JS. Screening for ung cancer with low-dose computed tomography: a systematic review and me- ta-analysis of the baseline findings •controlled trials. J Thorac Oncol. 2010;5:1233-9.
  • 4.104 fumadores entre50 y 70 años e historiaDe tabaquismo de al menos20 paquetes año (incluidoExfumadores de menos de10 años que lo dejaran despuésDe los 50 años
  • Tomografia Computerizad (BD) No cribado 2.052 2.052 (Cribado clínico anual, test de función (cribado clínico anual con test de función respiatoria, hábito tabáquido y CT) respiratoria y hábito tabáquico). 95,5% participación 93% participaciónCánceres diagnosticados 69 24 Falsos positivos 7,9% (162) 1,7% (34) 2% (39) 1,6% (32) 1,9% (35) Estadio I-II 48 (70%) 8 (33%) Estadio III-IV 21(30%) 16 (67%) Mortalidad total 61 (2,97%) 42 ((2,05) (p=0,059) Mortalidad por cáncer 15 (0,73%) 11 (0,54%) (p= 0,428)
  • Muy favorable al cribadoNo diferencias: ¿sobrediagnóstico?
  • Sensibilidad del 81%Especificidad del 81%Valor predictivo positivo del 8%Valor predictivo negativo del 99%
  • Los estudios de las cohortes europeas nos van a suministrar datos interesantes:• NELSon (con 15.750 participantes y que han terminado ya 4 rondas)•DLCST (con 4104 participantes que ya ha sido completado)• El DANTE (con 1.276 pariticipantes, ya completado)• ITALUNGCT (1613 pariticipantese, ya completado)• LUSI (3551 participantes que ya ha terminado su quinta ronda)•MILD ( 3,000 con cribado anuales durante 10 años y con otra rama con 5 cribados cada 2años) Tendremos que esperar hasta el año 2015 para tener resultados concluyentes.
  • Analizan 8 ECA 13 estudios de cohortesParticipan la•American Cancer Society•American College of Chest Physicians•American Society of Clinical Oncology•National Comprehensive Cancer Network
  • Que somos tendentes a engordardesdichas y a exagerar afrentasCuánta contienda es fruto deempeños desproporcionados, ycuanta pendencia prodría haberseevitado si la razón ejerciese susfeudos como ahora lo hace eldespropósito.QUE ES IMPORTANTE QUE NOVEAMOS GIGANTES DONDE TANSÓLO HAY MOLINOS.