Seguridad Del Paciente Quirurgico

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Se describe los puntos ms importantes dela seguridad del paciente quirurgico y la metodología de seguridad

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Seguridad Del Paciente Quirurgico

  1. 1. IMPLANTACIÓN DE LA SEGURIDAD QUIRURGICA EN UN SERVICIO DE CIRUGÍA . Dr Francisco Mateo Vallejo Hospital de Jerez de la Frontera
  2. 2. ¡¡¡¡UN RETO!!!! <ul><li>Uno de los objetivos de los sistemas de atención en salud para este siglo es garantizar la seguridad del paciente mediante la prevención de eventos adversos. </li></ul>
  3. 4. ¿Cómo definimos seguridad? <ul><li>Seguridad . Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías, basadas en evidencia científicamente probada, que propenden a minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. </li></ul>
  4. 5. EL ERROR EN CIRUGIA <ul><li>El primer gran error en la Cirugía es la operación innecesaria y el siguiente es la realización de un procedimiento quirúrgico mayor por un cirujano no adecuadamente entrenado para realizarlo </li></ul><ul><li>Thorek M. (1937) </li></ul>
  5. 7. <ul><li>Incidente (near miss): acción u omisión que podría haber dañado al paciente, pero por azar, la prevención o la mitigación de la misma no lo dañó. </li></ul><ul><li>Evento Adverso (EA): daño resultado de una intervención sanitaria relacionada con la atención clínica, y no por las condiciones basales del paciente. Estos EA son mayoritariamente prevenibles. </li></ul><ul><li>Evento Adverso Prevenible : daño atribuible a un error por acción u omisión, por falla en el cumplimiento de una práctica sanitaria a nivel individual o de sistema (guía clinica, protocolo, lex artis) </li></ul>DEFINICIONES
  6. 8. ¿La prestación de salud …… es una actividad peligrosa? Sistemas peligrosos Sistemas regulados Sistemas ultra seguros Sistema ideal -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 <ul><li>Saltar en Paracaídas: Riesgo 10 veces mayor que estancia en hospital </li></ul><ul><li>Escalada extrema montaña </li></ul><ul><li>Carrera motocicleta </li></ul>Hospitales: Riesgo 20 veces mayor que accidente de transito <ul><li>Conducción automóvil </li></ul><ul><li>Industria química </li></ul><ul><li>Transporte aéreo: Riesgo 20 veces menor que estadía en Hospital </li></ul><ul><li>Plantas nucleares </li></ul><ul><li>Portaaviones USA </li></ul><ul><li>Ferrocarriles europeos </li></ul>??? Australian Patient Safety Foundation. Dept. of Health. 2000 . Log 10 Tasa de error
  7. 10. <ul><li>Instituto de Medicina de USA ( To err is human: building a safer health system)) </li></ul><ul><ul><li>«errores médicos» 44 000 y 98 000 defunciones/año en EEUU, más que los accidentes de automóvil, el cáncer de mama o el SIDA. </li></ul></ul><ul><li>El Departamento de Salud del Reino Unido, en su informe de 2000, An organization with a memory, estimó que se producen eventos adversos en cerca del 10% de las hospitalizaciones . </li></ul><ul><li>El Quality in Australian Health Care Study (QAHCS) halló una tasa de eventos adversos del 16,6% en pacientes hospitalizados. </li></ul><ul><li>El Grupo de Trabajo sobre la Calidad de la Atención Hospitalaria de Hospitales para Europa en 2000 estimó que uno de cada diez pacientes de los hospitales europeos sufre daños y efectos adversos que se pueden evitar </li></ul>
  8. 11. INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN CIRUGIA <ul><li>Complicaciones de anestesia. </li></ul><ul><li>Cuerpo extraño abandonado durante un procedimiento. </li></ul><ul><li>Dehiscencia postquirúrgica de la herida </li></ul><ul><li>Hemorragia o hematoma postquirúrgico. </li></ul><ul><li>Sepsis postquirúrgica. </li></ul><ul><li>Fractura postquirúrgica de cadera. </li></ul><ul><li>Cirugía en SITIO equivocado . </li></ul>
  9. 12. TABLA DE EJEMPLOS DE EVENTOS ADVERSOS SEGÚN SU GRAVEDAD N ational Patient Safety Agency (NPSA) – National Health Service (NHS) Reino Unido <ul><li>Sin daño: impacto no previsto </li></ul><ul><li>Pequeña perforación del intestino durante una operación, no hay pérdida de masa; la perforación se repara rápidamente, la zona abdominal se limpia adecuadamente; no se necesitan posteriores operaciones ni tratamientos. </li></ul><ul><li>Bajo </li></ul><ul><li>Perforación del intestino durante una operación. Se repara el daño inmediatamente y se limpia apropiadamente la zona. Sólo se requiere tratamiento con antibióticos. </li></ul><ul><li>Moderado </li></ul><ul><li>Perforación de intestino durante una operación no detectada en el momento. El resultado es una septicemia y vuelta a quirófano para otra operación. </li></ul><ul><li>Severo </li></ul><ul><li>Perforación de intestino durante una operación, necesitando una colostomía y posteriores intervenciones mayores. </li></ul><ul><li>Muerte </li></ul><ul><li>Muerte como consecuencia de la perforación de intestino en una operación. </li></ul>
  10. 13. ACCIONES PREVENTIVAS <ul><li>Revisión de las competencias de los profesionales que realizan los procedimientos. </li></ul><ul><li>Verificación con el paciente del sitio/lado de la cirugía. </li></ul><ul><li>Establecer un “TIEMPO” pre-operatorio para verificar todas las condiciones de seguridad. </li></ul><ul><li>Rediseñar el proceso de asignación de turnos para evitar presión que pueda favorecer la aparición </li></ul>
  11. 14. ACCIONES PREVENTIVAS <ul><li>Estandarización del proceso. </li></ul><ul><li>Doble conteo en voz alta de la gasa o compresa que entra o sale. </li></ul><ul><li>Verificación del ajuste adecuado de las partes de los instrumentos </li></ul><ul><li>Uso de compresas y gasas con marca radio opaca. </li></ul>
  12. 15. MEDIDAS A TENER EN CUENTA <ul><li>Profilaxis Ab adecuada y a tiempo prevención infección nosocomial </li></ul><ul><li>Profilaxis antitrombótica </li></ul><ul><li>Estandarización y descontaminación del </li></ul><ul><li>equipo (políticas de reuso). </li></ul><ul><li>ASEPSIA Y ANTISEPSIA. Preparación de la piel lavado de manos. Primer reto global para la SP 2005-2006.“Un cuidado limpio es un cuidado más seguro”. </li></ul>
  13. 16. ANESTESIA SEGURA <ul><li>Guía de estándares mínimos para proveer anestesia segura </li></ul><ul><li>Presencia del anestesiólogo siempre junto al paciente. </li></ul><ul><li>Asegurar ventilación. </li></ul><ul><li>Asegurar oxigenación. </li></ul><ul><li>Asegurar monitorización hemodinámica. </li></ul>
  14. 17. MEDIDAS A TENER EN CUENTA <ul><li>El equipo quirúrgico adquiera conciencia </li></ul><ul><li>acerca de la prioridad que la seguridad debe tener en cirugía. </li></ul><ul><li>El equipo quirúrgico implemente en su </li></ul><ul><li>práctica diaria herramientas que midan la </li></ul><ul><li>seguridad de sus procedimientos. (Briefing) </li></ul>
  15. 18. Check list quirúrgico
  16. 19. Resultados check list <ul><li>A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population . NEJM.org on January 14, 2009. </li></ul>JORDANIA FILIPINAS LONDRES INDIA WASHINGTON TANZANIA CANADA N. ZELANDA
  17. 20. Walk Rounds & Briefings <ul><li>El IOM llega a la conclusión de que los errores podrían reducirse a través de cambios fundamentales en nuestro sistemas de trabajo, donde una recomendación clave es la de establecer &quot;programas de seguridad basados en equipos interdisciplinarios&quot; </li></ul><ul><li>Reference: Kohn LT, Corrigan, JM, Donaldson, MS. Eds. To err is human: Building a safer health system. Washington, DC: Committee on Quality of Health Care in American, Institute of Medicine, National Academy Press, 2000 </li></ul>
  18. 21. Walk Rounds & Briefings <ul><li>Las organizaciones orientadas a la mejora de la seguridad sólo son visibles cuando: </li></ul><ul><li>existe un compromiso de cambio por parte del liderazgo, </li></ul><ul><li>cuando los profesionales pueden compartir abiertamente la información sobre seguridad, </li></ul><ul><li>cuando los profesionales sienten que sus observaciones son escuchadas y </li></ul><ul><li>se actúa en consecuencia. </li></ul><ul><li>www.ihi.org </li></ul>
  19. 22. Pero ¿Qué son los Walk Rounds? <ul><li>Reuniones periodicas </li></ul><ul><li>Semanales,quincenales,…, </li></ul><ul><li>Formales, </li></ul><ul><li>Entre responsables de unidades o servicios clínicos y la dirección, </li></ul><ul><li>Para discutir sobre riesgos potenciales para los pacientes, evidenciados </li></ul><ul><li>Proponer soluciones e identificar recursos necesarios </li></ul>
  20. 23. Objetivos de los Rounds <ul><li>Identificar los procedimientos o procesos que puedan poner en peligro a los pacientes </li></ul><ul><li>Identificar oportunidades para mejorar la asistencia y reducir los riesgos </li></ul><ul><li>Cerrar la brecha entre el liderazgo y las perspectivas en materia de seguridad que tienen los profesionales de “primera línea” </li></ul><ul><li>Dar a los directivos un modelo para priorizar y poder proporcionar los recursos adecuados para mejorar la asistencia </li></ul>
  21. 24. ¿Qué son los Safety Briefings? <ul><li>CIRCUITO DE KARTING </li></ul><ul><li>* Briefing </li></ul><ul><li>* Entrenamientos libres (por tandas)  5 minutos </li></ul><ul><li>* Entrenamientos cronometrados individuales 2 vueltas </li></ul><ul><li>* Entrega de Tiempos y Parrillas de Salida </li></ul><ul><li>* Mangas clasificatorias 6 vueltas </li></ul><ul><li>* Semifinales 8 vueltas </li></ul><ul><li>* Entrega de Tiempos y Parrilla de Salida </li></ul><ul><li>* FINAL 10 vueltas </li></ul><ul><li>* Ceremonia del Podium </li></ul><ul><li>Esto incluye: </li></ul><ul><li>* Alquiler de las instalaciones * Gasolina </li></ul><ul><li>* 6 Karts (+ 2 de repuesto) * Champán (3 botellas) </li></ul><ul><li>* 3 Trofeos * Mecánico </li></ul><ul><li>* ATS * Comisarios de pista </li></ul><ul><li>* Equipo de Cronometraje * Cascos / Guantes </li></ul>
  22. 25. ¿Qué son los Safety Briefings? <ul><li>Reuniones breves </li></ul><ul><li>diarias, </li></ul><ul><li>informales, </li></ul><ul><li>Entre profesionales de unidades o servicios clínicos, </li></ul><ul><li>Para discutir sobre riesgos potenciales para los pacientes o eventos acaecidos en la practica diaria. </li></ul>
  23. 26. ¿Con Que Objetivo? <ul><li>Aportar al grupo un foro, sin temor a represalias, en el que se identifiquen, compartan y aborden experiencias relativas a la seguridad de los pacientes. </li></ul>
  24. 27. ¿Cómo empezar los Briefings? <ul><li>Identificar una unidad para la primera prueba de un Briefing </li></ul><ul><li>Seleccionar una donde el responsable es receptivo a los cambios y está de acuerdo con el enfoque no punitivo </li></ul><ul><li>Reunirse con él para explicar el concepto y el propósito del Briefing y reforzar el apoyo en el enfoque no punitivo. </li></ul>
  25. 28. ¿Cómo empezar los Briefings? <ul><li>los ensayos a pequeña escala (por ejemplo, en un turno diario por una semana). </li></ul><ul><li>Decidir quién llevará a cabo la prueba con la Unidad, sabiendo que en los primeras días, alguien debe llevar el debate y explicar los objetivos para el personal. </li></ul><ul><li>Informar al personal por adelantado de los planes para el ensayo. </li></ul>
  26. 29. <ul><li>FECHA: _________ HORA: _______ FIRMA_____________________ </li></ul><ul><li>¿Se ha presentado alguna de las siguientes situaciones? </li></ul><ul><li>Cambio de técnica quirúrgica durante el procedimiento: </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Cambio no programado de técnica anestésica durante la intervención: </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar….………………………………………………………. </li></ul><ul><li>Ingreso no programado: </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Estancia prolongada (más de lo esperable): </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Ingreso no programado en reanimación </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Lesión o reparación de algún órgano no programada durante la intervención : </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Parada cardiaca o respiratoria en quirófano o reanimación </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Muerte de un paciente: </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar ………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Problemas con el equipamiento (general, anestésico, quirúrgico): </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Otras complicaciones o incidentes: </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Otros problemas de seguridad: </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>En relación con los problemas identificados ¿qué cambios propondrías para incrementar la seguridad del paciente?...………………………………………….............................................................. </li></ul><ul><li>........................................................................................................................................... </li></ul>
  27. 30. <ul><li>FECHA: _________ HORA: _______ FIRMA_____________________ </li></ul><ul><li>¿Se ha presentado alguna de las siguientes situaciones? </li></ul><ul><li>Cambio de técnica quirúrgica durante el procedimiento: </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Cambio no programado de técnica anestésica durante la intervención: </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar….………………………………………………………. </li></ul><ul><li>Ingreso no programado: </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Estancia prolongada (más de lo esperable): </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Ingreso no programado en reanimación </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Lesión o reparación de algún órgano no programada durante la intervención : </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Parada cardiaca o respiratoria en quirófano o reanimación </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Muerte de un paciente: </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar ………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Problemas con el equipamiento (general, anestésico, quirúrgico): </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Otras complicaciones o incidentes: </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Otros problemas de seguridad: </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>En relación con los problemas identificados ¿qué cambios propondrías para incrementar la seguridad del paciente?...………………………………………….............................................................. </li></ul><ul><li>........................................................................................................................................... </li></ul>
  28. 31. <ul><li>CIRUGIA SEGURA </li></ul><ul><li>CIRUGIA LIMPIA </li></ul><ul><li>ANESTESIA SEGURA </li></ul><ul><li>EQUIPOS QUIRÚRGICOS SEGUROS </li></ul><ul><li>MEDICIÓN LISTAS CHEQUEO CULTURA de Mejoramiento continuo </li></ul>
  29. 32. PATRONES PELIGROSOS <ul><li>ANTIAUTORIDAD ……¡¡¡¡nadie me dice que debo hacer…..!!!! </li></ul><ul><li>IMPULSIVIDAD ……..haga algo, cualquier cosa </li></ul><ul><li>INVULNERABLE …..¡¡¡¡esto a mi no me pasa macho. soy capaz de hacerlo todo!!!! </li></ul><ul><li>RESIGNADO ……….“y eso para qué” </li></ul>
  30. 34. <ul><li>Investigar sobre seguridad es como cortar una cebolla, cuanto más miras más capas encuentras y más te hace llorar </li></ul>
  31. 35. <ul><li>“ El paciente fue intervenido el 8/12/2006 ” </li></ul><ul><ul><li>¿Fue el 12 de agosto de 2006? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Fue el 8 de diciembre de 2006? </li></ul></ul><ul><li>“ Administrar a las 6 horas ” </li></ul><ul><ul><li>¿Es a las 6.00 AM? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Es a las 6.00 PM? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Es cada seis horas? </li></ul></ul>
  32. 36. METODOLOGIA EN SEGURIDAD <ul><li>Visión prospectiva: </li></ul><ul><ul><li>Antes de que se produzcan </li></ul></ul><ul><ul><li>Análisis “a priori” </li></ul></ul><ul><ul><li>Objetivo: El suceso adverso nunca debería ocurrir </li></ul></ul><ul><li>Visión retrospectiva: </li></ul><ul><ul><li>Una vez se han producido </li></ul></ul><ul><ul><li>Análisis “a posteriori” </li></ul></ul><ul><ul><li>Objetivo: El suceso adverso no debería volver a ocurrir </li></ul></ul>
  33. 37. Análisis modal de fallos y efectos (AMFE) <ul><li>Estudio sistemático y proactivo de los procesos: </li></ul><ul><ul><li>¿Qué puede fallar? ( failure modes ) </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Por qué puede ocurrir? ( failure causes ) </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Qué consecuencias tiene el fallo? ( failure effects ) </li></ul></ul><ul><li>Puede utilizarse ANTES de utilizar nuevos servicios, procesos o productos a fin de identificar posibles fallos en su empleo </li></ul><ul><li>Su finalidad es establecer los sistemas para evitar que ocurran errores. </li></ul>
  34. 38. <ul><li>Gravedad del fallo (S) </li></ul><ul><li>Probabilidad de ocurrencia (O) </li></ul><ul><li>Probabilidad de no detección (D) Número de Prioridad de Riesgo: </li></ul><ul><li>NPR = S * O * D </li></ul>Gravedad del fallo (G) Probabilidad de ocurrencia (O) Probabilidad de no detección (D) Número de prioridad de riesgo NPR = G ×O×D
  35. 39. AMFE PREOPERATORIO <ul><li>No ducha previa </li></ul><ul><li>No rasurado de zona quirúrgica </li></ul><ul><li>Ausencia de desinfección de la zona tras el rasurado </li></ul><ul><li>Inadecuada profilaxis antibiótica </li></ul><ul><li>Inadecuada preparación del colon </li></ul><ul><li>No detección de factores de riesgo en relación con comorbilidades </li></ul><ul><li>Ingreso prolongado preoperatorio </li></ul><ul><li>Transfusiones previas </li></ul><ul><li>Desnutrición </li></ul>
  36. 40. AMFE PEROPERATORIO <ul><li>Inadecuada desinfección de la piel del área quirúrgica </li></ul><ul><li>Inadecuada profilaxis (se ha repetido este item al realizarse la profilaxis algunas veces en planta y otras en el antequirófano) </li></ul><ul><li>Desinfección adecuada de las manos </li></ul><ul><li>Protección del campo quirúrgico </li></ul><ul><li>mascarillas de todo el personal en quirófano </li></ul><ul><li>Cuidado con ropa quirúrgica, zapatos, etc… </li></ul><ul><li>Evitar hipotermia </li></ul><ul><li>Tiempo quirúrgico elevado </li></ul><ul><li>Puertas cerradas </li></ul><ul><li>Determinación clara y estanca de espacios limpios, sucios… </li></ul><ul><li>Sistema de ventilación adecuados </li></ul><ul><li>Adecuada esterilización del material </li></ul><ul><li>Limpieza del quirófano </li></ul>
  37. 41. AMFE POSTOPERATORIO <ul><li>No levantar los apósitos antes de las 48 horas si no están manchados </li></ul><ul><li>Lavado de manos antes y después del cambio de apósitos </li></ul><ul><li>Evitar un número elevado de personas en la habitación </li></ul><ul><li>Control de la glucemia </li></ul><ul><li>Educación de familiares y enfermos sobre el cuidado de las heridas </li></ul><ul><li>Utilización de guantes estériles para las curas </li></ul><ul><li>Control y cuidado extremo de los pacientes con heridas infectadas. </li></ul>
  38. 42. PRIORIZACIÓN DE NPR <ul><li>Adecuación de los sistemas de filtro de aire en quirófano </li></ul><ul><li>Desinfección adecuada de manos </li></ul><ul><li>No detección de factores de riesgo </li></ul><ul><li>Desnutrición </li></ul><ul><li>Inadecuada profilaxis antibiótica </li></ul><ul><li>Utilización de guantes estériles en las curas </li></ul><ul><li>Adecuado lavado de manos antes y después de retirar los apósitos </li></ul><ul><li>Formación a pacientes y familiares </li></ul><ul><li>Control de horario de visitas </li></ul>
  39. 43. EFECTOS ADVERSOS SOBRE LA HERIDA QUIRURGICA <ul><li>Actualizar el protocolo de preparación preoperatorio del paciente </li></ul><ul><li>Realizar protocolo escrito de preparación del colon y de profilaxis antibiótica </li></ul><ul><li>Control preoperatorio de comorbilidades y control estricto de la glucemia preoperatorio </li></ul><ul><li>Protocolo de nutrición enteral suplementaria para paciente con déficit nutricional </li></ul><ul><li>Aunar criterios con medicina preventiva sobre sistemas de filtración de aire, limpieza y desinfección de quirófanos y esterilización de materiales </li></ul><ul><li>Poster sobre lavado de manos y colocación de dosificadores de productos desinfectantes en quirófano </li></ul>
  40. 44. EFECTOS ADVERSOS SOBRE LA HERIDA QUIRURGICA <ul><li>Cierre de puertas y ventanas en quirófano </li></ul><ul><li>Control estricto de vestuario quirúrgico y de entradas y salidas de quirófano </li></ul><ul><li>Protocolo de realización de curas en planta </li></ul><ul><li>Desinfección de manos antes y después de las curas </li></ul><ul><li>Uso de guantes estériles </li></ul><ul><li>Hoja informativa a pacientes y familiares sobre cuidados de heridas e implicación directa en su propia seguridad </li></ul>
  41. 45. RESULTADOS <ul><li>A lo largo del segundo semestre de 2008 hemos conseguido disminuir las infecciones desde un 15 % a un 12.5 % </li></ul>
  42. 46. Estudio retrospectivo de los riesgos: análisis de causas-raíz (ACR) <ul><li>Proceso sistemático de investigación retrospectiva de efectos adversos o incidentes (sucesos centinelas) a fin de determinar los factores subyacentes que han contribuido a su aparición. </li></ul><ul><li>Se centra en el análisis de las condiciones latentes (sistemas y procesos, más que conductas individuales). </li></ul><ul><li>La finalidad es identificar y desarrollar mejoras potenciales para disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro. </li></ul>
  43. 47. Fases del análisis de causas raíz <ul><li>Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué efectos adversos deben analizarse? </li></ul><ul><li>Grupo de trabajo: equipo y consultores </li></ul><ul><li>Recogida de información </li></ul><ul><li>Descripción del efecto y sus causas: mapa de los hechos. </li></ul><ul><li>Análisis de causas y factores contribuyentes </li></ul><ul><li>Desarrollo de soluciones y plan de acción </li></ul>
  44. 48. Evento centinela <ul><li>Hechos inesperados que producen o pueden producir muerte o lesión grave física o psíquica. </li></ul><ul><ul><li>Gravedad real o potencial ( pueden producir ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitabilidad (condiciones latentes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Análisis inmediato (causas raíz) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambios urgentes obligados </li></ul></ul>
  45. 49. Dosis excesiva de radioterapia. Retraso en un tratamiento vital Caída de paciente con lesión Error grave de medicación EA relacionado con la anestesia Shock anafiláctico en un paciente ingresado Violación o maltrato sexual Confusión de la documentación de un paciente en quirófano o en pruebas diagnósticas de riesgo. Errores graves en documentación clínica. Informe anatomopatológico equivocado. Fallecimiento inesperado Suicidio de un paciente Fallecimiento de un recién nacido a término Muerte materna Muerte de un paciente en sala de espera de Urgencias Pérdida de función permanente no relacionada con la evolución de un paciente Intervención quirúrgica en un paciente o en una localización equivocada Reacción hemolítica post-transfusional Olvido de material tras una intervención Estudio radiológico a una paciente embarazada
  46. 50. Diagrama de Ishikawa (fishbone analysis) PROBLEMA (efecto) FACTORES CONDICIONANTES (Causas) Tareas Factores individuales Factores ambientales Recursos Comunicación Formación y capacidad Forma de trabajo en equipo Factores del paciente Ruiz-López P, González C, Alcalde- Escribano. Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de errores Rev Calidad Asistencial. 2005;20(2):71-8 Organización
  47. 51. <ul><li>¿Por qué? </li></ul><ul><li>¿Por qué? </li></ul><ul><li>¿Por qué? </li></ul><ul><li>¿Por qué? </li></ul><ul><li>¿Por qué? </li></ul>
  48. 52. ACR: Causas raíz más frecuentes <ul><li>Fallos en la comunicación efectiva </li></ul><ul><li>Fallos en la organización </li></ul><ul><li>Insuficiente información disponible </li></ul><ul><li>Problemas de la continuidad asistencial </li></ul><ul><li>Escasa estandarización de procedimientos </li></ul><ul><li>Falta de entrenamiento o habilidades en determinados procedimientos </li></ul><ul><li>Instalaciones y recursos obsoletos </li></ul><ul><li>Insuficiente automatización de procesos de control de pacientes </li></ul><ul><li>Fallos en la evaluación del paciente </li></ul>
  49. 53. <ul><li>Los errores son frecuentes, muchas veces inevitables y con graves consecuencias: </li></ul><ul><ul><li>Aplique la epidemiología para conocerlos </li></ul></ul><ul><li>El reproche y la culpabilización conduce a que se oculten: </li></ul><ul><ul><li>Piense médicamente: etiología – patogenia – clinica – diagnóstico -tratamiento </li></ul></ul><ul><li>Los errores tienen antecedentes: </li></ul><ul><ul><li>Analice las causas latentes </li></ul></ul><ul><li>Muchos problemas pueden evitarse y algunos remediarse: </li></ul><ul><ul><li>Use un enfoque sistémico que considere todos los factores contribuyentes </li></ul></ul><ul><li>Son problemas crónicos que requieren tratamientos prolongados: </li></ul><ul><ul><li>Persevere </li></ul></ul>
  50. 54. Barreras para la notificación <ul><li>Se estima que el 95% de EA quedan ocultos. </li></ul><ul><li>Falta de conciencia de que un error ha ocurrido </li></ul><ul><li>Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias </li></ul><ul><li>Perdida de la autoestima </li></ul><ul><li>La percepción de que el paciente es indemne al error </li></ul><ul><li>Los profesionales sienten que están demasiado ocupados para documentar </li></ul><ul><li>Falta de conciencia de qué se debe documentar y porqué </li></ul><ul><li>Falta de “feedback” cuando se produce un registro </li></ul>
  51. 55. ¿COMO HACERLO? <ul><li>Información y formación </li></ul><ul><li>Realizar mapa de riesgos </li></ul><ul><li>Comenzar con pequeñas medidas </li></ul><ul><li>Implantar check list </li></ul><ul><li>Incluir medidas de seguridad en las reuniones </li></ul><ul><li>Evaluar complicaciones y detectar su origen </li></ul><ul><li>Poner medidas para evitarlas </li></ul><ul><li>No culpar, sino arreglar los procedimientos y sistemas </li></ul>
  52. 56. <ul><li>Es la apuesta del siglo XXI </li></ul>Premio Nóbel D. Santiago Ramón y Cajal: “ lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”.

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