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Al detectar una masa palpable en hipocondro izquierdo, preguntarse: …

Al detectar una masa palpable en hipocondro izquierdo, preguntarse:
Es el bazo, la masa palpable?
Este bazo es funcionanate, hiperesplenismo?
Este bazo es manifestacion de enfermedad?
Esta enfermedad es primaria del bazo?
Como llegamos al diagnostico exacto?

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  • 1. Abordaje de la esplenomegalia Dr. Farid Abu ElbarUNIDAD DE DOCENCIA 2012-2013 Especialista en Medicina InternaAtención primaria Faird.abuelbar@marinasalud.es
  • 2. Descripción anatómica El bazo es un órgano blando, rojizo,altamente vascularizado, normalmenteintraperitoneal. Situado en el hipocondrioizquierdo y con una orientación oblicuasiguiendo el eje del arco posterior de la décimacostilla.En hipocondrio izquierdo por fuera de líneaaxilar anterior y por arriba de la 11° costilla.
  • 3. Anatomia Mide hasta 12 cm en su eje mayor. Contiene un volumen de sangre de 300 ml. Pesa 150g. Tiene 2 lóbulos: superior e inferior. 10 a 30% de la población tiene bazos accesorios. La mayoría son tributarios de la arteria esplénica y se ubican en la zona del hilio Esplénico. Sin embargo se han descripto localizaciones remotas.
  • 4. Funciones del bazo Mantenimiento del control de calidad de los hematíes, mediante eliminación de los eritrocitos envejecidos. Eritropoyesis en situaciones especiales. Síntesis de anticuerpos. Eliminación de bacterias y hematíes cubiertos de anticuerpos
  • 5. Ante la sospecha de un paciente con esplenomegalia, preguntarse: ¿La masa palpable es el bazo? ¿Todo bazo palpable es esplenomegalia? ¿La esplenomegalia estará acompañada por una alteración de la función esplénica? ¿Cuál es la causa en ese paciente?
  • 6. ¿La masa palpable es el bazo?Es una estructura intraperitoneal situada entre el hemidiafragma izquierdo yel estómago. Se relaciona con las costilla octava a undécima. La superficiesuperior está en contacto con el hemidiafragma izquierdo y la medial está enrelación con el estómago, cola del páncreas, riñón izquierdo y ánguloesplénico del colon. El bazo está cubierto por peritoneo excepto a nivel delhilio.
  • 7. Tamaño del bazo Calculo del índice volumétrico  Se calculan los diámetros sagital, transversal y anteroposterior, se multiplican entre si y se divide por 27. El índice se oscila entre 8 y 34 en el 95% de los individuos normales. Medida longitudinal  Es más sencilla y se toma la medida longitudinal del mismo pasando por el hilio y se considera esplenomegalia cuando es superior a 13 cm.
  • 8. Radiodiagnostico Ecografia: diámetro cefalocaudal máximo es 13 cm. Gammagrafía: tiene la ventaja de demostrar la presencia de tejido esplénico accesorio. Tc y RMN
  • 9. Ante la sospecha de un paciente con esplenomegalia, preguntarse: ¿La masa palpable es el bazo? ¿Todo bazo palpable es signo enfermedad? ¿La esplenomegalia estará acompañada por una alteración de la función esplénica? ¿Cuál es la causa en ese paciente?
  • 10. La presencia de un bazo palpable no siempre indica enfermedad El 3 % de un grupo de 2200 estudiantes universitarios sanos y asintomáticos. Al cabo de 3 años revelo que el 30 % todavía presentaba un bazo palpable. A los 10 años, no se observó incremento de incidencia de tumores.
  • 11. Paciente con ESPLENOMEGALIASINTOMÁTICA. Hipo Saciedad precoz, pesadez o masa palpable en hipocondrio izquierdo Dolor en hipocondrio izquierdo, que puede ser tipo pleurítico e irradiarse a hombro izquierdo.
  • 12. Ante la sospecha de un paciente con esplenomegalia, preguntarse: ¿La masa palpable es el bazo? ¿Todo bazo palpable es signo enfermedad? ¿La esplenomegalia estará acompañada por una alteración de la función esplénica? ¿Cuál es la causa en ese paciente?
  • 13. Esplenomegalia e Hiperesplenismo Cualquier aumento de tamaño del bazo por encima de sus limites normales se considera esplenomegalia. En la practica clínica reciben este nombre solo los incrementos de tamaño (2-3 veces el normal) que permiten palpar el bazo agrandado. Por debajo del reborde costal izquierdo.
  • 14. Esplenomegalia e Hiperesplenismo Hiperesplenismo: Con este nombre se designa el estado de hiperfunción esplénica caracterizado por: 1- Esplenomegalia. 2- Citopenias de una o más series. 3- Medula osea normal o hiperplasia compensadora (reticulocitos,formas en banda, plaquetas inmaduras). 4- Mejoría o resolución con la esplenectomía
  • 15. Hiperesplenismo Lo mas probable es que en el Hiperesplenismo no exista una autentica hiperfunción esplénica, sino un secuestro o retención pasiva de los elementos formes en el interior del bazo hipertrofiado, como en la HTP. Otro ejemplo es el síndrome de Felty.
  • 16. Sindrome de Felty En 1924, A.R. Felty describió por primera vez pacientes con AR, leucopenia y esplenomegalia. La características más importante es la presencia de una neutropenia idiopática persistente con menos de 2.0 x 106.
  • 17. Causas de Hiperesplenismo En un estudio retrospectivo sobre 449 pacientes, se determinó como principal etiología: Cirrosis hepática con HTP 33 %. Enfermedad oncohematologica (linfoma) 27 %. Insuficiencia cardiaca congestiva 7 %. No pudo determinar la causa 5%.
  • 18. Otras condiciones que puedenafectar el bazo Infarto Esplénico: cursa con dolor y auscultación de frote en hipocondrio izquierdo. Ej: causa embolica. Ruptura: Fundamentalmente de causa traumática. Mucho más raramente puede ser espontánea, por ejemplo en el curso de una mononucleosis infecciosa.
  • 19. Ante la sospecha de un paciente con esplenomegalia, preguntarse: ¿La masa palpable es el bazo? ¿Todo bazo palpable es esplenomegalia? ¿La esplenomegalia estará acompañada por una alteración de la función esplénica? ¿Cuál es la causa en ese paciente?
  • 20. Causas de la esplenomegalia Infecciones: mononucleosis infecciosa (EBV o CMV) otras infecciones virales infecciones parasitarias (Paludismo...) infecciones bacterianas (Tuberculosis, Brucelosis...) enfermedad por arañazo de gato
  • 21. SÍNDROMES MONONUCLEÓSICOS
  • 22. SÍNDROMES MONONUCLEÓSICOS Cuatro manifestaciones clínicas: Fiebre. Faringitis. Poliadenoesplenomegalia. Erupción cutánea. Un elemento paraclínico: Leucocitosis mononuclear (linfocitos y monocitos) con linfocitosis atipica.
  • 23. SÍNDROMES MONONUCLEÓSICOSinfecciones por virus Epstein-Barr Citomegalovirus VIH, Toxoplasma Herpesvirus-6
  • 24. INFECCIÓN POR EPSTEIN-BARR Cuadros clínicosMononucleosis infecciosa Linfoma de Burkitt africanoLinfomas en inmunodeprimidos Granuloma de la línea media Carcinoma nasofaríngeo
  • 25. MONONUCLEOSIS INFECCIOSAEs la enfermedad más frecuentemente causada por el virus de E-B fiebre, faringoamigdalitis adenopatías y hepatoesplenomegalia VEB: tipos 1 y 2 (A y B); infecta célulasepiteliales de la faringe y linfocitos B (reservorio; latencia, receptor para el virus CD21, se multiplican indefinidamente...)
  • 26. EpidemiologíaHay evidencia serológica de una infección por VEB hasta en el 90% de los adultos sanos • INTERCAMBIO DE SALIVA entre infectados y personas no infectadas • Desde adultos asintomáticos a niños
  • 27. Cuadro clínico Niños: asintomáticos-faringoamigdalitis leves Mayores: FOD - inespecíficos Clínica: adolescentes y adultos jóvenes (75%) Fiebre: alta, 2 semanas...más prolongada Faringoamigdalitis (edema, exudado, petequias) - odinofagia (puede ser severa) Adenopatías (90%) Hepatomegalia (15%) Esplenomegalia (50%) Rash (5%; 100% si ampi o amoxicilina)
  • 28. Faringoamigdalitis
  • 29. SÍNTOMAS
  • 30. Cuadro clínico Niños: asintomáticos-faringoamigdalitis leves Mayores: FOD - inespecíficos Clínica: adolescentes y adultos jóvenes (75%) Fiebre: alta, 2 semanas...más prolongada Faringoamigdalitis (edema, exudado, petequias) - odinofagia (puede ser severa) Adenopatías (90%) Hepatomegalia (15%) Esplenomegalia (50%) Rash (5%; 100% si ampi o amoxicilina) Infrecuentes: neumonía, neutropenia o plaquetopenia y rotura del bazo
  • 31. adenopatías
  • 32. Diagnóstico Historia clínica y examen físico Leucocitosis leve - neutropenia relativa: linfocito-monocitosis (30-90% de linfocitos atípicos- similares a linfoblastos)
  • 33. DiagnósticoPrueba de Paul-Bunnell +: detecta de forma rápida y sencilla la presencia de Acs. heterófilos Si Paul-Bunnell es - se debe estudiar la presencia de Ac específicos frente a antígeno de la cápside o del núcleo viral
  • 34. Diagnóstico Acs. IgM indican infección actual Acs. IgG persisten mucho tiempo-noindican infección activa No útil cultivar virus en c. epiteliales olinfocitos B; ni PCR para detectar genomavírico (se detectan en sanos portadores) Plaquetopenia leve-moderada Elevación de transaminasas (2-3 semanas) Elevación de triglicéridos, FR +, ANAs +. Crioglobulinas, Acs. antiPQ
  • 35. ComplicacionesNo son frecuentes y el curso suele ser benigno Anemia hemolítica autoinmune (Acs. crioaglutinina clase IgM) Plaquetopenia severa; anemia aplásica Infecciones oportunistas por la neutropenia Rotura esplénica (2ª-3ª semana, tras ejercicio, dolor abdominal intenso, neutrofilia) Meningoencefalitis; síndrome Guillain-Barré, síndrome Reye, parálisis facial periférica, neuritis óptica, mielitis transversa Pericarditis, miocarditis, hepatitis ictérica Enf. Duncan: s. linfoproliferativo ligado cromosoma X– h. recesiva; curso fatal
  • 36. roturabazo Prof. J. Jiménez Alonso
  • 37. Tratamiento SINTOMÁTICO- Paracetamol- Antibiótico (no ampi-amoxi) si estreptococia asociada- No corticoides (efectos 2 largo plazo...?) salvo si anemia o trombopenia grave, miocarditis o crompomiso vías altas- No útil aciclovir- Prevenir contagio inmunodeprimidos- trasplantados
  • 38. Causas de la esplenomegalia Patología hepática: insuficiencia hepática colestasis hepática cirrosis colangitis esclerosante fibrosis quística atresia biliar enfermedad de Wilson
  • 39. Causas de la esplenomegalia Anemias hemolíticas: hemoglobinopatías talasemia anemia hemolítica inmunitaria anemia hemolítica por deficiencia G-6-PD anemia hemolítica idiopática autoimnunitaria
  • 40. Causas de la esplenomegalia Procesos hematológicos: linfoma enfermedad de Hodgkin leucemia
  • 41. Síntomas B Los síntomas B se refiere a síntomas sistémico de fiebre, sudores nocturnos, y perdida de peso que pueden estar asociados a tanto a linfoma de Hodgkin como a linfoma no-Hodgkin. La presencia o ausencia de síntomas B tiene un valor pronóstico y se recoge en el estadiaje de estos linfomas.  Fiebre mayor de 38 °C.  Sudoración, especialmente nocturna.  Perdida de peso no voluntaria de >10% del peso normal en un período de 6 meses +/-.
  • 42. LINFOMA NO HODGKIN - Es el tumor maligno más frecuente que afecta el bazo. - Normalmente dentro de una afectación secundaria o sistémica. - En el 40% de los casos la afectación del bazo ocurre en fases precoces de la enfermedad o en el diagnostico. - La esplenomegalia indica afectación linfomatosa. LNH primario de bazo es poco frecuente (1%) y queda restringido a la afectación del bazo y los ganglios hiliares, aunque puede infiltrar órganos adyacentes.
  • 43. ENFERMEDAD DE HODGKIN - El bazo es el sitio más frecuente de afectación extranodal. - Tiene afectación supra e infradiafragmatica en el 30% de los casos aprox. - Solo foco abdominal en el 10%. - Esplenomegalia NO indica infiltración. - La afectación primaria es excepcional.
  • 44. Diferencias entre EH y LNH: EH LNHEstadio al diagnostico >80% I, II >85% III, IVSíntomas generales ++ +Edad 20-30 40-70Volumen de enfermedad + ++Afectación extranodal +/- ++Localización ↑ diafragma ↓ diafragma
  • 45. TUMORES DE BAZO1.- Tumores hematolinfoides (LNH, EH, Leucemias…). –Malignos.2.- Tumores no hematolinfoides (Tumores vasculares). - Benignos: - Hemangioma - Hamartoma - Linfangioma - Tumores POTENCIALMENTE malignos: - Angioma de células Litoral - Hemangioendotelioma epitelial - Hemangiopericitomas (PECOMAS) - Malignos: - Angiosarcoma
  • 46. ANGIOMA DE CELULAS LITORAL: Es un tumor que solamente se presenta en el bazo. Múltiples nódulos de pequeño tamaño y esplenomegalia. No adenopatías abdominales. Se asocia a Ca. colorectal, renal y a meningiomas.
  • 47. Metástasis. Son raras pero no inusuales en las autopsias. Ocurren en pacientes con neoplasia diseminada. Más frecuentes en Tm. neuroendocrinos (incluyendo el oat-cell), melanoma, mama, estomago, colon, páncreas e hígado.
  • 48. Quistes. NO PARASITARIOS: - Primarios o verdaderos (recubiertos de epitelio. - Congénitos o epidermoides. - Únicos y grandes - Secundarios o pseudoquistes (sin epitelio) - Post-traumáticos. (+ fr.). (80%) - Calcificaciones 25% - Etapa final de un hematoma PARASITARIOS: - Equinococcus - uni o multiloculares..
  • 49. Causas de la esplenomegalia Otras causas: Sarcoidosis Síndrome de Felty Crisis esplénica drepanocítica Enfermedad de Gaucher Mastocitosis sistémica Enfermedad de Still del adulto
  • 50. Enfermedad de Still Es una enfermedad sistémica rara, de etiología desconocida, que se caracteriza: Picos febriles Rash evanescente color salmón. Artritis, que se puede asociar con odinofagia. Hepatoesplenomegalia y linfadenopatías. Menos frecuente el compromiso ocular, pulmonar, cardiaco, renal y del sistema nervioso central..
  • 51. Paciente con brote eritematoso,evanescente
  • 52. Infiltrado inflamatorio formado principalmentepor linfocitos y con presencia de neutrófilos.
  • 53. Enfermedad de Still Dentro de los paraclínicos encontramosmanifestaciones inespecíficas como: leucocitosis marcada Elevación de transaminasas y reactantes de fase aguda como la PCR, VSG y FERRITINA. FR y ANA negativos
  • 54. Enfermedad de Still Tratamiento Los AINES, AAS a dosis altas. Corticosteroides 0,5 a 1 mg/k/día de prednisona. Metotrexate Modificadores de la enfermedad de origen biológico, El Infliximab y el Etanercept.
  • 55. Abordaje de la esplenomegalia ¿La masa palpable es el bazo? ¿Todo bazo palpable es signo de enfermedad? ¿La esplenomegalia estará acompañada por una alteración de la función esplénica? ¿Cuál es la causa en ese paciente?
  • 56. Abordaje de la esplenomegalia Dr. Farid Abu ElbarUNIDAD DE DOCENCIA 2012-2013 Especialista en Medicina InternaAtención primaria Faird.abuelbar@marinasalud.es

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