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  1. 1. EL SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD (SNIS) Y EL SEGURO NACIONAL DE SALUD (SNS) Cr. Julio Pilón
  2. 2. PROGRAMA • El proceso de la reforma de la salud a partir de 2005. • El derecho a la salud, el derecho a la protección de la salud y la Ley 18.211. • El MSP como organismo rector. Separación de ASSE. • Los principios y objetivos del SNIS • Los efectores del SNIS. El papel del mutualismo. • El SNS y el FONASA. La JUNASA. Beneficiarios del SNS. • El cambio del modelo de atención. APS. Priorización del Primer Nivel. El PIAS: programas y prestaciones. Prestaciones adicionales. Las metas asistenciales: descripción, resultados de la Institución y metas en ejecución.
  3. 3. PROGRAMA (continuación) • El cambio del modelo de gestión. La articulación y complementación entre instituciones, casos de la Institución (ANCAP, BHU y CAVDYR). El Contrato de Gestión con la JUNASA. Indicadores. • El cambio en el modelo de financiamiento. Financiamiento del SNS. Financiamiento de los prestadores, doble sistema de transición. Cuota salud, cápitas y metas. • Derechos y Deberes de los usuarios y pacientes. • Innovaciones en el FNR. • Evaluación de la reforma y perspectivas.
  4. 4. EL PROCESO DE REFORMA DE LA SALUD A PARTIR DE 2005
  5. 5. LA ACTUAL REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD Proceso gradual • Leyes • Decretos • Ordenanzas del MSP • Resoluciones de la JUNASA • Contrato de Gestión entre prestadores y JUNASA • Toda una serie de medidas que los prestadores van adoptando en ejecución del mismo
  6. 6. Inicio: CONSEJO CONSULTIVO • Consejo Consultivo para la Implementación del Sistema Nacional Integrado de Salud (Decreto 133/005) • Integración – Ministerio de Salud Pública que lo presidirá. – Instituciones de Asistencia Médica Colectiva – Organizaciones de los trabajadores de la Salud Privada, MSP e Instituciones Públicas de Salud. – Organizaciones de médicos de Montevideo y del Interior del país. – Asociación Odontológica Uruguaya y la Federación Odontológica Uruguaya del Interior – Organizaciones profesionales de psicólogos del país. – Universidad de la República - Área de la Salud. – Congreso de Intendentes. – Organizaciones representativas de los usuarios
  7. 7. LEYES CLAVE DE LA REFORMA • Ley 17. 930 - Presupuesto Nacional, artículos 264 y 265 – Bases programáticas de la reforma. • Ley 18.131 - Creación del Fondo Nacional de Salud (FONASA) • Ley 18.161 - Creación de la Administración de Servicios de Salud el Estado (ASSE) como Servicio Descentralizado • Ley 18.211 - Creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y el Seguro Nacional de Salud (SNS)
  8. 8. OTRAS LEYES A CONSIDERAR QUE IMPACTAN EN EL SECTOR • Ley 18.331 – Protección de datos personales y hábeas data • Ley 18.335 – Derechos y Deberes de Usuarios y Pacientes • Ley 18.426 – Salud Sexual y Reproductiva • Ley 18.473 – Voluntad anticipada
  9. 9. EL PROCESO DE LA REFORMA DE LA SALUD • ETAPAS FUTURAS: – Otros Decretos Reglamentarios de SNIS – Incorporación gradual de cónyuges y concubinos (de 2010 a 2013) – Incorporación de personas amparadas a seguros convencionales o cajas de auxilio (1/1/2010) – Actual tema de debate • SETS • CATAE – Nuevas Leyes posteriores ampliando el SNIS
  10. 10. EJES PRINCIPALES DE LA REFORMA Sistema Nacional Integrado de Salud • OBJETIVO: establecer la atención integral de todos los habitantes residentes en el país, garantizando su cobertura equitativa y universal. • SE ARTICULA: sobre la base de la complementación público- privada y tendrá como • ESTATEGIA: APS, privilegiando el primer nivel de atención, las acciones de promoción, prevención y rehabilitación. • SE FINANCIA: por un SEGURO NACIONAL DE SALUD, con aportes de: – Estado, – Empresas públicas y privadas – Hogares beneficiarios
  11. 11. DISTINTICIONES PREVIAS NECESARIAS • SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD (SNIS) – Todas las personas que residen en el país, sea que paguen la cuota directamente o las pague el SNS- FONASA • SEGURO NACIONAL DE SALUD (SNS) – Personas que la ley específicamente establece • FONDO NACIONAL DE SALUD (FONASA) – Fondo que financia al SNS que se constituye en el BPS pero su titular y destinatario es la JUNASA
  12. 12. EL DERECHO A LA SALUD EL DERECHO A LA PROTECCIÓN DE LA SALUD Y LA LEY 18.211
  13. 13. CONCEPTO DE SALUD • No solo ausencia de enfermedad. • Categoría BIO-PSICO-SOCIAL Constitución de la OMS: • La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. (Preámbulo) Constitución de la República • El Estado legislará en todas las cuestiones relacionadas con la salud e higiene públicas, procurando el perfeccionamiento físico, moral y social de todos los habitantes del país. (Art. 44)
  14. 14. LEY 18.211 • ARTÍCULO 1º. La presente ley reglamenta el derecho a la protección de la salud que tienen todos los habitantes residentes en el país y establece las modalidades para su acceso a servicios integrales de salud. Sus disposiciones son de orden público e interés social.
  15. 15. EL DERECHO A LA SALUD Constitución • Artículo 44º. El Estado legislará en todas las cuestiones relacionadas con la salud e higiene públicas, procurando el perfeccionamiento físico, moral y social de todos los habitantes del país. Todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud, así como el de asistirse en caso de enfermedad. El Estado proporcionará gratuitamente los medios de prevención y de asistencia tan solo a los indigentes o carentes de recursos suficientes. • Artículo 72º. La enumeración de derechos, deberes y garantías hecha por la Constitución, no excluye los otros que son inherentes a la personalidad humana o se derivan de la forma republicana de gobierno
  16. 16. EL DERECHO A LA SALUD Nivel Internacional • Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales • Artículo 12º. Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental. • Artículo 2º. Cada uno de los Estados Partes en el presente Pacto se compromete a adoptar medidas, tanto por separado como mediante la asistencia y la cooperación internacionales, especialmente económicas y técnicas, hasta el máximo de los recursos de que disponga, para lograr progresivamente, por todos los medios apropiados, inclusive en particular la adopción de medidas legislativas, la plena efectividad de los derechos aquí reconocidos.
  17. 17. DERECHO A LA SALUD Conclusiones • Derecho a la Salud reconocido por la Constitución • Contenido del Derecho a la Salud – Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales: el más alto nivel posible de salud que los Estados deben lograr progresivamente • La protección contra agresiones de terceros y no discriminación es inmediata • Las prestaciones de salud se adecuan a la realidad social y económica de cada Estado – Ley 18.211: Regula el Derecho a la Protección de la Salud: • Establece Derechos y Obligaciones – Prestaciones de Salud: Mínimo Obligatorio – El que determine taxativamente el Poder Ejecutivo – Por sobre ese límite – Libertad de Contratación • Establece un sistema de atención a la salud • Establece un seguro de cobertura en salud
  18. 18. PERSONAS COMPRENDIDAS EN EL SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD
  19. 19. USUARIOS DEL SNIS • Todas las personas residentes en el territorio nacional que se registren en forma espontánea o a solicitud de la JUNASA, en una de las entidades prestadoras que lo integren. • PERSONAS –USUARIOS DEL SNS –USUARIOS DEL SISTEMA PERO NO DEL SEGURO – Socios: »Individuales (incluyendo vitalicios) »Convenios Colectivos
  20. 20. USUARIOS DEL SNIS • Libertad de elección y corralito – Apertura durante el mes de febrero/2009 – Autorización de cambios por vía de excepción por la JUNASA • Cambio de domicilio por departamento • Inaccesibilidad superviniente • Problemas asistenciales • Todos los usuarios mayores de 65 años: por cambio de domicilio o inaccesibilidad supervinientes no se puede rechazar la afiliación por las IAMC • No doble cobertura a cargo del SNIS
  21. 21. EL MSP COMO ORGANISMO RECTOR - - - - - SEPARACIÓN DE ASSE
  22. 22. EL ESTADO COMO RECTOR Y PRESTADOR ASISTENCIAL • Antes – MSP era: • Organismo rector de la salud • Prestador de asistencia » Juez y Parte • Ahora – se separan las funciones de rectoría y de prestación de los servicios de salud: » Rectoría: MSP / JUNASA » Asistencia: ASSE
  23. 23. Funciones Esenciales del MSP • IMPLEMENTAR EL SNIS (políticas, normas, programas, etc.) • VIGILANCIA EN SALUD (enfermedades transmisibles y no transmisibles, fármaco y tecnovigilancia, etc.) • PROGRAMAS NACIONALES (protocolizar programas, control de calidad de tecnología, medicamentos, Comisiones Nacionales de Bioética y Calidad, Infecciones Hospitalarias, Mercosur, etc.) • POLICIA SANITARIA (habilitaciones, control, inspección, Comisión de Salud Pública, etc.)
  24. 24. Ley 18.161 Descentralización de ASSE • ASSE deja de integrar el MSP y se crea como SERVICIO DESCENTRALIZADO. • ASSE organizará y gestionará de manera descentralizada los servicios que hoy integraban el MSP destinados al cuidado de la salud en su modalidad preventiva y el tratamiento de los enfermos. • ASSE será dirigida y administrada por un Directorio compuesto de cinco miembros y cuando el Poder Ejecutivo elabore la propuesta de directores tendrá especialmente en cuenta como condiciones personales de dos de los cinco miembros que ellos representen respectivamente a los usuarios y a los trabajadores de ASSE. • Con aprobación del Poder Ejecutivo ASSE podrá fijar aranceles y contraprestaciones por sus servicios.
  25. 25. PRINCIPIOS Y OBJETIVOS DEL SNIS
  26. 26. LOS PRINCIPIOS DEL SNIS • La promoción de la salud con énfasis en los factores determinantes del entorno y los estilos de vida de la población. • La intersectorialidad de las políticas de salud respecto del conjunto de las políticas encaminadas a mejorar la calidad de vida de la población. • La cobertura universal, la accesibilidad y la sustentabilidad de los servicios de salud. • La equidad, continuidad y oportunidad de las prestaciones.
  27. 27. LOS PRINCIPIOS DEL SNIS • La orientación preventiva, integral y de contenido humanista. • La calidad integral de la atención que, de acuerdo a normas técnicas y protocolos de actuación, respete los principios de la bioética y los derechos humanos de los usuarios. • El respeto al derecho de los usuarios a la decisión informada sobre su situación de salud. • La elección informada de prestadores de servicios de salud por parte de los usuarios.
  28. 28. LOS PRINCIPIOS DEL SNIS • La elección informada de prestadores de servicios de salud por parte de los usuarios. • La participación social de trabajadores y usuarios. • La solidaridad en el financiamiento general. • La eficacia y eficiencia en términos económicos y sociales. • La sustentabilidad en la asignación de recursos para la atención integral de la salud.
  29. 29. LOS OBJETIVOS DEL SNIS • Alcanzar el más alto nivel posible de salud de la población mediante el desarrollo integrado de actividades dirigidas a las personas y al medio ambiente que promuevan hábitos saludables de vida, y la participación en todas aquellas que contribuyan al mejoramiento de la calidad de vida de la población. • Implementar un modelo de atención integral basado en una estrategia sanitaria común, políticas de salud articuladas, programas integrales y acciones de promoción, protección, diagnóstico precoz, tratamiento oportuno, recuperación y rehabilitación de la salud de sus usuarios, incluyendo los cuidados paliativos. • Impulsar la descentralización de la ejecución en el marco de la centralización normativa, promoviendo la coordinación entre dependencias nacionales y departamentales
  30. 30. LOS OBJETIVOS DEL SNIS • Organizar la prestación de los servicios según niveles de complejidad definidos y áreas territoriales. • Lograr el aprovechamiento racional de los recursos humanos, materiales, financieros y de la capacidad sanitaria instalada y a instalarse. • Promover el desarrollo profesional continuo de los recursos humanos para la salud, el trabajo en equipos interdisciplinarios y la investigación científica. • Fomentar la participación activa de trabajadores y usuarios. • Establecer un financiamiento equitativo para la atención integral de la salud.
  31. 31. LOS EFECTORES DEL SNIS LA VIGENCIA DEL MUTUALISMO
  32. 32. EFECTORES DEL SNIS • En todo caso debe tratarse de prestadores integrales • PRIVADOS – IAMC (Institución de Asistencia Médica Colectiva) • Mutualistas • Cooperativas Médicas – Ahora deben transformarse en IAMPP (Institución de Asistencia Médica Privada de Profesionales) • Algunas instituciones que mantienen tipos de la ley 10.384 de 1943 (sociedades de producción sanitaria y centros de asistencia Gremiales, tipo que ya no existe) – SEGUROS PRIVADOS INTEGRALES • PÚBLICOS – ASSE (Administración de los Servicios de Salud del Estado)
  33. 33. VIGENCIA DEL MUTUALISMO • Sistema nacido en Uruguay y América hace 156 años • Mutualistas en sentido estricto: 4 – Asociación Española Primera de Socorros Mutuos, Casa de Galicia, Mutualista Hospital Evangélico (integrantes de UMU) y Círculo Católico de Obreros del Uruguay • Característica: PACIENTE es la vez: – USUARIO, – ASOCIADO Y POR ENDE DUEÑO DE LA INSTITUCIÓN
  34. 34. VIGENCIA DEL MUTUALISMO PRINCIPIOS DEL MUTUALISMO • AUSENCIA DE FIN DE LUCRO • ORGANIZACIÓN DEMOCRÁTICA Y AUTONOMÍA DE GESTIÓN – Órganos de la Institución electos por los socios – Participación (art. 12º Ley 18.211) de: • Usuarios – Consejo Directivo, Asamblea General, Asamblea Representativa, Comisión Fiscal, Comisión Electoral. • Trabajadores – Consejo Directivo: Miembros Plenos • Mayor incidencia que los Consejos Consultivos y Asesores de los prestadores que no son IAMC
  35. 35. VIGENCIA DEL MUTUALISMO PRINCIPIOS DEL MUTUALISMO (continuación) • LIBERTAD DE ADHESIÓN • SOLIDARIDAD – Modelo original: solidaridad intergeneracional – Equidad en los aportes • IGUALDAD DE ACCESO A LAS PRESTACIONES • NEUTRALIDAD (cosmopolitismo y tolerancia) – no discriminación por razones políticas, ideológicas, filosóficas, religiosas, sociales
  36. 36. EL SEGURO NACIONAL DE SALUD Y EL FONASA LA JUNTA NACIONAL DE SALUD BENEFICIARIOS DEL SNS
  37. 37. SNS Y FONASA • SEGURO NACIONAL DE SALUD (SNS): – Administrado por la JUNASA. – Otorga la cobertura financiera de la atención en salud de las personas beneficiarias del SNS. • FINANCIADO POR EL FONDO NACIONAL DE SALUD (FONASA): – Se constituye en el BPS. – Pero su titular y destinatario es la JUNASA. – El BPS recauda los aportes y paga las cuotas salud por orden de la Junta.
  38. 38. ADMINISTRACIÓN DEL SEGURO NACIONAL DE SALUD LA JUNTA NACIONAL DE SALUD (JUNASA)
  39. 39. JUNTA NACIONAL DE SALUD • Organismo Desconcentrado • Dependiente del MSP • Honorario • INTEGRACIÓN – 7 Miembros titulares y sus respectivos alternos, designados por el Poder Ejecutivo • 4 Estatales – 2 MSP > Uno de ellos Preside la JUNASA – 1 MEF – 1 BPS – 3 Privados > Duración de 2 años y procedimiento democrático de selección • 1 Prestadores – Acuerdo de rotación UMU/FEMI apoyado por COSEM y FECOMI. • 1 Trabajadores – PIT/CNT • 1 Usuarios – Selección del Poder Ejecutivo a propuesta de dos organizaciones de usuarios
  40. 40. JUNTA NACIONAL DE SALUD COMETIDOS • Administrar el SNS • Velar por la observancia de los principios rectores y objetivos del SNIS
  41. 41. JUNTA NACIONAL DE SALUD POTESTADES • Suscribir con los prestadores que integren el SNIS los contratos de gestión. • Aplicar los mecanismos de financiamiento de la atención integral a la salud que corresponda a los usuarios del SNIS y fiscalizar la efectiva integración de los aportes al FONASA que se determinan en el Capítulo VII de la ley. • Disponer el pago de: – Cuotas salud a los prestadores que integren el SNIS, de acuerdo a sus padrones de usuarios y previa verificación del cumplimiento de las obligaciones a su cargo. – Aportes al FNR por los beneficiarios del SNS
  42. 42. JUNTA NACIONAL DE SALUD POTESTADES • Controlar las relaciones entre los prestadores que integren el SNIS y entre estos y terceros. • Disponer la suspensión temporal o definitiva, total o parcial, del pago de cuotas salud en caso de incumplimiento de las obligaciones a cargo de los prestadores. • Elaborar el proyecto de su reglamento interno de funcionamiento que elevará al Poder Ejecutivo para su aprobación. • Autorizar la integración al SNIS a las entidades asistenciales integrales, previa su evaluación. • Establecer y asegurar de acuerdo a las normas dictadas por el MSP, los mecanismos de referencia y contrarreferencia entre los distintos niveles de atención.
  43. 43. JUNTA NACIONAL DE SALUD POTESTADES • Asesorar preceptivamente al MSP en los casos de: – Creación, clausura o suspensión de servicios de atención médica. – Construcción, reforma o ampliación de plantas físicas destinadas a la atención médica. – Adquisición, enajenación, cesión y constitución de otros derechos reales sobre bienes inmuebles y equipos sanitarios. • Fomentar el establecimiento de redes de atención • Autorizar los contratos entre prestadores y entre estos y terceros cuyo objeto sean las prestaciones obligatorias.
  44. 44. JUNTA NACIONAL DE SALUD POTESTADES • Auditar la atención brindada por las Instituciones a los efectos de autorizar el pago de las cuotas salud. • Emitir opinión preceptiva previa a la fijación de la cuota salud por el Poder Ejecutivo. • Autorizar el ejercicio de la dirección y el gerenciamiento de las entidades integrantes del SNIS y la provisión de los mismos por las mismas personas, solamente en los casos en que se formalicen alianzas estratégicas entre prestadores o cuando uno de ellos asuma el gerenciamiento del otro.
  45. 45. JUNTA NACIONAL DE SALUD POTESTADES • Solicitar el registro de los usuarios del SNIS en un prestador, de acuerdo a lo que disponga la reglamentación. • Requerir a los prestadores información sobre la asistencia brindada. • Establecer un sistema de recepción de quejas y denuncias de usuarios del SNIS, así como mecanismos de solución de diferendos entre estos y los prestadores, sin perjuicio de los recursos administrativos y judiciales correspondientes. • Elevar anualmente al Poder Ejecutivo una rendición de cuentas. • Requerir información y documentación a los prestadores. • Sancionar a los prestadores por incumplimiento del contrato de gestión
  46. 46. BENEFICIARIOS DEL SEGURO NACIONAL DE SALUD (SNS)
  47. 47. BENEFICIARIOS DEL SNS • Trabajadores dependientes de la actividad privada • Funcionarios de la Dirección de Arquitectura del MTOP • Patrones de empresas unipersonales de Industria y Comercio hasta con un dependiente, sin cónyuge colaborador y que se encuentren al día con sus aportes. • Cónyuges de titulares de empresas unipersonales de Industria y Comercio que se encuentren en tal situación que configure una relación de subordinación laboral (actividad personal, subordinación jurídica y remuneración). • OPCIONAL: – Patrones de empresas Rurales - y cónyuges colaboradores - hasta con un dependiente – Monotributistas: y su cónyuge o concubino(a) colaborador(a), con hasta un dependiente. • Las cuidadoras del Instituto del Niño y el Adolescente del Uruguay. • Los contratados a término por el Estado (no son funcionarios públicos).
  48. 48. BENEFICIARIOS FUNCIONARIOS PÚBLICOS • Funcionarios Públicos de la Administración Central – (con excepción de los Ministerios de Defensa Nacional y del Interior que ya tengan cobertura en sus Organismos) • Poder Legislativo – Incluyendo legisladores • Poder Judicial • Tribunal de Cuentas • Corte Electoral • Tribunal de lo Contencioso Administrativo • Entes Autónomos – Industriales y Comerciales – Enseñanza • Servicios Descentralizados
  49. 49. BENEFICIARIOS JUBILADOS • Jubilados dependientes y no dependientes (OPCIONAL): – cuyo haber jubilatorio total no supere la suma de 2,5 BPC (Base de Prestaciones y Contribuciones) mensuales y además, – integren hogares donde el promedio de ingresos por todo concepto, por integrante no supere la suma de 2,5 BPC mensuales. – Aportando un 3% de su pasividad • Los trabajadores integrantes del SNS (privados y públicos - dependientes y no dependientes ) que se jubilen, continúan amparados al mismo, sin límite de ingresos: – con derecho a la cobertura de salud propia y de su familia y – realizando los aportes sobre el total de haberes jubilatorios por los cuales se jubila.
  50. 50. HIJOS MENORES DE 18 Y MAYORES CON DISCAPACIDAD • Hijos de trabajadores dependientes públicos o privados amparados en el FONASA. • Hijos de patrones unipersonales amparados (no monotributistas). • Hijos de cónyuge o concubino del usuario del SNS y a cargo del usuario. • Hijos discapacitados del usuario o del cónyuge o concubino mayores de 18: declaración judicial o declaración del BPS.
  51. 51. HIJOS – SITUACIÓN ESPECIAL • Hijos que tenían derecho siendo menores a la cobertura del SNS. • Pueden optar por la cobertura del SNS entre los 18 y hasta cumplir los 21 años de edad: – Pagando directamente una cuota especial al prestador y la cuota correspondiente al FNR; total $807 ($69 para FNR).
  52. 52. SITUACIÓN ESPECIAL SOCIOS VITALICIOS • Se mantiene la prohibición de nuevos vitalicios. • Se deben respetar los derechos adquiridos. • Las Instituciones no pueden cobrar por los vitalicios cuotas salud al FONASA. • Están exceptuados de realizar los aportes, salvo si tienen hijos a cargo, pero en ese caso será de 3% y no de 6%.
  53. 53. LA ESTRATEGIA DE LA REFORMALA ESTRATEGIA DE LA REFORMA Cambio en el modelo de atención Cambio en el modelo de gestión Cambio en el modelo de financiamiento Sistema Nacional Integrado de Salud Seguro Nacional de Salud
  54. 54. EL CAMBIO DEL MODELO DE ATENCIÓN
  55. 55. ESTRATEGIA DEL SNIS Ley 17.930 – art. 264 • El SNIS se articulará sobre la base de la complementación público-privada y tendrá como estrategia global la atención primaria en salud, privilegiando el primer nivel de atención, las acciones de promoción, prevención y rehabilitación. • APS – como estrategia (Alma-Ata) • Énfasis en el Primer Nivel – buscando mayor resolutividad
  56. 56. PRESTACIONES OBLIGATORIAS A USUARIOS DEL SNIS • ART. 45.- Las entidades públicas y privadas que integren el SNIS deberán suministrar a su población usuaria los programas integrales de prestaciones que apruebe el MSP, con recursos propios o contratados con otros prestadores integrales o parciales públicos o privados. Los programas integrales de prestaciones incluirán: A) Actividades de promoción y protección de salud dirigidas a las personas. B) Diagnóstico precoz y tratamiento adecuado y oportuno de los problemas de salud-enfermedad detectados. C) Acciones de recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos según corresponda. D) Acceso a medicamentos y recursos tecnológicos suficientes.
  57. 57. PRESTACIONES OBLIGATORIAS A USUARIOS DEL SNIS • ART. 45.- (continuación) La reglamentación de la presente ley definirá taxativamente las prestaciones incluidas, que serán descriptas en términos de sus componentes y contarán con indicadores de calidad de los procesos y resultados, conforme a los cuales la JUNASA auditará la atención brindada a los efectos de autorizar el pago de cuota salud a los prestadores.
  58. 58. PRESTACIONES CATÁLOGO OBLIGATORIO – Decreto 465/008 – ANEXO I – PROGRAMAS NACIONALES • Salud de la Niñez • Salud de la Mujer y Género • Salud del Adolescente • Salud del Adulto Mayor • Salud Bucal • Salud Mental • Discapacidad • ITS-Sida (Infecciones de Transmisión Sexual) • Nutrición • Atención a Usuarios Problemáticos de Drogas • Control del Tabaco
  59. 59. PRESTACIONES – Decreto 465/008 – ANEXO II – CATÁLOGO DE PRESTACIONES OBLIGATORIAS Cap. 1) Modalidades de atención médica Cap. 2) Especialidades médicas, otros profesionales y técnicos para el control y la recuperación de la salud Cap. 3) Procedimientos diagnósticos Cap. 4) Procedimientos terapéuticos y de rehabilitación Cap. 5) Salud bucal Cap. 6) Medicamentos y vacunas • Medicamentos – Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM) Modificación de los Anexos del Decreto Nº 265/006 de 7 de agosto de 2006. • Vacunas Cap. 7) Transporte sanitario Cap. 8) Interpretación
  60. 60. – Decreto 289/009: Prestaciones sujetas a protocolo o normatización por el MSP, mientras estos no se emitan, no son prestaciones obligatorias. PRESTACIONES
  61. 61. PRESTACIONES - Medicamentos FTM • ANEXO I – Por los prestadores del SNIS a todos los usuarios del SNIS – Vía de Administración: V/O – I/M – IV – Otros – Nivel de indicación A) Ambulatorio • Medicina General • Internación Domiciliaria B) Especialista en ambulatorio C) Internación • C1) Internación General • C2) En Áreas Críticas
  62. 62. FTM • ANEXO II Y III – Fondo Nacional de Recursos (protocolizados) • ANEXO IV – Fórmulas nutricionales PRESTACIONES - Medicamentos
  63. 63. PRESTACIONES CONCLUSIÓN IMPORTANTE: • INTEGRALIDAD NO ES SINÓNIMO DE ILIMITACIÓN O INDETERMINACIÓN DE PRESTACIONES • LAS PRESTACIONES OBLIGATORIAS HACIA LOS ASOCIADOS SON SOLAMENTE AQUELLAS QUE ESTÁN EXPRESAMENTE ESTABLECIDAS EN EL PLAN INTEGRAL DE ASISTENCIA A LA SALUD (PIAS) • INTEGRALIDAD SIGNIFICA LA TOTALIDAD DEL PROCESO ASISTENCIAL DESDE LA PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN A LOS CUIDADOS PALIATIVOS
  64. 64. PRESTACIONES Las prestaciones no incluidas en el catálogo • Por ejemplo: habitación individual, estudios de diagnóstico novedosos, ciertas intervenciones quirúrgicas. • Serán acordadas entre prestadores y usuarios, en régimen de libre contratación. – Pre-pago – Pago por acto • Cuando se trate de prestaciones sanitarias, el MSP las controlará en sus aspectos técnicos.
  65. 65. CONTRATO DE GESTIÓN PRESTACIONES Beneficios preexistentes. • En caso de que el prestador hubiera concedido beneficios especiales en materia de tasas moderadoras a integrantes de determinados colectivos con anterioridad a su ingreso al SNS, deberá mantenerlos durante la vigencia de este contrato.
  66. 66. CONTRATO DE GESTIÓN PRESTACIONES Internación por afecciones psíquicas: • En caso de trabajadores privados y propietarios de unipersonales con no más de un trabajador subordinado. • Primeros 30 días cubiertos por el prestador • Hasta cinco meses más el BPS reembolsa al prestador.
  67. 67. CONTRATO DE GESTIÓN PRESTACIONES (continuación) • Jubilados (de la ley anterior) afiliados de IAMC, que sean beneficiarios del SNS. • Prestaciones sin pago de tasas moderadoras (solo pagan timbre profesional): – 3 órdenes a consulta médica (dos a consultorio y una a domicilio, siendo esta última canjeable por otra orden a consultorio). – 2 medios tiques de medicamentos o análisis clínicos. – 1 rutina básica semestral, una radiografía y un ECG anual. • Las órdenes a consulta médica y los medios tiques no utilizados serán acumulables dentro de los doce meses siguientes al mes en el que fueron generados. • La rutina básica comprende: hemograma completo, glicemia, creatinina, colesterol total y HDL y examen de orina. • El SNS paga a las IAMC mensualmente, por usuarios comprendidos, un sustitutivo de órdenes y tiques equivalente a $101.45, cuyo valor se ajustará según lo determine el Poder Ejecutivo.
  68. 68. CAMBIO DE MODELO ASISTENCIAL Y CALIDAD DE LA ATENCIÓN Equipo de salud del primer nivel • Para establecer un proceso de atención basado en un vínculo longitudinal, a lo largo del tiempo, de los usuarios con un equipo de salud de referencia, integrado según las pautas que determine el MSP. – META A PARTIR DEL 1/07/2009: Elección y/o asignación de médico de referencia en pediatría, medicina general y ginecología, para menores de 15 años y mayores de 44. • Adoptar las medidas para que este equipo tenga la mayor capacidad resolutiva respecto de los problemas de salud que atienda en el primer nivel, en el marco de las guías y protocolos institucionales y de las normas aprobadas por el MSP. – Guías en materia de diabetes e hipertensión arterial • Confeccionadas por cada prestador y aprobadas por el MSP • El MSP va a auditar su cumplimiento
  69. 69. CAMBIO DE MODELO ASISTENCIAL Y CALIDAD DE LA ATENCIÓN (continuación) Promoción y prevención de salud de niños y mujeres • Programas Nacionales de Atención de la Niñez y de Salud de la Mujer y Género • Metas, anuales, de control trimestral, que condicionan pago de componente meta: – Niñez: derivación de recién nacidos, captación de recién nacidos, controles primer año, lactancia materna según pauta, Ecografía de Cadera, Vacunas – Embarazo y Parto: captación en el primer trimestre, HIV y VDRL, derivación a odontólogo, historia SIP, control odontológico en puérperas
  70. 70. CAMBIO DE MODELO ASISTENCIAL Y CALIDAD DE LA ATENCIÓN (continuación) Problemas de salud prevalentes – IMPLEMENTAR: • Programas específicos tendentes a lograr una adecuada identificación de las necesidades de salud de sus usuarios y la implementación de respuestas de atención integral a los problemas que se detecten. • Actividades de prevención secundaria vinculadas a la enfermedad hipertensiva, diabetes y patologías oncológicas, en especial cáncer de mama, cuello uterino y colon. • Sistema de información (electrónica o en papel) para identificar los usuarios con algunos de los factores de riesgo o enfermedades prevalentes, conformando una base de datos que facilite el plan de seguimiento, que implemente la referencia específica a un equipo de salud del primer nivel de atención y que realice los registros asistenciales en forma adecuada para cada usuario.
  71. 71. CAMBIO DE MODELO ASISTENCIAL Y CALIDAD DE LA ATENCIÓN (continuación) Tabaquismo, Drogodependencia y Patologías Psiquiátricas Crónicas • El prestador asumirá las prestaciones obligatorias que en materia de lucha contra el tabaquismo, la drogodependencia y las patologías psiquiátricas crónicas que disponga el Poder Ejecutivo de acuerdo a lo previsto por el artículo 45 de la Ley 18.211 de 5 de diciembre de 2007. • Tratándose de la última patología, el prestador brindará a los menores de 18 años amparados por el SNS toda la atención, no rigiendo el límite de 30 días de internación.
  72. 72. CAMBIO DE MODELO ASISTENCIAL Y CALIDAD DE LA ATENCIÓN (continuación) Detección precoz y prevención de enfermedades • Carné de salud cada 2 años a los que lo soliciten: – Gratuito (salvo pago timbre profesional) para quienes sea exigible por sus actividades laborales y que tengan realizadas en la institución en los últimos 12 meses consultas con médico general, incluyendo rutinas de control con el alcance que establecen los Decretos 651/990 y 571/007. – En los demás casos, se debe pagar la tasa moderadora que autorice el Poder Ejecutivo. • Controles de salud gratuitos a niños y adolescentes de hasta 18 años, de los que quedará registro en sus respectivas historias clínicas y en los carné de salud correspondientes – Carné de Salud del Niño y de la Niña – Carné de Salud del Adolescente
  73. 73. CAMBIO DE MODELO ASISTENCIAL Y CALIDAD DE LA ATENCIÓN (continuación) Guías de práctica clínica • El prestador deberá instrumentar, difundir y controlar la aplicación por parte de su personal, particularmente el de primer nivel de atención, de las guías institucionales de práctica clínica para el manejo diagnóstico y terapéutico: – hipertensión arterial – diabetes – cánceres de mama – cáncer de cuello uterino, – cáncer de colon – deshabituación tabáquica
  74. 74. CAMBIO DE MODELO ASISTENCIAL Y CALIDAD DE LA ATENCIÓN (continuación) Capacitación de recursos humanos • El prestador deberá incorporar actividades de capacitación permanente en la gestión clínica y administrativa, como estrategia para mejorar la calidad de la atención. – ESTE CURSO • 20% de personal médico, enfermería y administrativo en contacto con el usuario • 50% de los participantes deben ser de policlínica y radio • 24 horas mínimas (parte puede ser no presencial) • Materias obligatorias: hipertensión arterial, diabetes, cesación de tabaquismo y violencia doméstica • Controlado por el MSP • Evaluación: – A los participantes – Por los participantes
  75. 75. CAMBIO DE MODELO ASISTENCIAL Y CALIDAD DE LA ATENCIÓN (continuación) Complementación asistencial • La JUNASA fomentará la celebración de acuerdos y convenios entre prestadores públicos y privados con el objeto de implementar actividades complementadas en el territorio y racionalizar los recursos disponibles. • Los convenios deben presentarse a la JUNASA para la aprobación.
  76. 76. CAMBIO DE MODELO ASISTENCIAL Y CALIDAD DE LA ATENCIÓN (continuación) Acceso a las prestaciones • Tiempos de espera: Cumplimiento del Decreto 359/007 y las demás normas referidas a tiempos de espera que establezca el MSP. – Consulta de Medicina General, Pediatría y Ginecoobstetricia: 24 hs. – Consulta de Cirugía General: 2 días – Demás especialidades médicas y quirúrgicas: 30 días – Intervenciones quirúrgicas de coordinación: 180 días DISPONIBILIDAD DE UN MÉDICO DE LA ESPECIALIDAD DE LA INSTITUCIÓN, SI SE TRATA DE ELEGIR MÉDICO, CUANDO EXISTA DISPONIBILIDAD • Horarios de atención del primer nivel. Consultas, en Sede Principal, de medicina general, pediatría, de los servicios de apoyo administrativos y para la realización de exámenes paraclínicos, de 8 a 20 horas, de lunes a viernes y de 8 a 14 horas el sábado.
  77. 77. CAMBIO DE MODELO ASISTENCIAL Y CALIDAD DE LA ATENCIÓN (continuación) Acceso a las prestaciones (continuación) Coordinación de consultas • Ofrecer a los usuarios la posibilidad de coordinar telefónicamente la concurrencia a consultorio para todo tipo de consultas. – Esta facilidad deberá estar disponible como mínimo en los mismos horarios que se definen para el primer nivel de atención. El prestador podrá ofrecer otros canales de comunicación adicionales, – Los tiempos de respuesta en la modalidad de atención telefónica deberán ser comparables con los estándares exigibles en los servicios de centros de llamadas.
  78. 78. EL CAMBIO DEL MODELO DE GESTIÓN
  79. 79. MECANISMOS DE CONTROL Y SISTEMAS DE INFORMACIÓN • Inspecciones. • Habilitaciones. • Codificación de egresos. • Enfermedades de notificación obligatoria. • Comité de infecciones intrahospitalarias
  80. 80. MECANISMOS DE CONTROL Y SISTEMAS DE INFORMACIÓN INFORMACIÓN CONTABLE Y ADMINISTRATIVA • Presentación de estados contables anuales al MSP. • Publicación de estados contables. • Comunicar a la JUNASA los datos de la auditoría externa. • Comunicación de Cesión de derechos, trimestralmente, al SINADI. • Información al SINADI, presentada en tiempo y forma
  81. 81. EL CAMBIO DEL MODELO DE FINANCIAMIENTO
  82. 82. FINANCIAMIENTO DEL SEGURO NACIONAL DE SALUD
  83. 83. EL CAMBIO EN EL MODELO DE FINANCIAMIENTO DEL SNS
  84. 84. RECURSOS DEL FONASA • Aportes obligatorios de trabajadores y empresas del sector privado. • Aportes obligatorios de los trabajadores del sector público incorporados al SNS. • Aportes del Estado y de las personas públicas no estatales sobre la masa salarial que abonen a sus dependientes incorporados al SNS. • Aportes obligatorios de pasivos. • Aportes obligatorios de personas físicas que no queden incluidas en los literales anteriores. • El porcentaje previsto en el artículo 22 de la ley. • Otros que pudieran corresponderle por aplicación de disposiciones legales o reglamentarias. • Las rentas generadas por sus activos, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación. • Transferencias de Rentas General para atender las insuficiencias financieras del FONASA debidamente justificadas.
  85. 85. Resultado Financiero del FONASA 2008 antes de aportes de Rentas Generales
  86. 86. Ingresos FONASA 2008
  87. 87. Egresos por Componente de la Cuota Salud y según Sexo y Edad
  88. 88. Egresos por tipo de institución. Año 2008.
  89. 89. FINANCIAMIENTO DE LOS PRESTADORES
  90. 90. NUEVA FORMA DE PAGO DE CUOTA MUTUAL DOS SISTEMAS PARALELOS • CUOTA UNIFORME – Socios Individuales – Convenios Particulares • CUOTA DIFERENCIAL – “CUOTA SALUD” – BPS por los Beneficiarios del SNS – Componentes de cuota: • Cápita por riesgo (edad y sexo) – Tabla diferencial • Monto por cumplimiento de metas
  91. 91. CÁPITAS FRANJAS ETARIAS HOMBRES MUJERES Menores de 1 3.019,74 2.579,75 1 a 4 879,99 829,04 5 a 14 514,10 463,15 15 a 19 500,20 662,30 20 a 44 463,15 981,88 45 a 64 958,72 1.171,77 65 a 74 1.847,97 1.607,13 Mayores de 74 2.436,17 2.010,07
  92. 92. Cápitas Ajustadas por Edad y Sexo
  93. 93. METAS DE ASISTENCIA • Pagos adicionales por cumplimiento de las metas • META 1 -> $51,44 • Programas: – Salud del Niño hasta los 14 meses – Salud de la Mujer – Programas de esencial cumplimiento para los prestadores – Si no se cumplen, se suspende total o parcialmente el pago de los $45 por socio FONASA
  94. 94. METAS DE ASISTENCIA • META 2 -> $19,19 Componentes: – Médico de referencia – Capacitación de Recursos Humanos
  95. 95. METAS DE ASISTENCIA • META 3 - Calculada a $69 Por el total de afiliados mayores de 65 años, dividido la cantidad de afiliados por SNS . • CARNÉ DEL ADULTO MAYOR
  96. 96. DERECHOS Y DEBERES DE LOS USUARIOS Y PACIENTES
  97. 97. DERECHOS DE LOS USUARIOS DEL SNIS • A recibir información completa y actualizada sobre los servicios a que pueden acceder y sobre los requisitos para hacer uso de los mismos. • A recibir, en igualdad de condiciones, las prestaciones incluidas en los programas integrales. • Al respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad. • A la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en las entidades que presten servicio de salud, sin perjuicio del requerimiento fundado de la JUNASA, del MSP y del FNR cuando se trate de actos médicos financiados por el mismo, siempre conservándose la condición de confidencialidad respecto a terceras personas.
  98. 98. DERECHOS DE LOS USUARIOS DEL SNIS • A conocer los resultados asistenciales y económico-financieros de la entidad. • A recibir información sobre las políticas de salud y los programas de atención integral que se implementen en el SNIS. • Participación en Consejos Consultivos – Si se participa en los órganos de gobierno de las mutualistas el derecho se cumple con creces. • Los demás que establezca la reglamentación y otras disposiciones aplicables.
  99. 99. OBLIGACIONES DE LOS USUARIOS DEL SNIS • Responsabilizarse del uso adecuado de las prestaciones a que tienen derecho. • Dar cumplimiento a las formalidades que se requieran para acceder a los servicios de salud. • Respetar los estatutos de las entidades prestadoras de servicios. • Cumplir con las disposiciones de naturaleza sanitaria de observancia general y con las específicas que determinen las entidades prestadoras cuando estén utilizando sus servicios. • Cuidar las instalaciones y colaborar en el mantenimiento de la habitabilidad de las mismas. • Las demás que establezca la reglamentación y otras disposiciones aplicables.
  100. 100. DERECHOS DE LOS PACIENTES • Trato igualitario y no discriminación • Atención integral y de calidad • Medicamentos del FTM • Autodeterminación – Consentir o denegar el tratamiento o procedimiento – Voluntad anticipada • Información • Confidencialidad – Historia Clínica • Elección del sistema asistencial de acuerdo a la reglamentación • Trato respetuoso y digno
  101. 101. DEBERES DE LOS PACIENTES • Cuidar su salud y asistirse en caso de enfermedad – Pero siempre tiene el derecho de negarse a recibir un tratamiento salvo cuando lo imponga el MSP por ser un caso de peligro público. • El paciente tiene la obligación de suministrar al equipo de salud actuante información cierta, precisa y completa de su proceso de enfermedad, así como de los hábitos de vida adoptados.
  102. 102. DEBERES DE LOS PACIENTES • El paciente es responsable de seguir el plan de tratamiento y controles establecidos por el equipo de salud. Tiene igualmente el deber de utilizar razonablemente los servicios de salud, evitando un uso abusivo que desvirtúe su finalidad y utilice recursos en forma innecesaria. • El paciente o en su caso quien lo representa es responsable de las consecuencias de sus acciones si rehúsa algún procedimiento de carácter diagnóstico o terapéutico, así como si no sigue las directivas médicas. • Si el paciente abandonare el centro asistencial sin el alta médica correspondiente, tal decisión deberá consignarse en la historia clínica, siendo considerada la situación como de "alta contra la voluntad médica", quedando exonerada la institución y el equipo de salud de todo tipo de responsabilidad.
  103. 103. INNOVACIONES EN EL FONDO NACIONAL DE RECURSOS
  104. 104. FONDO NACIONAL DE RECURSOS • Mantiene su autonomía como persona pública no estatal administrada por una Comisión Honoraria Administradora de 9 miembros (5 estatales y 4 privados). • Originalmente cubría: Financiamiento de técnicas de diagnóstico y tratamiento de medicina altamente especializada (Institutos de Medicina Altamente Especializada).
  105. 105. FONDO NACIONAL DE RECURSOS • Innovación principal: COBERTURA DE MEDICAMENTOS DE ALTO COSTO – Primero: Anexo III del FTM – En 2008 incorpora todos los medicamentos del anexo II del FTM. • Cobertura sujeta a normatización • Consecuencias: – Mayor accesibilidad universal – Uso racional de la medicación – Menor costo social.
  106. 106. EVALUACIÓN DE LA REFORMA Y PERSPECTIVAS
  107. 107. EVOLUCIÓN AFILIADOS POR SNS Jul-07, 718596 Ago-07, 724830 Ene-08, 963039 Ago-09, 1416131 0 200000 400000 600000 800000 1000000 1200000 1400000 1600000 TOTAL Jul-07 Ago-07 Ene-08 Ago-09
  108. 108. EVALUACIÓN Y PERSPECTIVAS • Reforma que no tiene marcha atrás. • Ingreso de los nuevos colectivos favorece la universalidad, equidad y accesibilidad de la cobertura en salud. • El nuevo modelo de atención apunta a la salud considerada integralmente. • La participación en la JUNASA abre un espacio de articulación y diálogo entre todos los actores. • El pago a los prestadores por cápitas comienza a introducir la equidad en los ingresos de las IAMC frente a los problemas del “descreme”. • La política de tasas moderadoras con sus reducciones favorece el acceso, aunque no se ha ajustado su repercusión en el ingreso de los prestadores. • Se pone especial énfasis en la penalización de la intermediación lucrativa.
  109. 109. EVALUACIÓN Y PERSPECTIVAS • Proceso gradual – Reforma que requiere ajustes en el devenir de su implementación, se han estado haciendo y se deberá continuar • Se requerirán ajustes en materia de : – Mayor control progresivo sobre el cumplimiento de los prestadores – Ajustes de ASSE a la normativa general – Ajustes a la normativa sobre seguros integrales – Ajustes en el financiamiento de los prestadores, especialmente el tema de la reducción de tasas moderadoras, la cuestión del ajuste de los ingresos según la paramétrica y la necesidad de que ingresen nuevos colectivos para que el efecto “cápita” cumpla su objetivo – El adecuado financiamiento de la tecnología e infraestructura – Acciones más efectivas en materia de prevención y castigo de la intermediación lucrativa
  110. 110. ¡MUCHAS GRACIAS!

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