La immunoterapia specifica

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a cura del Dott. Antonio Galipò

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  • Modulo 2
  • Guida per il relatore: Il trattamento ottimale delle malattie allergiche si basa su diversi interventi tra loro sinergizzanti : Educazione del paziente. Il soggetto deve essere informato in dettaglio sulle caratteristiche della sua malattia e sul ruolo ed il razionale della terapia. Una corretta informazione stimola il paziente ad aderire alle prescrizioni. Allontanamento dell’allergene o quanto meno alcune misure per ridurre l’esposizione ad esso. Alcune precauzioni possono essere prese per gli allergeni indoor, mentre è praticamente impossibile evitare i pollini. LA terapia farmacologica (es. steroidi per via nasale, antistaminici, broncodilatatori) consente di controllare i sintomi e di ridurre l’nfiammazione. L’immunoterapia agisce a monte, modificando la risposta immunitaria dell’organismo. Non è né alternativa né ultima scelta dopo la terapia farmacologica ma si integra con essa e con gli altri interventi per ottimizzare i risultati
  • Guida per il relatore: A grandi linee si può dire che l’atopia è determinata da un background genetico (predisposizione che si eredita in parte dai genitori) e dall’intervento di fattori non genetici. Tra questi fattori ricordiamo ad esempio: dieta materna, allattamento, esposizione precoce agli allergeni, infezioni nell’infanzia. Si sa per certo che ciascuno di questi fattori innestandosi sulla predisposizione può condurre alla risposta atopica. Quello che tuttora non si conosce è il peso relativo di ciascuno di questi fattori, anche perchè è praticamente impossibile studiarli tutti contemporaneamente. L’interazione tra fattori “genetici e non” conduce allo sviluppo di un sistema immunitario “atopico”. L’atopico ha sostanzialmente uno sbilanciamento tra la risposta Th1 (quella che normalmente ci difende dalle infezioni) e la risposta Th2 (quella che conduce alla formazione abnorme di IgE) a favore di quest’ultima. Il bilancio Th1/Th2 sembra essere mediato attivamente da un particolare subset di linfociti regolatori (detti Treg) che, normalmente, mediante la secrezione di determinate citochine (la più importante è IL-10) indirizzano i linfociti T al tipo Th1. Semplificando molto, si può dire che un deficit di funzione dei Treg favorisce lo sviluppo dei Th2 e quindi dell’atopia. E’ anche possibile che si verifichi un eccesso di funzione dei Treg e quindi uno sbilanciamento patologico della risposta Th1: questa è una possibile spiegazione dell’insorgenza di malattie autoimmuni o infiammatorie croniche.
  • Guida per il relatore: Per trattare l’infiammazione e la sintomatologia localizzata dell’allergopatia respiratoria è opportuno utilizzare un approccio terapeutico integrato con diversi trattamenti, quali gli steroidi, gli antinfiammatori e gli antistaminici. Per esempio: Gli steroidi (con preferenza per quelli topici) possono essere utilizzati per trattare l’infiammazione associata all’asma e alla rinite. Gli antistaminici trattano l’infiammazione ed alcuni sintomi delle malattie allergiche, ma bloccano solo un mediatore. I ß 2 -agonisti riducono i sintomi dell’asma rilasciando la muscolatura liscia delle vie respiratorie, ma non modificano l’infiammazione. L’immunoterapia rappresenta il nuovo elemento aggiuntivo di trattamento della patologia allergica a carico delle vie respiratorie, offrendo l’opportunità di controllare il perpetuarsi della malattia respiratoria allergica agendo sulla causa dell’infiammazione e dei sintomi, anziché trattare semplicemente i sintomi.
  • Le più recenti linee guida per la rinite allergica hanno modificato la classificazione da “stagionale” e “perenne” a “intermittente” e “persistente”. Questo perchè la gravità e presenza dell’infiammazione non dipendono dal tipo di allergene ma dalla durata dell’esposizione. Come nell’asma “se lo stimolo è cronico, anche l’infiammazione è cronica”
  • Guida per il relatore: Per il trattamento della rinite allergica e dell’asma esistono distinte linee guida. La slide riporta in generale le linee guida emanate da ARIA (The Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) per il trattamento sintomatico della rinite allergica. Il trattamento sintomatico richiede un approccio graduale, utilizzando dapprima antistaminici e decongestionanti per poi passare agli antinfiammatori. 1 Sfortunatamente, nessuna monoterapia permette di controllare i sintomi della rinite allergica, e all’aumentare della gravità occorre spesso utilizzare una combinazione di prodotti. Fino a pochi anni fa l’ITS era considerata un’ultima scelta. I documenti più recenti sottolineano invece che essa deve essere utilizzata nelle fasi precoci di malattia per sfruttare il vantaggio delle sue azioni immunomodultante, preventiva e di lunga durata. Infatti, nelle linee guida ARIA, l’ITS affianca la terapia farmacologica in tutti gli step, tranne che nella rinite lieve intermittente, dove deve essere ancora dimostrata la reale convenienza. In quest’ultimo caso comunque l’effetto preventivo potrebbe giocare un ruolo importante. Bibliografia: Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev NJ (eds). J Allergy Clin Immunol 2001; 108 : S147–334.
  • Note per il relatore Linee Guida GINA per il controllo dell’asma: valide fino ad ieri, ma da oggi.......... Vedi ITS e diapositive seguenti
  • Guida per il relatore: Da soli, i farmaci sintomatici possono solo agire sui sintomi specifici dell’allergia, ed in molti casi è spesso necessario utilizzare una combinazione di farmaci per trattare i diversi sintomi evidenziati dal paziente. Di conseguenza, circa il 62% dei pazienti sottoposti a trattamento sintomatico ottimale standard per la cura della rinite allergica mostra ancora un incompleto controllo della sintomatologia. 1 La ridotta compliance è spesso la causa o l’indicatore che mette in luce il malcontento del paziente nei confronti delle attuali opportunità terapeutiche che favoriscono il controllo della sintomatologia in termini di efficacia e schema di somministrazione. Bibliografia: White P, Smith H, Baker N, et al . Symptom control in patients with hay fever in UK general practice: how well are we doing and is there a need for allergen immunotherapy? Clin Exp Allergy 1998; 28 : 266-70.
  • Guida per il relatore: L’immunoterapia offre l’opportunità eccezionale di trattare il perpetuarsi della malattia allergica delle vie respiratorie intervenendo sulla causa della condizione, anziché controllare semplicemente i sintomi. All’immunoterapia viene anche riconosciuta la capacità di alterare il corso della malattia allergica e di consentire una prolungata prevenzione della sintomatologia, riducendo nel contempo il fabbisogno di farmaci. In verità, le linee guida ARIA riconoscono il fatto che una immunoterapia specifica ‘allevia immediatamente la sintomatologia e offre al paziente un effetto preventivo di lunga durata’, notando che ‘l’immunoterapia viene oggi riconosciuta come un trattamento complementare al trattamento farmacologico dell’allergia respiratoria’ e quindi ‘l’immunoterapia dovrebbe essere attuata precocemente nel corso della malattia… quando è ancora possibile modificare la progressione della stessa’. 1 Alla luce dei crescenti riscontri in merito all’efficacia dell’immunoterapia sia per via sottocutanea che per via sublinguale, sembra giunto il momento più opportuno per riconsiderare il ruolo dell’immunoterapia tra le opportunità terapeutiche atte a trattare la patologia allergica delle vie respiratorie. Quando possibile, l’immunoterapia dovrebbe rappresentare la terapia di base in associazione alle sostanze medicamentose più appropriate per alleviare i sintomi e per consentire l’inattivazione allergenica. Bibliografia: 1. Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev NJ (eds). J Allergy Clin Immunol 2001; 108 : S147-334.
  • Guida per il relatore: Le attuali linee guida evidenziano già i benefici che possono essere apportati con l’uso della immunoterapia. ARIA propone di utilizzare l’immunoterapia specifica (SIT) per “rendere il paziente il più possibile libero dai sintomi” e stabilisce che “l’immunoterapia è indicata quale terapia supplementare per inibire l’allergene e quale trattamento farmacologico nei pazienti con rinite indotta prevalentemente da allergeni dominanti”. 1 ARIA indica anche che “si dovrebbe ricorrere precocemente all’immunoterapia per ridurre il rischio di eventi avversi e per prevenire l’ulteriore peggioramento della patologia”. 1 Anche le linee guida GINA in merito al trattamento dell’asma prendono in considerazione l’impiego dell’immunoterapia per il trattamento dell’asma, evidenziando gli effetti clinici positivi osservati negli studi SIT nei pazienti affetti da asma. 2 Gli specialisti dovrebbero prendere in considerazione queste raccomandazioni alla luce delle difficoltà per ottenere una completa inattivazione dell’allergene (spesso ubiquitario) e della crescente e indiscutibile evidenza che l’immunoterapia sublinguale (SLIT) è efficace e ben tollerata quale trattamento contro le cause che determinano l’instaurarsi di una malattia allergica a carico delle vie respiratorie piuttosto che per una semplice azione sintomatica . Le slides seguenti valutano l’evidenza correlata ad un’immunoterapia specifica e mostrano in dettaglio i crescenti benefici apportati dalla terapia sublinguale. Bibliografia: Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev NJ (eds). J Allergy Clin Immunol 2001; 108 : S147–334. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA Italia 2005 - Aggiornamento
  • Note Il primo step della risposta immunitaria ad un allergene è la sua presentazione ai linfociti T naïve. Se il soggetto è atopico la risposta si sbilancia verso il fenotipo Th2. L’ITS può restaurare il bilancio soprattutto agendo sulle cellule T regolatorie (Treg) che tramite le loro citochine inibiscono la funzione dell’eosinofilo e aumentano la produzione di IgG4 a scapito delle IgE. Le IgG4 allergene-specifiche posssono anche funzionare da anticorpi bloccanti che legano l’allergene. S-FPA: S erum- Facilitated Allergen Presentation Attivatore allergene specifico dei T linfociti CD4+. Le IgG4 specifiche bloccanti inibiscono S-FAP specifici con innalzamento della soglia dei livelli di allergeni necessari per ottenere la proliferazione T cellulare e la produzione di citochine. Bibliografia: Van Neerven RJ et al. A double-blind placebo controlled birch allergy vaccination study: inhibition of CD23 mediated serum –immonuglobulin E- facilitated allergen presentation. Clin Exp Allergy 2004; 34 (3):420-8
  • Bibliografia: Umetsu DT. Revising the immunological theories of asthma and allergy. Lancet 2005: 365 ; 98-9. Heaton T, Rowe J, Turner S, et al . An immunoloepidemiological approach to asthma: identification of in-vitro T-cell response patterns associated with differing wheezing phenotypes in children. Lancet 2005: 365 ; 142-9.
  • Guida per il relatore: Una volta presa la decisione di avvalersi dell’immunoterapia, bisogna valutare quale è la via di somministrazione più appropriata (sottocutanea o sublinguale). Questa decisione deve essere presa congiuntamente tra medico e paziente in base a fattori quali la gravità della condizione, la possibile compliance al trattamento e la preferenza individuale. Le diapositive successive forniranno una panoramica delle differenze tra SCIT e SLIT che potranno essere prese in considerazione quando si dovrà valutare quale sarà il trattamento più appropriato per il singolo paziente.
  • Guida per il relatore: Una volta presa la decisione di avvalersi dell’immunoterapia, bisogna valutare quale è la via di somministrazione più appropriata (sottocutanea o sublinguale). Questa decisione deve essere presa congiuntamente tra medico e paziente in base a fattori quali la gravità della condizione, la possibile compliance al trattamento e la preferenza individuale. Le diapositive successive forniranno una panoramica delle differenze tra SCIT e SLIT che potranno essere prese in considerazione quando si dovrà valutare quale sarà il trattamento più appropriato per il singolo paziente.
  • Guida per il relatore: Globalmente, la SLIT è più comoda da utilizzare e non richiede osservazione dopo la somministrazione della dose così come richiesto per la SCIT. * per alcuni prodotti SLIT è possibile non effettuare la fase di induzione iniziando direttamente con il dosaggio pieno (NO UPDOSING)
  • Guida per il relatore: SLIT riduce l’impiego di risorse richiesto dalla SCIT, che necessita di personale sanitario e tempo da parte del medico per la somministrazione sottocutanea e per l’osservazione dopo l’iniezione. In termini di compliance la somministrazione SCIT è sottoposta al controllo del medico e del paziente in quanto necessita di visite mediche regolari, mentre con un prodotto somministrato a domicilio la compliance è a carico del paziente.
  • Guida per il relatore: SLIT riduce l’impiego di risorse richiesto dalla SCIT, che necessita di personale sanitario e tempo da parte del medico per la somministrazione sottocutanea e per l’osservazione dopo l’iniezione. In termini di compliance la somministrazione SCIT è sottoposta al controllo del medico e del paziente in quanto necessita di visite mediche regolari, mentre con un prodotto somministrato a domicilio la compliance è a carico del paziente.
  • Guida per il relatore: Il primo studio PAT con la SLIT è stato pubblicato nel 2004 da Novembre e collaboratori. Lo studio ha valutato la SLIT in 113 bambini di età compresa tra 5 e 14 anni (media 7.7 anni) con febbre da fieno causata solo da polline di graminacee, senza altre allergie clinicamente importanti. Al basale, nessun bambino ha presentato più di tre episodi di asma stagionale durante ciascuna stagione pollinica da graminacee. I bambini sono stati trattati con SLIT specifica per tre anni o con farmaci sintomatici standard, quali antistaminici, steroidi per via nasale e salbutamolo. Dopo tre anni, il gruppo di controllo evidenziava una probabilità di sviluppare asma 3.8 volte superiore rispetto ai soggetti trattati con SLIT. 1 Gli autori concludono rimarcando che la SLIT rappresenta un’alternativa sicura ed efficace all’immunoterapia sottocutanea. Questi risultati confermano che l’asma allergica e la rinite sono manifestazioni della stessa malattia allergica, e indicano che la SLIT può essere efficace quanto la SCIT nel prevenire l’asma nei bambini. Reference: Novembre E, Galli E, Landi F et al. Co-seasonal sublingual immunotherapy reduces the development of asthma in children with allergic rhinoconjunctivitis J Allergy Clin Immunol 2004; 114 : 851-7.
  • Lo studio paragona gli effetti della budesonide con ITS in pazienti affetti da asma perenne. I trattamenti (corticosteroide ed ITS) hanno avuto una durata di 12 mesi. Conclusioni: il miglioramento dei sintomi asmatici è più rapido con l’uso di budesonide che con quello di ITS, tuttavia il decremento di beneficio dopo la cessazione di assunzione di corticosteroidi è altrettanto più rapido, fenomeno non riscontrato con ITS. Bibliografia: WA Shaikh Immunotherapy vs inhaled budesonide in bronchial asthma: an open, parallel comparative trial. Cin Exp Allergy 1997; 27: 1279-84
  • Guida per il relatore: L’immunoterapia specifica (SIT) sembra ridurre il rischio che bambini affetti da rinite stagionale sviluppino asma. Möller e collaboratori hanno arruolato 205 bambini di età compresa tra 6 e 14 anni (media 10.7 anni) allergici a graminacee o al polline della betulla o ad entrambi. I soggetti soffrivano di febbre da fieno di grado moderato o grave. 1 Al basale, nessun bambino presentava asma da trattare su base giornaliera. Tuttavia, durante la valutazione basale, gli sperimentatori hanno riscontrato che il 20% dei bambini ha manifestato una forma asmatica di lieve entità durante la stagione dei pollini. I bambini sono stati randomizzati al trattamento SIT per tre anni o al gruppo di controllo. Dopo tre anni, i bambini che non presentavano asma al basale e sono stati trattati con l’immunoterapia hanno evidenziato meno sintomi asmatici (odds ratio 2.52) rispetto a quanto emerso nell’ambito del gruppo di controllo. In altre parole, SIT sembra ridure il rischio di sviluppare asma tra i pazienti affetti da rinocongiuntivite stagionale. Il test di provocazione bronchiale con metacolina è migliorato nei pazienti trattati con l’immunoterapia rispetto ai controlli. Bibliografia: Möller C, Dreborg S, Ferdousi HA et al. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study) J Allergy Clin Immunol 2002; 109 : 251-6.
  • Guida per il relatore: L’immunoterapia specifica (SIT) può prevenire lo sviluppo di nuove sensibilizzazioni. Des Roches e collaboratori hanno studiato 44 bambini asmatici di età <6 anni allergici solo all’acaro della polvere. Metà di questi bambini sono stati trattati con SIT (sottocute). I bambini sono stati monitorati per tre anni. 1 Tutto il gruppo di controllo ha sviluppato nuove sensibilizzazioni. Dieci (45%) tra quelli trattati con SIT non hanno sviluppato nuove sensibilizzazioni. Il grafico mostra gli allergeni responsabili delle nuove sensibilizzazioni. Bibliografia: Des Roches A, Paradis L, Menardo JL et al. Immunotherapy with a standardized Dermatophagoides pteronyssinus extract. VI. Specific immunotherapy prevents the onset of new sensitizations in children J Allergy Clin Immunol 1997; 99 : 450-3.
  • Guida per il relatore: Una meta-analisi pubblicata nel 1999 (1) ha valutato l’effetto dell’immunoterapia nell’asma. La revisione sistematica comprendeva 62 studi randomizzati controllati pubblicati tra il 1954 e il 1998. 1 Come mostra la diapositiva, l’immunoterapia riduce I sintomi significativamente rispetto al placebo. Nei pazienti trattati con immunoterapia si riduce significativamente il consumo di farmaci antiasmatici Nei pazienti trattati con immunoterapia erano significativamente ridotte anche l’iper-responsività bronchiale allergene-specifica ed aspecifica. Gli autori evidenziano che la riduzione relativa all’uso di farmaci e all’iper-responsività bronchiale sono “riscontri clinicamente importanti e possono consentire un miglior controllo dell’asma”. I risultati di tale meta-analisi sono stati completamente riconfermati nella versione aggiornata al 2003 (2) Bibliografia Abramson M, Puy R, Weiner R. Immunotherapy in asthma. Allergy 1999; 57: 1022 Abramson M, Puy R, Weiner R. Allergen immunotherapy for asthma.Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD001186. Review Bibliografia: Abramson M, Puy R and Weiner J. Immunotherapy in asthma: an updated systematic review. Allergy 1999; 54 : 1022-41.
  • Guida per il relatore: Come osservato da ARIA, ”l’immunoterapia dovrebbe iniziare precocemente nell’evoluzione del processo patologico al fine di ridurre il rischio di effetti collaterali e per prevenire l’ulteriore aggravarsi della malattia”. 1 ARIA definisce anche che ”l’immunoterapia è indicata in aggiunta all’inattivazione allergenica e quale trattamento farmacologico nei pazienti con rinite allergica”, e riconosce che può essere impiegata unitamente ai farmaci sintomatici. A differenza dei farmaci sintomatici, il trattamento immunoterapico induce una risposta immunitaria protettiva che tratta alle radici le cause della patologia respiratoria allergica, fornendo un supporto terpeutico globale per la prevenzione protratta di tutti i sintomi allergici, anziché indirizzarsi unicamente verso singoli sintomi. Il trattamento immunoterapico modula anche la patologia immunologica, evitando gli eventi avversi osservati con il trattamento sintomatico, la progressione della malattia in forme di gravità superiore ed innalza la sensibilità offrendo il potenziale per una remissione completa. Bibliografia: Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev NJ (eds). J Allergy Clin Immunol 2001; 108 : S147-334.
  • La immunoterapia specifica

    1. 1. Immunoterapia specifica
    2. 2. Una via respiratoria, Una malattia, Un approccio terapeutico integrato e armonizzato Malattia Educazione del pazienteAllontanamentodell’allergene Allergica Immunoterapia Terapia farmacologica
    3. 3. Lo sviluppo di atopiaPATTERN AmbienteGENETICO Fattori Materni Infezioni ATOPIA Mast cellTh1 TH2 Fase immediata Treg INFIAMMAZIONE
    4. 4. Una via respiratoria, Una malattia, Un approccio terapeutico integrato Diversi punti di intervento IgE + Antigene Infiammazione SintomiImmunoterapia Steroidi ß2-agonisti Antistaminici
    5. 5. RINITE ALLERGICA Intermittente Persistente < 4 giorni/settimana > 4 giorni/settimana o < 4 settimane and > 4 settimane Lieve Moderata/severa no disturbi sonno Una o più di:& no limitazione attività . Disturbi sonno quotidiane . Limitazione attività& limitazioni lavorative quotidiane o scolastiche . Riduzione rendimento& non altri sintomi scuola/lavoro . Altri sintomiARIA Position Paper, JACI, 2001
    6. 6. Trattamento sintomatico della rinite allergica – ARIA Intermittente Intermittente Persistente Persistente Lieve Moderata - grave Lieve Moderata - grave Steroidi per via intranasale Cromone uso locale (incluso oculare) Antistaminico non sedativo orale o locale Decongestionante nasale (<10 giorni) o orale Profilassi ambientale ImmunoterapiaModificato da Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S147-334.
    7. 7. ASMA:
    8. 8. Quante probabilità di successo abbiamo con gli attuali trattamenti? • La maggior parte degli approcci terapeutici trattano solo i sintomi delle malattie allergiche • Il 62% dei pazienti sottoposti a trattamento sintomatico ottimale standard mostrano un ridotto controllo dei sintomiWhite P et al. Clin Exp Allergy 1998; 28: 266-70.
    9. 9. Importanza dell’immunoterapia specificaConsiderazioni in merito ai benefici apportati dall’impiego di base dell’immunterapia Gravità a Allergica m As Rinite Immunoterapia (SCIT o SLIT) Rinite: trattamento sintomatico Asma: trattamento sintomatico Bonifica ambientale
    10. 10. L’immunoterapia per modificare la malattia: linee guida attuali L’immunoterapia ‘interferisce con i meccanismi alla base dell’allergia...alleviando i sintomi immediatamente ... un effetto preventivo di lunga durata’ – ARIA ‘Per rendere il paziente il più possibile libero dai sintomi...si dovrebbe ricorrere precocemente all’immunoterapia’ – ARIA ‘L’ITS può essere indicata nei pazenti con asma allergica, da lieve a moderata, specialmente quando l’asma è associata a rinite. Lo scopo è quello di ridurre I sintomi ed il consumo di farmaci, nonchè di interferire con la storia naturale della malattia.’ – GINA Italia 2005Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S147-334.GINA ITALIA 2006.
    11. 11. Meccanismi dell’ITS IgE IL-4 B-cellAllergen APC Th2 Eosinophils + CD80/86 CD28 HLA TCR IL-5 Allergic IT - + response - T cell CD4 IT TGF-β ? - Treg + IL-10 IgA2 + IgG4 Th1 IFN γ B-cell FAP (from Nouri-Aria, 2004, modified)
    12. 12. Il ruolo di IL10 nella regolazione della risposta allergica•Inibisce l’attivazione e la produzione di citochine dei mastociti•Inibisce la produzione di citochine da parte degli eosinofilie ne riduce la siopravvivenza• Riduce la capacità di presentare l’antigene da parte delle APC•Favorisce lo switch isotipico nei linfociti B in modo da indurreun rapporto IgG4/IgE più elevato•Induce (loop autocrino) la proliferazione di linfociti Treg
    13. 13. DURATA dell’immunoterapia L’immunoterapia, è un trattamento LONG-TERM e per essere efficace• Deve essere praticata correttamente, da un MINIMO di 3 anni, fino a un massimo di 5 anni.
    14. 14. SCELTA dell’immunoterapia Vi sono 2 principali forme di immunoterapia attualmente disponibili:• L’immunoterapia sottocutanea (SCIT)• L’immunoterapia sublinguale (SLIT)• La corretta scelta di una delle due modalità, condiziona l’aderenza del paziente alla terapia
    15. 15. SCIT O SLIT ? Fattori da considerare SCIT SLITFase di induzione Circa 2 mesi Settimane/Giorni*Somministrazione Iniezione SublingualeOsservazione dopo la Essenziale Non indispensabilesomministrazioneFrequenza Mensile Nella maggiorassunzione parte dei casi giornaliera
    16. 16. SCIT O SLIT ? Fattori da considerare Fattori da considerare SCIT SLITCompliance e Controllata da Controllata daladerenza alla terapia medico pazienteImpiego di risorse Somministrazione Somministrazione da parte di medico domiciliare competente
    17. 17. SCIT O SLIT ? Fattori da considerare SCIT SLITFATTORI SOCIALI -Residenza fuori Non gradimento sede ( studio- posologia lavoro ) giornaliera e - Paura iniezioni digiuno correlatoFATTORI ECONOMICI Riordino Riordino mantenimento mantenimento orientativamente trimestrale annuale
    18. 18. ITS iniettiva• Se l’ITS iniettiva (SCIT) è prescritta e praticata correttamente, può essere considerata un trattamento sicuro.• Secondo le stime più recenti, il rischio di reazioni fatali è inferiore a 1 / 2.000.000 di iniezioni.D.I. Bernstein et al, Twelve-year survey of fatal reactions to allergen injections and skin testing: 1990-2001, J Allergy Clin Immunol 113 (2004), pp. 1129–1136.
    19. 19. L’immunoterapia:• Modifica la risposta immunologica all’allergene equindi ha effetti che i farmaci non hanno. Effetto a lungo termine, per anni dopo la sospensione Riduzione dell’insorgenza di nuove sensibilizzazioni Prevenzione dell’insorgenza di asma
    20. 20. La SLIT riduce il rischio di sviluppare asma Pazienti con rinite allergica. Follow-up a 3 anni Odds ratio 3.60 100% N=37 80% % di pazienti N=26 60% N=18 con asma senza asma 40% N=8 20% 0% SLIT ControlloModificato da Novembre E et al. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 851-7.
    21. 21. Effetto dell’ITS e degli steroidi sull’asma Shaikh et al Clin.Exp.Allergy 1997; 27:1279-84 Treatment discontinued Sospensione trattamento 9 8 7Miglioramento clinico 6 5 ICS ICS 4 ITS IT 3 2 1 0 3 6 9 12 15 18 21 24 mesi
    22. 22. Durata dell’effetto della SIT dopo la sospensione DURATA DURATAAUTORE ALLERG VIA DISTURBO TRATTAM. EFFETTOMosbech 1988 Gramin. SCIT Rinite 3 anni 6 anniHedlin, 1995 Cat/dog SCIT Rin/Asma 4 anni 3 anniJacobsen, 1997 Betulla SCIT Rin/Asma 3 anni 6 anniAriano, 1999 Parietar. SCIT Rinite 2 anni 4 anniDurham, 2000 Gramin. SCIT Rinite 3 anni 5 anniEng 2002 Gramin. SCIT Rinite 3 anni 3 anniDi Rienzo 2003 Acari SLIT Asma 5 anni 5 anni
    23. 23. L’immunoterapia riduce il rischio di sviluppare asma Bambini con rinite allergica moderata/grave follow-up a 3 anni (N=205) 100 90 Odds ratio 2.52 3,8 80 70 60 % pazienti No asma 50 Asma 40 30 20 10 0 SIT ControlloModificato da Möller C et al. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 251-6. Copyright © March 2005 ALK-Abelló
    24. 24. La ITS riduce la comparsa di nuove sensibilizzazioni Bambini con asma di età <6 anni (sensibilizzazione HDM). follow-up a 3 anni 14 12 12 Numero di pazienti 10 10 8 8 SIT 6 6 6 Controllo 6 4 4 2 2 1 0 0 Nessuna Gatto Cane Alt Graminacee Nuove sensibilizzazioniModificato da Des Roches A et al. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 450-3. Copyright © March 2005 ALK-Abelló
    25. 25. L’immunoterapia riduce efficacemente i sintomi correlati all’asma Comparison: Allergen immunotherapy vs placebo Outcomes: Asthma symptom scores SMD* Weight SMD Study (95% CI random) % (95% CI random) Pollen immunotherapy Ortolani et al. 1984 3.3 -2.139 (-3.490,-0.789) Bousquet et al. 1990 5.4 -1.947 (-2.617,-1.277) Reid et al. 1986 4.2 -1.149 (-2.166,-0.132) Kuna et al. 1989 4.7 -1.093 (-1.962,-0.224) Bousquet et al. 1989 5.5 -0.780 (-1.395,-0.165) Dolz et al. 1996 4.9 -0.751 (-1.553,0.050) Creticos et al. 1996 6.0 -0.474 (-0.928,-0.021) Bousquet et al. 1985 5.0 -0.463 (-1.248,0.322) Machiels et al. 1990 5.2 -0.325 (-1.047,0.396) Bruce et al. 1977 5.3 0.079 (-0.606,0.765) Hill et al. 1982 4.6 0.524 (-0.376,1.423) Total (95% CI) 54.1 -0.723 (-1.139,-0.306) Chi square 33.63 (df=10) Z=3.40 -4 -2 0 2 4 FAVOURS IMMUNOTHERAPY FAVOURS PLACEBO* Differenza media standardizzata (tra attivi e placebo) Copyright © March 2005 ALK-Abelló
    26. 26. ata dell’effetto della SLIT dopo la sospensione
    27. 27. RIEPILOGO PUNTI SALIENTI : L’immunoterapia L’immunoterapia • Induce tolleranza immunologica all’allergene • Previene i sintomi di asma e rinite • Modifica il decorso della patologia al fine di evitarne la progressione • Può indurre remissione clinica della patologiaBousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S147-334.

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