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El aseguramiento en_salud

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  • 1. EL ASEGURAMIENTO EN SALUD.<br />Dra. Isabel Cristina<br />Chaw Ortega<br />
  • 2. Objetivos del presente modulo:<br />OBJETIVO GENERAL:<br />“Promover el conocimiento del aseguramiento en salud como herramienta fundamental de equidad en salud.”<br /> <br />OBJETIVOS ESPECÍFICOS:<br />Brindar conocimientos básicos de la reforma en salud y la separación de funciones.<br />Identificar los diferentes Modelos de aseguramiento de América Latina.<br /> <br />Conocer los conceptos básicos del aseguramiento en salud, como: Selección adversa y Riesgo moral; y focalización en los sistemas de aseguramiento.<br />
  • 3. Según resultados de la ENAHO continua, correspondiente al primer trimestre del 2009:<br />El 60,0% de la población del país se encuentra afiliado a algún tipo de seguro de salud.<br />La mayor proporción, 36,6% accede al Seguro Integral de Salud (SIS).<br />El 18,0%, accede al seguro social ESSALUD.<br />El 5,4% acceden a otros seguros que incluyen seguro privado, sanidades de fuerzas armadas y policiales, entre otros.<br />
  • 4. EL ASEGURAMIENTO EN SALUD<br />El 40% de población que no tiene seguro debe recurrir (total o parcialmente) al gasto de bolsillo para acceder a prestaciones de salud.<br />
  • 5. LA EXCLUSIÓN EN SALUD:<br />Determinantes sociales que explican el 54% del riesgo de exclusión a la protección social en salud:<br />Pobreza (13%).<br />La condición rural de parte de sus habitantes (16%).<br />La falta de servicios públicos de saneamiento y electricidad en la vivienda (13%).<br />La discriminación étnica (7%).<br /> <br />
  • 6. LA EXCLUSIÓN EN SALUD:<br />La población con alto riesgo de exclusión esta compuesta por:<br />Población pobre (87%).<br />Reside en zonas rurales (80%).<br />Son la fuerza laboral no asalariada (68%.)<br />Rango de edad de 17-45 años (71%). <br />
  • 7. Población excluida en el perú:<br />Factores:<br /> a) Baja percepción del derecho a la salud y a su estado de salud.<br />b) Los bajos niveles de calidad y trato percibidos por los usuarios.<br />c) Costo de oportunidad de reportarse enfermo y asistir al servicio de salud.<br />
  • 8. OBJETIVOS DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD.<br />Incrementar la cobertura de la seguridad social.<br />Promover el aseguramiento individual y colectivo.<br />Lograr complementariedad entre el sector privado y publico.<br />
  • 9. OBJETIVOS DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD.<br />Separar la financiación de la prestación.<br />Promover la prevención antes que la recuperación.<br />Dinamizar el sector privado de salud.<br />
  • 10. EL ASEGURAMIENTO EN SALUD. CONDICIONES:<br />Universalidad: financiamiento de la atención en salud a toda la población sin discriminación alguna.<br />Solidaridad: aportes diferenciados entre los que tienen mes ingresos en relación a los de menos ingresos, de los sanos a los enfermos y de los más jóvenes a las personas de mayor edad.<br />
  • 11. EL ASEGURAMIENTO EN SALUD. CONDICIONES:<br />lnmediatez: acceso a la atención en el momento en que se necesita.<br />Integralidad: aseguramiento universal forma parte de una política integral de protección social basada en derechos.<br />Igualdad: las mismas oportunidades para todas las personas de acceder a servicios de salud de calidad.<br />
  • 12. El aseguramiento universal en salud. características:<br />Obligatorio: todas las personas deberán estar aseguradas, en cualquiera de los sistemas público o privado.<br />Garantías explicitas: los planes de beneficios están explícitamente garantizados y son compatibles con las prioridades sanitarias.<br />Sostenible: el financiamiento proveniente de fuentes públicas y privadas, será sostenido.<br />
  • 13. El aseguramiento universal en salud. características:<br />Libre elección de prestador: las personas aseguradas elegirán en forma regulada el prestador de servicios de su preferencia, el seguro se encarga del financiamiento del plan de beneficios correspondiente.<br />• Transparente: dispondrá de mecanismos de gestión transparentes y rendición de cuentas a los asegurados y la ciudadanía, así como ser supervisado por el organismo regulador.<br />
  • 14. La reforma en salud y la separación de funciones.<br />Durante los últimos 15 años se han producido en los gobiernos de América Latina y el Caribe dos grandes líneas de reordenamiento interno: <br />La descentralización y la privatización.<br />La apertura económica y la inserción en el proceso de globalización en el contexto externo.<br />
  • 15. La reforma en salud y la separación de funciones.<br />La descentralización permite:<br />La transferencia de competencias y recursos a las entidades territoriales locales.<br />La incorporar las comunidades de usuarios en los procesos de planificación, selección de proveedores y fiscalización de los servicios públicos y sociales dentro de una estrategia participativa y de libre elección.<br />
  • 16. La reforma sectorial (separación de funciones, desconcentración, participación social, nuevas modalidades y diversos actores en el financiamiento y la provisión) están redimensionando y revalorizando la función de rectoría que corresponde a la Autoridad Sanitaria Nacional. <br />La reforma en salud y la separación de funciones.<br />
  • 17. Funciones derivadas de la función rectora.<br />Conducción.-<br />Orientar a las instituciones del sector; y movilizar instituciones y grupos sociales en apoyo de la política nacional de salud.<br />
  • 18. EJEMPLOS DE FUNCIÓN DE CONDUCCIÓN:<br />1. Análisis de Situación en Salud.<br />2. Definición de Prioridades y Objetivos Sanitarios.<br />3. Formulación, Diseminación, Monitoreo y Evaluación de estrategias, políticas, y planes de salud.<br />4. Dirección, Concertación, Movilización de Actores y Recursos del Sector.<br />
  • 19. EJEMPLOS DE FUNCIÓN DE CONDUCCIÓN:<br />5. Promoción de la Salud, participación y control social en salud.<br />6. Armonización de la Cooperación Técnica Internacional en Salud.<br />7. Participación Política y Técnica en Organismos Internacionales y Sub-Regionales.<br />8. Evaluación del Desempeño del Sistema de Salud incluyendo la medición del logro de metas; de los recursos utilizados; y de la eficiencia del sistema de salud<br />
  • 20. Regulación.-<br />Diseño del marco normativo que protege y promueve la salud de la población, así como garantizar su cumplimiento.<br />
  • 21. EJEMPLOS DE REGULACIÓN:<br />1. Marco institucional y respaldo legal para el ejercicio de la función rectora.<br />2. Fiscalización para hacer cumplir las regulaciones.<br />3. Regulación de insumos médicos y tecnología sanitaria; de bienes y servicio; del medio ambiente.<br />4. Regulación y certificación de recursos humanos en salud.<br />
  • 22. Modulación del Financiamiento.<br />Garantizar, Vigilar y modular las modalidades de Recursos de Diversas Fuentes.<br /> <br />
  • 23. EJEMPLOS DE MODULACIÓN DEL FINANCIAMIENTO:<br />1. Formulación de políticas para modular distorsiones en el financiamiento sectorial.<br />2. Vigilar el proceso de financiamiento sectorial.<br />3. Negociar con principales proveedores.<br />4. Redistribuir fondos, asimetrías de mercado.<br />5. Definir criterios de asignación de recursos.<br />
  • 24. Garantía del Aseguramiento.<br />Garantía del Acceso a un Conjunto Garantizado de Prestaciones de Cobertura de Servicios de Salud para todos los Habitantes o Planes Específicos para Grupos Especiales de Población. <br /> <br />
  • 25. EJEMPLOS DE GARANTÍA DE ASEGURAMIENTO:<br />1. Definición de un Conjunto Garantizado de Prestaciones.<br />2. Definición de Poblaciones y Territorios que serán cubiertos por el Conjunto de Prestaciones.<br />3. Regulación y Fiscalización del Cumplimiento Público y Privado de los Planes de Aseguramiento.<br />
  • 26. Armonización de la Provisión de los Servicios de Salud.<br />1. Planificación de Servicios con criterio Regional o Funcional.<br />2. Desarrollo de Mecanismos Regulatorios para la Protección del Público y Garantizar Estándares Mínimos de Calidad. <br />3. Fomento de Incentivos para la Auto- Regulación<br />
  • 27. La contribución fundamental de los sistemas de aseguramiento:<br />a) Ampliar la cobertura.<br />b) Constituirse en herramienta de acceso y equidad.<br />c) Ordenar el mercado de prestación.<br />d) Distribuir costos y riesgos de la atención.<br />e) Proveer sustentabilidad financiera.<br />

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