1. La radioprotection du patient en
cardiologie interventionnelle
S. CARPENTIER, F. LEROY, B. ROYER, F. MAALOUL
Projet en partenariat avec :

2. I. Introduction
Objectifs
•
•
Grande variabilité en
cardiologie
interventionnelle des
doses & risques
•
Identifier les
procédures à forte
dose
Trouver les facteurs
d’augmentation du
risque
Prédire l’apparition
d’effets déterministes.
dépend de :
•
•
Type d’intervention
Complexité
2
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3. II. Matériel et méthodes
 Création d’une équipe de travail
CARDIOLOGISTES
INTERVENTIONNELS
PERSONNES
COMPETENTES EN
RADIOPROTECTION
PHYSICIENS
MEDICAUX
GESTION DES
RISQUES LIES A
L’EXPOSITION
- Plateforme
collaborative
- Réunions régulières
3
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4. II. Matériel et méthodes
Recueil des données dosimétriques de 8422 patients sur 4 années dans
un service de coronarographie obtenu à l’aide de l’application Web
DOSITRACE qui permet :




La collecte automatisée des données dosimétriques
Un historique de la dosimétrie du patient
La diffusion des informations dosimétriques vers les systèmes existants
La génération et l’envoi d’alertes a posteriori et a priori en cas de
dépassement de seuils de dose
4
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5. II. Matériel et méthodes
Mise en œuvre d'une démarche de gestion des risques liés à l’exposition
qui est orientée vers:
 Une approche axée sur la prévention : protocole de gestion des risques
 Une approche a posteriori : un suivi médical personnalisé
En cas d’incident
Dépassement
du seuil d’alerte
Evaluation de
la situation
avec le recours
de la PSRPM
Mise en place
d’un suivi
médical
persaonnalisé
du patient
Protocole ASN
de déclaration
des
événements
indésirables
Mise en
place
d’actions
correctives
5
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6. III. Résultats
 Première étape: Une diminution de 15% sur l’ensemble
des procédures (8% pour la CTO) de la dose de
rayonnement délivrée au patient par le biais d'un processus
d'optimisation de la dose (ALARA)
450
•
•
•
•
•
•
Utiliser la cadence d’image la plus faible
compatible avec la qualité de l'image (7,5 i/s)
Maximiser la distance entre le tube à rayons X
et le patient
Réduire la distance entre le détecteur et le
patient
Collimater le faisceau de rayons X dans la zone
d'intérêt
Utiliser une filtration supplémentaire
Varier les incidences
400
350
300
250
200
150
100
50
0
362
334
2010
2011
2012
2013
NRI LOCAL CTO Gycm²
6
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7. III. Résultats
 Deuxième étape : identification de la CTO comme
la procédure la plus irradiante pour les patients
800
PDS (Gy.cm²)
700
600
500
400
Risque plus élevé
300
300 Gy.cm² *
200
Risque plus faible
100
0
NRI local
PDS max.
* : Vano et al. 2001, Neofotistou et al. 2003
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7

8. III. Résultats
Premier semestre 2013
(730 patients)
800
1540
1360
700
PDS (Gy.cm²)
600
500
400
300
200
100
0
PDS max
NRI loc
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9. III. Résultats
 Troisième étape : Identification des corrélations entre la
dose et différents facteurs
450
400
422
Antérograde (232 pt)
350
Rétrograde (16 pt)
300
250
256
200
150
100
74
50
39
0
PDS moyen
(Gy.cm²)
Impact de l’incidence sur la dose
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Temps scopie
moyen (min)
Impact de la technique sur la dose
9

10. III. Résultats
 Troisième étape : Identification des corrélations entre la
dose et différents facteurs
600
PDS (Gy.cm²)
500
400
300
200
100
0
IMC (kg.m²)
Impact de l’indice de masse corporelle sur le PDS
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10

11. III. Résultats
Impact du J-CTO score sur le PDS
PDS moyen (Gy.cm²)
Calcul du J-CTO score
450
400
350
300
250
200
150
100
418
298
244
160
152
0
1
2
3
4
J-CTO Score
Source : Yoshihiro Morino et al. 2011
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12. III. Etude en cours
 Évaluation précise des risques :
Utilisation systématique de films radiochromiques pour mesurer la
dose maximale à la peau (PSD), véritable indicateur du risque de
survenue d'effets déterministes.
Dose max. à la
peau =12 Gy
Mise en place de
la dosimétrie in-vivo
à la peau du patient
Cartographie 2D/3D de la dose à la
peau du patient
12
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13. PDS et Air Kerma : des indicateurs fiables ?
Le PDS et l’Air Kerma sont les seuls
indicateurs dosimétriques fournis par le
dispositif.
PDS cumulé :
insuffisant
Le PDS n’intègre pas les incidences.
Air Kerma : très approximatif
Incertitude comprise entre 0 et 430%.
Le PDS et l’Air Kerma sont insuffisants pour estimer le risque.
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14. L’Air Kerma, un indicateur fiable ?
Exemples concrets
• Patient A : Air kerma : facteur de sous-estimation du risque
66 ans
82kg
1,82m.
Air Kerma affiché : 6,1 Gy
Dose peau : 8 Gy
• Patient B : Air kerma : facteur de surestimation du risque
65 ans
120kg
1,80m.
Air Kerma affiché : 13,21 Gy
Dose peau : 2,5 Gy
L’erreur moyenne dans notre échantillon est de 81%.
Cela représente une erreur moyenne de1,89Gy comprise entre 0 et 10,7Gy.
14
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15. Comparaison en Air Kerma et Peak Skin Dose
14.0
Dmax mes. (Gy)
12.0
Air kerma aff. (Gy)
Dose entrée (Gy)
10.0
8.0
6.0
4.0
2.0
0.0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79
Dose entrée (Air kerma moyen) = 4,3 Gy
Peak Skin Dose moyen = 3,1 Gy
15
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16. Etude dosimétrique : Mr H.H. (1 irradiation)
Technique expérimentale (DOSI-In-Vivo)
Patient 60 ans, 83 kg,1m75, Hyperlipedimie,HCV, atcd IDM, J CTOscore=2
22/11/2012 : CTO antérograde coronaire droite : échec /dissection.
Durée interv. = 1h30 / Temps scopie = 38’
PDS : 218 Gy.cm²
DE : 6,5 Gy
PSD(film Gafchromic) : 3,4 Gy
Effet déterministe attendu :
érythème précoce transitoire dans un délai de 2 à 24 h,
zone située côté latéral droit dans une zone centrale
Observation clinique :
Rougeur transitoire (24h)
16
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17. Etude dosimétrique : Mr H.H. (2 irradiation)
Technique expérimentale (DOSI-In-Vivo)
 28/02/2013 (+3 mois): reprise CTO antérograde coronaire droite JCTO score=3
 Durée interv. : 2h45 temps scopie : 80’
PDS : 304 Gy.cm²
DE : 6,9 Gy
PSD(film Gafchromic) : 3,2 Gy
 Effet déterministe attendu : érythème précoce transitoire dans un délai de 2 à 24
h, incidences faisceaux d’irradiation en grande partie
différentes/1 irradiation
 Observation clinique :
pas de rougeur observée (2 sem) => suivi médical adapté (6 sem)
17
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18. Comment gérer les expositions itératives ?
• Comment cumuler les doses ?
Dose max = 1,6 Gy
Aucun effet
Dose max = 2,9 Gy
Erythème précoce
sous 24h
Dose max = 4,3 Gy
Dépilation temporaire
sous 3 semaines
18
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19. V. Conclusion
Relevés des données dosimétriques automatisés
Mise en place de NRI locaux
Finalité :
Assurer une maitrise des
risques globale et automatisée
en radiologie interventionnelle
Analyse des pratiques
Optimisation de la dose délivrée
Alertes a posteriori en cas de dépassement de NRI
Evaluation du Peak Skin Dose (DOSI IN VIVO)
Aide au suivi médical post-interventionnel
Amélioration du
capital confiance
avec le patient
19
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20. Ce projet nous a permis d'identifier la CTO comme la procédure la plus
irradiante.
L’IMC, l’incidence et le J-CTO score ont été reconnus comme des facteurs
fortement corrélés à la dose d'irradiation des patients et donc associés au risque
d’apparition d’effets déterministes.
Les études de dosimétrie in-vivo nous ont permis de confirmer que le Peak Skin
Dose est le véritable indicateur du risque de survenue d'effets déterministes.
La radio est surexposée.
Il faudra la refaire!
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21. Auteurs :
 S.
CARPENTIER
Cadre
de
santé,
Service
de
coronarographie, Hôpital Privé La Louvière, Générale de Santé, Lille
(mail : s.carpentier@gsante.fr)
 F. LEROY, Cardiologue interventionnel, Cabinet de cardiologie
Intercard, Lille
 B. ROYER, F. MAALOUL, Physiciens Médicaux, Service de physique
médicale, Groupe BIOMEDIQA, Villeneuve d’Ascq
Sources :



Vano et al., Approaches to establishing reference levels in interventional radiology.
Radiat Prot Dosimetry 2001;94(1-2):109–112.
Neofotistou et al., Preliminary reference levels in interventional cardiology. Eur Radiol
2003;13(10):2259–2263.
Yoshihiro Morino et al., Predicting Successful Guidewire Crossing Through CTO of
Native Coronary Lesions within 30 minutes : The J-CTO Score as a Difficulty Grading
and Time Assessment Tool. JACC 2011;4(2):213-221.
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22. Merci pour
Votre attention
Avez-vous des questions ?
22
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