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L’apport du scanner et de l’irm dans la maladie coronaire
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L’apport du scanner et de l’irm dans la maladie coronaire

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  • 1. Place de l’IRM et du scanner dans l’étude des coronaires.
  • 2. Installation du patient Aimant 1.5 T (cage de Faraday) Electrodes ECG (synchronisation) Antenne de surface cœur Capteur de respiration Casque (bruit, communiquer, radio) Contre-indications Problèmes
  • 3. Scout – positionnement des coupes
  • 4. LV FUNCTION •EDI 109 ml (62 ml/m2) •ESI 41 ml (23 ml/m2) •SV= 68 ml (40 ml/m2) •HR= 75/mn •CO=68x75=5100 ml/mn •LVEF=(EDI-ESI)/EDI= 63% •LV Mass(ED)=105 g/m2 SSFP sequence TR 30-35 ms SR 1.3 x 1.3 mm
  • 5. IRM de stress/Fonction Ciné-IRM sous dobutamine N > 200 Echogénicité (~10%) Haute qualité d’images Contraste sang-tissu Nombre de coupes Meilleure Se et Sp pour la détection de l’ischémie (Se 86 vs. 74, Sp 86 vs. 70 %) Nagel E. Circulation 1999;99:763-770.
  • 6. Hautes doses DSMR Henri Mondor Base, RC 63/mn 30 μg/kg/mn, RC 121/mn
  • 7. IRM de perfusion lors d’un stress pharmacologique Adénosine, persantine (0.84 mg/kg sur 4 ’) Surveillance ECG, ECG avant/après Monitoring PA Cardiologue (matériel de réanimation) Dialogue avec le patient, radio
  • 8. First-Pass Technique O.1 mM IV Gd chelates (20 ml, Dotarem) Séquences rapides multicoupes, respiration libre, 1 min. acq. Perfusion myocardique de premier passage, ensemble du massif cardiaque
  • 9. Perf. Lésion CD CD
  • 10. Pas de radiation Examen rapide Pas d’atténuation BBG Résolution Supériorité sur SPECT Peak stress SPECT Stress MRI
  • 11. Viabilité
  • 12. High-Resolution MRI of Myocardial Infarction 10-15’ après Gd
  • 13. Viabilité myocardique GdDTPA Kim RJ et al. N Engl J Med 2000;343:1445-1453.
  • 14. MRI vs. SPECT for Viability Transmural Non transmural Wagner A et al. Lancet 2003;361:374-379.
  • 15. Gd-IRM vs. TEP dans les dysfonctions VG chroniques Hypersignal: sensibilité de détection d’un défect perfusion/métabolisme 86%, spécificité 94% 11% des segments viables en PET ont hypersignal IRM (non transmural) IRM détècte du tissu cicatriciel plus fréquemment que le PET (meilleure résolution spatiale) Klein C et al. Circulation 2002;105:162-167.
  • 16. Microinfarctus après PTCA Ricciardi MJ et al. Circulation 2001;103:2780-83.
  • 17. Extension au VD RV infarct
  • 18. LDDobutamine Stress MR J3 IDM inférieur Base LDDob.
  • 19. Place de la Dobutamine? 3 mois après ATL élective de désobstruction de la CD
  • 20. Angiographie coronaire par RM LCX
  • 21. Avantages Inconvénients
  • 22. http://www.e-mri.org
  • 23. Scanner Cardiaque Spécificités de l’application au coeur - Synchronisation à l’ECG pour s’affranchir du mouvement de contraction cardiaque ininterrompu - Reconstruction du massif cardiaque 3D à différents moments du cycle cardiaque - Impératifs techniques pour les coronaires * Vitesse de rotation élevée pour « figer » le cœur (< 400ms) * Coupes fines & jointives (3D) car vaisseaux sinueux * Puissance du tube, résolution des détecteurs (coronaires = structures millimétriques) * Acquisition rapide (apnée) = Scanners > 64 barrettes
  • 24. Présentation des données 3D VR Projection MIP Curviligne topographique analogue à la coronarographie le plus intéressant CD & RVG IVA
  • 25. Scanner Cardiaque Déroulement & Durée Etape Durée +/- Prémédication orale préalable ( -, ICa, allergie) Installation (perfusion, repérage) 3-5’ +/- Prémédication IV ou TNT SL sur la table Injection du contraste & acquisition 1’ (apnée 15’’, irrad 7-20’’) Reconstruction des données 3D par le scanner 3-10’ Interprétation par le médecin 10-60’ En pratique Très rapide pour le patient (10-15 minutes) Moins pour le médecin (20-45 minutes)
  • 26. Radiations:
  • 27. Malformations coronaires Maligne Bénigne
  • 28. Pontages coronaires Saph-Mg 4 PAC : MIG-IVA, MID-Biss, radiale-IVP, saph-Mg MID-Biss OCCLUS
  • 29. Pré-pontages « difficiles »
  • 30. Détection des Sténoses Coronaires Non Significatives (<50%)
  • 31. Lésions Significatives Sténose > 50% Diagonale CD IVA
  • 32. Sténose isolée TCG
  • 33. Lésions Coronaires Calcifiées Détection très facile Quantification plus difficile avec tendance à une surestimation de la sténose (« blooming »).
  • 34. Détection des Sténoses Coronaires vs Coronarographie - Lésions > 50% JACC 2006 ; 48 : 1896-1910 - Méta-analyse, 29 études, publiées avant juillet 2006 - comparant scanner et coronarographie invasive - n = 2024 patients (22798 segments coronaires) - étude par segment : ▪ Se = 81%, Sp = 93 % ▪ VPP = 68 %, VPN 97 % - étude par patient : Se = 96%, Sp = 74% - qualités diagnostiques liées à la génération du scanner (64 barrettes, rotation < 400ms)
  • 35. Quantification des sténoses Semi-quantitative • Résolution : schématiquement - artère = 2 à 3,5 mm - détecteur de scanner = 0,6 à 0,75 mm et reconstruction permet des voxels de 0,4 x 0,4 x 0,5 mm  une artère mesure 4 à 7 pixels (voxels) de diamètre  précision de la quantification très liée au calibre de l’artère • Phénomène de « Blooming » autour des lésions calcifiées  risque de surestimation ++ du degré de sténose En pratique : ce qui est réaliste - sur le TC, pas de 10% - sur troncs proximaux, pas de 20% - sur branches secondaires, étude qualitative >> quantitative
  • 36. Stents Perméables - Absence de resténose - troncs artériels principaux - lésions proximales - stents > 3mm, peu radio-opaques - occlusion > resténose
  • 37. Stents Resténoses / Occlusion Resténose significative Occlusion de stent CD
  • 38. Contrôle Stents
  • 39. Stents Situations plus difficiles - branches secondaires (Biss, Dg, Mg, IVP, RVG) - lésions médiales / distales - stents < 2,5 mm, très radio-opaques - hyperplasie intimale - acquisition dégradée (surpoids, FC) Bissectrice
  • 40. Stratégie Diagnostique Suspicion de Maladie Coronaire ECG non probant et Troponines - ECG probant ou Troponine + Examens coronaires non invasifs Fonctionnels - Epreuve effort - Scintigraphie - Echo Stress - IRM Stress Stop Morphologique Litigieux - Scanner Atypies concordantes Coronarographie invasive + ATL Stop
  • 41. Etudes pré-CTO
  • 42. • • • • Longueur Tortuosités Calcifications « Stump »
  • 43. Augmentation « Mental power »
  • 44. Augmentation « Mental power »
  • 45. Epanchement péricardique liquidien Acquisition secondaire (2’)
  • 46. Indications du Scanner Cardiaque Consensus international 2006 ACC / ACR / SCCT / SCMR / ASNC / NASCI / SCAI / SIR PATHOLOGIE CORONAIRE Intérêt note / 10 Indications appropriées PATHOLOGIE NON CORONAIRE Intérêt note / 10 Indications appropriées Suspicion de malformation coronaire 9 Redux pontage coronaire – Bilan préopératoire (mammaires incluses) 8 Douleur thoracique – Probabilité intermédiaire de maladie coronaire Examen fonctionnel ininterprétable / équivoque 8 Douleur thoracique – Probabilité intermédiaire de maladie coronaire ECG ininterprétable OU effort impossible Veines pulmonaires avant ablation RF pour ACFA 8 Veines coronaires avant pose PM biventriculaire 8 Masse cardiaque (tumeur / thrombus) ETT / ETO / IRM non concluants / impossibles 8 7 Pathologie péricardique - ETT / ETO / IRM non concluants / impossibles 8 DT aigue – Probabilité intermédiaire de maladie coronaire ECG inchangé ET enzymes répétées négatives 7 Malformation cardiaque complexe 7 Insuffisance cardiaque récente – Bilan étiologique coronaire 7 Indications potentielles Valves cardiaques natives & prothétiques ETT / ETO / IRM non concluants / impossible Indications potentielles Pontages coronaires – perméabilité si DT 6 DT aigue – Probabilité élevée de maladie coronaire ECG inchangé ET enzymes répétées négatives 5 5 5 Stents – perméabilité si DT Fonction et cinétique VG – ETT non concluante 6 DT aigue – Probabilité faible de maladie coronaire ECG inchangé ET enzymes répétées négatives 5 JACC 2006 Oct 3; 48 (7) : 1475-97
  • 47. Scanner coronaire en urgence? • 2 études récentes: • Chinnaiayan K.Late-Breaking Clinical Science IV: Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to TreatmentT-CT-STAT Trial. • Hoffmann U, Bamberg F, Chae CU et coll. Coronary computed tomography angiography for early triage of patients with acute chest pain: the ROMICAT study.