L’apport du scanner et de l’irm dans la maladie coronaire

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L’apport du scanner et de l’irm dans la maladie coronaire

  1. 1. Place de l’IRM et du scanner dans l’étude des coronaires.
  2. 2. Installation du patient Aimant 1.5 T (cage de Faraday) Electrodes ECG (synchronisation) Antenne de surface cœur Capteur de respiration Casque (bruit, communiquer, radio) Contre-indications Problèmes
  3. 3. Scout – positionnement des coupes
  4. 4. LV FUNCTION •EDI 109 ml (62 ml/m2) •ESI 41 ml (23 ml/m2) •SV= 68 ml (40 ml/m2) •HR= 75/mn •CO=68x75=5100 ml/mn •LVEF=(EDI-ESI)/EDI= 63% •LV Mass(ED)=105 g/m2 SSFP sequence TR 30-35 ms SR 1.3 x 1.3 mm
  5. 5. IRM de stress/Fonction Ciné-IRM sous dobutamine N > 200 Echogénicité (~10%) Haute qualité d’images Contraste sang-tissu Nombre de coupes Meilleure Se et Sp pour la détection de l’ischémie (Se 86 vs. 74, Sp 86 vs. 70 %) Nagel E. Circulation 1999;99:763-770.
  6. 6. Hautes doses DSMR Henri Mondor Base, RC 63/mn 30 μg/kg/mn, RC 121/mn
  7. 7. IRM de perfusion lors d’un stress pharmacologique Adénosine, persantine (0.84 mg/kg sur 4 ’) Surveillance ECG, ECG avant/après Monitoring PA Cardiologue (matériel de réanimation) Dialogue avec le patient, radio
  8. 8. First-Pass Technique O.1 mM IV Gd chelates (20 ml, Dotarem) Séquences rapides multicoupes, respiration libre, 1 min. acq. Perfusion myocardique de premier passage, ensemble du massif cardiaque
  9. 9. Perf. Lésion CD CD
  10. 10. Pas de radiation Examen rapide Pas d’atténuation BBG Résolution Supériorité sur SPECT Peak stress SPECT Stress MRI
  11. 11. Viabilité
  12. 12. High-Resolution MRI of Myocardial Infarction 10-15’ après Gd
  13. 13. Viabilité myocardique GdDTPA Kim RJ et al. N Engl J Med 2000;343:1445-1453.
  14. 14. MRI vs. SPECT for Viability Transmural Non transmural Wagner A et al. Lancet 2003;361:374-379.
  15. 15. Gd-IRM vs. TEP dans les dysfonctions VG chroniques Hypersignal: sensibilité de détection d’un défect perfusion/métabolisme 86%, spécificité 94% 11% des segments viables en PET ont hypersignal IRM (non transmural) IRM détècte du tissu cicatriciel plus fréquemment que le PET (meilleure résolution spatiale) Klein C et al. Circulation 2002;105:162-167.
  16. 16. Microinfarctus après PTCA Ricciardi MJ et al. Circulation 2001;103:2780-83.
  17. 17. Extension au VD RV infarct
  18. 18. LDDobutamine Stress MR J3 IDM inférieur Base LDDob.
  19. 19. Place de la Dobutamine? 3 mois après ATL élective de désobstruction de la CD
  20. 20. Angiographie coronaire par RM LCX
  21. 21. Avantages Inconvénients
  22. 22. http://www.e-mri.org
  23. 23. Scanner Cardiaque Spécificités de l’application au coeur - Synchronisation à l’ECG pour s’affranchir du mouvement de contraction cardiaque ininterrompu - Reconstruction du massif cardiaque 3D à différents moments du cycle cardiaque - Impératifs techniques pour les coronaires * Vitesse de rotation élevée pour « figer » le cœur (< 400ms) * Coupes fines & jointives (3D) car vaisseaux sinueux * Puissance du tube, résolution des détecteurs (coronaires = structures millimétriques) * Acquisition rapide (apnée) = Scanners > 64 barrettes
  24. 24. Présentation des données 3D VR Projection MIP Curviligne topographique analogue à la coronarographie le plus intéressant CD & RVG IVA
  25. 25. Scanner Cardiaque Déroulement & Durée Etape Durée +/- Prémédication orale préalable ( -, ICa, allergie) Installation (perfusion, repérage) 3-5’ +/- Prémédication IV ou TNT SL sur la table Injection du contraste & acquisition 1’ (apnée 15’’, irrad 7-20’’) Reconstruction des données 3D par le scanner 3-10’ Interprétation par le médecin 10-60’ En pratique Très rapide pour le patient (10-15 minutes) Moins pour le médecin (20-45 minutes)
  26. 26. Radiations:
  27. 27. Malformations coronaires Maligne Bénigne
  28. 28. Pontages coronaires Saph-Mg 4 PAC : MIG-IVA, MID-Biss, radiale-IVP, saph-Mg MID-Biss OCCLUS
  29. 29. Pré-pontages « difficiles »
  30. 30. Détection des Sténoses Coronaires Non Significatives (<50%)
  31. 31. Lésions Significatives Sténose > 50% Diagonale CD IVA
  32. 32. Sténose isolée TCG
  33. 33. Lésions Coronaires Calcifiées Détection très facile Quantification plus difficile avec tendance à une surestimation de la sténose (« blooming »).
  34. 34. Détection des Sténoses Coronaires vs Coronarographie - Lésions > 50% JACC 2006 ; 48 : 1896-1910 - Méta-analyse, 29 études, publiées avant juillet 2006 - comparant scanner et coronarographie invasive - n = 2024 patients (22798 segments coronaires) - étude par segment : ▪ Se = 81%, Sp = 93 % ▪ VPP = 68 %, VPN 97 % - étude par patient : Se = 96%, Sp = 74% - qualités diagnostiques liées à la génération du scanner (64 barrettes, rotation < 400ms)
  35. 35. Quantification des sténoses Semi-quantitative • Résolution : schématiquement - artère = 2 à 3,5 mm - détecteur de scanner = 0,6 à 0,75 mm et reconstruction permet des voxels de 0,4 x 0,4 x 0,5 mm  une artère mesure 4 à 7 pixels (voxels) de diamètre  précision de la quantification très liée au calibre de l’artère • Phénomène de « Blooming » autour des lésions calcifiées  risque de surestimation ++ du degré de sténose En pratique : ce qui est réaliste - sur le TC, pas de 10% - sur troncs proximaux, pas de 20% - sur branches secondaires, étude qualitative >> quantitative
  36. 36. Stents Perméables - Absence de resténose - troncs artériels principaux - lésions proximales - stents > 3mm, peu radio-opaques - occlusion > resténose
  37. 37. Stents Resténoses / Occlusion Resténose significative Occlusion de stent CD
  38. 38. Contrôle Stents
  39. 39. Stents Situations plus difficiles - branches secondaires (Biss, Dg, Mg, IVP, RVG) - lésions médiales / distales - stents < 2,5 mm, très radio-opaques - hyperplasie intimale - acquisition dégradée (surpoids, FC) Bissectrice
  40. 40. Stratégie Diagnostique Suspicion de Maladie Coronaire ECG non probant et Troponines - ECG probant ou Troponine + Examens coronaires non invasifs Fonctionnels - Epreuve effort - Scintigraphie - Echo Stress - IRM Stress Stop Morphologique Litigieux - Scanner Atypies concordantes Coronarographie invasive + ATL Stop
  41. 41. Etudes pré-CTO
  42. 42. • • • • Longueur Tortuosités Calcifications « Stump »
  43. 43. Augmentation « Mental power »
  44. 44. Augmentation « Mental power »
  45. 45. Epanchement péricardique liquidien Acquisition secondaire (2’)
  46. 46. Indications du Scanner Cardiaque Consensus international 2006 ACC / ACR / SCCT / SCMR / ASNC / NASCI / SCAI / SIR PATHOLOGIE CORONAIRE Intérêt note / 10 Indications appropriées PATHOLOGIE NON CORONAIRE Intérêt note / 10 Indications appropriées Suspicion de malformation coronaire 9 Redux pontage coronaire – Bilan préopératoire (mammaires incluses) 8 Douleur thoracique – Probabilité intermédiaire de maladie coronaire Examen fonctionnel ininterprétable / équivoque 8 Douleur thoracique – Probabilité intermédiaire de maladie coronaire ECG ininterprétable OU effort impossible Veines pulmonaires avant ablation RF pour ACFA 8 Veines coronaires avant pose PM biventriculaire 8 Masse cardiaque (tumeur / thrombus) ETT / ETO / IRM non concluants / impossibles 8 7 Pathologie péricardique - ETT / ETO / IRM non concluants / impossibles 8 DT aigue – Probabilité intermédiaire de maladie coronaire ECG inchangé ET enzymes répétées négatives 7 Malformation cardiaque complexe 7 Insuffisance cardiaque récente – Bilan étiologique coronaire 7 Indications potentielles Valves cardiaques natives & prothétiques ETT / ETO / IRM non concluants / impossible Indications potentielles Pontages coronaires – perméabilité si DT 6 DT aigue – Probabilité élevée de maladie coronaire ECG inchangé ET enzymes répétées négatives 5 5 5 Stents – perméabilité si DT Fonction et cinétique VG – ETT non concluante 6 DT aigue – Probabilité faible de maladie coronaire ECG inchangé ET enzymes répétées négatives 5 JACC 2006 Oct 3; 48 (7) : 1475-97
  47. 47. Scanner coronaire en urgence? • 2 études récentes: • Chinnaiayan K.Late-Breaking Clinical Science IV: Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to TreatmentT-CT-STAT Trial. • Hoffmann U, Bamberg F, Chae CU et coll. Coronary computed tomography angiography for early triage of patients with acute chest pain: the ROMICAT study.

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