Caracas 2 final

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  • In contrast with the previous slide of perceived health concerns, this slide shows actual rates for cause of death. What is apparent is that a generalized fear of cancer, and breast cancer specifically, skews postmenopausal women’s understanding of their health risks. Such misinformation often represents a barrier when women make decisions about ET/HT. Although the results of the WHI trial have provided and will continue to provide valuable information on the effects of various preventive strategies on chronic disease in menopausal women, they are unlikely to change this misperception. Anderson RN. Deaths: leading causes for 1999. Natl Vital Stat Rep . 2001;49:1-13.
  • Caracas 2 final

    1. 1. Nuevos Aspectos en el Manejo de la Mujer Posmenopáusica por Manuel Neves-e-Castro Lisboa-PortugalV Congreso Internacional de Menopausia y Osteoporosis Caracas-Venezuela,Mayo 2006
    2. 2. Estamos hoy expuestos a• Desastres naturales- earthquakes- tsunamis- hurricanes- volcanoes, etc y por volcanoes• Desastres impuestos por el Hombre- terrorism- epidemics- hunger,etc
    3. 3. estamos expuestos a vulcanos deestudios explosivosque derraman las cenizas de las notícias erradas sobre todo el Mundo… MNC
    4. 4. La conferencia de prensasobre el WHI: noticias muchissimo calientes…
    5. 5. Y,solo màs tarde…la primerapublicación del WHI (JAMA)…
    6. 6. el Estudio del Millión de Mujeres: primero hablaran con la Prensa… de nuevo… noticias mui calientes !
    7. 7. y,de nuevo,solo más tarde…la publicación inicial del MWS (Lancet)
    8. 8. Los vientos propagaran las“informaciónes” (?!)por todo el Mundo…connubes de polvo…
    9. 9. Será esto el final ?...
    10. 10. y expuestos al Terrorismo !... impuesto por muchosepidemiólogos ...
    11. 11. Alguna vez ellos han tratado a una mujer ??Es doloroso que algunos epidemiólogos yfans de MBE, sin experiencia clínica alguna, algunase sientan con derecho a imponer reglasrespecto a la práctica clínica, como si fueranexpertos en hormonas, o peor aúnLegisladores hormonales...Terroristas hormonales,eso es lo que son !!! MNC/02
    12. 12. El Terrorista Hormonal
    13. 13. Quiero tomar TRH ! El Terrorista Hormonal
    14. 14. Quiero tomar TRH ! El TerroristaPero algunos Hormonalmédicosdicen queNO !...
    15. 15. LA MENOPAUSIA FUE ATACADA POR EL TERRORISMO HORMONAL ! ESTRATEGIAS PARA SU DEFENSA
    16. 16. Las encíclicas…“Lo que es especialmentepreocupante acerca de lasdeclaraciones y encíclicas de lasprescripciones es la creenciaciega en la infalibilidad del WHI ydel MWS”Sturdee D and MacLennan A –(Editorial) Should epidemiology, the media andquangos determine clinical practice? Climacteric 2004;7:1-2
    17. 17. Los manifestos panfletarios… Sus manifestos panfletarios no fueron transmitidos en primera mano a los responsables por la salud de las mujeres. Por el contrario, los comunicaron a la prensa que los aceptó erróneamente como verdaderos y los publicó en titulares de primera plana! Así lograron crear el pánico en las poblaciones, y la confusión de riesgos relativos con riesgos absolutos!
    18. 18. Títulos errados…Los “terroristas”, en su manifesto terroristasescriben “estrogen” cuando serefieren a estrógenos equinosconjugados y “progestin” en lugarde MPA, un grave error permitidopor los “referees” de JAMA!
    19. 19. y graves contradicciones…En el texto de su manifesto, en“RESULTADOS” dicen que susdatos no son estadísticamentesignificativos (!...) pero en“DISCUSIÓN” afirman que sonclínicamente relevantes … (?!)
    20. 20. Exprimen sus resultados en“mujeres-año” que es un ser quejamás se há visto en unaconsulta…
    21. 21. Y que significa realmenteuna mujer / año ?!
    22. 22. 100 mujeres/año = 100 mujerestratadas durante 12 meses Será esto lo mismo que400 mujeres tratadas durante 3 meses = 100 mujeres/año ?
    23. 23. El Indice-Global…Traducen sus resultados en términos de un“Indice-global” una vez que tienen la nociónde que su muestra no tiene el peso suficientepara que puedan hablar de cáncer de mama,enfermedades CV, etc.Pero, hasta la fecha, no hay ningúntratado de Medicina Interna que serefiera o describa una enfermedaddesignada por “índice-global”…
    24. 24. Como combatir el terrorismo hormonal?El terrorismo se combate:- con el desarrollo,- con la información y- con la lucha contra la desinformación
    25. 25. La mejor estrategia…La estrategia mas importante es lalucha contra el no saber leer !Tenemos que enseñar a las gentes(mujeres y algunos médicos) como leerla epidemiología !Sin saber leer no hay informaciónfidedigna.
    26. 26. Comoenseñar a leerla epidemiologia ?
    27. 27. Como se hace la epidemiologia?Que lenguaje utiliza paracomunicarse?
    28. 28. La información está basadaen estudios epidemiológicos  Como fueron ellos desarrollados?  Que similitud tiene el diseño de los estudios con nuestra práctica clínica?  Como interpretar estos estudios ? MNC
    29. 29. Estudios epidemiológicos 1. Estudios Descriptivos 2. Estudios Analíticos 3. Estudios Experimentales
    30. 30. 1. Estudios Descriptivos• Quien tiene la enfermedad?• Cual es la enfermedad?• Porqué surgió la condición?• Cuando se produce la enfermedad?• Donde se desarrollan las enfermedades?• Cual es la importancia clínica del reporte?
    31. 31. 2. Estudios Analíticos• Transversales• Observacionales : Caso control (inician de la enfermedad y retroceden en tiempo hasta la exposición) Estudios Cohorte ( van de la exposición hasta la manifestación: historia natural de la enfermedad) enfermedad (NHS)
    32. 32. Y entonces ...Como saberCual es la verdad ?yCual no lo es ?
    33. 33. El “lenguaje” de los resultados• Riesgo absoluto (AR)• Riesgo relativo (RR)• Número requerido para tratar (NNT)• Número requerido para dañar(NNH)• Número requerido para tamizaje(NNS)• Eventos por mujer / años (W/Y)• Eventos por el número total de mujeres.
    34. 34. Ejemplo de Riesgo Absoluto vs Riesgo Relativo• Si compras un número de lotería, tendrás una oportunidad en un millón de ganar. (riesgo absoluto) RA = 1/millión• Si compras cinco números de lotería, tu oportunidad será cinco veces mayor, o simplemente 5 en un millón = 5/millión• Tus oportunidades de ganar se incrementan cinco veces, (riesgo relativo) RR = 5.0
    35. 35. Riesgo RelativoEs el riesgo de que se presente unevento bajo ciertas circunstancias,comparado con el riesgo bajo otrascircunstancias.
    36. 36. Riesgo imputable, o de excesoLa diferencia entre el riesgo debase, subyacente, y el riesgo alrecibir TRH es denominadariesgo imputable, o de exceso. exceso
    37. 37. No confunda…Riesgo Relativo conRiesgo Absoluto !
    38. 38. Conclusión• El riesgo relativo es un término confuso, y sólo es importante si la probabilidad absoluta de un evento es alta.• El riesgo imputable o de exceso es del que uno debería estar más preocupado.
    39. 39. Hay riesgos?Es indispensable que sea dada informaciónsobre las diferencias entre riesgos relativosy riesgos absolutos una vez que los primerosson la principal causa de desinformación yalarmismo, siendo los favoritos de losmedios… MNC
    40. 40. Explique los riesgos por una formacompreensible...Compare los riesgos de la TRH conotros riesgos màs conocidos MNC/05
    41. 41. TRH en la menopausia Y Cancer de mamaVerdades que debemosconocer y quedebemos dar a conocer.JJJ
    42. 42. Riesgo de una mujer que no toma TRH
    43. 43. Riesgo de una mujer TRATADA con TRH (estrógeno/progestágeno) (5.2 años)!
    44. 44. Riesgo de una mujer TRATADA con TRH estrógenos solos(6.8 años)!
    45. 45. Evolución del RIESGO DE CANCER DE MAMA en función de diferentes factores
    46. 46. BENEFICIOS DE LA TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL EN LA MENOPAUSIA •En alivio de bochornos y sudores nocturnos •En insomnios, irritabilidad y alteraciones del humor •Tratamiento de alteraciones genitourinarias •Prevención de osteoporosis
    47. 47. 3. Estudios Experimentales Ensayos de control aleatorio (WHI)Ensayos cruzados
    48. 48. Intervalo de Confianza (C.I.)Un C.I. de 95% significa que hay un 95%de probabilidad de que los “valoresverdaderos” de la población estén entrelos dos límites.Si el C.I. cruza la “línea de no diferencia”al punto que el beneficio se convierta enun riesgo (i.e.1), se puede concluir quelos resultados no son estadísticamentesignificativos.
    49. 49. Es siempre el término“Estadísticamente Significativo” equivalente a “Clínicamente Relevante”?
    50. 50. Valor p Es la probabilidad deobtener por azar el riesgo relativo (p tiene que ser < 0.05) 0.05
    51. 51. Tipo de asociación- Espuria- Indirecta- Causal Poder de asociación Consistencia Relación dosis-respuesta Especificidad Plausibilidad Biológica
    52. 52. ValidezINTERNA: Los estudios miden lo que deben deINTERNA medir.EXTERNA: Los resultados pueden serEXTERNA extrapolados a otras pacientes. Los estudios observacionales, como el de las enfermeras (NHS), pueden tener pobre validez interna y mejor validez externa Los RCT (Randomizados, controlados) como el WHI, pueden tener WHI mejor validez interna y pobrísima validez externa.
    53. 53. La Validez…Los múltiples consensos publicadospor Sociedades de Menopausianacionales, regionales (EMAS, NAMS,FLASCYM, etc) y Mundiales (IMS)tienen en común no aceptar comonorma de buena práctica clínica lasconclusiones del HERS, WHI y MWSporque, a pesar de su validez interna, internano tienen validez externa!
    54. 54. y no confundir… Morbilidadcon Mortalidad
    55. 55. Al leer estudios Epidemiológicos POR FAVOR ! No lean solo los títulos… No lean solo los resúmenes… Hay que leer los artículos completos!! Debemos ser críticos! Debemos construir nuestros propiosconceptos! MNC
    56. 56. Efecto sobre el riesgo de cáncer de mamaWHI incremento del riesgo : RR 1.26 (CI 1.00-1.59); 26% incremento de riesgo -1.59 AR 0.38% vs 0.30% (ie, 38 vs 30 eventos anualmente por 10.000 mujeres) NO SIGNIFICATIVO !HERS incremento del riesgo : RR 1.27 (CI 0.84-1.94); 27% incremento del riesgo 0.84-1.94 AR 0.59% vs 0.47% (ie, 59 vs 47 eventos anualmente por 10.000 mujeres) NO SIGNIFICATIVO !
    57. 57. Cáncer de mama WHIRR = 1.26 ARc = 30 / 10.000 / yrC.I. (1.00 – 1.59) ARt = 38 / 10.000 / yr 1.59Riesgo Imputable = 8 / 10.000 / yr = 1 / 1.250 / yrNNH = 1.250 / yr
    58. 58. Cáncer de mama HERSRR = 1.27 ARc = 47 / 10.000 / yrC.I. (0,84-1.94) 1.94 ARt = 59 / 10.000 / yrRiesgo Imputable = 12 / 10.000 / yr = 1/ 833 / yrNNH = 833 / yr
    59. 59. El Cáncer de MamaEl riesgo de cáncer de mama con losE+P combinados contínuos es mínimo.Se necesita tratar 1250 mujeres (NNH)durante 1 año hasta que sediagnostique 1 cáncer de mama (lo quees equivalente al riesgo relativo de23%!)
    60. 60. Vivimos hoy en la moda de laMedicina Basada en laEvidencia.Y vivimos también en la modade lo que es nuevo…
    61. 61. “Cada vez que aprendemosalgo nuevo, viene el asombroal darnos cuenta de queestabamos equivocados antes”En realidad, siempre que descubrimosalgo nuevo, esto implica la eliminaciónde lo viejoSIEMPRE ESTAMOS, como seconcluye, FUNDAMENTALMENTEEN UN ERROR !... LewisThomas (English Biologist)
    62. 62. Como contrapunto de laMedicina Basada en laEvidencia…propongo laEvidencia Basada en la Medicina ! MNC
    63. 63. O aún mejor…La Medicina Basada en laInteligencia ! (Lucas Viana Machado)
    64. 64. Entonces…Estamos siendo bien informados? ò“BIEN” DESINFORMADOS?
    65. 65. “El estudio de Salud de las Enfermeras y otros como él pueden estar en lo correcto, y el WHI estar equivocado, o viceversa” Rossouw J, 2003
    66. 66. ”Puede ser también, que cada uno de ellos esté equivocado. Quizás el estrógeno en píldoras no sea el químico en el cual debemos enfocarnos” Rossouw J, 2003
    67. 67. “Si los dos estudios están en lo correcto, podría ser porque las mujeres estudiadas en ambos son diferentes, en algún aspecto que los investigadores no han descifrado”. Rossouw J, 2003
    68. 68. “Cabe la posibilidad de que ambos esten en lo correcto. Los diferentes resultados pueden deberse a las diferencias entre las mujeres estudiadas” Grodstein F, 2003
    69. 69. Todas las discussiones parecen implicar que nada màshay con que tratar la Menopausia ( la Reina !) sino la TRH …
    70. 70. Por esso yo digo quela Reina Menopausiaesta desnuda !...
    71. 71. La Reina está desnuda… Reina MenopausiaNeves-e-Castro M-The Queen is naked-Maturitas 2001;38:235-7
    72. 72. Una mujer climatéricaés una mujer (medicina basada en el género)és una persona maior (geriartria)és perimenopausica (deficiente hormonal)
    73. 73. Es muy importante que lasmujeres comprendan lo que seestá haciendo, y como losobjetivos están siendoalcanzados.Esa es la mejor forma deasegurarse la continuidad.
    74. 74. Los médicos debemosdar información,La mujer debe hacer loque el decidió... ???
    75. 75. Los médicos debemosdar información,La mujer debe tomar supropria decisión !
    76. 76. Is there a Menopausal Medicine?There is only ONE Medicine (L.Speroff)There are only TWO Medicines (MNC): a BAD Medicine and a GOOD Medicine
    77. 77. Therefore,what we must learn, is…how to practice a GOOD MEDICINE ! MNC/05
    78. 78. Then, how can one todaypractice MEDICINE?
    79. 79. There are two types of medical practice:– the Medicine for one individual, at a time (Clinical Medicine) Medicine– the Medicine for many individuals, the population, at the same time, (Social Medicine, Public Health Medicine) Medicine MNC/05
    80. 80. Who are the actors ? • Is a clinicianThe practitioner • Sees patients in the office • Treats individuals • Works in Hospitals • Is not a clinicianThe public health doctor • Does not see patients in an office • Does not treat individuals • Works in a Public Health department
    81. 81. Is there a Menopausal Medicine?There is only ONE Medicine (L.Speroff)There are only TWO Medicines (MNC): a BAD Medicine and a GOOD Medicine
    82. 82. Therefore,what we must learn, is…how to practice a GOOD MEDICINE ! MNC/05
    83. 83. Then, how can one todaypractice MEDICINE?
    84. 84. There are two types of medical practice:– the Medicine for one individual, at a time (Clinical Medicine) Medicine– the Medicine for many individuals, the population, at the same time, (Social Medicine, Public Health Medicine) Medicine MNC/05
    85. 85. Who are the actors ? • Is a clinicianThe practitioner • Sees patients in the office • Treats individuals • Works in Hospitals • Is not a clinicianThe public health doctor • Does not see patients in an office • Does not treat individuals • Works in a Public Health department
    86. 86. Concerns of theDoctor of an individual •Absolute risk reduction(practitioner) •Absolute risk increase •Benefit/risk analisysThe Public Health Doctor •Relative risk reduction •Relative risk increase •Cost/benefit analysis
    87. 87. But ... today ...many • Act in their offices as if they were public health doctors...practitionersand manypublic health doctors • Act in their departments as if they were clinicians ... This is wrong!
    88. 88. Public Health doctors are guided bywhat epidemiologists suggest ...but ...most epidemiologists only establishassociations of events and seldomdetermine cause/effect relationships MNC/05
    89. 89. Practioners are guided:• by the best available information that can be extrapolated with validity to their patients, and• by their acumulated experience MNC/05
    90. 90. thus ... both, the practitioners who act as if theywere public health doctors, and the public health doctors who act as if theywere clinicians, should not overemphasize theepidemiological associations of events that arenot necessarily cause/effect findings MNC/05
    91. 91. Looking after a menopausal woman is amost fascinating, gratifying and complex vivid experience in the life of a physician.
    92. 92. But there are Attacks... andMisinformation...
    93. 93. Many women taking hormoneswere urged by their physicians tostop taking these medicationsimmediatelyor decided to stop taking them on their own. Petitti DB. JAMA. 2005;294:245-246.
    94. 94. Convictions are moredangerous enemies of truththan lies Friedrich Wilhelm Nietzsche
    95. 95. “Lessons from the WHI”“…most articles and broadcast segmentstended to focus exclusively on either thesmall absolute risks or the larger relativerisks, neglecting the more even-handedpicture that presented both.Since the sharply increased relative risksgot the most play, news coverage about thetrial’s findings had an alarming cast.” Denzer S. Editorial. Ann Intern Med.2003;138:352-353
    96. 96. Neither women taking hormones nor theirphysicianscould escape the media message:postmenopausal hormone therapyis dangerous!... Petitti DB. JAMA. 2005;294:245-246.
    97. 97. El estudio WHIsolo con estrógenos
    98. 98. Effects of conjugated Equine Estrogen in Postmenopausal Womenwith Hysterectomy.JAMA, 2004;291:1701-1712
    99. 99. Accidentes Cerebrovasculares “En mujeres de 50-59 años no tomando TH, el riesgo de ACV isquémico se espera que ocurra en 3 de 1000 mujeres durante 5 años. 5 años de uso adicional de TH solamente incrementan 1 caso adicional de ACV/ 1000 mujeres” EMAS Statement; 2004.
    100. 100. Por qué fué detenido el estudio WHI con estrógenos solos?• “Pequeño incremento en el riesgo de ACV, poniendo a mujeres saludables en un riesgo inaceptable para continuar con el estudio...” (!!!...)• “No incremento en el riesgo para cáncer de mama y una disminución en el riesgo de fractura de cadera.” Mensaje del Presidente del Estudio WHI www.hormone.org
    101. 101. El “brazo” de WHI con estrógenossolos fué interrumpido!Por qué ? Por qué ?? ! … Por qué ??? …
    102. 102. • Parece que si hubiese habido un caso adicional de cáncer de mama en el grupo placebo los resultados de este estudio tendrían que haber sido considerados como estadísticamente muy significativos… MNC
    103. 103. Por tanto… El grupo WHI/NIH habría sido forzado a declarar que:• Los estrógenos no inducen cáncer de mama, y que• Los estrógenos protegen a la mama contra el cáncer ! MNC
    104. 104. Estrógenos solos…El uso de estrógenos solos no está asociadoa un aumento de cáncer de mama, lo quehabía sido sugerido por los tratamientoshormonales en sobrevivientes de cáncermamario ó en las embarazadas que hantenido cáncer.Su sobrevivencia es mayor que la de lostestigos y sus recurrencias y mortalidad sonmenores
    105. 105. Hormone replacement therapy after breast cancer ?Several case-control and cohort studieshave noted either no increased risk oractually less risk of recurrence inwomen taking estrogen therapy afterbreast cancer. Creasman WT. Curr Opin Oncol. 2005 Sep;17(5):493-9.
    106. 106. Estrogen replacement therapy inpatients with early breast cancer The mortality rates from breast cancer for the ERT users was 4.28% compared with 22.3% in the nonusers. nonusers Natrajan PK and Gambrell RD. Am J Obstet Gynecol 2002;187:289-95
    107. 107. Mortality following development of breast cancer while usingoestrogen or oestrogen plus progestin: a computer record-linkage study W Chen, DB Petitti and AM Geiger. British Journal of Cancer 2005; 93: 392 – 398
    108. 108. This study explored survival afterexposure to oestrogen or oestrogenplus progestin at or in the year priorto breast cancer diagnosis :estrogen plus progestin users hadlower all-cause mortality and breastcancer mortality Chen W, Petitti DB and Geiger AM. British Journal of Cancer 2005; 93: 392-398
    109. 109. Breast cancer survival after hormone exposure E+P E+P E E Never used Never used
    110. 110. Overall survival after hormone exposure E+P E Never used
    111. 111. Breast cancer survival after hormone exposure E+P E Never used
    112. 112. Overall survival after hormone exposure E+P E Never used
    113. 113. 2ª. ParteLos problemas...
    114. 114. Is Menopause in a crisis? NO !
    115. 115. Are Women in a crisis? YES !
    116. 116. Are we, physicians also in a CRISIS?
    117. 117. In a crisis of values? NOIn a crisis of knowledge? YES In a crisis of atitudes? YES
    118. 118. BecauseWe have a tendency to accept as validthe headlines that circulate in themedia without having critically read thefull papers to which they referWe are not able to explain to ourpatients the meaning of those risks andhow small they are compared to otherrisks to which they are exposed MNC/05
    119. 119. Entonces…que es lo que tenemos aprendido sobre la Menopausia?
    120. 120. Las discusiones sobre el climaterio son debidas a:• Una falta de cultura que impide una crítica correcta de los resultados publicados• Una mala práctica de Medicina que ignora a la mujer en su totalidad.• “Lobbies” políticos de NIH …• Una falta de honestidad científica manifestada por muchos de los relatores del WHI• “Lobbies” de varias industrias farmacéuticas a través de actividades de muchos médicos bien conocidos que se ofrecen para transmitir como suyos los mensajes… MNC
    121. 121. WHI Lo que se dijo y ...Lo que no se ha dicho...
    122. 122. La mente es como ...el paracaídasAmbos trabajan mejorcuando se abren ! Lord Thomas Dewar
    123. 123. Por que motivo se hizo el estudio WHI?Para determinar el efecto a largo plazo de lostratamientos hormonales en:prevención de enfermedades cardíacas y fracturas de la cadera, yposibles aumentos de riesgo para cáncer de mama y cáncer del colon. Message from the President on WHI Study www.hormone.org
    124. 124. Press Statement IMSThe WHI study was not designed, and designedtherefore was not powered, to investigate theconsequences of hormone therapy (HT) inwomen below 60 years of age. Therefore, ageany attempt to present the results of the studyas indicating that HT may inflict damage to theheart in general – a message that was acceptedby many medical societies and regulatory Authoritiesis simply wrong and must be amended. amended
    125. 125. Efecto sobre el riesgo de cáncer de mamaWHI incremento del riesgo : RR 1.26 (CI 1.00-1.59); 26% incremento de riesgo 1.00-1.59 AR 0.38% vs 0.30% (ie, 38 vs 30 eventos anualmente por 10.000 mujeres) NO SIGNIFICATIVO !HERS incremento del riesgo : RR 1.27 (CI 0.84-1.94); 27% incremento del riesgo 0.84-1.94 AR 0.59% vs 0.47% (ie, 59 vs 47 eventos anualmente por 10.000 mujeres) NO SIGNIFICATIVO !
    126. 126. WHI (JAMA 2002;288:321-331)• Resultados: “la diferencia “no alcanzó significado estadístico nominal” (i.e. no es estadísticamente significativa!)• Discusión: “el riesgo sustancial para CVD y cáncer de mama” (?!...)
    127. 127. Asi… “Los hallazgos sobre el cáncer de mama son reportados como estadísticamente insignificantes pero son presentados como clinicamente relevantes !”
    128. 128. Cancer de Mama
    129. 129. Hormone replacement therapy andbreast cancer: estimate of riskExtended use of estrogen for10 years increases risks by 0,5%, and by15 years increases risks by 0,9%but... upon cessation of HRT,the relative risk quickly returns to 1.0 !Coombs N J, Taylor R, Wilcken N. Boyages J. BMJ 2005;331:347-349
    130. 130. Breast Cancer• The diagnosis of a breast cancer after the initiation of a HRT (with a duration of less than 5 years) is only a proof of its growth stimulatory effect (not of its carcinogenic effect)• Therefore, the reversal of the risk to 1 after the cessation of HRT confirms again only its growth promoting effect and denies a carcinogenic effect. Dietel M., Lewis MA. and Shapiro S. Human Reproduction 2005;20:2052-60
    131. 131. Breast Cancer• The doubling time of an initial cancer cell, up to the diagnosis of a resultant cell 1cm tumor, is most likely greater than 10 years.• This is why many dormant cancer cells may exist in a “normal” breast ! MNC/05
    132. 132. Thus…• Mammographies give more false negative than false positive results !• A “normal” mammography does not exclude the presence of cancer cells that may “explode” a few months later… MNC/05
    133. 133. Occult Breast CancerClinically occult in situBC’s are frequent inyoung and middle-agedwomen. Nielsen M et al-Br J Cancer 1987;56:814-9
    134. 134. Occult Breast CancerBreast malignancy wasfound in 22 women(20%) Nielsen M et al-Br J Cancer 1987;56:814-9
    135. 135. Women’s Health Initiative (WHI) per 1000 pts over 5 years CHRT No HRT Changes Event EventCoronary Heart Disease 17 13 +4Stroke 13 9 +4Pulmonary Embolism 8 4 +4Invasive Breast Cancer 17 13 +4Colorectal Cancer 5 8 -3Hip Fracture 4 6 -2Global Index 82 72
    136. 136. If Absolute Risks are plotted as percentages,instead of the additional… 8 strokes 7 heart attacks 8 breast cancers per 10.000 woman/yearone would have, respectively 0.08 0.07 0.08 cases per 100 woman/yeara figure that is easier to interpret !
    137. 137. Si los resultados del WHI se calcularen como NNT NNHDCV 1428ACV 1250TEV 588Cáncer da mama 1250Cáncer de Colon 1667Fracturas osteoporoticas 227(total)Neves-e-Castro M. Menopause in crisis post-Women’s Health Initiative? Aview based on personal clinical experience. Human Reproduction2003;18:2512-8
    138. 138. It must be emphasized that we aretalking about an increased incidence ofthe disease, which does notautomatically translate into an increasein deaths from the disease. Baum M. The Breast 2005;14:178-80
    139. 139. Cardiovascular mortality is the double of Breast Cancer mortality
    140. 140. Cardiovascular vs. Breast Cancer Mortality / 100.000 (Portugal, 2005)CV Women 417.9 (0.4%) Men 363.9Breast Cancer 216.8 (0.2%) Boletim Nº.114/Agosto 2005;Sociedade Portuguesa de Cardiologia, www.spc.pt
    141. 141. Los riesgos de muerte de lasmujeres blancas entre los 50 y 94años son: 31.0% enfermedades del corazón 2.8% cáncer de mama 2.8% fractura de cadera Brinton LA, Schairer C. N Engl J Med.1997;336:1769-1775
    142. 142. Causes of Death Among Women* Other Cancers Heart Disease 15% Breast Cancer 34% 4% Diabetes 3%Chronic Lower 6% Respiratory Disease 28% 10% Other Cerebrovascular Disease*Percentage of total deaths in 1999 among women aged 65 years and older.Anderson RN. Natl Vital Stat Rep. 2001;49:1-13.
    143. 143. Almost 2/3 of women now diagnosed with breast cancer are likely to survive at least 20 years• Cancer Research UK researchers estimate that 64% of women newly diagnosed with breast cancer in England and Wales will live for at least 20 years - compared with 44% in the early 1990s.• More than 7 out of 10 women (72%) are now predicted to survive for at least 10 years, compared with 54% diagnosed in the early 1990s.• Survival in women aged 50 to 69 - the age group in which breast cancer is most commonly diagnosed - was even better, with 80% predicted to live for at least 10 years while 72% survived to at least 20 years. Prof. Michel Coleman, London School of Hygiene and Tropical Medicine told reports; Oct.10, 2005.
    144. 144. European Cancer Survival % of patients alive five years after diagnosis Prostate Skin* Colon (F) Colon (M) All (M) All (F) BreastENGLAND 53.8 73.6 85.6 46.2 45.7 37.1 50.8SCOTLAND 53.6 72.3 90.1 47.2 45.3 35.6 49.5WALES 48.8 69.5 79.1 36.5 40.1 34.7 47.3Austria 83.6 75.4 88.2 58.4 N/A 47.5 57.9Czech Rep. 50.1 64.0 78.1 36.4 38.1 32.3 46.0Denmark 41.5 74.9 88.0 47.6 43.2 33.5 51.2Finland 66.5 81.4 84.0 52.7 54.0 41.4 55.8France 75.2 81.3 85.3 58.7 55.9 44.5 57.9Germany 75.9 75.4 89.9 54.5 50.5 44.1 55.6Iceland 76.2 79.6 90.9 55.2 45.9 N/A N/AItaly 63.9 80.6 82.5 52.1 51.2 41.2 55.6Malta 39.4 74.8 65.0 53.3 35.9 N/A N/ANetherlands 68.4 78.2 87.7 54.0 51.9 42.7 55.7Norway 62.1 77.2 88.4 53.6 51.4 40.0 54.9Poland 38.6 63.1 57.9 28.7 26.3 25.2 40.5Portugal 44.0 71.9 68.9 43.5 49.0 N/A N/ASlovenia 48.8 67.4 70.0 38.8 34.8 31.2 47.0Spain 65.5 78.0 89.8 55.8 55.0 43.9 57.1Sweden 67.4 82.6 90.6 54.4 52.2 42.5 57.6Switzerland 67.0 80.0 91.0 56.3 55.0 43.5 56.7 65.4 84.3 51.0 49.2 40.5 53.6EUROPE 76.1
    145. 145. Breast Cancer Estrogens and Progestagens• The association between HRT use and breast cancer risk most likely varies according to the types of progestagens used.• Breast cancer risk increases with increasing duration of HRT use by oral but not of transdermal/percutaneous estrogens. Fournier A et al. Int J Cancer 2005;114:448-454
    146. 146. Breast Cancer Estrogens and Progestagens• No significant increases in risk was observed in users of estrogens used alone (RR 1.1; 95% CI=0.8-1.6) compared with non exposed women but it was greater in combination with oral progestagens (RR 1.3; CI 1.1-1.5)• The risk was significantly greater (p <0.001)with HRT containing synthetic progestagens (RR 1.4; CI 1.2-1.7) than with HRT containing micronized progesterone (RR 0.9; CI 0.7-1.2) Fournier A et al. Int J Cancer 2005;114:448-454
    147. 147. Cuales son los mejores tratamientos durante y después del climaterio? No se ha prestado la debida atención a otras intervenciones farmacólogicas (no hormonales) y estrategias que se sabe con certeza que son importantes para la prevención de esas enfermedades y para el mantenimiento o mejoría de la salud. MNC
    148. 148. La obesidad y un embarazo tardío llevado atérmino son, entre otros, factores de riesgode cáncer de mama prevenibles, que sonmás importantes que las TH’s en general. Kuhl H. J Am Med Assoc 2004;292:683
    149. 149. por lo que recalcamos la necesidadde implementar medidas colateralesmuy importantes, como: - normalización del peso corporal, - abstención de tabaco, - bajo consumo de alcohol, - ejercicios, - dieta mediterránea, etc .
    150. 150. 3rd International Symposium of the Portuguese Menopause Society In Celebration of the World Menopause Day The Transatlantic Controversies - The State of the ArtOctober 23, 2004 Fundação Engº António Almeida Oporto – Portugal
    151. 151. MATURITAS SPECIAL ISSUE VOL. 51/1.(May 2005) Title: Menopausal Health in 2005. 2005PART 2. Transatlantic confrontationof options.Proceedings of the III International Symposium ofthe Portuguese Menopause SocietyOctober 23, 2004.Guest-editor: M. Neves-e-Castro.
    152. 152. The Menopausal Stars 14 155 6 7 8 9 10 11 12 13 1 1 2 4 31.D.Barlow, 2.H.Kuhl, 3.P.Kenemans, 4.A.Pines, 5. F.Al-Azzawi,6.J.Rossouw, 7.J.Stevenson, 8.R.Chlebowski, 9.S.Palacios, 10.Th.Clarkson,11.M.Sousa, 12.M.Neves-e-Castro, 13.A.Genazzani, 14.J.Calaf, 15.R.Lobo
    153. 153. The U.S.A. “team” 1 2 3 41. R. Chlebowski, 2.J.Rossow, 3. R. Lobo, 4. Th.Clarkson
    154. 154. The European “team” 1 2 3 41. D.Barlow, 2. H. Kuhl, 3.P.Kenemans, 4. A.Pines
    155. 155. En el website de la Sociedade Portuguesade Menopausahttp://www.spmenopausa.pten el link “novedades” están tambiéndisponibles una serie de artículos míossobre el WHI y otros.
    156. 156. No hay mejortratamiento para lossíntomas del climaterioque los tratamientoshormonales!
    157. 157. Muchas declaraciones han sidodistribuidas por SociedadesNacionales (SPM), Regionales (EMAS,NAMS), Continentales (FLASCYM) yMundiales (IMS), todas con un factorcomún: una fuerte incredulidad en lavalidez externa de los estudiosepidemiologicos como HERS, WHI,MWS.SPM www.spmenopausa.ptEMAS www.emasonline.orgNAMS www.menopause.orgIMS www.imsociety.org
    158. 158. Reportes recientes noencontraron, para tratamientoscontinuos combinados, ningúnincremento de riesgo, tanto deECV como de cáncer de mama.A diferencia del WHI, estas mujereseran más jóvenes, sintomáticas ycon menor peso corporal. Heikkinen J. NAMS 2004, Abstract LB38 Lobo R. Arch Int Med 2004;164:482-484
    159. 159. Creemos que la principal indicación de TRH en la menopausia es el alivio de síntomas y la calidad de vida.Sin embargo, no descartamos laposibilidad de su efecto de prevenciónprimaria al ser dada temprano luego dela menopausia, particularmente entérminos de ECV, osteoporosis ycáncer de colon.
    160. 160. Entonces repetimos la definición de:MUJER SEGURA PARA INICIAR TRHbasados en las conclusiones de lospreviamente mencionados estudios
    161. 161. Las conclusiones de estos estudiossugieren que la “MUJER SEGURA “(NNHentre 600-1000 mujeres) para iniciar TRH - Entre 50-59 años de edad. - Con síntomas vasomotores - Menos de 10 años después de la menopausia - Tratada con estatinas - Con un buen perfil de lípidos. - Con un Indice de Masa Corporal >25 Neves-e-Castro M. Human Reproduction 2003;18:2512-2518
    162. 162. Este es precísamente el perfil de la gran mayoría de mujeres que llegan a nuestras clínicas. Parece ser que lo que los ginecólogos están haciendo a su población de pacientes no es inseguro, y por el contrario están contribuyendo no solo a una buena calidad de vida, sino también a la prevención.Neves-e-Castro M. Human Reproduction 2003;18:2512-2518
    163. 163. Y que piensan los otros?...Luego de un viraje de 180ºen dos años…la NAMS (North AmericanMenopause Society)acaba de concluir…
    164. 164. Posición de la NAMS sobre el uso de estrógenos yprogestinas en la mujer peri y post menopáusica Revisiones sobre cáncer de mama indican que el riesgo de cáncer de mama probablemente incrementa con el uso de TEP pero NO con el uso de estrógenos solos.
    165. 165. “No debe un estudio en particular serusado para definir políticas de saludpública ““La práctica de la medicina debe ser, al final,basada en la interpretación del cuerpo enterode evidencias disponibles al momento actual,dado que nunca tendremos los adecuadosestudios clínicos para cubrir todas laspoblaciones, eventualidades y regímenes” regímenes NAMS 2005
    166. 166. “No hay lugar a LIMITACIONES sobrela duración de TE/TEP, si la duraciónde esta es consistente con los objetivosterapéuticos y es monitorizadaregularmente.”“Ningúna reglamentación se ha hechocon respecto a cuando y como reduciro detener la TRH” NAMS 2005
    167. 167. Press Statement IMSThe estrogen plus progestogen arm of the WHIand the estrogen-alone arm actually showed thatHT does notincrease the risk of coronary heart disease inthe peri- and early menopause,and may even carry beneficial effects. effects Feb 2006
    168. 168. An update of the WHI Study !WHI investigators reported (Feb 2006) astatistically significant (34%) lower risk for thecombined endpoint of myocardial infarction(heart attack), coronary death, coronaryrevascularization and confirmed angina amongwomen who were between the ages of 50 and59 at the start of the study (RR 0.66; 95% CI0.45-0.96). Hsia J et al.Arch Intern Med 2006;166:357-363
    169. 169. Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heartdisease. Arch Int Med 2006;166:357-65
    170. 170. Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heartdisease. Arch Int Med 2006;166:357-65
    171. 171. Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heartdisease. Arch Int Med 2006;166:357-65
    172. 172. Entonces...cual es el mejor tratamiento ?
    173. 173. Mortalidad Asociada con TRH en mujeres jóvenes y mayores Con la Terapia de Reemplazo Hormonal: mortalidad total reducida en estudios con participantes de menos de 60 años. años No se han observado cambios en la mortalidad en estudios con mujeres mayores de 60 años. Salpeter SR et al. J Gen Intern Med 2004;19:791-804
    174. 174. What are the best recommendations of the climacteric woman’s doctor? 1. Understand what is happening to the body during the climacteric and the postmenopause 2. Mental occupation 3. Physical exercise 4. Proper nutrition (moderate consumption of red wine, and abundant fish, vegetables, fruits, soy, milk, garlic, chocolate, etc) 5. Keep the body mass index (BMI) within normal limits 6. Keep a normal girdle/hip ratio, waist circumference 7. Refrain from smoking 8. Keep a normal blood pressure 9. Keep the blood lipids within normal values (statins?) 10. Examine the breasts (palpation, inspection, mammography)
    175. 175. Cual es el mejor tratamiento ?• En términos generales es uno que esté sensatamente indicado, sin contraindicaciones, despues de un análisis de beneficios y riesgos, de todas las estrategias e intervenciones hormonales y no hormonales• Debe estar dirigido a objetivos específicos que serán evaluados regularmente de modo que podamos determinar su eficacia y verificar una eventual ocurrencia de efectos secundarios, lo que determinará la duración del tratamiento MNC
    176. 176. Cual es el mejor tratamiento ?• El medico tiene que tener en cuenta las necesidades y preferencias de la mujer• No debe olvidarse que a pesar de haber muchos tratamientos disponibles no es indispensable el uso de TRH.• El médico tiene el deber de dar la mejor información posible, de modo que ellas puedan hacer una escogencia acertada y así favorecer la permanencia en el tratamiento.• La mujer es quien toma la decisión, si para el médico no hay contraindicaciones.• Por tanto el mejor tratamiento es aquel que la mujer escoja. MNC
    177. 177. Postmenopausal hormone therapy: critical reappraisal and unified hypothesis 83:558-66
    178. 178. What are the best recommendations of the climacteric woman’s doctor? • For vasomotor symptoms and night sweats take a sequential E+P medication, the most inert being an E-patch + oral or vaginal natural progesterone (alternatively, a progestagen loaded IUD). If histerectomyzed take only E (no need for P) • If libido is still down, add testosterone or switch E+P to tibolone. • If breasts are tender and dense, adjust dosages or use tibolone instead of E (+P) MNC/05
    179. 179. Continuous intrauterine compared with cyclic oral progestinadministration in perimenopausal HRT This method of HRT with the Lng-IUD’s as progestin delivery system is efficient in protecting the endometrium against hyperplasia, and will make withdrawal bleedings unnecessary. Boon J et al. Maturitas 2003;46:69-77
    180. 180. What are the best recommendations of the climacteric woman’s doctor? • Use vaginal estrogens if vagina is dry and if there is dispareunia • If osteoporotic add bisphosphonates or tibolone • Check stools for occult blood and do the first colonoscopy at age 50 and thereafter at 5 year intervals. • Last but not least, enjoy life and help other women to do what you are doing. MNC/05
    181. 181. Mensajes Finales (1)Prescriban tratamientoshormonales en la postmenopausiacuando estén clínicamente indicados,sin contraindicaciones MNC
    182. 182. Mensajes Finales (2)La prescripción de tratamientoshormonales de larga duracióndepende siempre de un análisisbeneficio/riesgo en comparación conmedicaciones no hormonales yestrategias no medicamentosas MNC
    183. 183. Mensajes Finales (3)Los resultados de los ensayosclínicos en curso no sonindispensables para que sepueda practicar en laactualidad una buena Medicina MNC
    184. 184. En conclusión, a la luz de la presenteevidencia,doctores y mujeres deben estarseguros que indicar TRH para el aliviode los síntomas en la menopausiaes seguro y muy efectivo
    185. 185. Primum non nocere : neither by excess, nor by deffect … M.Neves-e-Castro
    186. 186. Y tan importante comoconocer la enfermedad que una mujer tienees conocer la mujer que tiene la enfermedad. William Osler
    187. 187. Evitar que una mujer reciba losbeneficios de la TRH,debido al temor de unos rarosefectos secundariosno parece ser una buenapráctica médica . M.Neves-e-Castro, 2000
    188. 188. Aquele que aprende mas não pensa está perdido. O que pensa mas não aprende é perigoso Confucius
    189. 189. Se aprendermos e pensarmos… nem estaremos perdidos nem seremos perigosospara as nossas doentes pos- menopausicas Wenger NK. Am J Geriatr Cardiol 2000;9:204-9
    190. 190. Y por esso se notan las diferencias…
    191. 191. Ella viviaantes deLaMedicinade laMujerMadura... Rodin
    192. 192. Ellas viven después deLa Medicina de la Mujer Madura! (hormonas, estilo de vida, nutrición, ejercicio, etc)
    193. 193. ahora...este no es el fin,no es siquira el principio del fin,pero talvez seael fin del principio... Winston Churchill
    194. 194. termino con una alusión a esta charla…
    195. 195. El Arbol por Henfil (poeta de Brasil)Si no hay frutos,,Vale por la belleza de sus flores;Si no hay flores, ,Vale por la sombra de sus hojas;Si no hay hojas,,Vale por la intención de sus semillas …

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