Borang permohonan lawatan ke luar negara (persendirian)

6,474 views
5,735 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
6,474
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
47
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Borang permohonan lawatan ke luar negara (persendirian)

  1. 1. BORANGBORANG PERMOHONANPERMOHONAN KEKE LUARLUAR NENEGGARAARA DANDAN KEMUDAHANKEMUDAHAN PERLINDUNPERLINDUNGGANANINSUINSURRANSANS KESIHATANKESIHATAN DDII LUARLUAR NEGARANEGARA ATASATAS UURURUSANSAN PERSEPERSENNDIRDIRIIANANLampiran A[Pekel[Pekeliilingling PerkhidmatanPerkhidmatan BilanganBilangan 88 TahunTahun 2004]2004]1. Butir Diri Pegawai(i) Nama Pegawai:(iii) No. Kad Pengenalan:(ii) Jawatan:(v) No. Pasport Antarabangsa:(vi) Alamat Jabatan dan No. Telefon: (vii) Alamat Rumah dan No. Telefon:2. Butir Lawatan(i) Negara dilawati: (ii) Tujuan lawatan:(iii) Jika negara Komunis/Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusanKementerian Keselamatan Dalam Negeri/Kementerian Luar Negeri sekiranyatelah diperolehi:(iv) Tarikh lawatan daripada: (tarikh bertolak dari Malaysia) hingga(v) Jumlah hari lawatan: hari(tarikh tiba di Malaysia)3. Permohonan PegawaiSaya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk ke luar negara.Tarikh Nama penuh Tandatangan4. Keputusan Ketua JabatanPermohonan ke luar negara diluluskan/tidak diluluskan.Tarikh Nama penuh Tandatangan dan Cop Jabatan5. Permohonan Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan (jika pegawai belum menggunakan kemudahanperlindungan insurans kesihatan dalam tahun ini)Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan perlindunganinsurans adalah seperti berikut:(a) Butir Diri Waris(i) Nama Waris:(iv) Alamat Rumah dan No. Telefon:(ii) No. Kad Pengenalan:(iii) Hubungan dengan pegawai:(b) Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamat di bawah:
  2. 2. LAMPIRAN AMenghadiri Persidangan Seminar, LawatanDan Lawatan Persendirian ke LuarNegeri ( Borang Mengikut Keperluan SuratPekeliling Am Bil. 1 Tahun 1984)(a) Nama persidangan / Seminar / Lawatan Rasmi : ………………………….………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………(b) Tujuan : Menziarah keluarga yang berada di Bukittinggi , Sumatera Barat(c) Tempat hendak diadakan : .…………………………………………………..(d) Tempoh : Daripada ………………hingga ………………(e)(I ) Bilangan peserta dan nama ketua,Jika bilangannya lebih daripada seorang.……………………………………..………………………………………( ii ) Keterangan pesertaNama…. …………………………………………………………………………………………….Pangkat………………………………………………………………………………( iii ) Sebutkan sama ada pegawai-pegawaiKedutaan Malaysia di negeri tempatPersidangan / seminar / lawatan rasmi itudiadakan akan menyertai persidangan itu.Sekiranya menyertai nyatakan mengapakehadiran pegawai-pegawai daripada negeriini diperlukan.………………………………………………………………………………………………………………………( f) Kerap Persidangan, Seminar / Lawatan rasmi ………………………………………( g) Perbelanjaan ditanggung oleh ( Jika perbelanjaanditanggung oleh kerajaan, kelulusanPerbendaharaan hendaklah diperolehi terlebihdahulu sebelum dikemukakan kepada JabatanPerdana Menteri. Satu salinan kelulusanPerbendaharaan hendaklah dikembarkan.Tambang : RM ………………………Sara hidup : RM ……………………Penginapan : RM ……………………Lain-lain : RM ………………………( h ) Faedah ( “immediate’ ) kepada Negara :Sertakan surat jemputan/ tawaran :………………………………………………………………………………( I ) Kelulusan Kementerian Hal Ehwal Dalam
  3. 3. Negeri Dan Kementerian Luar negeri (JikaPersidangan/ Seminar/ Lawatan Rasmi itudiadakan di Negara komunis, sosialis danterhad.)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………( j ) Berapa kali pegawai tersebut di e (ii ) telah menghadiri persidangan / seminar/lawatan Rasmi ke luar negeri.( I ) Tahun ini (19 ______) ___________________________ kali.1.Tujuan :Tempat:Tempoh :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………..2.Tujuan :Tempat :Tempoh :……………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………..( ii ) Tahun lepas ( 20________) _____________________ kali1.Tujuan :Tempat :Tempoh :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………( k ) Ulasan Ketua Jabatan :…………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Tarikh : …………………………………………………………Tandatanghan dan Cop Rasmi KetuaJabatan( l ) Ulasan Ketua Setiausaha / Naib Chanselor :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Tarikh : ……………… ………………………………Tandatangan dan Cop Rasmi JabatanNOTA: (Jika tidak cukup ruangan gunakan kertas tambahan)Lampiran CFail Diri JPNS: ………………….PERMOHONAN KEBENARAN UNTUK BERCUTI (CUTI SEKOLAH)DI LUAR NEGARA MALAYSIA
  4. 4. (Dipenuhkan dalam 3 salinan)1. Nama Penuh : __________________________________2. Jantina : ______________3. Umur : ....................… Tempat Lahir : ......................……4. No.Kad Pengenalan : ……………................5. Alamat Rumah : ............................................................................................................................6. Jawatan : .................................. Pangkat : …...……………Sama ada kakitangan kerajaan : …................................7 Tempat Kerja : ………………………………............................….8. Tujuan menghabiskan cuti sekolah/ cuti dI luar Negeri Persekutuan Tanah Melayu:………………………………...............................................................................9. Adakah kamu mengambil kertas-kertas perjalanan bagi tujuan No.8 di atas……………………………………………………………………………………….10. Beri nama (nama-nama) Negeri (Negeri-Negeri) yang hendak dilawati dengan cara apa. (Laut/Udara/ Jalanraya).......................................................................................................................................11. Kertas-kertas perjalanan (No.Paspot/ Visa atau mendapat kebenaran) dan PenguasaPengeluaran (termasuk tempat dan haribulan dikeluarkan.………........................………………………………………………………………..12 Kebenaran diminta Cuti/ Cuti sekolah bagi masa (tarikh)…….................................................................................................…………………..13 Nama dan alamat sahabat atau saudara jika ada di negeri pemohon hendak melawat……….………………………………………………………………...……………….

×