LíQuidos

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LíQuidos

  1. 1. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGÍA
  2. 2. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGÍA <ul><li>El traumatismo, el acto quirúrgico, la sepsis, las complicaciones postoperatorias y el estado crítico asociado con diferentes afecciones clínicas, causan alteraciones clínicas profundas y con frecuencia de rápida evolución que demandan por parte del cirujano un conocimiento claro y completo del equilibrio de los líquidos y electrolitos. </li></ul><ul><li> El medio interno es una de las constantes más cuidadosamente preservadas por la naturaleza </li></ul>
  3. 3. MASA CORPORAL
  4. 4. DISTRIBUCIÓN DEL AGUA CORPORAL TOTAL (60 % PESO)
  5. 5. <ul><li>Anatomía de los líquidos corporales </li></ul>
  6. 6. <ul><li>COMPARTIMIENTOS FUNCIONALES DE LÍQUIDOS CORPORALES </li></ul>Varón de 70Kg 60 % Peso corporal 3,500 ml Volumen Extracelular total: 20% 10,500 ml (Plasma 5% ) (Intersticial 15%) 28.000 ml Volumen intracelular total: (40%) Total: 42 000 ml Agua corporal total…60% Plasma Líquido Intersticial Volumen Intracelular
  7. 7. Composición de los líquidos corporales.
  8. 8. <ul><li>Presión osmótica </li></ul><ul><li>Los iones constituyen el 95% de los solutos corporales </li></ul><ul><li>La presión hidrostática que se opone al movimiento del agua se denomina presión osmótica de la solución. </li></ul><ul><li>La presión osmótica generada es proporcional al número de partículas por unidad de volumen de disolvente que no atraviesan la membrana semipermeable; no depende del tipo, la valencia o el peso de las partículas. </li></ul><ul><li>Cualquier trastorno que altere la presión osmótica efectiva en alguno de los compartimientos originará una redistribución del agua entre los mismos. </li></ul><ul><li>Cuando se considera la presión osmótica de una solución, es más descriptivo utilizar los términos de osmol y miliosmol. </li></ul>
  9. 9. Presión osmótica y Osmolalidad <ul><li>Isotonia - Isoosmolalidad del liquido extracelular </li></ul><ul><ul><li>Depende sobre todo de [Na] </li></ul></ul><ul><ul><li>Cl - y HCO 3 - se pueden sustituir el uno al otro </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros electrolitos no tienen gran influencia en la Osmolalidad porque grandes cambios en K, Ca, Mg no son compatible con la vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Glucosa y Urea pueden influir en la Osmolalidad (Coma diabeticum, IR) </li></ul></ul>
  10. 10. <ul><li>Presión oncótica </li></ul><ul><ul><li>Presión osmotica ejercida por las proteínas </li></ul></ul><ul><ul><li>Presión hidrostatica Presión oncotica Importante para intercambio de liquidos entre plasma y intersticio </li></ul></ul><ul><ul><li>Arterial = hidrostatico > oncótico </li></ul></ul><ul><ul><li>Venoso = oncotico > hidrostático </li></ul></ul><ul><ul><li>Si no esta equilibrado  Edemas </li></ul></ul>
  11. 11. PIEL PULMON RIÑON INTESTINO LEC LIC
  12. 12. <ul><li>Dinámica y recambio de los líquidos corporales </li></ul><ul><li>Los tres compartimientos líquidos son de recambio dinámico. </li></ul><ul><li>El plasma es el único sometido a influjos extracorpóreos y a eflujos. </li></ul><ul><li>Intercambio interno de líquidos </li></ul><ul><ul><li>Intercambio capilar : Entre el plasma y el Líquido intersticial </li></ul></ul><ul><ul><li>Gradiente de presiones : Filtración Osmosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Presión hidrostática capilar 32 mm Hg. 15 mm Hg. </li></ul></ul><ul><ul><li>Presión oncótica 25 mm Hg. (+7) (- 10) 25 mm Hg. </li></ul></ul><ul><ul><li> </li></ul></ul><ul><ul><li>Capilar </li></ul></ul><ul><ul><li>Intercambio celular: Fuerza osmótica </li></ul></ul>
  13. 13. <ul><li>Sistema activo de transporte en la membrana celular </li></ul><ul><li> Membrana </li></ul><ul><li>Na + </li></ul><ul><li>ATP </li></ul><ul><li>Intracelular Extracelular </li></ul><ul><li>ADP + P </li></ul><ul><li>K + </li></ul>Mol de ATPasa
  14. 14. REGULACIÓN EXTERNA DEL AGUA <ul><li>INGESTA Sed </li></ul><ul><li>PÉRDIDAS. Riñones </li></ul><ul><ul><li>Pulmones </li></ul></ul><ul><ul><li>Piel </li></ul></ul><ul><ul><li>Digestivo </li></ul></ul>
  15. 15. <ul><li>INTERCAMBIO EXTERNO DE AGUA Y MINERALES EN ADULTO DE 70KG. </li></ul>Sustancia Ingesta Orina Piel Pulmones Heces Agua - ml Sodio meq/l Cloruro Potasio Hidrogenión Calcio Magnesio 2000 – 3000 85 – 250 85 – 250 50 – 150 40 – 80 25 – 75 20 - 40 1500 – 2000 Casi todo Casi todo Gran parte Casi todo +P 5 – 30 6 – 12 300 – 600 - - - - - 200 – 400 - - - - - - 100 – 200 0 – 10 0 – 5 5 – 25 - 2/3 ingreso 2/3 ingreso
  16. 16. <ul><ul><li>Regulación del volumen y de la osmolalidad: </li></ul></ul><ul><ul><li>Adecuado flujo sanguíneo </li></ul></ul><ul><li>Volumen circulante se detecta en: </li></ul><ul><li>- Riñón: En las células de la mácula densa del túbulo distal y en receptores de estiramiento de la arteriola aferente (R-A) </li></ul><ul><li>Circulación extra renal: Receptores de volumen de la aurícula izquierda y barorreceptores del seno carotídeo (HAD) </li></ul><ul><li>Osmolalidad plasmática. - Variaciones del 1 – 2% detectan los osmorreceptores en el hipotálamo </li></ul>
  17. 17. Diferencias entre osmorregulación y regulación de volumen Osmorregulación Regulación de volumen Lo que se percibe Sensores Ejecutores Lo que es afectado Osmolalidad plasmática Osmorreceptores hipotalámicos Hormona antidiurética Excreción hídrica y, mediante la sed ingesta de agua Volumen circulatorio efectivo Seno carotídeo Arteriola aferente Aurículas Sistema renina-angiotensina-aldosterona Sed Sistema nervioso simpático Péptidos natruréticos Natruresis por presión (Presiva) Hormona antidiurética Excreción urinaria de sodio
  18. 18. <ul><li>Clasificación de las alteraciones de los líquidos y electrolitos </li></ul><ul><li>a) volumen : Déficit o exceso </li></ul><ul><li>b) concentración : Hipernatremia o hiponatremia </li></ul><ul><li>c) composición : Ácido-Básico, K, Ca y Mg </li></ul>
  19. 19. La verdadera depleción de volumen se produce cuando se pierden líquidos desde el LEC a un ritmo que exceda el aporte neto Factores protectores: La ingesta El riñón
  20. 20. ETIOLOGÍA DE LA AUTÉNTICA DEPLECIÓN DE VOLUMEN <ul><li>A. Pérdidas gastrointestinales </li></ul><ul><li>B. Pérdidas renales </li></ul><ul><li>C. Pérdidas cutáneas y respiratorias </li></ul><ul><li>D. Secuestro en un tercer espacio </li></ul>
  21. 21. A. Pérdidas gastrointestinales 1. Gástricas: vómitos o aspiración nasogástrica 2. Intestinales, pancreáticas o biliares: diarreas, fístulas, ostomías o drenajes. 3. Sangrado <ul><li>Diariamente circulan en el TGI 8 litros </li></ul><ul><li>Es frecuente que se produzcan trastornos ácido-base </li></ul><ul><ul><li>Secreción gástrica: H+ y Cl- </li></ul></ul><ul><ul><li>Secreciones intestinales, pancreáticas y biliares son relativamente alcalinas: -HCO3 </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipopotasemia </li></ul></ul>
  22. 22. B. Pérdidas renales 1. Sal y agua: diuréticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal o nefropatías pierde-sal 2. Agua: diabetes insípida central o nefrogénica <ul><li>Bajo condiciones normales, la excreción renal de Na+ y de agua se ajusta a la ingesta. </li></ul><ul><li>Un adulto normal filtra de 130 a 180 litros/día. Más del 98%-99% del filtrado es reabsorbido por los túbulos, con diuresis de 1 a 2 litros/día </li></ul>
  23. 23. C. Pérdidas cutáneas y respiratorias 1. Pérdidas insensibles por la piel y tracto respiratorio 2. Sudor 3. Quemaduras 4. Otras: lesiones cutáneas, drenajes de grandes derrames pleurales o broncorrea <ul><li>Cada día se pierde entre 700 y 1000 ml por evaporación: Función de termorregulación . </li></ul><ul><li>[Na+ del sudor es de 30 a 50 meq/L] </li></ul><ul><li>La piel, además, tiene la función barrera , que impide la pérdida de líquidos intersticiales al medio externo </li></ul><ul><li>[Electrolítica parecida al plasma, con proteínas] </li></ul>
  24. 24. D. Secuestro en un tercer espacio 1. Obstrucción intestinal o peritonitis 2. Lesiones por aplastamiento de fracturas esqueléticas 3. Pancreatitis aguda 4. Sangrado 5. Obstrucción de una vena importante <ul><li>Pérdida de líquido intersticial e intravascular en un tercer espacio que no esta en equilibrio con el LEC </li></ul><ul><li>La diferencia entre estos procesos es el ritmo de acumulación de líquidos. Cirróticos . </li></ul>
  25. 25. RESPUESTAS HEMODINÁMICAS A LA DEPLECIÓN DE VOLUMEN <ul><li>Descenso en el volumen de retorno venoso : Vasoconstricción de mediación simpática de músculo esquelético y en la piel </li></ul><ul><li>Reducción del gasto cardiaco : PA, actividad simpática que afecta ahora a la circulación renal y esplácnica. </li></ul><ul><li>Aumentos en el retorno venoso, contractilidad cardiaca y frecuencia cardiaca y aumentos en la resistencia periférica debida tanto a efectos simpáticos como a la generación de angiotensina II </li></ul>
  26. 26. SÍNTOMAS <ul><li>Se pueden producir tres grupos de síntomas: </li></ul><ul><li>La forma como se produce la pérdida de líquidos, tales como vómitos, diarrea y poliuria </li></ul><ul><li>Los debidos a la depleción de volumen; y </li></ul><ul><li>Los que se deben a trastornos electrolíticos y ácido-base que acompañan a la depleción de volumen </li></ul>
  27. 27. 3.1.- SEMIOLOGIA DE ALTERACIONES DE VOLUMEN DEL LÍQUIDO EXTRACELULAR Tipo de signo Déficit Exceso Moderado Grave Moderado Grave Sistema nervioso central Digestivo Cardiovascular Histicos Metaból  Somnolencia. Apatía Respuestas lentas Anorexia. Cese de actividad usual Disminución progresiva del consumo de alimentos Hipotensión ortostática Taquicardia Colapso venoso Pulso débil Lengua pequeña, suave, con arrugas longitudinales Disminución de la turgencia de piel Disminución leve de temperatura ROT disminuidos Anestesia distal de extremidades Estupor. Coma Náuseas, vómitos Rechazo del alimento Íleo funcional Lividez cutánea Hipotensión. RC distantes Extremidades frías Ausencia de pulsos periféricos Músculos atónicos Ojos hundidos Disminución notable de temperatura: < 36.6º C Ninguno Ninguno En la operación: Edema de estómago, colon, epiplones menor y mayor, y mesenterio de intestino delgado PV elevada Edema pulmonar Distensión de venas periféricas. Aumento del gasto cardiaco. RC intensos. Soplos funcionales. Pulso saltón. Galope Aumento del 2º ruido pulmonar Edema con fóvea Anasarca Estertores basales Estertores húmedos Vómitos Diarrea Ninguno Ninguno
  28. 28. VALORACION DEL PACIENTE HIPOVOLÉMICO 1. historia 2. examen clínico 3. estudios de laboratorio adecuados. <ul><li>Las pérdidas por evaporación y por sudor son hipotónicas </li></ul><ul><li>Un sodio plasmático normal indica pérdida proporcionada de agua y sal si el paciente esta verdaderamente hipovolémico </li></ul><ul><li>Deshidratación y depleción de volumen no son sinónimos: </li></ul><ul><ul><li>Deshidratación: Hipernatremia debida a una pérdida pura de agua </li></ul></ul><ul><ul><li>Depleción de volumen (o hipovolemia): Depleción del LEC con pérdida de agua y sal </li></ul></ul>
  29. 29. Exploración física <ul><li>Un descenso de volumen intersticial puede detectarse por exploración de piel y mucosas, mientras que un descenso en el volumen plasmático puede dar lugar a reducciones en la presión arterial sistémica y en la presión de las venas yugulares </li></ul><ul><li>Piel y membranas mucosas: Turgor y humedad </li></ul><ul><li>Presión arterial: Varía de normal a persistentemente baja </li></ul><ul><li>Presión venosa: Reducción del volumen vascular da lugar a una disminución de la presión venosa. Tanto para el diagnóstico como para valorar si la sustitución de volumen es adecuada. La PV normal es entre 1 y 8 cm de H2O </li></ul><ul><li>Relación entre las presiones de la aurícula derecha y la aurícula izquierda </li></ul><ul><li>Shock. Shock hipovolémico: pérdida de un 30% del volumen sanguíneo con marcada reducción en la perfusión tisular </li></ul>
  30. 30. Datos de laboratorio Cambios analíticos en los estados hipovolémicos Concentración urinaria de Na+ inferior a 20 meq/L Osmolalidad urinaria superior a 450 mosmol/Kg Proporción de BUN/creatinina plasmática superior a 20:1 con un sedimento normal Efectos variables en las concentraciones plasmáticas de Na+, K+ y HCO3- Elevaciones ocasionales en el hematocrito y en la concentración plasmática de albúmina
  31. 31. Datos de laboratorio <ul><li>Concentración urinaria de sodio en la depleción de volumen </li></ul><ul><li><20 meq/L >40 meq/L </li></ul><ul><li>Una baja concentración urinaria de Na+ es prácticamente patognomónica de una perfusión tisular reducida </li></ul>Pérdidas gastrointestinales Enfermedad renal subyacente Pérdidas cutáneas Diurético (durante la acción del fármaco) Pérdidas a tercer espacio Diuresis osmótica Diuréticos (tardío) Hipoaldosteronismo Algunos pacientes con alcalosis metabólica
  32. 32. Osmolalidad y densidad urinarias Densidad Osmolalidad 1,000 1,010 1,020 1,030 0 350 700 1,050
  33. 33. Datos de laboratorio <ul><li>BUN y concentración de creatinina en el plasma </li></ul><ul><li>Varían en forma inversa con el GFR, aumentan según disminuye el GFR </li></ul><ul><li>La Creatinina es una estimación más fiable de GFR </li></ul><ul><li>Normalmente la proporción BUN/creatinina plasmática es 10:1 </li></ul><ul><li>La urea filtrada se reabsorbe de 40% a 50%. </li></ul><ul><li>Azotemia prerrenal: BUN/creatinina, cifras superiores de 20:1 </li></ul><ul><li>Análisis de orina: Normal en estados de hipovolemia </li></ul>
  34. 34. Datos de laboratorio <ul><li>Concentración plasmática de sodio en la depleción de volumen </li></ul><ul><li>Puede ser superior a 150 meq/L Puede ser inferior a 135 meq/L </li></ul>Pérdidas insensibles y por sudor Todas las demás de depleción de volumen Diabetes insípida central o Nefrogénica Diabetes mellitus no controlada
  35. 35. Datos de laboratorio <ul><li>Trastornos ácido-básicos que pueden producirse en la depleción de volumen </li></ul><ul><li>Acidosis metabólica Alcalosis metabólica </li></ul>Diarreas o pérdida de secreciones intestinales Vómitos o aspiración NG bajas, pancreáticas o biliares Insuficiencia renal Diuréticos de asa o tiazidas Hipoaldosteronismo Cetoacidosis en diabetes mellitus no controlada Acidosis láctica en el shock
  36. 36. ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIÓN. HIPONATREMIAS GENERALIDADES <ul><li>Exceso de agua absoluto o relativo en relación al sodio </li></ul><ul><li>Trastorno electrolitico mas frequente </li></ul><ul><li>Acompaña a enf. Graves </li></ul><ul><li>La pérdida rapida se acompaña de sintomatologia grave, la crónica puede ser asintomatica. </li></ul>
  37. 37. <ul><li>Semiología de los Cambios agudos en la concentración osmolar </li></ul>Signos Hiponatremia (Intoxicación hídrica) Hipernatremia (Déficit de agua) Sistema nervioso central Moderada : Sacudidas musculares Reflejos tendinosos hiperactivos Hipertensión intracraneal (fase compensada) Grave : Convulsiones Pérdida de reflejos Hipertensión Intracraneal (fase descompensada) Moderada Inquietud Debilidad Grave : Delirio Conducta maniaca Cardio-vasculares Cambios en la presión arterial y pulso secundarios a hipertensión intracraneal Taquicardia Hipotensión (si es grave) Tejidos Salivación, lagrimeo, diarrea acuosa, signo de “huellas digitales” de la piel (señal de exceso de volumen intersticial) Disminución de saliva y lágrimas Mucosas secas y viscosas Lengua roja, tumefacta Piel enrojecida Renales Oliguria que progresa a anuria Oliguria Metabólicos Ninguno Fiebre
  38. 38. HIPONATREMIA Concepto <ul><li>Ganancia de agua </li></ul><ul><ul><li>Ingesta excesiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración de eliminación renal (FG inadecuado, falla de segmento dilusivo, secreción de ADH) </li></ul></ul><ul><li>Perdida de sodio </li></ul><ul><ul><li>Renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Extrarenal </li></ul></ul><ul><ul><li>Con Substitución de liquidos sin sodio </li></ul></ul>
  39. 39. HIPONATREMIA Terapia: recomendaciones <ul><li>Hiponatremia asintomática tratarse corrigiendo la causa y restringiendo el aporte agua si hay evidencia de exceso de agua </li></ul><ul><li>Hiponatremia sintomática aguda o crónica es una urgencia medica, elevándose sodio plasmático a un ritmo de 1-2 meq/l/h </li></ul><ul><li>Si se administra sodio, en cualquier hiponatremia el sodio plasmático no se debe subir mas de 12- 15 meq/dia, ni mas de 25 meq/l en 48 horas y no debe pasar de 120 meq/l en las primeras 24 horas </li></ul><ul><li>Nunca debe sobrepasarse las cifras normales de sodio que es 135 meq/l </li></ul><ul><li>Si el enfermo queda asintomático durante la administración de sodio esta debe interrumpirse </li></ul>
  40. 40. HIPONATREMIA Terapia <ul><li>Calcular el déficit de sodio corporal: </li></ul><ul><li>Déficit = ( [Na] normal - [Na] actual ) x ACT </li></ul><ul><li>Calcular velocidad de reposición </li></ul><ul><ul><li>Hiponatremia severa: elevar natremia en 1 a 2 mEq/L/hora </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiponatremia leve: elevar natremia en 0,5 a 1 mEq/L/hora </li></ul></ul><ul><li>Determinar solución de reposición </li></ul><ul><li>Considerar el requerimiento de agua diario isotónico y a ese volumen agregar el déficit calculado en gramos y tiempo de corrección </li></ul>
  41. 41. HIPERNATREMIA <ul><li>Perdida de agua corporal </li></ul><ul><ul><li>Diminuición de ingesta </li></ul></ul><ul><ul><li>Perdidas ( Diabetes insipida, Diuresis o Diarrea osmotica, Sudoración excesiva ) </li></ul></ul><ul><li>Ganacia neta de sodio </li></ul>
  42. 42. HIPERNATREMIA Terapia <ul><li>Administrar agua ó liquidos hipotónicos </li></ul><ul><li>Rehidratacíón lenta, peligro de edema cerebral </li></ul>
  43. 43. Anormalidades mixtas del volumen y la concentración <ul><li>Déficit de LEC con hiponatremia, la más común. Por uso de dextrosa al 5% o soluciones hipotónicas de sodio únicamente. </li></ul><ul><li>Exceso de volumen EC e hipernatremia con la administración prolongada y excesiva de sodio con restricción de agua </li></ul><ul><li>La insuficiencia renal anúrica u oligúrica, propensas a alteraciones mixtas </li></ul>
  44. 44. Equilibrio acido-básico Concentración de potasio, calcio y magnesio CAMBIOS EN LA COMPOSICIÓN
  45. 45. REGULACIÓN ÁCIDO-BASE <ul><li>H2CO3 H+ + HCO3- </li></ul><ul><li>pH = pK + log (HCO3)/(CO2) </li></ul><ul><li>Ecuación de Henderson-Hasselbalch </li></ul>
  46. 46. <ul><li> </li></ul><ul><li> GASOMETRÍA </li></ul><ul><li>H < 7.35 pH 7,35-7,45 pH > 7.45 </li></ul><ul><li> acidosis NORMALIDAD alcalosis </li></ul><ul><li>  HCO3  PCO2  HCO3  PCO2 </li></ul><ul><li>Metabólica Respiratoria Metabólica Respiratoria </li></ul>
  47. 47. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS EQUILIBRIOS ÁCIDO-BÁSICOS Trastornos metabólicos Acidosis metabólica Alcalosis metabólica Concepto Síntomas y signos pH pCO 2 Bicarbonato Exceso de base pO 2 K Cloro pH en orina Exceso de radicales ácidos Hiperpnea (Respiración de Küsmaul) taquicardia, obnubilación, coma Normal o menor de 7.35 Menor de 35 mm de Hg Menor de 22 meq/l Menor de –3 Normal Alto Alto o normal Ácido Deficiencia de radicales ácidos. Exceso de bases Depresión respiratoria, obnubilación mental, tetania Normal o mayor de 7.45 Normal o mayor de 45 mm Hg Mayor de 27 meq/l Mayor de +3 Normal Bajo Bajo Alcalino (ácido en presencia de K - o Na + muy bajo.
  48. 48. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS EQUILIBRIOS ÁCIDO-BÁSICOS Trastornos respiratorios Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria Concepto Signos y síntoma pH pCO 2 Bicarbonato Exceso de base pO 2 K - Cloro pH en orina Retención de CO 2 - (hipercapnea) Somnolencia, coma, arritmia Normal o menor de 7.35 Mayor de 45 mm de Hg Mayor de 27 meq/l (crónicos) Normal (Positivo en crónicos) Generalmente bajo Alto Normal Ácido Hiperventilación (Hipocapnea) Tortura, sensaciones parestésicas, tetania Normal o mayor de 7.45 Menor de 35 mm de Hg Menor de 22 meq/l (crónicos) Normal (negativo en crónicos) Normalmente alto o bajo Bajo Normal Alcalino
  49. 49. ALTERACIONES DE LA COMPOSICIÓN Trastorno acidobásico Defecto Causas comunes BHCO3 = 20 H2CO3 1 Compensación Acidosis respiratoria Retención de C02 (ventilación alveolar disminuida) Depresión del centro respiratorio: morfina, Lesión del SNC Afección pulmonar: enfisema, neumonía ↑ Denominador Relación menor de 20 : 1 Renal Retención de bicarbonato, excreción de sales ácidas, aumento de la formación de amonio Introducción de cloruro en eritrocitos. Alcalosis respiratoria Pérdida excesiva de C02 (ventilación alveolar ↑ ) Hiperventilación: Emocional, dolor intenso, ventilación ayudada, encefalitis ↓ Denominador Relación mayor de 20 : 1 Renal Excreción de bicarbonato, retención de sales ácidas, disminución de la formación de amonio. Acidosis metabólica Retención de ácidos fijos o Pérdida de bicarbonato base Diabetes, azoemia, acumulación de ác láctico, inanición. Diarrea, fístulas de intestino delgado ↓ Numerador Relación menor de 20 : 1 Pulmonar (rápida). Aumento de la frecuencia y profundidad de la respiración Renal (lenta).Como en acidosis respiratoria Alcalosis metabólica Pérdida de ácidos fijos Ingreso de bicarb. Base Agotamiento de potasio Vómitos o aspiración gástrica con obstrucción pilórica Ingestión excesiva de bicarbonato Diuréticos ↑ Numerador Relación mayor de 20 : 1 Pulmonar (rápida). Disminución de la frecuencia y profundidad de la respiración Renal (lenta). Como en alcalosis respiratoria
  50. 50. ANORMALIDADES DEL POTASIO <ul><li>Ingestión diaria: 50 a 100 meq/día. Casi todo se excreta por orina. </li></ul><ul><li>El 98% se encuentra en el LIC:150 meq/L. </li></ul><ul><li>El potasio del LEC es 4.5 meq/L. </li></ul><ul><li>Se liberan cantidades importantes de potasio del EIC al EEC como respuesta a una lesión grave o estrés quirúrgico, acidosis y estado catabólico. </li></ul><ul><li>Hipercalemia . Nauseas, vómitos, cólico intestinal y diarrea. </li></ul><ul><li>Al inicio en el EKG se observa ondas T altas en espiga, QRS ancho y segmentos ST deprimidos. </li></ul><ul><li>Con valores crecientes de potasio puede desaparecer las ondas T y presentarse bloqueo cardiaco y paro cardiaco diastólico. </li></ul>
  51. 51. ANORMALIDADES DEL POTASIO Hipocalemia . a) excreción renal excesiva, b) paso de potasio al interior de las células, c) administración de líquidos sin potasio (pérdida 20 meq/día) d) NPT con restitución inadecuada de potasio y e) pérdida por las secreciones digestivas. Su eliminación aumenta en las alcalosis respiratoria y metabólica. Compite con el H+ para su excreción. En la acidosis metabólica ocurre lo inverso con retención de mayores cantidades de potasio. En el tratamiento no deben añadirse más de 40 meq/L de líquido IV y el ritmo de administración no excederá de 20 meq/h a menos que se vigile con el EKG. No debe administrarse K a un paciente oligúrico ni las primeras 24 h después de un estrés quirúrgico o un traumatismo grave.
  52. 52. Corrección I.V. del déficit de K + * Bomba de infusión y monitor ECG Vía periférica 40 mEq/L 0,1-0,3 mEq/kg/h Vía central* 80 mEq/L 0,5-1,0 mEq/kg/h Concentraciones y aportes máximos recomendados por vía i.v.
  53. 53. MEDICIÓN DE LOS TRASTORNOS HÍDRICOS Y ELECTROLÍTICOS <ul><li>Hoja del equilibrio hidroelectrolítico </li></ul><ul><li>Egresos Ingresos </li></ul><ul><li>Volumen (ml) Volumen (ml) </li></ul><ul><li>Na+ (meq) Na+ (meq) </li></ul><ul><li>K+ (meq) K+ (meq) Controles </li></ul><ul><li>Diuresis Suero glucosado Peso inicial, final, diferencia </li></ul><ul><li>SNG Suero fisiológico Tº máxima* </li></ul><ul><li>Diarrea Bicarbonato/ manitol Frecuencia respiratoria* </li></ul><ul><li>Drenes Otros Respiración asistida con neb. </li></ul><ul><li>Sudoración visible* Sangre/plasma </li></ul><ul><li>Otros Agua endógena Exámenes </li></ul><ul><li>Pérdidas insensibles* Na, K, Cl, HCO3-, pH, D.B. </li></ul><ul><li> Urea, hematocrito </li></ul><ul><li>Total: ................ Total: ................. Albúmina Osmolaridad plasmática BALANCE: Osmolaridad urinaria </li></ul><ul><li>: AGREGAR EL BALANCE ACUMULADO: </li></ul><ul><li>*Aumentar 500 ml por cada una de estas situaciones: Sudoración visisble, Tº corporal > 38.5, Tº ambiental > 30ºC, FR > 35 por min, respiración asistida sin humidificación </li></ul>
  54. 54. BALANCE HÍDRICO DIARIO CARACTERÍSTICO EN UN SUJETO NORMAL* *Estos valores consideran una tasa muy baja de producción de sudor Fuente Aporte de agua, ml/día Fuente Pérdidas de agua, ml/día Agua ingerida Agua combinada en alimentos Agua de oxidación Total 1,400 850 300 2,600 Orina Piel Tracto respiratorio Heces 1,500 500 400 200 2,600
  55. 55. TERAPÉUTICA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Equivalencia y Molaridad 1 Mol = 6,2 x 10 23 particulas de cualquier elemento Peso de 1 Mol depende de peso molecular de elemento Peso molecular de Sodio = 23 PM de Cl = 35 1 Mol de Sodio = 23g 1 Mol de Cl = 35 g 1 Mol de NaCl = 58g (23 + 35) 1g NaCL = 1/58 1g NaCL = 0,017Mol = 17mMol 1g NaCl contiene 17 mmol Na y 17 mmol de Cl
  56. 56. TERAPÉUTICA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Composición de las soluciones endovenosas más empleadas   mili equivalentes Solución gr mosm/L Na + K + Ca ++ Cl - HCO 3 - Dextrosa 5% X 1000 ml Dextrosa 10% X 1000 ml NaCl 0.9% X 1000 ml NaCl 3% x 1000 ml NaCl 20% X 20 ml KCl 20% X 10 ml NaHCO 3 8.4% X 20 ml Gluc. Ca 10% X 10 ml 50 100 9 30 4 2 1.68 1 278 556 308 1026 154 513 68 20 27 4.6 154 513 68 27 20
  57. 57. TERAPÉUTICA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS 1g NaCl contiene 17 mmol Na y 17 mmol de Cl 1L de S.F. de 0,9% = 9g NaCl 9 x 17mmol = 153mmol/l Si tengo el deficit de Sodio calculado que p.e. son 600 mmol/17mmol/g = total 35g NaCl de sustituir 1 L de S.F. = 153mmol/l
  58. 58. TERAPÉUTICA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS <ul><li>Factores de conversión de macro minerales: </li></ul><ul><li>1 mEq Na = 1mmol Na = 23 mg Na </li></ul><ul><li>1 g Na = 43 mEq Na = 43 mmol Na </li></ul><ul><li>1 mEq K = 1 mmol K = 39 mg K </li></ul><ul><li>1 g de K = 26 mEq de K = 26 mmol K </li></ul><ul><li>1 mEq Ca = 0.5 mmol Ca = 20 mg Ca </li></ul><ul><li>1 g Ca = 50 mEq Ca = 25 mmol Ca </li></ul><ul><li>1 mEq Mg = 0.5 mmol Mg = 12 mg Mg. </li></ul><ul><li>1 g Mg = 82 mEq Mg = 41 mmol Mg </li></ul><ul><li>1 mmol P = 2 mEq HPO3 = 31 mg P </li></ul><ul><li>1 mEq Cl = 1mmol Cl = 35 mg Cl </li></ul><ul><li>1 g Cl = 29 mEq Cl = 29 mmol Cl </li></ul>
  59. 59. TERAPÉUTICA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS <ul><li>Contenido de macro minerales en varios compuestos y soluciones: </li></ul><ul><li>1 g NaCl = 396 mg Na = 17 mEq Na </li></ul><ul><li>1 g NaHC03 = 273 mg Na = 12 mEq Na </li></ul><ul><li>1000 ml S. Salina = 9 g NaCl = 3.5 g Na = 154 mEq Na </li></ul><ul><li>1 g KCl = 524 mg K = 13.5 mEq K </li></ul><ul><li>1 g gluconato de calcio = 93 mg Ca = 4.6 mEq Ca </li></ul><ul><li>1 g Mg SO4 7H2O = 99 mg Mg = 8.1 mEq Mg </li></ul>
  60. 60. REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS INGRESOS . Sostenimiento en adultos: Agregar pérdidas adicionales Total de líquidos para administrar : Sostenimiento (ayuno), pérdidas patológicas, pérdidas por tercer espacio y sangrado Regla del 4-2-1, de sostenimiento para cualquier edad: Para los primeros 10 Kg: 4 ml/kg/hora De 10 a 20 Kg: 40 ml + 2 ml/Kg/hora . Más de 20 Kg: 60 ml + 1 ml/kg/hora AGUA 30 – 40 1500 (35) ml/Kg/día ml/m 2 SC SODIO 0.7 – 3.6 (2) meq/Kg/día POTASIO 0.7 – 2.1 (1) meq/Kg/día CLORO 0.7 – 3.6 (2) meq/Kg/día CALCIO O.2 – 0.3 (0.2) meq/Kg/día MAGNESIO 0.3 – 0.7 (0.3) meq/kg/día FÓSFORO 7 - 10 (10) mmoles/1000 Kcal.
  61. 61. REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS <ul><li>EGRESOS: </li></ul><ul><li>PÉRDIDAS ORDINARIAS: </li></ul><ul><ul><li>SENSIBLES: </li></ul></ul>B. INSENSIBLES : Respiración y sudoración En condiciones normales : AGUA = 15 ml/Kg/día. AGUA SODIO mEq/L POTASIO mEq/L CLORO mEq/L URINARIA 0.5 – 1.0 ml /kg/h 40 – 80 40 -80 60 – 120 HECES 120 – 200 ml/día 20 45 15
  62. 62. REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS <ul><li>B. INSENSIBLES : Respiración y sudoración </li></ul><ul><li>En condiciones normales (ORDINARIAS) : AGUA = 15 ml/Kg/día </li></ul><ul><li>En condiciones anormales (EXTRAORDINARIAS): </li></ul><ul><li>HIPERVENTILACIÓN : AGUA = 100 ml por c/5 resp. sobre lo normal en 24 hrs. </li></ul><ul><li>FIEBRE : AGUA = 150 ml por c/ ºC sobre lo normal en 24 hrs. </li></ul><ul><li>SUDORACIÓN (en 24 horas): </li></ul><ul><li>PACIENTE OPERADO : (perdidas de agua) </li></ul>H 2 O (ml) Na (mEq) K mEq) Cl (mEq) Moderada intermitente 50 25 0.7 25 Moderada continua 1000 50 14 50 Profusa continua 2000 100 28 100
  63. 63. REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS PÉRDIDAS EXTRAORDINARIAS : (Vómitos, diarrea, drenajes, etc.) Contenido medio de agua y electrolitos de algunos fluidos corporales LÍQUIDO CORPORAL Volumen (ml/día) mEq/l Na K Cl HCO 3 SALIVA 1000 -1500 33 20 34 - JUGO GÁSTRICO 2000 - 2500 60 10 85 - BILIS 600 -1200 150 5 100 45 JUGO PANCREÁTICO 700 -1000 140 5 75 90 FLUJO DUODENAL 300 - 800 115 5 95 90 FLUJO ILEAL 1200 - 3000 120 11 116 29 FLUJO CECAL 200 - 500 80 21 48 22
  64. 64. EQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS Fluidoterapia preoperatoria <ul><li>Parte integral de la atención quirúrgica </li></ul><ul><li>No hay métodos fáciles: Valoraciones frecuentes </li></ul><ul><li>Cambios en el volumen </li></ul><ul><li>Descenso del volumen EC: cantidad y rapidez de la pérdida al exterior o interior (parasitarias) </li></ul><ul><li>La falta sufrida se calcula con base en la gravedad de los síntomas (4%, 6-8% y 10%) </li></ul><ul><li>La reposición de líquidos se irá modificando en base a la respuesta: Desaparición de signos, PA, FC y diuresis de 30 a 50 ml/hora. </li></ul><ul><li>La velocidad de administración depende de la gravedad, tipo de trastorno de líquidos, presencia de pérdidas continuas y el estado cardiaco </li></ul><ul><li>En general los déficit más graves se corregirán con soluciones isotónicas a razón de 1000 ml/h. </li></ul>
  65. 65. REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS Fluidoterapia preoperatoria <ul><li>Corrección en los cambios de concentración </li></ul><ul><li>En hiponatremia grave solución de ClNa 3% </li></ul><ul><li>Déficit de Na+ (mEq) = [Na+] deseado – [Na+] observado X 0.6 X peso (kg) </li></ul><ul><li>Aumentar la concentración plasmática de Na+ hasta el nivel de seguridad de 120 mEq/L. </li></ul><ul><li>Por tanto, se recomienda que la concentración sérica de sodio no se incremente a más de 12 meq/L durante las primeras 24 horas (mielinólisis pontínica o extrapontínica) </li></ul><ul><li>En hipernatremia sintomática grave: Dextrosa 5% o SS al medio. </li></ul>
  66. 66. REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS Fluido terapia preoperatoria Cambios en la composición <ul><li>Incluyen cambios en el equilibrio ácido básico y cambios en las concentraciones de potasio, calcio y magnesio. </li></ul><ul><li>El déficit de potasio corregir después de diuresis adecuada. </li></ul><ul><li>No deben añadirse más de 40 meq a un litro de liquido IV y en el ritmo de administración no exceder los 20 mEq/h, a menos que se vigile el electrocardiograma. </li></ul><ul><li>Ca y Mg cuando esté indicado. </li></ul>
  67. 67. <ul><li>Si la reposición preoperatoria del LE no fue completa, quizá no tarde mucho en surgir hipotensión, con la inducción de la anestesia </li></ul><ul><li>Restituir sangre. Pérdidas > 500 ml </li></ul><ul><li>La reposición de líquido extracelular debe iniciarse durante la propia intervención </li></ul><ul><li>Solución salina 0.5 a 1 L/h sin pasar de un máximo de 2 a 3 litros en operación mayor de abdomen de más de 4 horas de duración. </li></ul>REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS Fluido terapia transoperatoria
  68. 68. <ul><li>Postoperatorio inmediato: Primera 24 horas. </li></ul><ul><li>Antes de prescribir líquidos, valorar el estado de hidratación del paciente en sala de recuperación. </li></ul><ul><li>Valorar estado de conciencia, tamaño de pupilas, permeabilidad de vías aéreas, FR, FC, pulso, Tº, color de la piel y vol. urinario </li></ul><ul><li>Corregir cualquier déficit, luego líquidos de mantenimiento para el resto del día. Líquidos de mantenimiento (Pérdidas ordinarias): </li></ul><ul><li>Recién nacidos y lactantes: 100 a 150 ml/kg </li></ul><ul><li>Niños de 10 a 20 Kg: 70 a 90 ml/kg </li></ul><ul><li>Niños de más de 20kg 50 a 70 ml/kg </li></ul><ul><li>Adultos 30 a 40 ml/kg </li></ul><ul><li>Postoperatorio tardío: Medir y compensar con exactitud todas las pérdidas. </li></ul>REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS Fluido terapia postoperatoria
  69. 69. Muchas gracias

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