Formulário Medif

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Formulário (MEDIF) para desconto de 80% em passagem aérea para acompanhante de deficiente físico.

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Formulário Medif

  1. 1. MEDIF (Medical Information Sheet) Instruções de preechimento e encaminhamento. 1 - Preenchimento1.1 - Leia e preencha corretamente as informações em letra legível. Marque/pinte bem todos os campos utilizando caneta.1.2 - Assine e preencha corretamente os formulários conforme abaixo: MEDIF – PARTE 1 - A ser preenchido pelo Passageiro ou responsável Legal MEDIF – PARTE 2 - A ser preenchido pelo Médico Assistente MEDIF – PARTE 3 - Informações para profissionais da Área Médica. 2 - Encaminhamento– Via E-mail - Imprima os três formulários (Arquivo > Imprimir). - Preencha e assine as três partes do formulário (conforme o item 1.2 – Preenchimento). - Após o preenchimento correto e legível, digitalize (scannear) as 3 folhas (utilizando um aparelhoscanner ou impressora multifuncional). - Salve os arquivos/formulários digitalizados em uma pasta de sua preferência. - Abra seu e-mail e encaminhe em anexo os formulários digitalizados para: medif@golnaweb.com.br –Assunto: “MEDIF Preenchida – LOCALIZADOR DA SUA PASSAGEM” coloque o localizador do passageiro(com necessidades especiais)IMPORTANTE: A fim de evitar transtornos, favor entrar em contato com o SAC, através do nr. 0800 704 0465e na URA de atendimento, fazer a opção 4 - Falar com nossos atendentes.
  2. 2. MEDIF – PARTE 1 MEDIF - PARTE 1 Para uso MEDICAL INFORMATION FORM FOR CUSTOMER REQUERING SPECIAL ASSISTANCE official FORMULARIO DE INFORMAÇÕES MÉDICAS PARA CLIENTES COM ASSISTENCIA (for official use ESPECIAL PARA TRANSPORTE AÉREO TRANSPORTE AÉREO only) A ser preenchido pelo Passageiro ou responsável Legal (TODOS OS QUESITOS DEVEM SER RESPONDIDOS COM PRECISÃO) (To be completed by Customer) ESTA FORMULÁRIO DESTINA-SE A FORNECER AO DEPARTAMENTO MÉDICO DA EMPRESA INFORMAÇÕES DO CLIENTE QUE POSSIBILITEM AVALIAR AS CONDIÇÕES DE SAÚDE E DETERMINEM A APTIDÃO PARA O TRANSPORTE DO AÉREO ASSIM COMO A TOMADA DE PROVIDENCIAS NECESSÁRIAS À SUA SEGURANÇA E CONFORTO Answer all questions. Put a cross (X) in “yes” or “no” boxes A NOME DO PASSAGEIRO DOC. DE IDENTIFICAÇÃO MASC FEM IDADE: B ITINERARIO PREVISTO | | | LOCALIZADOR SITUAÇÃO RESERVA MOTIVO DA VIAGEM DATA DE EMBARQUE (IDA) ____/____/______ DATA DE EMBARQUE(VOLTA) ____/_____/______ DURAÇÃO TOTAL DO VÔO ( INCLUINDO TEMPO DE SOLO) C NATUREZA DA INCAPACIDADE Verificação Médica Necessária Não Sim D -É necessária maca a bordo? Não Sim (Todos os casos de maca devem ser acompanhados) E - Provável Acompanhante (Nome, sexo, idade, profissão) Para cegos e/ou surdos indicar se acompanhados de cão guia F - É necessária cadeira de rodas? Não Sim Própria dobrável motorizada bateria liquida(*) Não Não Não Não Sim Sim Sim Sim (*) bateria líquida é considerada “carga perigosa” (aceita apenas SECA e GEL ) G - Outras necessidades em terra? Não Sim Aeroporto partida Não Sim Se sim especificar ao lado onde e quais ( pessoa especifica para esperar / assistir Aeroporto conexão Não Sim passageiro ; Hospitalização pré-reservada em destino) Aeroporto destino Não Sim H -Outras necessidades especiais a bordo? Não Sim Se sim especificar para cada item o percurso onde será (equipamento especial, oxigênio a bordo.)? necessário ( Ver “ NOTA” final parte 2 ) I Declaração ( Para ser lida, datada e assinada pelo passageiro ou responsável legal) “Eu, abaixo assinado, autorizo o Dr/Drª ________________________________________________________________ A fornecer à companhia de aviação todas as informações exigidas pelo departamento medico das mesmas, com o fim de avaliar minhas condições de saúde para viagem aérea em cabine pressurizada. Declaro que não tomarei nenhuma ação relacionada com a quebra de segredo profissional relacionada a estas informações e que o pagamento dos honorários do medico(a) que acima indico são de minha responsabilidade. Estou ciente que, se aceito para viajar, fico sujeito às condições gerais de transporte e tarifas do transportador e que este não assumirá outra responsabilidade especial além daquela estabelecida de sua atividade afim. Declaro estar preparado e ciente, em assumir os riscos e as conseqüências que uma viagem aérea possa vir a ter em agravamento ao meu estado de saúde e desde já exonero de qualquer responsabilidade a transportadora, seus colaboradores, servidores terceirizados e agentes, no que respeita a essas mesmas conseqüências. Eu concordo em reembolsar a companhia aérea, por qualquer despesa especial proveniente da minha viagemData Local Assinatura do passageiro Check-list para a escala de embarqueDistribuição: ( Anexar ao bilhete de passagem )Original – Comandante Instalação de maca / Instalação de Oxigênio1ª Cópia – Aeroporto de embarque Acompanhante2 ª Cópia – Aeroporto de Desembarque Transporte para o avião ( cadeira de rodas / ambulância )
  3. 3. MEDIF –-PARTE 22–- Certidão Médica MEDIF PARTE Certidão Médica Para uso official MEDICAL INFORMATION FORM FOR CUSTOMER REQUERING SPECIAL (for official use only) ASSISTANCE FORMULARIO DE INFORMAÇÕES MÉDICAS PARA CLIENTES COM ASSISTENCIA ESPECIAL PARA TRANSPORTE AÉREOA ser preenchido pelo Médico Assistente ESTA CERTIDÃO DESTINA-SE A FORNECER AO DEPARTAMENTO MÉDICO DA EMPRESA INFORMAÇÕES (TODOS OS QUESITOS DEVEM CONFIDENCIAIS QUE POSSIBILITEM AVALIAR AS CONDIÇÕES DE SAÚDE E DETERMINEM A APTIDÃO PARA SER RESPONDIDOS COM TRANSPORTE DO PASSAGEIRO ASSIM COMO A TOMADA DE PROVIDENCIAS NECESSÁRIAS À SUA SEGURANÇA E PRECISÃO) CONFORTO. (To be completed The PHYSICIAN ATTENDING the incapacitated passenger is requested to ANSWER ALL QUESTIONS. Enter a cross “x¨ in the by appropriate “yes” or “no” boxes, and/or give precise concise answers). Attending Physician)CODIGO NOME DO PACIENTE: IDADE: MASC FEMMEDA 01MEDA 02 MEDICO ASSITENTE -Nome e Endereço -Telefones de contato Consultório: Tel Celular: Residencial:MEDA 03 DADOS MÉDICOS: DIAGNÓSTICO DETALHADO (incluindo sinais vitais e medicações em uso) Data de Cirurgia e/ou internação: Data do diagnóstico: Dia/mês/ano do 1º sintomaMEDA 04 -Prognostico para o vôo: (levar em conta os efeitos potenciais do vôo, Como stress físico do vôo e estado de saúde)MEDA 05 -Doença Contagiosa ou de Notificação compulsória? Não Sim Qual(ais):MEDA 06 -Pode a condição física ou mental do paciente causar aflição ou Não Sim Qual (ais): desconforto a outros passageiros? (cheiro, aparencia, conduta)MEDA 07 -Pode viajar sentado com encosto na posição vertical quando Não Sim solicitado?MEDA 08 -Pode viajar só sem necessidade de ajuda? Não Sim (Alimentar-se, Uso de Toillet,etc.)? (*)Caso negativo especificar tipo de ajuda necessária:MEDA 09 -Se acompanhado a bordo, os arranjos propostos na parte 1/E são Não Sim satisfatórios? (*)Caso negativo, tipo de acompanhante proposto:MEDA 10 -Necessário Oxigênio a bordo?(**) Não Sim _____Litros / Minuto (Se afirmativo indicar fluxo ENTRE 2 A 8 l/min) Contínuo? Não SimMEDA 11 -Necessária medicação especial (a) Em terra, no aeroporto: administrada por outra pessoa e/ou uso de Não Sim Qual (ais): aparelhagem especifica?(**)MEDA 12 (b) A bordo: Não Sim Qual (ais):MEDA 13 - O paciente necessita hospitalização? (a) Durante espera prolongada ou pernoite em rota (Se afirmativo indicar as providencias Não Sim Qual (ais):MEDA 14 tomadas; se negativo indicar “ nenhuma ação (b) Após chegada ao destino: tomada”) Não Sim Qual (ais):MEDA 15 -Outras observações ou informações que Nenhuma Se alguma Especificar(**) permitam atenuar e tornar mais confortável o transporte?MEDA 16 -Outras providencias tomadas pelo Medico Assistente?(**)N.B(*): O Pessoal de Cabine está autorizado a prestar apenas Primeiros Socorros IMPORTANTE: Todos os encargos relacionados com a presente informação ee NÃO ESTÁ AUTORIZADO, a administrar injetáveis e/ou prestar assistência quaisquer arranjos especiais de equipamento (**) são de responsabilidade doespecial a passageiros doentes em prejuízo de outros passageiros passageiro, e permitidos somente aqueles homologados pela ANACData: Local: Assinatura do Médico Assistente:Orientações Gerais ao Médico Assistente:(Apesar de cada caso ser avaliado separadamente as seguintes condições são geralmente consideradas restritivas para transporte aéreo)- Situações cardiovasculares ( cianóticas ou não) graves ou críticas, tais como: Insuficiência grave ou infarto do miocárdio recente. Neste caso não é aconselhável viajarnas primeiras 6 (seis) semanas após o acidente agudo.- Doentes que tenham recebido recentemente injeção de gás ou ar em cavidades para exames diagnósticos.- Doentes mentais exigindo forte sedação ou restrição de movimentos ou convulsões descontroladas.- Doenças infecto-contagiosas agudas ou de notificação compulsória.- Doenças respiratórias graves ou Pneumotórax recente.- Pacientes com tumores de mediastino, lesões gastrintestinais que possam causar hematêmese, melena, ou obstrução intestinal.- Doenças cranianas envolvendo aumento de pressão, fratura de crânio (TCE), fratura recente de mandíbula com imobilização, fraturas com imobilização recente. Redução da Pressão Atmosférica (Na decolagem e aterrissagem a expansão e contração do gás podem provocar dor e alteração de pressão) Redução da Concentração de Oxigênio (A cabine fica a uma pressão equivalente a uma altitude entre 6.000 a 8.000 pés, e a pressão parcial do oxigênio é de aproximadamente 20% menos do que no solo).Assinatura do Medico Declaro que li e entendi o Formulario MEDIF parte 03 DataAssistente
  4. 4. MEDIF – PARTE 3 – - PARTE - Informações para profissionais da Área Médica.Os seguintes fatores devem ser considerados ao avaliar a condição física de um paciente para uma viagem aérea e utilizado como guia para opreenchimento do formulário MEDIFRedução da Pressão Atmosférica A pressão do ar da cabine sofre uma grande mudança durante os primeiros 15-30 minutos após a decolagem e antes daaterrisagem e a expansão e contração do gás podem causar dor e efeitos de pressão.Redução da Concentração de Oxigênio A cabine com a pressurização, fica a uma pressão equivalente a 6.000 a 8.000 pés (aproximadamente 2.000 a 3.000metros), e a pressão parcial de oxigênio é aproximadamente 20% menor que no solo.Qualquer problema de saúde que venha a fazer com que o passageiro não consiga chegar ao final do vôo com segurança sem assistência médicasubstancial é considerado inaceitável para uma viagem aérea. Problemas de saúde geralmente consideradas inaceitáveis para uma viagem aéreaAnemia severa agudaRinossinusites e/ou Otite Média AgudaDoenças agudas, infecciosas e / ou Infecto-contagiosas.Falência Cardíaca Congestiva e/ ou outros casos de Doenças cianóticas não totalmente controladas.Infarto do Miocárdio (IAM) recente. (Considerar 2 (duas) semanas do evento no caso de IAM sem complicações e 6 (seis) semanas para IAM com complicações.Doença Respiratória grave * ou Pneumotórax recente.Lesões gastrintestinais que podem causar hematêmese, melena ou obstrução intestinal.Certas cirurgias recentes. (Em media 10(dez) dias para operações abdominais simples, e 21 (vinte e um) dias no caso de cirurgia torácica ou cirurgia invasiva nos olhos sem uso de laser). Considerar para eventos sem complicações.Fratura de mandíbula com imobilização (a menos que esteja viajando acompanhado de profissional medico responsável).Doença Mental Instável (a menos que esteja viajando acompanhado de profissional médico responsável e devidamente medicado para a viagem).Convulsões sem controle (a menos que esteja viajando acompanhado de profissional médico responsável e devidamente medicado para a viagem).Introdução recente de ar em cavidade ( para fins de diagnostico ou processos terapêuticos) nos 7 (sete)dias que antecedam à viagem.Gestantes com IG superior a 36 semanas. Em caso de gestação múltipla, IG superior a 32 semanas.Rescem Nascidos dentro dos primeiros 07 (sete) dias de vida. Outros problemas de saúde que devem também ser observadosAlergias: É necessário preencher um formulário MEDIF se o seu paciente tiver uma alergia alimentar letal que possa exigir tratamento a bordo. A VRG linhasaéreas S.A não pode garantir o fornecimento de alimentos livres de alérgenos.Asma: A medicação normalmente usada deve ser carregada na bagagem de mão. Os nebulizadores precisam ter fonte de energia própria. Os dispositivos deespaçamento utilizados com medicamentos inalatórios podem ser considerados como alternativa a bordo.Fraturas: Em todos os casos deve haver formulário MEDIF preenchido. As imobilizações gessadas devem ser colocadas com no mínimo 48 horas deantecedência ao início da viagem do passageiro. Os passageiros viajando com um gesso de perna inteira não poderão acomodar-se apropriadamente nosassentos das aeronaves da VRG Linhas Aéreas S.A, assim como não há espaço extra para a suspensão da perna imobilizada. Neste caso deverá observar-se anecessidade de transporte em maca, dependendo da avaliação.Caso a lesão seja recente, menos de 48 horas, poderá ocorrer edema durante o vôo com possíveis complicações vasculares, devendo neste caso, o medicoassistente avaliar a possibilidade e realizar o procedimento de rompimento do gesso, evitando complicações posteriores, condição que será necessária para aautorização do embarque.Doença Pulmonar ou Cardíaca: Doença cárdiopulmonar que provoque dispneia em medianos esforços, ou que provoque a necessidade de uso de oxigênio emhospital, ou em viagens aéreas anteriores, podem exigir oxigênio suplementar. O oxigênio da aeronave é para o uso unicamente de emergências.Caso haja necessidade do uso de oxigênio suplementar e/ou transporte em maca, devem além do preenchimento da MEDIF, anexar ao atestado médico umprontuário médico detalhado recente* (No caso de oxigênio suplementar deverá constar: Saturação de O² em ar ambiente e Hb recente).Doença Terminal: Os passageiros em estágios avançados de doenças terminais normalmente exigem um acompanhante médico ou de enfermagem.Deficiências físicas: Não há necessidade de preenchimento do formulário MEDIF se o paciente precisar de cadeira de rodas apenas até a porta da aeronave.Entretanto, os regulamentos da aviação civil, exigem que todos os passageiros sejam capazes de usar o assento da aeronave com o encosto na posiçãovertical. Caso esta condição não seja observada, é imperativo o envio do formulário devidamente preenchido para avaliação. Considerações geraisA MEDIF deve ser completada baseada nas condições físicas do paciente dentro do prazo máximo de 14 (quatorze) dias anteriores a data doembarque. ( NÃO SE APLICA A GESTANTES)Cuidados a bordo: A tripulação de cabine possui treinamento apenas em primeiros socorros, portanto não fornecemos comissários enfermeiros parapassageiros que necessitem de atendimento.Acompanhantes: Devem certificar-se de que possuem todos os objetos apropriados para o devido cuidado do paciente, e que são responsáveis pela satisfaçãoem todos os aspectos das necessidades físicas de seu paciente. Devido a regulamentos relacionados ao manuseio de alimentos e outros, a tripulação de cabinenão pode atender a essas necessidades.As autoridades de aviação civil divulgam diretrizes para os médicos avaliarem se os pacientes possuem condições físicas para voar. A análise porparte do departamento médico responsável está baseada nessas diretrizes.Data: Declaro que li e entendi o Formulário MEDIF parte 03 __________________________________________ Assinatura e carimbo do Médico Assistente

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