La gestione del piede diabetico nel setting ambulatoriale/Clinic management of diabetic foot

1. La gestione del Piede Diabetico
Dr. Fabio Baccetti
SSD Diabetologia e Malattie Metaboliche ASL 1 Massa e Carrara
Presidente sez. reg. Toscana Associazione Medici Diabetologi

2. Fabio Baccetti 2/33
SOMMARIO

3. INTRODUZIONE
Fabio Baccetti 3/33
Una condizione di infezione, ulcerazione e/o distruzione di
tessuti profondi associata ad anomalie neurologiche e/o a vari
gradi di vasculopatia periferica degli arti inferiori.
WHO – International Working Group on Diabetic Foot 1999
Piede con alterazioni anatomo funzionali determinate
dall’Arteriopatia occlusiva eo dalla Neuropatia Diabetica
Gruppo di Studio Piede Diabetico
Interassociativo SID-AMD

4. INTRODUZIONE
Fabio Baccetti 4/33
 Il 15% dei diabetici andrà incontro ad un’ulcera del
piede almeno 1 volta nella vita
 I diabetici rappresentano circa il 5% della popolazione
mondiale, ma oltre il 50% delle amputazioni non
traumatiche agli arti inferiori sono a carico di soggetti
diabetici
 85% delle amputazioni sono precedute da un’ulcera del
piede aggravatasi nel tempo
 Sopravvivenza bassa per chi subisce una amputazione
maggiore d’arto

5. INTRODUZIONE
Fabio Baccetti 5/33
FFaassee pprree--uullcceerraattiivvaa
FFaassee uullcceerraattiivvaa
FFaassee ppoosstt--uullcceerraattiivvaa

6. INTRODUZIONE
Fabio Baccetti 6/33
NEUROPATICHE ISCHEMICHE
NEUROISCHEMICHE

7. INTRODUZIONE
Fabio Baccetti 7/33

8. INTRODUZIONE
Fabio Baccetti 8/33
A M D / S I C V E / S I D / S I R M
soc ietà
italiana
di diabetologia
DOCUMENTO CONSENSO
TRATTAMENTO
ARTERIOPATIA
PE RIFE RICA
NEL DIABETICO
Dicembre 2012

9. TERAPIA LOCALE
debridment
TOILETTE CHIRURGICA
Fabio Baccetti 9/33

10. TERAPIA LOCALE
medicazione topica
Fabio Baccetti 10/33
ANTISETTICI
Se presente infezione lavaggio con iodopovidone
dopo drenaggio secrezione e/o essudato
Se ulcera pulita detergere con soluzione fisiologica

11. TERAPIA LOCALE
medicazione topica
Fabio Baccetti 11/33
ANTISETTICI
NO

12. TERAPIA LOCALE
medicazione topica
Fabio Baccetti 12/33
Non ci sono evidenze che
una medicazione sia
superiore ad un’altra

13. TERAPIA LOCALE
medicazione topica
Fabio Baccetti 13/33
MEDICAZIONI TRADIZIONALI
 Assorbimento dell’essudato
 Emostasi
 Antisepsi
 Protezione della ferita
 Occultamento della ferita
Garze imbevute di Soluzione Salina o antisettici o creme
Hanno basso costo, discreta conformabilità, ma sono
aderenti e dare quindi dolore alla rimozione e
sanguinamento

14. TERAPIA LOCALE
medicazione topica
Fabio Baccetti 14/33
MEDICAZIONI AVANZATE
“ quella medicazione che, interagendo con la lesione,
crea o mantiene un microambiente ottimale idoneo a
favorire i processi di riparazione tessutale”
“…non esiste una singola medicazione adatta a tutte le ferite
né tanto meno a tutte le fasi di una stessa ferita”
T.D. Turner 1984

15. TERAPIA LOCALE
medicazione topica
Fabio Baccetti 15/33
MEDICAZIONI AVANZATE
 Ambiente umido
 Stabilità termica
 Mantenimento pH ideale
 Permeabilità all’ossigeno
 Facilità applicazione, minori cambi, minor
dolore
 Minor danno sulla cute perilesionale
 Protezione da infezioni

16. TERAPIA LOCALE
medicazione topica
Fabio Baccetti 16/33
MEDICAZIONI AVANZATE Bioocclusive
Hyalofill F
Adaptic
Nugel
Silvercel
Opsite
Promogram
Intrasite
Aquacel
Condress
Quale scegliere???

17. TERAPIA LOCALE
medicazione topica
Fabio Baccetti 17/33
MEDICAZIONI AVANZATE
Quale scegliere???
Caratteristiche ulcera
oSecca
oUmida
oEssudante
oMaleodorante
oDolente
oSanguinante

18. TTEERRAAPPIIAA LLOOCCAALLEE
mmeeddiiccaazziioonnee ttooppiiccaa
Fabio Baccetti 18/33
MEDICAZIONI AVANZATE
Quale scegliere???
4 tipi di medicazione
oQuelle che assorbono e trattengono i liquidi
(idrocolloidi, schiume di poliuretano)
oQuelle che assorbono solamente (granuli alginati e
idrofibre)
oQuelle che mantengono l’ambiente umido (film
poliuretano)
oQuelle che cedono i liquidi (idrogeli)

19. TERAPIA LOCALE
medicazione topica
Fabio Baccetti 19/33
MEDICAZIONI AVANZATE
Capacità
assorbente
Capacità
idratante Adesività Conformabilità
Pellicola trasparente Assente Bassa-media Media Alta
Schiume Alta Bassa Assente Bassa
Schiume sottili Bassa Bassa Media Media-alta
Idrogeli in placca Bassa Media Assente Media-alta
Idrogeli amorfi Bassa Alta Assente Molto alta
Idrocolloidi Bassa-media Media-alta Alta Media
Idrocolloidi extrasott. Bassa-media Media Alta Alta
Alginati Media-alta Media Assente Alta
Collagene Bassa Bassa Assente Alta

20. TERAPIA LOCALE
medicazione topica
Fabio Baccetti 20/33
MEDICAZIONI AVANZATE

21. TERAPIA LOCALE
scarico della lesione
Fabio Baccetti 21/33

22. TERAPIA LOCALE
scarico della lesione
Fabio Baccetti 22/33
 Separatori spazi
interdigitali
 Bendaggio
contenitivo
 Evitare decubiti

23. TERAPIA SISTEMICA
buon controllo metabolico
Fabio Baccetti 23/33
Buon controllo metabolico
Deficit meccanismi di difesa1,2,3, apoptosi4 ed iperviscosità5
Morte cellulare, necrosi tissutale ed ipossia terreno ideale per
crescita batterica6
Cronicità lesioni7
1 Ha Van G DC 2003; 26:2848-52
2 Marhoffer W DC 1992; 15:256-260
3 Muchova J DM 1999; 16:74-78
4 Rai NK JWC 2005; 14:277-81
5 Vigilance JE CHM 2005; 33:337-46
6 Bowler PG CMR 2001; 14:244-269
7 Ulbrecht JS CID 2004; 39:s73-s82

24. TERAPIA SISTEMICA
rivascolarizzazione
Fabio Baccetti 24/33
A M D / S I C V E / S I D / S I R M
soc ietà
italiana
di dia betologia
DOCUMENTO CONSENSO
TRATTAMENTO
ARTERIOPATIA
PE RIFE RICA
NEL DIABETICO
Dicembre 2012

25. TERAPIA SISTEMICA
rivascolarizzazione
Fabio Baccetti 25/33
A M D / S I C V E / S I D / S I R M
soc ietà
italiana
di dia betologia
DOCUMENTO CONSENSO
TRATTAMENTO
ARTERIOPATIA
PE RIFE RICA
NEL DIABETICO
Dicembre 2012

26. TTEERRAAPPIIAA SSIISSTTEEMMIICCAA
rriivvaassccoollaarriizzzzaazziioonnee
Fabio Baccetti 26/33
A M D / S I C V E / S I D / S I R M
società
italiana
di diabetologia
DOCUMENTO CONSENSO
TRATTAMENTO
ARTERIOPATIA
PE RIFE RICA
INDICAZIONI NEL DIABETICO
 livelli di TcPO2 < 34 mmHg sono indicazione assoluta
Dicembre 2012
alla rivascolarizzazione con una probabilita’ di amputazione
pari ad 85% in caso di mancata rivascolarizzazione.
 livelli compresi tra 34 e 40 mmHg sono indicazione meno
pressante alla rivascolarizzazione, ma hanno ua probabilità
residua di amputazione intorno al 20%.
 livelli > 40 mmHg indicazione alla rivascolarizzazione se
la perdita di tessuto è significativa, o si vuole velocizzare la
riparazione, o è presente una osteomielite che si vuole
trattare in maniera conservativa.

27. TERAPIA SISTEMICA
rivascolarizzazione
Fabio Baccetti 27/33
A M D / S I C V E / S I D / S I R M
soc ietà
ita liana
d i d iab etolog ia
DOCUMENTO CONSENSO
TRATTAMENTO
ARTERIOPATIA
PE RIFE RICA
NEL DIABETICO
Dicembre 2012
 In presenza di ulcera che non evolve positivamente
nell’arco di 4-6 settimane una componente
ischemica va sempre sospettata.
 L’estensione della lesione non deve essere criterio di
decisione riguardo alla rivascolarizzazione.
 Time is tissue: cure tardive o inadeguate
comportano la perdita irreversibile di porzioni di
tessuto del piede.

28. TERAPIA SISTEMICA
rivascolarizzazione
Fabio Baccetti 28/33
A M D / S I C V E / S I D / S I R M
soc ietà
italiana
di diabetologia
DOCUMENTO CONSENSO
TRATTAMENTO
ARTERIOPATIA
PE RIFE RICA
NEL DIABETICO
Dicembre 2012

29. TERAPIA SISTEMICA
terapia antibiotica
Fabio Baccetti 29/33
Terapia antibiotica
 Per os o im o ev
 Chinolonici (Levofluoxacina), Cefalosporine,
Penicilline con Acido Clavulanico, Aminoglicosidi
(Teicoplanina)
NON USARE POMATE O CREME TOPICHE A
BASE DI ANTIBIOTICI O CORTICOSTEROIDEI.

30. TERAPIA SISTEMICA
terapia antibiotica
Fabio Baccetti 30/33
Grado Patogeni Terapia
raccomandata
Terapia di 2°
scelta
Altro
1 ND NO NO Poss. Colonizz.
2-3 Stafilococchi
Streptococchi
 Amoxicillina/ac.
Clavulanico (1-2 gr
x 3/die)
 Moxif. (400 mg/die)
 Levof. (500 mg x
2/die o 750 mg/die)
 Cotrimos. (900 mg x
3/die)
 Ceftriax. (2 g/die)
Se sospetto MRSA:
 Linez. (600 mg x
2/die) o
 Teico. (1200
mg/die e poi 600
mg/die) o
 Vanco. (2 g/die)
 Daptom. (6-8
mg/kg/die)
4
Gram + e –
Aerobi e
anaerobi
 Pip./Taz. (4,5 g x
3/die) o
 Carbapenemo o
 Fluorochi. +
 Daptom. (6-8
mg/kg/die) o
 Linez. (600 mg x
2/die) o
 Vanco. (2 g/die)
 Tigecillina
(100 mg/die)
Non usare tigecillina
se sospetto infezione
da Ps. Aer. o Pr.
Mir.;
Se ischemia gassosa
aggiungere
Clind. 600-900 mg x
3/die
Metro. 500 mg x
4/die

31. TERAPIA sistemica
terapia antiaggregante
Fabio Baccetti 31/33
A M D / S I C V E / S I D / S I R M
soc ietà
italiana
di diabetologia
DOCUMENTO CONSENSO
TRATTAMENTO
ARTERIOPATIA
PE RIFE RICA
NEL DIABETICO
Dicembre 2012

32. TERAPIA SISTEMICA
terapia del dolore
Fabio Baccetti 32/33

33. Fabio Baccetti 33/33
C O N C L U S I O N I
A M D / S I C V E / S I D / S I R M
soc ietà
italiana
di d iabetologia
DOCUMENTO CONSENSO
TRATTAMENTO
ARTERIOPATIA
PE RIFE RICA
NEL DIABETICO
Dicembre 2012

34. Grazie per l’attenzione
Pisa-Frosinone 18 Maggio 2014
semifinale andata playoff Lega Pro