

Contenido de
una Historia
clínica
Historia clínica.
 DEFINICIÓN:


Es el documento médico legal que contiene todos los
datos psicobiopatológicos de un pac...
Anamnesis
 La ANAMNESIS es el término

médico empleado para
referirse a la información
proporcionada del paciente
al médi...
La entrevista
 Confianza
 Seguridad
 Aspecto

externo
 Lenguaje
 Amabilidad
 Directa
 Indirecta
Objetivo
 Estrategia para llegar a un diagnóstico:
 Conocimiento de anatomía, fisiología,

embriología, bioquímica.
 Co...
Tipos de historia clínica.
 Según la circunstancia
 De Emergencia
 De Consultorio externo
 De Hospitalización
 Otros:...
1. Ficha de identificación
La ficha de identificación contiene datos personales del
paciente como:

•
•
•
•
•
•
•
•

Nombr...
2. Antecedentes
•

Heredofamiliares

•

Personales no patológicos

•

Personales patológicos

•

Gineco – obstétricos

•

...
Antecedentes Heredofamiliares
Registro de las enfermedades presentes y
pasadas de los abuelos, padres, hermanos,
hermanas,...
Antecedentes personales no
patológicos
En esta sección se ponen datos del paciente como:
• su tipo de vivienda : Habitacio...
Antecedentes personales
patológicos
En esta sección se ponen datos del paciente como:
• Enfermedades de la infancia

• Enf...
Antecedentes Gineco-obstétricos
•

Edad de la primera menstruación(menarca).

•

Edad en la que la mujer dejó en forma nat...
3. Padecimiento actual
Esta es la parte más fundamental de la historia clínica.
Es en esta sección dónde se precisa la enf...
4. Exploración física
Se
realiza
exploración

una

física general por medio
de
Inspección, auscultación,
palpación y percu...
Se observan datos generales

como:

•

Actitud: apatía, excitación.

•

Estado de nutrición: obesidad, anorexia.

•

Hidra...
Se anotan las constantes vitales:
• Temperatura

• Pulso: fuerte, débil.
• Frecuencia cardiaca
• Frecuencia respiratoria
Después se realiza el Examen físico
segmentario:
 Cabeza
 Cuello
 Tórax

 Abdomen
 Espalda
 Extremidades
 Genitales
Examen neurológico.
Se divide en:

 Conciencia y examen mental.
 Nervios craneales
 El sistema motor
 El sistema senso...
Conciencia y examen mental.
 NIVEL DE CONCIENCIA
• Orientación en el tiempo.
• Orientación en el espacio.
• Reconocimient...
 LENGUAJE
•

Capacidad para comprender
preguntas simples.

•

Capacidad para responder en
forma atingente

•

Capacidad p...
 MEMORIA
• Capacidad para
aprender cosas nuevas.
• De hechos remotos.
• De hechos recientes.
 FUNCIONES COGNITIVAS

SUPERIORES

• Pensamiento abstracto
(comparaciones, diferencias,
contenido de refranes)
• Cálculo ...
 ESTRUCTURA DEL PENSAMIENTO

Y PERCEPCIONES (ESTADOS
CONFUSIONALES, ILUSIONES,
ALUCIONACIONES).

 ESTADO ANíMICO Y

PERS...
Pares Craneales
 Existen 12 pares craneales.
 N. sensitivos o sensoriales

(olfatorio, óptico y
auditivo).

 N. Motor (...
I.- Olfatorio
EXPLORACIÓN FÍSICA
 Deben

tenerse preparados
pequeños
frascos
con
sustancias
de
olores
conocidos o comunes...
II.- Óptico
EXPLORACIÓN FÍSICA
 Capimetria

confrontación.

por

 Agudeza visual
III.- Motor Ocular Común
IV.- Patético
EXPLORACIÓN FÍSICA
•
.

Parálisis:

•

Ojo desviado hacia dentro
y hacia arriba.
•

SIGNO DE BIELSCHOWSKY.
V.- Trigémino
EXPLORACIÓN FÍSICA
 Palpación de

músculos.

 Reflejo

Mentoniano.
VI.- Motor Ocular Externo
EXPLORACIÓN FÍSICA
•

Parálisis:

•

Ojo desviado hacia
dentro.

 Diplopía al hacer mirar al

p...
Exploración Física
(III,IV,VI)

 Inspección
 Reflejo

fotomotor.
 Reflejo concensual
 Reflejo de convergencia.
 Exploracion de los 6 campos

cardinales de la mirada.
Recto Superior
NC III

Oblicuo Menor
NC III

Oblicuo Menor
NC III
...
Exploración Física
Sensitiva



Reflejo corneal.
(contracción orbicular).



Sensibilidad
Frío o caliente
pica y toca
VII.- FACIAL
Exploración Física
Función Motora
Función Sensitiva:
 Tener preparado

frascos o sobres con
azúcar, sal, y jugo de
limón.
VIII.- Auditivo
IX. GLOSOFARÍNGEO

Reflejo Nauseoso
X.- Vago

Exploración Física


Examen Velo del paladar blando y
úvula
“aaaa”



Disfonía.



Asimetría del velo del pal...
XI. ESPINAL ACCESORIO
EXPLORACIÓN FÍSICA
 Inspección: asimetría.
 Palpación: tono o flacidez.
 Fuerza muscular
XII. HIPLOGLOSO
Función Vestibular

 Maniobra Hallpike
Historia clÍnica.
EJEMPLO


1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
•
•
•
•
•
•
•
•
•

NOMBRE: María Consuelo Del Pilar Echeverría
SEXO: Femenino
EDAD: 41 Años
LUG...
3. ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS
•

•
•

•
•
•
•
•
•

La paciente habita en un hogar construido a base de concret...
4. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS

• Enfermedades Crónico-degenerativas interrogadas y
negadas.
• Alergias Interrogad...
5. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS.

• La paciente refiere menarca a los 12 años de edad, ciclos menstruales
regulares cad...
7. EXPLORACIÓN FÍSICA

• Signos Vitales: T/A (110/70 mmHg) FC (65x’) FR (20 x’) Tº (37ºC) Talla
(1.65) Peso (68 Kg)
• Habi...
Abdomen: se palpa blando, depresible, no doloroso, sin datos de
irritación peritoneal, se percute adecuado timpanismo, se ...
En cuanto a su vida afectiva la paciente refiere que cuenta con buena
red de apoyo emocional proveniente de su familia y a...
*
I.

Nervios Craneales
Olfatorio:
• aparentemente sin alteraciones.
II.
Óptico:
• agudeza visual disminuida, cuenta dedos...
VIII. Vestibulococlear:
• Reflejo cocleopalpebral bilateral presente, sin aparente
disminución de la agudeza auditiva.
IX....
FIN
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Historiaclinica 120918200051-phpapp01

2,215 views

Published on

espero lesguste

Published in: Education
0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
2,215
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
103
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Historiaclinica 120918200051-phpapp01

  1. 1.  Contenido de una Historia clínica
  2. 2. Historia clínica.  DEFINICIÓN:  Es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente.  “Es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual”  “Es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana”.
  3. 3. Anamnesis  La ANAMNESIS es el término médico empleado para referirse a la información proporcionada del paciente al médico durante la entrevista.  Para el diagnóstico, una hora de cuidadoso interrogatorio vale más que diez horas de exploración.
  4. 4. La entrevista  Confianza  Seguridad  Aspecto externo  Lenguaje  Amabilidad  Directa  Indirecta
  5. 5. Objetivo  Estrategia para llegar a un diagnóstico:  Conocimiento de anatomía, fisiología, embriología, bioquímica.  Conocer los signos y síntomas del hombre enfermo  Conocimiento de exámenes auxiliares
  6. 6. Tipos de historia clínica.  Según la circunstancia  De Emergencia  De Consultorio externo  De Hospitalización  Otros: visita domiciliaria, en ambulancia, procedimiento intervencionista, etc.  Según tipo de paciente:  Pacientes geriátricos, pediátricos, paliativo, etc
  7. 7. 1. Ficha de identificación La ficha de identificación contiene datos personales del paciente como: • • • • • • • • Nombre Edad Lugar de origen Lugar de residencia Escolaridad Ocupación Religión Estado civil
  8. 8. 2. Antecedentes • Heredofamiliares • Personales no patológicos • Personales patológicos • Gineco – obstétricos • (en caso de paciente femenina)
  9. 9. Antecedentes Heredofamiliares Registro de las enfermedades presentes y pasadas de los abuelos, padres, hermanos, hermanas, hijos y otros miembros de la familia del paciente. Los antecedentes familiares revelan el patrón de ciertas enfermedades en una familia y ayudan a determinar los factores de riesgo para estas y otras enfermedades.
  10. 10. Antecedentes personales no patológicos En esta sección se ponen datos del paciente como: • su tipo de vivienda : Habitaciones, servicios, etc. • su higiene personal: dental, baño, etc. • su escolaridad • Deportes • Pasatiempos • Inmunizaciones • Tabaquismo, alcoholismo, toxicomanía • Trabajo: ambiente en el que trabaja • Alimentación: dieta animal, vegetal, etc.
  11. 11. Antecedentes personales patológicos En esta sección se ponen datos del paciente como: • Enfermedades de la infancia • Enfermedades no quirúrgicas • Enfermedades quirúrgicas • Accidentes • Traumatismos • Fracturas • Transfusiones de sangre • Alergias • Incapacidades
  12. 12. Antecedentes Gineco-obstétricos • Edad de la primera menstruación(menarca). • Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia). • Características de las menstruaciones: días de duración, cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor. • Fecha de la última menstruación (FUM) • Información de los embarazos: cuántos ocurrieron; si fueron de término o no; si los partos fueron vaginales o mediante operación; antecedente de abortos (espontáneos o provocados); número de hijos vivos. • • Métodos anticonceptivos. Otras informaciones: fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la última mamografía; enfermedades o procedimientos ginecológicos.
  13. 13. 3. Padecimiento actual Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar. Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de la enfermedad que el paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, su inicio y su estado actual.
  14. 14. 4. Exploración física Se realiza exploración una física general por medio de Inspección, auscultación, palpación y percusión.
  15. 15. Se observan datos generales como: • Actitud: apatía, excitación. • Estado de nutrición: obesidad, anorexia. • Hidratación.
  16. 16. Se anotan las constantes vitales: • Temperatura • Pulso: fuerte, débil. • Frecuencia cardiaca • Frecuencia respiratoria
  17. 17. Después se realiza el Examen físico segmentario:  Cabeza  Cuello  Tórax  Abdomen  Espalda  Extremidades  Genitales
  18. 18. Examen neurológico. Se divide en:  Conciencia y examen mental.  Nervios craneales  El sistema motor  El sistema sensorial  Signos de irrigación meningea. 
  19. 19. Conciencia y examen mental.  NIVEL DE CONCIENCIA • Orientación en el tiempo. • Orientación en el espacio. • Reconocimiento de personas
  20. 20.  LENGUAJE • Capacidad para comprender preguntas simples. • Capacidad para responder en forma atingente • Capacidad para nombrar objetos • Capacidad para leer • Capacidad para escribir
  21. 21.  MEMORIA • Capacidad para aprender cosas nuevas. • De hechos remotos. • De hechos recientes.
  22. 22.  FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES • Pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de refranes) • Cálculo aritmético y series invertidas • Capacidad para reproducir un dibujo
  23. 23.  ESTRUCTURA DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES (ESTADOS CONFUSIONALES, ILUSIONES, ALUCIONACIONES).  ESTADO ANíMICO Y PERSONALIDAD.
  24. 24. Pares Craneales  Existen 12 pares craneales.  N. sensitivos o sensoriales (olfatorio, óptico y auditivo).  N. Motor (motor ocular común, patético, motor ocular externo, espinal e hipogloso).  Mixtos (trigémino, facial, glosofaríngeo, vago).
  25. 25. I.- Olfatorio EXPLORACIÓN FÍSICA  Deben tenerse preparados pequeños frascos con sustancias de olores conocidos o comunes, y que no sean irritantes.  No debe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras sustancias, que irritarían las terminaciones sensitivas del V par.
  26. 26. II.- Óptico
  27. 27. EXPLORACIÓN FÍSICA  Capimetria confrontación. por  Agudeza visual
  28. 28. III.- Motor Ocular Común
  29. 29. IV.- Patético EXPLORACIÓN FÍSICA • . Parálisis: • Ojo desviado hacia dentro y hacia arriba. • SIGNO DE BIELSCHOWSKY.
  30. 30. V.- Trigémino EXPLORACIÓN FÍSICA  Palpación de músculos.  Reflejo Mentoniano.
  31. 31. VI.- Motor Ocular Externo EXPLORACIÓN FÍSICA • Parálisis: • Ojo desviado hacia dentro.  Diplopía al hacer mirar al paciente hacia fuera.
  32. 32. Exploración Física (III,IV,VI)  Inspección  Reflejo fotomotor.  Reflejo concensual
  33. 33.  Reflejo de convergencia.
  34. 34.  Exploracion de los 6 campos cardinales de la mirada. Recto Superior NC III Oblicuo Menor NC III Oblicuo Menor NC III Recto Superior NC III Recto Lateral NC VI Recto Lateral NC VI Recto Inferior NC III Oblicuo Mayor NC IV Oblicuo Mayor NC IV Recto Inferior NC III
  35. 35. Exploración Física Sensitiva  Reflejo corneal. (contracción orbicular).  Sensibilidad Frío o caliente pica y toca
  36. 36. VII.- FACIAL
  37. 37. Exploración Física Función Motora
  38. 38. Función Sensitiva:  Tener preparado frascos o sobres con azúcar, sal, y jugo de limón.
  39. 39. VIII.- Auditivo
  40. 40. IX. GLOSOFARÍNGEO Reflejo Nauseoso
  41. 41. X.- Vago Exploración Física  Examen Velo del paladar blando y úvula “aaaa”  Disfonía.  Asimetría del velo del paladar.  Úvula desviada hacia lado sano.  Parálisis de cuerda vocal (laringocospia)  No reflejo nauseoso lado afectado.
  42. 42. XI. ESPINAL ACCESORIO EXPLORACIÓN FÍSICA  Inspección: asimetría.  Palpación: tono o flacidez.  Fuerza muscular
  43. 43. XII. HIPLOGLOSO
  44. 44. Función Vestibular  Maniobra Hallpike
  45. 45. Historia clÍnica. EJEMPLO 
  46. 46. 1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN • • • • • • • • • NOMBRE: María Consuelo Del Pilar Echeverría SEXO: Femenino EDAD: 41 Años LUGAR DE ORIGEN: México, DF LUGAR DE RESIDENCIA: México, DF ESCOLARIDAD: Bachillerato OCUPACION: Ama de Casa TIPO DE INTERROGATORIO: Directo FECHA: 12/Junio/2012 2. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES • La paciente refiere que su madre y hermano padecen de Obesidad y Diabetes Mellitus II. • Interrogados y Negados para Hipertensión Arterial, Cardiopatías, Tuberculosis, Neoplasias, Coagulopatías, Patologías Psiquiátricas.
  47. 47. 3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS • • • • • • • • • La paciente habita en un hogar construido a base de concreto, con techo de loza y piso de cemento, el cual cuenta con todos los servicios de urbanidad como luz, drenaje, agua potable, y gas. Cuenta con 8 habitaciones además de un baño completo propio. Niega hacinamiento, ya que en dicho domicilio sólo habitan sus 2 hijos y la paciente. Zoonosis positiva por un perro, el cual se encuentra vacunado solo contra rabia, sin hábito de desparasitación. Refiere baño diario, con cambio de ropa todos los días. Aseo de dientes aproximadamente 2 veces al día. Alimentación regular en calidad y cantidad, basada principalmente en carne de res (3/7); carne de pollo(2/7); pescado (0/7); huevo (3/7); lácteos (7/7); verduras (6/7); frutas (5/7); leguminosas (4/7); pan de caja (7/7); tortilla (7/7); consumo de agua (7/7) 1-2L/día; Refrescos (1/7) 2-3L/día. Sedentarismo positivo. Alcoholismo negativo. Tabaquismo negativo. Toxicomanías negadas. Esquema de vacunación completo para su edad.
  48. 48. 4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS • Enfermedades Crónico-degenerativas interrogadas y negadas. • Alergias Interrogadas y Negadas. • Antecedentes de Enfermedades Infecciosas negadas. • Exantemáticas: sólo recuerda sarampión y rubeola. • Niega antecedentes de Neoplasias y Trasplantes. • Traumatismos y Fracturas: hace cinco años, coalición en transporte público que provocó fractura cerrada de antebrazo izquierdo, con buena recuperación, aparentemente sin secuelas. • Hospitalizaciones: en dos ocasiones, por parto. • Sin antecedentes de Cirugías, ni Transfusiones sanguíneas.
  49. 49. 5. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS. • La paciente refiere menarca a los 12 años de edad, ciclos menstruales regulares cada 30 días, con duración de sangrado de 3-5 días, cantidad de sangrado regular. Niega IVU frecuentes, niega colposcopia, niega Papanicolau. G3, P2, C0, A1 (espontáneo). 6. PADECIMIENTO ACTUAL • La paciente refiere que su padecimiento comenzó en enero del año 2012, al presentarse de manera súbita cefalalgias intensas (10/10), por lo cual acudió con médico particular recetando tratamiento con analgésicos (ketorolaco), pero dichas cefalalgias no han cedido a pesar de los fármacos. • En los últimos meses, las cefalalgias se acompañan de vértigo rotatorio, náuseas y disminución de la agudeza visual en ojo derecho, por lo cual la paciente volvió a acudir al médico particular, el cual ordenó RMI de cráneo y recomendó acudir al especialista neurólogo en este hospital. • Al ingresar al servicio de Neurología, se encontró un Adenoma Hipofisiario.
  50. 50. 7. EXPLORACIÓN FÍSICA • Signos Vitales: T/A (110/70 mmHg) FC (65x’) FR (20 x’) Tº (37ºC) Talla (1.65) Peso (68 Kg) • Habitus Exterior: Paciente femenino de edad aparente semejante a la cronológica, de posición libremente escogida, alerta, cooperadora, presenta buena coloración de tegumentos, y adecuada hidratación de piel y mucosas. Sin fascies característica. De constitución normolínea. • Cabeza y Cuello: Cráneo Normocéfalo, con buena implantación de cabello y pabellones auriculares que tampoco presentan deformidades aparentes, cuello cilíndrico, se palpa la tráquea central, pulsos sincrónicos con adecuada intensidad, no se palpan adenomegalias ni crecimiento anormal de la glándula tiroides. • Tórax: se encuentra tórax normolíneo, con adecuada coloración, movimientos ventilatorios sincrónicos y uniformes, parrilla costal aparentemente completa, no se palpan soluciones de continuidad en la misma. Tampoco se palpan tumoraciones, adenomegalias o masas fuera de lo común. A la percusión se encuentra claro pulmonar correspondiente con ambos campos pulmonares. Se auscultan ruidos cardiacos sincrónicos de buena intensidad, murmullo vesicular presente, normal sin fenómenos agregados.
  51. 51. Abdomen: se palpa blando, depresible, no doloroso, sin datos de irritación peritoneal, se percute adecuado timpanismo, se ausculta peristaltismo normal. • Extremidades: ambos pares de extremidades se encuentran íntegros, de adecuada coloración, con arcos de movilidad completos en brazos y piernas, sin aparente compromiso neurovascular, fuerza 5/5 en la escala de Daniels. • 8. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA * Funciones Cerebrales Superiores Paciente en estado de vigilia, en alerta, con un Glasgow de 15. Lenguaje oral y escrito sin alteraciones aparentes, capacidad de cálculo conservada, memoria a corto y largo plazo parece mantenerse sin alteraciones, no presenta datos de demencia ni retardo mental, gnoscia y praxia conservadas, capaz de prestar atención al interrogatorio, así como de concentrarse en el mismo, se encuentra a la paciente integra, en estado de pasividad, con adecuada percepción tanto del espacio corporal como del extracorporal.
  52. 52. En cuanto a su vida afectiva la paciente refiere que cuenta con buena red de apoyo emocional proveniente de su familia y amigos. * Sistema Motor. Adecuado tono muscular, fuerza muscular (5/5 en la escala de Daniels), ROTS normales, arcos de movilidad conservados, Babinsky y Hoffman negativo. * Sistema Sensitivo Tacto superficial y profundo conservados, así como sensibilidad térmica, dolor, percepción de la vibración (pareliestesia), barognoscia (sensibilidad al peso) y barestesia (sensibilidad a la presión) conservadas. Adecuada Propiocepción. * Sistema Vestibulocerebeloso Marcha y Equilibrio no valorable. * Meninges Ausencia de rigidez de nuca, Signos de Kerning y Brudzinski negativo.
  53. 53. * I. Nervios Craneales Olfatorio: • aparentemente sin alteraciones. II. Óptico: • agudeza visual disminuida, cuenta dedos a 1m, campo visual adecuado, colorimetría aparentemente sin alteraciones. Fondo de Ojo: papila color asalmonado, vasos centrales, no se observan trombos o derrames, bordes papilares sin alteraciones aparentes. III. Oculomotor / IV. Troclear / VI. Abducens: • Se encuentran pupilas isocóricas, reactivas a la luz, con reflejo consensual conservado. Adecuados movimientos oculares en todas las direcciones. V. Trigémino: • Reflejo corneal bilateral presente, sensibilidad facial conservada, tono, fuerza y movimiento de musculos de masticación adecuados. VII. Facial: • La paciente presenta simetría facial en reposo, así como simetría con la gesticulación.
  54. 54. VIII. Vestibulococlear: • Reflejo cocleopalpebral bilateral presente, sin aparente disminución de la agudeza auditiva. IX. Glosofaríngeo / X. Neumogástrico: • El velo del paladar se encuentra simétrico, úvula central, y reflejo nauseoso presente. XI. Espinal: • Adecuado tono y arcos de movilidad de musculatura del cuello. XII. Hipogloso: • Trofismo muscular adecuado, sin desviación de la lengua durante la protrusión, movimientos adecuados en todas las direcciones 9. ESTUDIOS DE GABINETE • Resonancia Magnética de Cráneo. Se observa probable Adenoma Hipofisiario. 10. DIAGNÓSTICO • Adenoma Hipofisiario 11. TRATAMIENTO
  55. 55. FIN

×