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A summary of the initial evaluation of critical care patients. This presentation is in Brazilian portuguese.

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  • 1. 1 Abordagem Inicial doAbordagem Inicial do Paciente CríticoPaciente Crítico Fabiano NagelFabiano Nagel Março de 2013Março de 2013 Serviço de Medicina Intensiva Programa de Residência em Medicina Intensiva
  • 2. Linha do TempoLinha do Tempo 18211821 18961896 19291929 19461946 19541954 19561956 19671967 1960’s1960’s 19761976 19941994 20042004 LaennecLaennec Anasarca PulmonarAnasarca Pulmonar Raios XRaios X““Iron Lung”Iron Lung”Fenn et alFenn et alTET com “cuff” e IPPVTET com “cuff” e IPPVForssman et alForssman et alAshbaugh et alAshbaugh et alUTIUTIECMOECMO ““ConsensusConsensus Conference”Conference” Surviving SepsisSurviving Sepsis CampaignCampaign HojHoj ee HojHoj ee Medicina Intensiva AtualMedicina Intensiva AtualMedicina Intensiva AtualMedicina Intensiva Atual
  • 3. O que fazer?O que fazer? Avaliar responsividadeAvaliar responsividade Avaliar ventilaçãoAvaliar ventilação Avaliar perfusãoAvaliar perfusão Sinais Vitais / Exame FísicoSinais Vitais / Exame Físico Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial Ação!Ação!
  • 4. Indicações para Intubação TraquealIndicações para Intubação Traqueal Alteração profunda da consciência “Toilet” traqueobrônquico Disfunção pulmonar ou multi-orgânica associada com insuficiência respiratória (Sepse grave/Choque séptico, lesão anatômica do pulmão, alterações de gases sangüíneos, etc...)
  • 5. Indicações para Intubação TraquealIndicações para Intubação Traqueal • Freqüência respiratória > 35 movimentos por minFreqüência respiratória > 35 movimentos por min • Capacidade vital < 15 ml/kg em adultos e 10 ml/kg emCapacidade vital < 15 ml/kg em adultos e 10 ml/kg em criançascrianças • Incapacidade de gerar uma pressão inspiratóriaIncapacidade de gerar uma pressão inspiratória negativa menor de 20 mm Hgnegativa menor de 20 mm Hg • PaO2 (pressão arterial de oxigênio) <70 mm HgPaO2 (pressão arterial de oxigênio) <70 mm Hg • PaCO2 (pressão arterial de gás carbônico) ≤ 20 mmHgPaCO2 (pressão arterial de gás carbônico) ≤ 20 mmHg • Gradiente A-a (Alveolar-arterial) > 350 mm Hg comGradiente A-a (Alveolar-arterial) > 350 mm Hg com oxigênio a 100%oxigênio a 100% • PaCO2 (pressão arterial de gás carbônico) > 55 m HgPaCO2 (pressão arterial de gás carbônico) > 55 m Hg (exceto em retentores crônicos)(exceto em retentores crônicos)
  • 6. DECISÃO MÉDICA!DECISÃO MÉDICA! Indicações para Intubação TraquealIndicações para Intubação Traqueal
  • 7. PROTOCOLO DEPROTOCOLO DE INTUBAÇÃO DE SEQÜÊNCIA RÁPIDAINTUBAÇÃO DE SEQÜÊNCIA RÁPIDA
  • 8. 14 Pressão Arterial • Pressão Arterial Sistólica (PAS) • Pressão Arterial Diastólica (PAD) • Pressão Arterial Média (PAM) • PAM = PAD + 1/3 (PAS - PAD) • PAM = (2/3 x PAD) + (1/3 x PAS) 14
  • 9. 15 Qual PAM? Freqüência Cardíaca Pressão Atrial Direita Resistência Vascular Sistêmica Volume Sistólico PA M
  • 10. 16 Qual PAM? • Não existe valor ideal de PAM • PAM é doença-dependente • Choque Séptico: ≥ 65 mmHg Intensive Care Med (2008) 34:17–60 Crit Care Med 2004, 32:1928-1948 Crit Care Med 2005, 33:780-786
  • 11. Surviving SepsisSurviving Sepsis CampaignCampaign Conhecimento abrangenteConhecimento abrangente Aplicabilidade do ConhecimentoAplicabilidade do Conhecimento Padronização das IntervençõesPadronização das Intervenções Grupos de Intervenções - “BundlesGrupos de Intervenções - “Bundles”” Surviving Sepsis Campaign. Crit Care Med 2013 41(2): 580-637
  • 12. Terapia Hemodinâmica • ReposiçãoVolêmica • Metas a atingir • Vasopressores • Inotrópicos • Terapia “supranormal”
  • 13. Ressuscitação Inicial (6h) – Pressão venosa central (PVC) 8–12 mm Hg* – Pressão arterial média ≥ 65 mm Hg – Débito urinário ≥0.5 mL.kg-1.hr-1 – Saturação venosa central (veia cava superior) ≥70%, ou venosa mista ≥65% Se saturação-alvo venosa de O2 não é atingida: (2C) – considerar mais reposição de fluidos – transfusão de hemácias se necessário para hematócrito de ≥30% e/ou – dobutamina max 20 μg.kg−1.min−1 ∗ Uma PVC maior, entre 12–15 mmHg está recomendada na presença de ventilação mecânica ou complacência ventricular diminuída pré-existente
  • 14. Avaliação de Resposta ScVO2 Rivers E. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377 Clearance de Lactato Jones AE. JAMA 2010; 303(8): 739-746
  • 15. Avaliação Dinâmica Veia Cava Inferior Veia Cava Inferior QuickTime™ and a H.264 decompressor are needed to see this picture.
  • 16. 22 PVC? • PVC não avalia bem pré-carga • PVC não avalia bem responsividade a volume • PVC não avalia bem mudança do volume de ejeção ou débito cardíaco 22 PVC não deve ser valorizada como parâmetro importante na avaliação hemodinâmicaChest 2008;134(1):172-178 QuickTime™ and a mpeg4 decompressor are needed to see this picture.
  • 17. Diagnóstico Obtenha culturas adequadas antes de iniciar antimicrobianos, desde que isso não atrase a administração dos mesmos. (1C) Obtenha 2 ou mais hemoculturas (HMCs) Uma ou mais HMCs devem ser percutâneas Uma HMC de cada acesso vascular instalado >48 h Culturas de outros sítios se pertinente Realizar estudos de imagem prontamente para confirmar e amostrar eventual foco infeccioso (se isto for seguro) Surviving Sepsis Campaign. Crit Care Med 2013 41(2): 580-637
  • 18. Precocidade do Tratamento e sobrevivência Crit Care Med 2006; 34:1589–1596 Sobrevida Minutos
  • 19. Terapia Antimicrobiana • Precoce • Cobertura adequada • Reavaliação da terapia / Desescalonamento • Cobertura de germes específicos • Neutropenia febril • Tempo adequado
  • 20. Terapias Adjuntas • Corticóide no Choque Séptico
  • 21. Entusiasmo Inicial JAMA, August 21, 2002—Vol 288, No. 7
  • 22. N Engl J Med 2008;358:111-24
  • 23. Terapias Adjuntas • Corticóide no Choque Séptico • Controle Glicêmico
  • 24. Intensive insulin therapy in critically ill patients. NEJM 2001; 345:1359-67 p < 0,04 p= 0,01 Van den Berghe et al
  • 25. 31 NICE-SUGAR 31 N Engl J Med 2009;360:1283-97
  • 26. Terapias Adjuntas • Corticóide no Choque Séptico • Controle Glicêmico • Terapia de Substituição Renal
  • 27. 33 AKIN vs RIFLE 33 Crit Care 2004;8:R204-12
  • 28. Terapias Adjuntas • Corticóide no Choque Séptico • Controle Glicêmico • Terapia de Substituição Renal • Transfusão de Sangue
  • 29. 35 Transfusão? 35JAMA. 2002;288:1499-1507
  • 30. 36 Sem transfusão até Hb < 7 36N Engl J Med 1999;340:409-17
  • 31. Terapias Adjuntas • Corticóide no Choque Séptico • Controle Glicêmico • Terapia de Substituição Renal • Transfusão de Sangue • Sedação e Analgesia • Profilaxias TVP/TEP e doença péptica

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