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Seminario 9 Historía clínica. Recetas. Código de ética médica
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Seminario 9 Historía clínica. Recetas. Código de ética médica

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Seminario 9, curso de Medicina Legal, CICLIPA I 2012

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  • 1. HISTORIA CLÍNICA RECETAS Medicina Legal CICLIPA I 2012 Fabián Coitinho Tatiana de León
  • 2. HistoriaLa información clínica es tan antigua como la propia humanidad. Es difícil definir cuando aparecen los primeros escritos médicos que tengan un enfoque científico.Se pueden considerar como “prehistorias clínicas” los relatos patográficos contenidos en el papiro Edwin Smith (Dinastía XVII del Imperio Egipcio 1650-1550 AC) texto, escrito en papiro, de cirugía traumática, que describe observaciones anatómicas, el examen, Papiro de Edwin Smith partes VI y VII diagnóstico, tratamiento y pronóstico de numerosas heridas con detalles primorosos. Es una compilación de 48 casos de heridas de guerra, con los tratamientos que las víctimas habían recibido.
  • 3. Los primeros relatos de información clínica se deben a los médicos hipocráticos del siglo V a de C. que sintieron la necesidad intelectual de consignar por escrito, con precisión y orden, su experiencia como médicos frente a la enfermedad individual de sus pacientes; este documento se denomina Corpus Hippocraticum, Prognostic. Traducción latina Corpus Hippocraticum. medieval.
  • 4. IIMPORTANCIA DEL TEMA• Es un Acto medico• Se desarrolla durante toda la profesion• Es una pauta dentro de la relacion medico-paciente• Tiene implicancias eticas y medico legales(condiciona y respalda)
  • 5. ConceptoEs un documento FUNDAMENTAL Y ELEMENTAL. que recoge INFORMACION:• CONFIADA por el paciente.• ESTADO DE SALUD del mismo.• DIAGNOSTICO realizado por el medico tratante• TTO (paciente-medico)• Posible CURACION.• DOCUMENTO QUE PLASMA EL ACTO MEDICO
  • 6. Entonces se entiende como:“Es el reflejo de todas las actuaciones médico- sanitarias con el paciente, de toda la relación profesional sanitario-paciente y de todos los conocimientos, medios y actuaciones médicas que se ponen a su disposición“Analizando un poco más….medico, jurídico, ético e incluso hasta sociológico…..
  • 7. Según Pedro Lain Entralgo Se define como "el documento fundamental y elemental del saber médico, en donde se recoge la información confiada por el enfermo al médico para obtener el diagnóstico, el tratamiento y la posible curación de la enfermedad". Según Vázques FerreyraDesde la vertiente jurídica, subraya que el desarrollo de la vida del contrato asistencial "se refleja en un documento que se irá completando a lo largo del proceso de atención médica, y como tal servirá para identificar en un futuro la calidad de dichos servicios, y muy particularmente se convertirá en una herramienta probatoria de singular importancia a la hora de determinar responsabilidades civiles, penales o administrativas" Según Galán Cortez“Biografía patológica de la persona, esto es, la transcripción de la relación médico-paciente, por lo que ostenta un valor fundamental a la hora de juzgar la actuación del profesional sanitario"
  • 8. Es un documento medicolegal complejo que refleja los cambios acaecidos en las formas de la prestación asistencial y la relación médico- paciente y, a través de su rol de medio de comunicación, constituye una condición sine quanon para la asistencia médica, un criterio de lex artis y un aspecto crítico de la responsabilidad médica
  • 9. • Documento medicolegal complejo: porque puede ser único o múltiple, manuscrito, electrónico o imagenológico.• Reflejo de los cambios en el modelo asistencial y la relación médico-paciente: porque expresa la complejidad de la relación clínica actual y la socialización de la prestación de los servicios de salud.• Medio de comunicación imprescindible: tanto en el sentido longitudinal como transversal. ( modif. El concepto de Secreto)• Criterio de lex artis: porque el registro es inherente al acto médico y la cantidad y el contenido de lo registrado informan sobre la calidad de aquel.• Aspecto crítico de la responsabilidad médica: por ser un atributo del acto médico de múltiples connotaciones medicolegales, cuya falla genera reclamaciones.
  • 10. La historia clinica pasa a integrar unpapel importante y existente en la relacion medico-paciente DERECHOS Y DEBERES HISTORIA CLINICA
  • 11. • ES DERECHO DEL PACIENTE: tener correctamente documentada su historia clinica. Esto facilitara su asistencia y la hara de buena calidad.Este derecho del paciente implicara al medico:• El deber (y el derecho) de confeccionar la historia.De esta manera el mèdico garantiza la calidad de asistencia y puede demostrarlo.
  • 12. OBJETIVOS• Facilitar la asistencia del paciente• Servir de nexo ente diferentes colegas• Reflejar el nivel cientìfico del medio y de la época• Ser fuente de información estadística• Reflejar el ser humano en forma íntegra• Ser pasible de ser examinada retrospectivamente.Si logra cumplir estos objetivos, puede llegar a ser muy útil, al paciente, al médico, a la institución y a la salud pública.
  • 13. ¿Cómo debe ser?María Teresa Criado del Rio destaca 6 cualidades que debe tener la historia Clínica:1. Completa2. Ordenada3. Inteligible4. Respetuosa con el enfermo, los compañeros, la institución y sus directores.5. Rectificada cuando sea necesario.6. Veraz
  • 14. Funciones• Asistencial: Documenta los padecimientos, diagnósticos, tratamiento y pronóstico del paciente.• Docencia: Sirve como instrumento didáctico para la formación en salud.• Investigación: A partir de la información que aporta la historia clínica pueden realizarse decisiones sobre estudios e investigaciones.• Epidemiología: Se recaban datos para estudios epidemiológicos a partir de las historias clínicas.• Mejora continua de calidad : La historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad.• Gestión y administración : La historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.• Médico-legal: por ser un atributo del acto médico de múltiples connotaciones medicolegales, cuya falla genera reclamaciones, puede actuar como elemento probatorio a nivel judicial. Parte importante en el peritaje medico-legal.
  • 15. CONTENIDOEs obligatorio que al producirse el egreso del paciente, quede constancia en la Historia Clínica individual además de todas las anotaciones que se crean convenientes en cada caso:A. Diagnóstico clínico o proceso mórbido causal que motivó el ingreso.B. Diagnóstico clínico definitivo surgido después de estudiar el caso.C. La o las intervenciones quirúrgicas que se hubieren practicado.D. Tipo de tratamiento y terapéutica practicada.Importante:• Firma, contrafirma, nº de caja de jubilaciones y pensiones profesionales• Fecha y hora de cada intervención médica• Consentimiento informado o la no autorización por parte de la institución para la realización de un estudio considerado pertinente por el médico.• No debe contener dibujos, abreviaturas, juicios de valor personal
  • 16. ASPECTOS JURÍDICOS Y MÉDICO LEGALES DE INTERÉS
  • 17. Ley Nº 18.335 PACIENTES Y USUARIOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD SE ESTABLECEN SUS DERECHOS Y OBLIGACIONES• Regula los derechos y obligaciones de los pacientes y usuarios de los servicios de salud con respecto a los trabajadores de la salud y a los servicios de atención de la salud.• Se inserta en el Registro Nacional de Leyes y Decretos en Agosto de 2008.
  • 18. Capítulo V, Artículo 18 inciso DLa HC como derecho del usuario.La HC como documento.Propiedad de la HC.Responsabilidad de las instituciones prestadoras de servicios de salud entorno a la HC.Discreción respecto a su contenido.
  • 19. Capítulo V, Artículo 19• Historia Clínica en papel o electrónica.• Veracidad como elemento probatorio.• Validación de firmas electrónicas. Capítulo V, Artículo 20• Responsabilidad de las instituciones en buena gestión y manejo de historias clínicas electrónicas.• Responsabilidad del poder ejecutivo en determinar criterios uniformes mínimos obligatorios para las historias clínicas de todos los servicios de salud.
  • 20. Otras fuentes de derecho y normativas éticas de importancia• Ordenanzas del MSP• Código de Ética Médica SMU• Código de Ética Médica FEMI
  • 21. Aspectos médico-legales y éticos a considerar• Obligatoriedad.• Propiedad.• Acceso.• Confidencialidad.• Conservación y custodia.• Eficacia Probatoria.
  • 22. OBLIGATORIEDAD• Por razones médico-asistenciales.• Por razones legales.• La Ordenanza Nº 363/54 del MSP señala: "no puede existir ningún enfermo en internación del que hayan transcurrido veinticuatro horas desde el momento del ingreso sin tener su historia clínica“ (En establecimientos dependientes del MSP)• Ordenanza Nº 33/84 del MSP: "el correcto llenado de la historia clínica es parte del acto médico siendo de responsabilidad del técnico actuante la realización de la misma" (Registros clínicos de las IAMC)• La Ordenanza Nº 1/90 establece la obligatoriedad del uso de la historia clínica "en todas las Instituciones Públicas y Privadas donde se realice la asistencia Perinatal, del parto y neonatal" (art. 1), así como que el registro se haga "con las características, contenido y formato que el Ministerio de salud Pública determine" (art. 2).• En el código de Ética Médica del SMU, se señala la historia clínica no solo como deber del médico si no como su derecho: "El médico tiene el deber y el derecho de registrar el acto médico en una historia clínica..."
  • 23. PROPIEDAD• Terreno ético  Propiedad del paciente.• Terreno jurídico  Definición compleja.• Paciente: legítimo dueño de la INFORMACIÓN contendida en la HC.• Médico y/o Institución prestadora: suministra soporte material y custodia.• Decreto 258/92 del poder ejecutivo: "El paciente tiene derecho a revisar su historia clínica y obtener una copia de la misma, a sus expensas".• "una copia de la misma, a sus expensas“: deberá abonar el costo, de lo que se infiere que el paciente no tiene la propiedad del soporte material de la historia.• ¿Propiedad intelectual del médico?
  • 24. ACCESO• Legitimidad del acceso del paciente a la información contenida de su historia clínica.• Accesibilidad no aplicable en iguales términos a familiares (derecho a la intimidad)• Siempre privilegiará el derecho a la intimidad, excepto casos puntuales.• “En caso de muerte del paciente, los derechos de éste sobre la historia clínica se traspasan a sus herederos y a toda otra persona que pudiera tener legitimación activa en un eventual juicio por responsabilidad civil, en el cual la historia sirva de prueba".• Los jueces penales podrán solicitar las historias clínicas cuando ellas constituyan medios de prueba de interés en los casos a su cargo.
  • 25. CONFIDENCIALIDAD• Directamente ligada al acceso.• Terreno ético  Principios de confidencialidad.• Terreno jurídico  Secreto Profesional.• Cuando múltiples agentes, tienen acceso a la historia clínica del paciente (enfermería, archivo, interconsultas, etc) la obligación ética y jurídica de la confidencialidad se extiende a todos ellos.• Derecho del paciente "a la confidencialidad sobre los datos revelados por él a su médico y asentados en historias clínicas, salvo autorización válidamente expresada de su parte"; "los registros informatizados deben estar adecuadamente protegidos de cualquier acceso de personal no sanitario, o que no esté obligado al secreto" (Código de ética del SMU)
  • 26. CONSERVACIÓN Y CUSTODIA• Obligación de la institución asistencial o, según el caso, del propio médico.• Derecho del paciente.• Reclamo por responsabilidad médica  Juez solicita historia  Médico y/o institución obligado a proveerla.• DEBERÍA ser conservada COMO MÍNIMO por el plazo de prescripción para las acciones por responsabilidad contractual. En uruguay este plazo corresponde a 20 años……• La obligación para mantener la historia clínica es sustancialmente menor (Decreto 355/82)• Historia Clínica activa: asentamientos periódicos.• Historia Clínica pasiva: luego de dos años que no se ingresan datos.• Se puden destruir las HC pasivas, luego de que están en este estado por 3 años, previa elaboración de una tarjeta fichero con la información que se considere de importancia (estas no se destruyen)• Las historias clínicas originadas por parto normal y por fallecimiento ocurrido por causas naturales pueden ser destruidas de inmediato Aquellas ocasionadas por fallecimiento ocurrido por causas traumáticas, podrán ser destruidas una vez transcurrido un plazo de dos años de producido el mismo. Siempre elaborando tarjeta fichero.
  • 27. EFICACIA PROBATORIA• Alto valor probatorio en juicios por responsabilidad médica.• Si la institución no suministra la historia por extravío, se puede interpretar como conducta negligente, generadora de culpa.• No consignado ≠ No realizado.• La existencia de una historia clínica bien confeccionada servirá para descartar la pretendida malpraxis, pese a ser un documento mayoritariamente elaborado y custodiado por el demandado.• Puede ocurrir que de la historia surja la prueba contundente de la culpa médica (impericia, imprudencia, negligencia). Y en este sentido algunos autores han entendido que, si de la historia clínica surge prueba en contra del médico, ello equivale a una "confesión anticipada y por escrito“.• La jurisprudencia reciente ha reforzado la responsabilidad del médico en aquellos casos en que la historia clínica no existe, se extravió o se confeccionó en forma negligente o insuficiente.
  • 28. “…el médico tiene el derecho a ejercer su profesión con seguridad jurídica, imprescindible para el ejercicio de cualquier actividad. La medicina está sometida a las leyes de la biología, por lo que es inconstante y, en algunas circunstancias, impredecible. El margen entre el acto médico correcto y el claramente erróneo depende mucho de los casos y de las circunstancias, pudiendo ser un margen muy estrecho en determinadas situaciones, pero muy amplio en otras.” Medicina Interna – Farreras Rozman – Capítulo 9 “Medicina y Justicia”
  • 29. Deterioro relación médico- paciente Reacción de la MEDICINA Disconformid ad de loscomunidad DEFENSIVA usuarios médica Reclamos judiciales y mediáticos
  • 30. “En un ejercicio profesional guiado por los criterios de la medicina defensiva las decisiones médicas no surgen del conocimiento científico o de la experiencia del médico, ni se orientan a satisfacer una necesidad de salud del paciente. El objetivo de la medicina defensiva es la pretensión de protegerse ante un eventual futuro reclamo del paciente.”De la Medicina Defensiva a la Medicina Asertiva – Dr Hugo Rodriguez Almada - Editorial – Rev Med Urug 2006: 22: 167-168
  • 31. RECETAS
  • 32. DEFINICIÓNSe entiende por receta médica el documento normalizado por medio del cual los médicos legalmente capacitados prescriben la medicación al paciente para su dispensación por parte del farmacéutico.Es el documento que avala la dispensación bajo prescripción médica.
  • 33. CLASIFICACIÓNDe acuerdo a las normas legales vigentes, se clasifican en tres tipos:RECETAS NO SUJETAS A CONTROL ESPECIAL1. Recetas Comunes.RECETAS SUJETAS A CONTROL POR EL MSP1. Recetas para estupefacientes.2. Receta para psicofármacos
  • 34. Recetas ComunesPara prescribir cualquier medicación que no este controlada.Pueden ser:1. Particulares2. Comunes de instituciones particulares3. Comunes de instituciones oficiales
  • 35. 1) Particulares o propias de cada medico, debe constar:• Nombre, dirección y su especialidad (si la tiene).• No es obligatorio que todo profesional la posea.• Se puede prescribir mas de un medicamento por receta.• Debe indicarse : dosis y vía de administración.• Pueden se utilizadas también para la redacción de un certificado de enfermedad o cualquier otra constatación que el medico necesite realizar por escrito, incluyendo el timbre profesional correspondiente.• Se puede solicitar además cualquier examen paraclínico.• No constituyen documentos oficiales, pero pueden tener repercusión legal en ciertas circunstancias. (prescripción errónea, certificado falso,…)
  • 36. 2) Comunes de instituciones particulares:( mutualistas, sindicatos, cooperativas asistenciales)• Tienen las mismas finalidades y limitaciones que las anteriores.• Se confeccionan de acuerdo a las reglamentaciones internas de cada institución.• No constituyen documentos oficiales, pero pueden tener repercusión legal en ciertas circunstancias (prescripción errónea, certificado falso)
  • 37. 3) Comunes de instituciones oficiales: (hospital de clínicas, centros asistenciales del ASSE, sanidad militar, policial)• De circulación interna de cada organismo, pero no exclusivamente.• Mismas finalidades y limitaciones que las anteriores
  • 38. Recetas para Estupefacientes• Se considera estupefacientes a todos aquellos mencionados en las listas nº 1 y 2 de la convención única de 1961.• MSP entrega mazos de 50 recetas, los cuales están numerados y controlados por la Inspección General de Química, Farmacia y Drogas del MSP.• Decreto 454/76 art. 67:El recetario de estupefacientes solo podrá ser utilizado por médicos, veterinarios y odontólogos registrados como tales en el MSP.
  • 39. La receta deben estar además correctamente llenadas: - Sello profesional en goma (no manuscrito). - Nombre y apellido del Pte. - C.I del Pte. - Residencia del Pte. - Nombre, cantidad de dosis y forma de presentación del medicamento indicado. - Firma registrada del profesional. - Lugar y fecha de expedición de la receta.
  • 40. • Art. 79:La cantidad máxima de cada estupefaciente que se podrá prescribir en una receta no será superior a diez dosis diarias.• Art. 78:Cuando un facultativo prescriba dosis superiores a las permitidas, deacuerdo con lo dispuesto en los artículos siguientes, el farmacéuticosólo podrá despacharlas cuando el médico firme por segunda vez eloriginal y duplicado en la receta respectiva y que anote en ella de supuño y letra "caso especial", y el documento de identidad del paciente.• Art. 81:El Ministerio de Salud Pública, podrá exigir a los médicos que en formahabitual prescriban dosis superiores a las reglamentarias para "casosespeciales" que declaren el motivo para ello.
  • 41. Art. 82:Cuando se tengan sospechas de que un profesional hace uso ilegítimo de sus derechos profesionales, se elevarán los antecedentes al señor Ministro de Salud Pública, para que éste pueda someter el caso a la Comisión de Salud Pública, de acuerdo con los cometidos que fija la Ley Orgánica de Salud pública 9.202 del 12 de enero de 1934.Art. 91:La Inspección General de Química, Farmacia y Drogas, realizarámensualmente el estudio de los duplicados de las recetas conestupefacientes establecidos por el artículo 71, dando cuenta de su resultado a la Comisión Nacional de Lucha contra la Toxicomanía, la que comunicará el resultado de ese estudio a los médicos que en el mes hayan prescripto más de 50 dosis máximas.Podrá también requerir del médico los informes que crean de utilidad.
  • 42. Art 92:Cuando un médico sospeche que existen recetas suyas falsificadas, debera comunicarlo a la Inspeccion General de Química, Farmacia y Drogas, así como también cualquier informe sobre posible uso indebido de estupefacientes.
  • 43. RECETARIO ESPECIALConfeccionado para que cada receta se haga por triplicado:• Primera hoja “Duplicado” – Color naranja• Segunda hoja “Original” – Color naranja• Tercera hoja “Triplicado” – Color blancoEl duplicado y el original van al paciente y el médico se queda con el triplicado.La farmacia sella ambas recetas, se queda con el original y envía el duplicado al MSP.
  • 44. Recetario para Psicofármacos• Los profesionales, para recetar medicamentos de acción psicofarmacológica, en forma privada, deberán retirar el recetario en la Inspección General de Química, Farmacia y Drogas de la División Técnica del Ministerio de Salud Pública;• Los recetarios serán de formato común de color verde y estarán numeradas correlativamente;• Al entregar el recetario al profesional el mismo se sellará con el número (perforado) de afiliación individual a la Caja de Jubilaciones Profesionales;• El profesional completará el recetario colocando un membrete (imprenta o sello de goma) donde constarán sus nombres y apellidos, así como su domicilio
  • 45. CÓDIGO DE ÉTICAMÉDICA DEL SMU Aprobado el 27 de abril de 1995
  • 46. “Las disposiciones de este código son obligatorias para todos los médicos socios del SMU. Las infracciones a estas disposiciones se elevaran a la jurisdicción disciplinaria del SMU”
  • 47. Contexto• Surge como una necesidad de normalizar las pautas éticas por las cuales debe regirse la profesión médica en el Uruguay.• Determina éticamente la conducta del médico en relación a sus pacientes, los colegas, la salud pública y a la sociedad entera.• Determina cuales son los derechos del médico en cuanto a su profesión y los procedimientos para la resolución de los conflictos éticos surgidos en l práctica o la teoría.
  • 48. CAPÍTULOS1. Ámbito de aplicación.2. Declaración de los principios éticos fundamentales.3. Responsabilidad social del médico de promover la salud.4. La relación médico-paciente.5. Problemas éticos específicos.6. Relación con colegas, con otros profesionales y las instituciones.7. Procedimiento para soluciones de los conflictos éticos.8. Otras disposiciones
  • 49. PREGUNTAS???