dx oportunocagineco

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Diagnóstico Oportuno de Cancer cervicouterino. Cancer de Ovario. Cancer de mama. Cancer vulvar

Guias de referencia IMSS y SeSeQ

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dx oportunocagineco

  1. 1. Isidro Gutiérrez<br />Tomás Hernández<br />Diagnóstico oportuno oncológico en ginecología<br />
  2. 2. ¿Por qué DOC? y ¿Qué es el DOC?<br />introducción<br />
  3. 3. Diferentes patologías oncológicas<br />Alto % de aparición<br />Alto % de defunciones asociadas a canceres ginecológicos.<br />Dx Oportuno Vs Estadios mas avanzados para aumentar la expectativa de vida.<br />Epidemiología - comparación<br />
  4. 4. INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA MÉXICO 2003<br />
  5. 5. Caincidencia (US). <br />Estadísticas 2009:<br />Mama 192,370<br />Útero 42,160<br />Ovario 21,550<br />Cervix 11,270<br />Vulva 3,580<br />Fuente: American Cancer Society.<br />
  6. 6. Programas (institucionales-gobierno-privado) para la detección de lesiones premalignas y etapas tempranas en enfermedad oncológica.<br />Dx Oportuno<br />Información de la enfermedad<br />Métodos clínicos<br />Pruebas de laboratorio-imagén<br />Específicas para : cierta población y cierta enfermedad<br />Prevención<br />Niveles de atención:<br />1° (Med. Familiar-general)<br />2°Especialidad<br />3° Especialidad + multidisciplinario<br />“Referencia Oportuna”<br />Costo-Beneficio<br />Detección<br />Estudio dirigido + Tx<br />
  7. 7. Cáncer Cervicouterino<br />Cáncer Mamario<br />Cáncer de Ovario<br />Cáncer de Vulva<br />Cada uno con programas diferentes y algoritmos de detección diferentes.<br />No son excluyentes.<br />C/U con factores de riesgo específico y población blanco específica.<br />Dx oportuno ginecológico<br />
  8. 8. Diagnóstico oportuno: Cáncer cervicouterino (CaCu)<br />Población blanco DOC SS (Ss 146-08- guia de practicas clínicas): Mujeres con vida sexual activa y factores de riesgo para CaCu.<br />
  9. 9. Factores de Riesgo<br />IVSA < 18 años<br />Mas % de contraer el VPH – exposición a virus<br />Aumentan las % de ETS.<br />Uso de condón tiene “limitación” vs VPH.<br />>75% de mujeres VSA con expo a VPH de 18-22 años<br /><30 años sin control citológico<br />Tamizaje puede prevenir (en las peores series) hasta un 75%<br />La mayoría de los casos CaCu (NHS-Estados Unidos) x no hacerse “screening” <br />Múltiples parejas sexuales<br />Infecciones transmisión sexual<br />Anticonceptivos Orales<br />Tiene que ser terapia de mucho tiempo (>10 años)<br />¿Costo – Beneficio?<br />Inf VPH (oncogénico-persistente)<br />Factor primario (relacióncausa-efectoteórica)<br />HPV 16, HPV 18, HPV 31, HPV 33, HPV 45, 35 39 <br />50% CaCu HPV 16 y18<br />Pareja infectada por VPH<br />Igcomprometidas<br />Inmunosupresores – corticoterapia – Trasplantadas <br />VIH + A3,B3 o C1-2-3´<br />Accióncarcinogénica del tabaco en cérvix(concentración en moco cervical) + supresióninmune local (relacionado a ETS y VPH)<br />Tabaquismo<br />
  10. 10. Prevención<br />Disminución de factores de riesgo<br />Especialmentevs VPH<br />Bajonivelsocioeconómico + Información a la población<br />Detección temprana:<br />Tamizaje con citología cervical Pap<br />Diagnóstico oportuno<br />
  11. 11. Nivel Primario<br />Nivel Secundario<br />Nivel Terciario<br />-<br />Consulta<br />Citología<br />RT<br />+<br />Anatomopatología<br />Oncología ginecológica<br />QT<br />Cx<br />Diagnóstico Confirmatorio<br />Tratamiento<br />Detección<br />
  12. 12. Prueba de tamizaje:<br />Citología cervical de base líquida<br />Inicio de programa<br />Edad óptima:<br />Dentro de los 3 años post 1° relación sexual o inicio a los 21 años<br />1° Fase<br />Incidencia en 0-19 años:<br />0/100,000<br />Anual hasta tener 3 negativas<br />>21 años o IVSA con 5 años SIN Pap<br />Pasar a 1° Fase -2°Fase<br />2° Fase<br />DOCaCu<br />M > 65 años (70) con antecedente de tamizaje regular : No indicado<br />Si >65 años con DES, VPH, lesión de alto grado : Continua tamiz.<br />Cada 3 años (algunos 2)<br />No indicada en manejo INICIAL de tamizaje.<br />Si: M>30 años con celulas escamosas atípicas de significancia desconocida (ASCUS-AGUS)<br />ADN-VPH + Pap: Valor predictivo negativo de ~100%<br />Prueba de ADN-VPH<br />
  13. 13. DOCaCu en situaciones especiales<br />Histerectomía total no relacionada con CaCu<br />Descontinuar programa<br />Citología cervical ANUAL<br />Inmunocomprometidas<br />Histerectomía total/ subtotal relacionada a lesiones de alto riesgo<br />Histerectomía<br />Citología cervical/vaginal <br />Histerectomía subtotal (cuello intacto)<br />Repetir citología cervical en mínimo 6 semanas<br />Programa normal<br />Con ETS + Tx<br />Es el cáncer mas Dx en el embarazo (incidencia 1 en 1200-10,000 casos)<br />Embarazo<br />Programa normal<br />Programa citología NORMAL<br />Px vacunada VPH<br />
  14. 14. Tamizaje CaCu<br />M con: VSA 21 años<21 años con 3 años de VSA<br />Med general<br />Ig<br />Tamiz c/año<br />si<br />no<br />>65 años<br />Historia de tamiz negativo (3 en últ 10 años)<br />si<br />Suspender<br />si<br />no<br />Obtener 3 Papneg.<br />Y continuar programa nl. <br />Embarazada<br />ó VSA<br />si<br />no<br />Histerectomía parcial<br />Algoritmo IMSS / SS<br />“Frecuencia de Tamizaje”<br />si<br />no<br />Especialidad<br />Antecedente (maligno o premaligno cervical)<br />Programa nl.<br />no<br />si<br />
  15. 15. M VSA + Síntomas referidos<br />M con VSA + HC (Id. Fc Riesgo)<br />Sin Fc. Riesgo<br />Con Fc. Riesgo<br />Educación para salud y estilo de vida<br />1) Sangrado intermenstrual.<br />2)Sangrado postcoital<br />3)Sangrado postmenopaúsica<br />4) Dolor pélvico<br />SyS (+) para sospecha CaCu<br />SyS (-) para sospecha CaCu<br />Citología cervical<br />Citología cervical<br />Exploración<br />(Ex pélvico + directo)<br />(-)<br />(+)<br />(-)<br />(+)<br />Citología (programa nl.)<br />S/ tumor visible<br />Tumor Visible<br />Citología cervical en 3 años<br />Búsqueda de<br />ASCUS, LSIL, HSIL, CIS<br />Citología cervical c/ año.<br />Posmenopaúsica<br />Oncología / Ginecología<br />Premenopaúsica<br />Enviar 2° nivel<br />Citología (programa nl.)<br />Algoritmo Salubridad: “Prevención y detección en asintomáticas”<br />Algoritmo Salubridad: “Detección en sintomáticas”<br />
  16. 16. Toma de muestra:<br />Especuloscopía<br />Citobrush –espátula de Ayre<br />Convencional: se hace un frotis de la muestra y se fija (Laca-spray fijador) = sens 72%<br />Base Líquida: el citobrush se pone en un tubo con líquido “preservativo” y se manda Lab. = Sens 80%<br />Citología cervical -Pap<br />Detección de anormalidadescelulares<br />Célulasescamosasatípicas (ACS)<br />Lesionesescamosasintraepiteliales (L-SIL)<br />Carcinoma o de alto riesgo (posibilidad de invasión: CIS, H-SIL)<br />
  17. 17. Resultados Pap<br />Bethesda<br />Dislpasia /NIC<br />Pap<br />Normal <br />Infección (MO)<br />Normal <br />Atipia inflamatoria (MO)<br />I<br />II<br />Normal:<br />Escamosas + Parabasales<br />ASC (Células escamosas atípicas)<br />ASCUS (indeterminadas)<br />Atipia / ASC<br />II R<br />L-SIL<br />(Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado)<br />Atipia -VPH<br />III<br />Displasia Leve (NIC 1)<br />Metaplasia escamosa<br />H-SIL<br />(Lesión intraepitelial escamosa de Alto grado)<br />Displasia Mod (NIC 2)<br />Displasia Sev (NIC 3)<br />IV<br />CIS (in situ) (NIC 3)<br />Ca Cu<br />Ca Cu<br />V<br />
  18. 18. Resultado de Pap<br />Repetir en no >4 sem:<br />Sin sangrado, sin clínica de infección<br />Muestra adecuada<br />No<br />Si<br />Anormal<br />Si<br />¿Cacu?<br />Especialidad<br />No<br />No<br />Clasificarlo:<br />ASCUS, AGUS, etc<br />Fc riesgo<br />Si<br />Vigilancia Anual (Pap+ EF gineco)<br />No<br />Acciones que deben tomarse a partir del resultado de la citología cervical. (IMSS / SS)<br />Programa nl.<br />Exploración ginecológica c/2 a<br />
  19. 19. ASC-US<br />Cél atípicas escamosas indeterminadas<br />Negativas (2)<br />Programa normal<br />Repetir Pap -6 y 12m<br />Positiva (1)<br />Colposcopia<br />CIN<br />Manejo especialidad<br />No CIN<br />ADN-VPH<br />VPH (?)<br />Positiva (1)<br />Repetir citología (12m)<br />Repetir citología (6 y 12m)Repetir VPH<br />Si +  Especialidad<br />VPH +<br />Programa normal<br />Negativa (1)<br />Búsqueda de HSIL<br />Repetir Pap 12 m<br />Si negativo – Programa normal<br />LSIL<br />Repetir Pap : 12m<br />Referencia Directa<br />HSIL<br />American SocietyforColposcopy and cervical pathology 2006-2007<br />
  20. 20. Colposcopía:<br />Colposcopio (lupa puntilleo, mosaico+ pruebas yodo, regionesacetoblancas)<br />Biopsia cervical<br />BiopsiaColposcópica– en regiónanormal.<br />Curetajeendocervical– del canal endocervical.<br />Cono– centro = canal endocervical.<br />Pruebas Adicionales<br />Mosaico + puntilleo<br />Cérvix normal en periovulatorio<br />Acetoblanca + borde definido<br />Yodonegativa<br />
  21. 21. M postmenopaúsicas con sangrado uterino anormal – Servicio Gineco<br /> Si en la toma para Pap se sospecha lesión cáncer (si se ven signos claros ni hacer Pap)<br />Cualquier celularidad anormal reportada en Pap (IIR – V) + Pruebas adicionales <br />Multidisciplinario<br />Criterios de Referencia (IMSS)<br />
  22. 22. DOC de cáncer de ovario<br />
  23. 23. Factores de Riesgo<br />Factores que aumentan el riesgo<br />Factores que disminuyen el riesgo<br /><ul><li>Endometriosis
  24. 24. Maternidad tardia
  25. 25. Terapia sustitutiva de estrogenos
  26. 26. Menarca temprana
  27. 27. Tabaquismo
  28. 28. Multiparidad
  29. 29. Histerectomia
  30. 30. Uso de anticonceptivos orales
  31. 31. Lactancia materna
  32. 32. Menopausia temprana</li></li></ul><li>Tipos de tumores de ovario<br />Cel Epiteliales<br />Serosos 40%<br />Mucinosos 25%<br />Endometroides 20%<br />
  33. 33. POR QUE ES IMPORTANTE EL doc<br />
  34. 34. DOC <br />ULTRASONIDO<br />Sensibilidad 86%, especificidad 91%<br />Deteccion de primera linea y caracterizacion de masas<br />TAC<br />Sensibilidad 90%, especificidad 75% <br />Se emplea para seguimiento despues del tratamiento<br />Se valoran AHF, AGO, sintomatologia<br />HC completa<br />CA -125<br /><ul><li> Se produce principalmente en respuesta a un crecimiento de celulas epiteliales de ovario.
  35. 35. 90% se encuentra elevado en enfermedad avanzada
  36. 36. 50% cuando se encuentra en estadio I
  37. 37. Se deben de tomar para referir a un especialista de:
  38. 38. 200 UI/ml en premenopausicas
  39. 39. 35 UI/ml en postmenopausicas</li></ul>Exploracion física<br />Busqueda de masas abdominales, linfadenopatia inguinal, masas pelvicas o anexiales<br />La sintomatología es muy inespecifica:<br /><ul><li>Dolor lumbar
  40. 40. Constipacion
  41. 41. Diarrea
  42. 42. Sensación de saciedad
  43. 43. Nausea
  44. 44. Dolor pelvico
  45. 45. Sintomas urinarios (poliaquiuria, urgencia)</li></ul>Examenes de lab<br />El marcador tumoral mas utilizado es el CA-125 aunque puede aumentar con diferentes patologias<br />Imagen<br />Ultrasonido transvaginal, TAC, MRI, PET scan<br />
  46. 46. Nivel Primario<br />Nivel Secundario<br />Nivel Terciario<br />-<br />Estudios de lab e imagen<br />Consulta<br />RT<br />Oncología ginecológica<br />QT<br />+<br />Cx<br />Diagnóstico Confirmatorio<br />Tratamiento<br />Detección<br />Evaluación continua para ver si no hay metástasis o recurrencias<br />
  47. 47. DOCMA<br />Cáncer de mama <br />Población Blanco:<br />(SS oo1-oo8- GPC) Mujeres y hombres >18 años<br />*Casos especiales-DOCMA por AHF +<br />
  48. 48. Factores de riesgo<br />Aumento de CA<br />Decremento CA<br />Historia familiar (2vxc/familiar 1°Grado)BRCA1-2Edad (aumento progresivo a partir de los 40 años)<br />Menarca temprana (<12ª) Menopausia tardía (>55ª)<br />TSH (E2 o E2/P4 por>5ª) *<br />Radiación ionizante (Tórax) *<br />Alcohol (15-30g día) *<br />Obesidad-sedentarismo* <br />Densidad mamo aumentada<br />Nuliparidad / no Lactancia*<br />Embarazo >35ª *<br />Hiperplasia mamaria<br />Ca Mama previo<br />Ejercicio (4hrs/semmín)<br />Lactancia materna<br />Embarazo a término ~20 años. **<br />Menopausia <35ª . **<br />Ablación ovárica –ooferectomía bilateral. **<br />Mastectomía profiláctica **<br />Quimioprofilaxis con tamoxifeno (Si BRCA1-2 +)<br />Guia de referencia rápida GPC SS/IMSS<br />
  49. 49. Métodos de Dx oportuno<br />Diagnóstico oportuno<br />Autoexploración mamaria<br />Sens 26-41% -- ID: 0.5-1 cm. <br />Exploración Física (mamaria)<br />Sens40-69% Esp. 80-99% -- ID hasta 3mm<br />Sens 77-95% Esp- 94-95% --- ID 2mm<br />Radiación<br />Mamografía<br />USG<br />Sens. 80-97% Esp. 90% -- <2mm <br />
  50. 50. Tamizaje Px asintomática en consulta<br />BI-RADS 6:<br />Lesión palpable localizada en línea intercuadrántica superior de la mama izquierda, Se trata de un nódulo de morfología irregular, de márgenes mal definidos, de densidad intermedia, con calcificaciones irregulares y heterogéneas asociadas. En ecografía se identifica una lesión irregular de 2 x 1.2 cm mal definida y delimitada, hipoecógena, que produce atenuación posterior del sonido<br />BIRADS 1:<br />Simétricas, sin nodulos, ca++ <br /><40 años<br />40-49 años<br />50-69 años<br />>70 años<br />BIRADS 3: Masa no palpable, redonda, oval o lobulada y circunscrita.<br />a)Fibroadenoma<br />b) Quiste simple<br />Mastografía c/2 años<br />Mastografía anual<br />Estado de salud completo<br />Fc. Riesgo +<br />BI-RADS 5:<br />Proyección cráneo-caudal (a) y proyección oblícuamediolateral (b) de una mama, con una lesión (1) nodular, retroareolar, de márgenes espiculados, de alta densidad, con retracción del pezón y calcificaciones irregulares y heterogéneas asociadas.<br />Fc. Genéticos +<br />BIRADS 2: a y b fibroadenomas parcialmente calcificados, c) calcificaciones vasculares y d) ganglio intramamario, corresponden a hallazgos típicamente benignos<br />EF<br />Mastografía/ USG<br />BIRADS 4:<br />Masa palpable parcialmente circunscrita, con ecografía que sugiere fibroadenoma, quiste complicado palpable o absceso<br />Enf. Crónico degenerativas o Edo. precario<br />Buena esperanza de vida <br />Especialidad<br />Tamizaje C/2 años<br />Valoración clínica<br />
  51. 51. Tamizaje Px Sintomática (mamaria)<br />Historia Clínica +EF<br />Anormal<br />Normal<br />Estilo de Vida<br />?<br />Herencia genética +<br />Tamizaje nl. (edad y FR)<br />Normal<br />Anormal<br />Especialista para confirmación + Control (USG,Mamografía –RMI)<br />Tamizaje nl. (edad y FR)<br />
  52. 52. Tumoración<br />Px con alteraciones en la piel (mama)<br />Historia Clínica +EF<br />HC +EF<br />Triple Dx.<br />Especialista<br />Sospecha malignidad<br />Nodularidad / Asimetría<br />Única o múltiple<br />(USG)<br />Si<br />Si<br />Normal (p/Ca)<br />Anormal (p/Ca)<br />No<br />No<br />Tx + vigilancia<br />¿Mastografía?<br />USG y/o mastografía<br />No<br />Normal<br />Tamizaje nl. (edad y Fr. Riesgo)<br />BIRAD 3 o ><br />No<br />Tamizaje nl. (edad y FR)<br />Normal<br />Anormal<br />Especialista<br />Triple Dx.<br />Si<br />
  53. 53. Mastalgia<br />Buscar alteración en la piel, tumoración o secreción<br />Valorar intensidad y posibles etiologías no oncológicas<br />La mastalgia tiene poca relación con Ca mamario (>%mastitis, absceso, ectasia, condición fibroquística, etc..)<br />Tx farmacológico dirigido a hallazgos---- si persiste: referir a especialista<br />No requiere manejo? ---- Tamizaje normal (Edad y Fr. Riesgo)<br />Anormal en tamizaje (HC+EF)<br />
  54. 54. Descarga no láctea por el pezón<br />Descarga sanguinolenta --- Especialista (3Dx)<br />Descarga clara, amarillenta, café, etc ----<br />Unilateral: Especialista + mastografía/USG<br />Bilateral: Observación (USG-dxdiferenciales) + tratamiento<br />Si px con mastografía o USG previo<br />Normal: Observación y tratamiento <br />Anormal: Repetir con estudio diferente (masto-USG) + Especialista<br />Resolución de Cualquier cuadro<br />Continuar tamizaje normal por edad y factores de riesgo <br />Anormal en tamizaje (HC+EF)<br />
  55. 55. Se prefiere el USG<br />Mastografía + USG si:<br />Hallazgos clínicos sospechosos de Cáncer<br />Hallazgos USG previos o actual sospechosos de CA<br />Mastografía en <40 años<br />
  56. 56. Embarazo o lactancia: usar mastografía sólo si existen datos clínicos o ultrasonográficos.<br />Implante mamario (no subpectoral): Mastografía<br />Si se inicia TSH: USG/mastografía de inicio (basal) mas control seriado (vigilancia clínica y radiológica)<br />Si >10 años con TSH y sin estudio en los últimos 2 años hacer mastografía aún en <40 años.<br />Situaciones especiales<br />
  57. 57. No está contemplada como diagnóstico oportuno en el programa<br />Es para confirmación diagnóstica de una sospecha de cáncer<br />Referencia a especialista  Triple Dx<br />HC+EF (1) + Imagenología (2) + Histopatología.<br />Biopsia<br />
  58. 58. Auxiliar diagnóstico NUNCA como prueba de tamizaje o practica rutinaria<br />Situaciones donde:<br />Edades muy tempranas de aparición (correlación con hereditarios)<br />Densidad mamaria vs mastografía / USG<br />RMI<br />
  59. 59. Incidencia <1%<br />Cuadro clínico: Tumoración firme + piel naranja + descarga o ulceración del pezón<br />Mastografía: No aumenta el diagnóstico<br />Útiles: USG y BAAF<br />Ca mamario en el hombre<br />
  60. 60. DOC vulvar<br />
  61. 61. El cáncer de vulva comprende el 5% de los tumores en el aparato genital femenino, la incidencia es en el 1-2 por cada 100, 000.<br />Su aparición es común a partir de la 6ta decada de la vida, su importancia es debido al aumento de la esperanza de vida de la población<br />El dx es tardío debido a la falta de manifestaciones clinicas y al desconocimiento por parte del personal de salud <br />Cancer de vulva<br />
  62. 62. Factores de Riesgo<br />Las lesiones intraepiteliales se consideran trastornos premalignos<br />Factores que aumentan el riesgo<br /><ul><li>Distrofias vulvares: hiperplasia celulas escamosas
  63. 63. Liquen escleroso
  64. 64. Infeccion por VPH (16, 18, 33, 35, 51)</li></li></ul><li>La lesiones premalignas (neoplasia intravulvar NIV) se vinculan con progresion a neoplasia maligna invasora<br />NIV I- displasia leve<br />NIV II- displasia moderada<br />NIV III- displasia grave<br />Tiene el 75% de probabilidad de progresar a cancer<br />
  65. 65. DOC <br />Se revisa la sintomatología, prurito, dispareunia, eritema, edema, dolor, sensación de quemado, sangrado , aunque muchas veces es asintomático el cuadro<br />HC completa<br />Exploracion física<br />Busqueda de lesiones focales o multifocales, con apariencia blanquecina, lesiones pigmentadas, ulcerosas, maculas rojizas o grisaceas<br />Examenes de lab<br />Citologiavulvar, tincion con azul de toluidina, colposcopia y biopsia<br />
  66. 66. Nivel Primario<br />Nivel Secundario<br />Nivel Terciario<br />-<br />Estudios de lab<br />Consulta<br />Agentes topicos<br />Oncología ginecológica<br />laser<br />+<br />Cx<br />Diagnóstico Confirmatorio con histologia<br />Tratamiento<br />Detección<br />Evaluación continua para ver si no hay metástasis o recurrencias<br />
  67. 67. NOVAK<br />GPC:<br />CACU IMSS y Secretaría de Salud<br />NOM-014-SSA2-1994 (Ca Cu), NOM-041-SSA2-2002 (mama)<br />NHS homepage: pocketbookforclinicalguidelines in cervical cancer.<br />BCA: Asociación americana contra el cáncer de mama.<br />CDC guidelines.<br />Bibliografía<br />

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