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Diagnóstico Oportuno de Cancer cervicouterino. Cancer de Ovario. Cancer de mama. Cancer vulvar …

Diagnóstico Oportuno de Cancer cervicouterino. Cancer de Ovario. Cancer de mama. Cancer vulvar

Guias de referencia IMSS y SeSeQ

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  • 1. Isidro Gutiérrez
    Tomás Hernández
    Diagnóstico oportuno oncológico en ginecología
  • 2. ¿Por qué DOC? y ¿Qué es el DOC?
    introducción
  • 3. Diferentes patologías oncológicas
    Alto % de aparición
    Alto % de defunciones asociadas a canceres ginecológicos.
    Dx Oportuno Vs Estadios mas avanzados para aumentar la expectativa de vida.
    Epidemiología - comparación
  • 4. INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA MÉXICO 2003
  • 5. Caincidencia (US).
    Estadísticas 2009:
    Mama 192,370
    Útero 42,160
    Ovario 21,550
    Cervix 11,270
    Vulva 3,580
    Fuente: American Cancer Society.
  • 6. Programas (institucionales-gobierno-privado) para la detección de lesiones premalignas y etapas tempranas en enfermedad oncológica.
    Dx Oportuno
    Información de la enfermedad
    Métodos clínicos
    Pruebas de laboratorio-imagén
    Específicas para : cierta población y cierta enfermedad
    Prevención
    Niveles de atención:
    1° (Med. Familiar-general)
    2°Especialidad
    3° Especialidad + multidisciplinario
    “Referencia Oportuna”
    Costo-Beneficio
    Detección
    Estudio dirigido + Tx
  • 7. Cáncer Cervicouterino
    Cáncer Mamario
    Cáncer de Ovario
    Cáncer de Vulva
    Cada uno con programas diferentes y algoritmos de detección diferentes.
    No son excluyentes.
    C/U con factores de riesgo específico y población blanco específica.
    Dx oportuno ginecológico
  • 8. Diagnóstico oportuno: Cáncer cervicouterino (CaCu)
    Población blanco DOC SS (Ss 146-08- guia de practicas clínicas): Mujeres con vida sexual activa y factores de riesgo para CaCu.
  • 9. Factores de Riesgo
    IVSA < 18 años
    Mas % de contraer el VPH – exposición a virus
    Aumentan las % de ETS.
    Uso de condón tiene “limitación” vs VPH.
    >75% de mujeres VSA con expo a VPH de 18-22 años
    <30 años sin control citológico
    Tamizaje puede prevenir (en las peores series) hasta un 75%
    La mayoría de los casos CaCu (NHS-Estados Unidos) x no hacerse “screening”
    Múltiples parejas sexuales
    Infecciones transmisión sexual
    Anticonceptivos Orales
    Tiene que ser terapia de mucho tiempo (>10 años)
    ¿Costo – Beneficio?
    Inf VPH (oncogénico-persistente)
    Factor primario (relacióncausa-efectoteórica)
    HPV 16, HPV 18, HPV 31, HPV 33, HPV 45, 35 39
    50% CaCu HPV 16 y18
    Pareja infectada por VPH
    Igcomprometidas
    Inmunosupresores – corticoterapia – Trasplantadas
    VIH + A3,B3 o C1-2-3´
    Accióncarcinogénica del tabaco en cérvix(concentración en moco cervical) + supresióninmune local (relacionado a ETS y VPH)
    Tabaquismo
  • 10. Prevención
    Disminución de factores de riesgo
    Especialmentevs VPH
    Bajonivelsocioeconómico + Información a la población
    Detección temprana:
    Tamizaje con citología cervical Pap
    Diagnóstico oportuno
  • 11. Nivel Primario
    Nivel Secundario
    Nivel Terciario
    -
    Consulta
    Citología
    RT
    +
    Anatomopatología
    Oncología ginecológica
    QT
    Cx
    Diagnóstico Confirmatorio
    Tratamiento
    Detección
  • 12. Prueba de tamizaje:
    Citología cervical de base líquida
    Inicio de programa
    Edad óptima:
    Dentro de los 3 años post 1° relación sexual o inicio a los 21 años
    1° Fase
    Incidencia en 0-19 años:
    0/100,000
    Anual hasta tener 3 negativas
    >21 años o IVSA con 5 años SIN Pap
    Pasar a 1° Fase -2°Fase
    2° Fase
    DOCaCu
    M > 65 años (70) con antecedente de tamizaje regular : No indicado
    Si >65 años con DES, VPH, lesión de alto grado : Continua tamiz.
    Cada 3 años (algunos 2)
    No indicada en manejo INICIAL de tamizaje.
    Si: M>30 años con celulas escamosas atípicas de significancia desconocida (ASCUS-AGUS)
    ADN-VPH + Pap: Valor predictivo negativo de ~100%
    Prueba de ADN-VPH
  • 13. DOCaCu en situaciones especiales
    Histerectomía total no relacionada con CaCu
    Descontinuar programa
    Citología cervical ANUAL
    Inmunocomprometidas
    Histerectomía total/ subtotal relacionada a lesiones de alto riesgo
    Histerectomía
    Citología cervical/vaginal
    Histerectomía subtotal (cuello intacto)
    Repetir citología cervical en mínimo 6 semanas
    Programa normal
    Con ETS + Tx
    Es el cáncer mas Dx en el embarazo (incidencia 1 en 1200-10,000 casos)
    Embarazo
    Programa normal
    Programa citología NORMAL
    Px vacunada VPH
  • 14. Tamizaje CaCu
    M con: VSA 21 años<21 años con 3 años de VSA
    Med general
    Ig
    Tamiz c/año
    si
    no
    >65 años
    Historia de tamiz negativo (3 en últ 10 años)
    si
    Suspender
    si
    no
    Obtener 3 Papneg.
    Y continuar programa nl.
    Embarazada
    ó VSA
    si
    no
    Histerectomía parcial
    Algoritmo IMSS / SS
    “Frecuencia de Tamizaje”
    si
    no
    Especialidad
    Antecedente (maligno o premaligno cervical)
    Programa nl.
    no
    si
  • 15. M VSA + Síntomas referidos
    M con VSA + HC (Id. Fc Riesgo)
    Sin Fc. Riesgo
    Con Fc. Riesgo
    Educación para salud y estilo de vida
    1) Sangrado intermenstrual.
    2)Sangrado postcoital
    3)Sangrado postmenopaúsica
    4) Dolor pélvico
    SyS (+) para sospecha CaCu
    SyS (-) para sospecha CaCu
    Citología cervical
    Citología cervical
    Exploración
    (Ex pélvico + directo)
    (-)
    (+)
    (-)
    (+)
    Citología (programa nl.)
    S/ tumor visible
    Tumor Visible
    Citología cervical en 3 años
    Búsqueda de
    ASCUS, LSIL, HSIL, CIS
    Citología cervical c/ año.
    Posmenopaúsica
    Oncología / Ginecología
    Premenopaúsica
    Enviar 2° nivel
    Citología (programa nl.)
    Algoritmo Salubridad: “Prevención y detección en asintomáticas”
    Algoritmo Salubridad: “Detección en sintomáticas”
  • 16. Toma de muestra:
    Especuloscopía
    Citobrush –espátula de Ayre
    Convencional: se hace un frotis de la muestra y se fija (Laca-spray fijador) = sens 72%
    Base Líquida: el citobrush se pone en un tubo con líquido “preservativo” y se manda Lab. = Sens 80%
    Citología cervical -Pap
    Detección de anormalidadescelulares
    Célulasescamosasatípicas (ACS)
    Lesionesescamosasintraepiteliales (L-SIL)
    Carcinoma o de alto riesgo (posibilidad de invasión: CIS, H-SIL)
  • 17. Resultados Pap
    Bethesda
    Dislpasia /NIC
    Pap
    Normal
    Infección (MO)
    Normal
    Atipia inflamatoria (MO)
    I
    II
    Normal:
    Escamosas + Parabasales
    ASC (Células escamosas atípicas)
    ASCUS (indeterminadas)
    Atipia / ASC
    II R
    L-SIL
    (Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado)
    Atipia -VPH
    III
    Displasia Leve (NIC 1)
    Metaplasia escamosa
    H-SIL
    (Lesión intraepitelial escamosa de Alto grado)
    Displasia Mod (NIC 2)
    Displasia Sev (NIC 3)
    IV
    CIS (in situ) (NIC 3)
    Ca Cu
    Ca Cu
    V
  • 18. Resultado de Pap
    Repetir en no >4 sem:
    Sin sangrado, sin clínica de infección
    Muestra adecuada
    No
    Si
    Anormal
    Si
    ¿Cacu?
    Especialidad
    No
    No
    Clasificarlo:
    ASCUS, AGUS, etc
    Fc riesgo
    Si
    Vigilancia Anual (Pap+ EF gineco)
    No
    Acciones que deben tomarse a partir del resultado de la citología cervical. (IMSS / SS)
    Programa nl.
    Exploración ginecológica c/2 a
  • 19. ASC-US
    Cél atípicas escamosas indeterminadas
    Negativas (2)
    Programa normal
    Repetir Pap -6 y 12m
    Positiva (1)
    Colposcopia
    CIN
    Manejo especialidad
    No CIN
    ADN-VPH
    VPH (?)
    Positiva (1)
    Repetir citología (12m)
    Repetir citología (6 y 12m)Repetir VPH
    Si +  Especialidad
    VPH +
    Programa normal
    Negativa (1)
    Búsqueda de HSIL
    Repetir Pap 12 m
    Si negativo – Programa normal
    LSIL
    Repetir Pap : 12m
    Referencia Directa
    HSIL
    American SocietyforColposcopy and cervical pathology 2006-2007
  • 20. Colposcopía:
    Colposcopio (lupa puntilleo, mosaico+ pruebas yodo, regionesacetoblancas)
    Biopsia cervical
    BiopsiaColposcópica– en regiónanormal.
    Curetajeendocervical– del canal endocervical.
    Cono– centro = canal endocervical.
    Pruebas Adicionales
    Mosaico + puntilleo
    Cérvix normal en periovulatorio
    Acetoblanca + borde definido
    Yodonegativa
  • 21. M postmenopaúsicas con sangrado uterino anormal – Servicio Gineco
    Si en la toma para Pap se sospecha lesión cáncer (si se ven signos claros ni hacer Pap)
    Cualquier celularidad anormal reportada en Pap (IIR – V) + Pruebas adicionales
    Multidisciplinario
    Criterios de Referencia (IMSS)
  • 22. DOC de cáncer de ovario
  • 23. Factores de Riesgo
    Factores que aumentan el riesgo
    Factores que disminuyen el riesgo
  • Tipos de tumores de ovario
    Cel Epiteliales
    Serosos 40%
    Mucinosos 25%
    Endometroides 20%
  • 33. POR QUE ES IMPORTANTE EL doc
  • 34. DOC
    ULTRASONIDO
    Sensibilidad 86%, especificidad 91%
    Deteccion de primera linea y caracterizacion de masas
    TAC
    Sensibilidad 90%, especificidad 75%
    Se emplea para seguimiento despues del tratamiento
    Se valoran AHF, AGO, sintomatologia
    HC completa
    CA -125
    • Se produce principalmente en respuesta a un crecimiento de celulas epiteliales de ovario.
    • 35. 90% se encuentra elevado en enfermedad avanzada
    • 36. 50% cuando se encuentra en estadio I
    • 37. Se deben de tomar para referir a un especialista de:
    • 38. 200 UI/ml en premenopausicas
    • 39. 35 UI/ml en postmenopausicas
    Exploracion física
    Busqueda de masas abdominales, linfadenopatia inguinal, masas pelvicas o anexiales
    La sintomatología es muy inespecifica:
    Examenes de lab
    El marcador tumoral mas utilizado es el CA-125 aunque puede aumentar con diferentes patologias
    Imagen
    Ultrasonido transvaginal, TAC, MRI, PET scan
  • 46. Nivel Primario
    Nivel Secundario
    Nivel Terciario
    -
    Estudios de lab e imagen
    Consulta
    RT
    Oncología ginecológica
    QT
    +
    Cx
    Diagnóstico Confirmatorio
    Tratamiento
    Detección
    Evaluación continua para ver si no hay metástasis o recurrencias
  • 47. DOCMA
    Cáncer de mama
    Población Blanco:
    (SS oo1-oo8- GPC) Mujeres y hombres >18 años
    *Casos especiales-DOCMA por AHF +
  • 48. Factores de riesgo
    Aumento de CA
    Decremento CA
    Historia familiar (2vxc/familiar 1°Grado)BRCA1-2Edad (aumento progresivo a partir de los 40 años)
    Menarca temprana (<12ª) Menopausia tardía (>55ª)
    TSH (E2 o E2/P4 por>5ª) *
    Radiación ionizante (Tórax) *
    Alcohol (15-30g día) *
    Obesidad-sedentarismo*
    Densidad mamo aumentada
    Nuliparidad / no Lactancia*
    Embarazo >35ª *
    Hiperplasia mamaria
    Ca Mama previo
    Ejercicio (4hrs/semmín)
    Lactancia materna
    Embarazo a término ~20 años. **
    Menopausia <35ª . **
    Ablación ovárica –ooferectomía bilateral. **
    Mastectomía profiláctica **
    Quimioprofilaxis con tamoxifeno (Si BRCA1-2 +)
    Guia de referencia rápida GPC SS/IMSS
  • 49. Métodos de Dx oportuno
    Diagnóstico oportuno
    Autoexploración mamaria
    Sens 26-41% -- ID: 0.5-1 cm.
    Exploración Física (mamaria)
    Sens40-69% Esp. 80-99% -- ID hasta 3mm
    Sens 77-95% Esp- 94-95% --- ID 2mm
    Radiación
    Mamografía
    USG
    Sens. 80-97% Esp. 90% -- <2mm
  • 50. Tamizaje Px asintomática en consulta
    BI-RADS 6:
    Lesión palpable localizada en línea intercuadrántica superior de la mama izquierda, Se trata de un nódulo de morfología irregular, de márgenes mal definidos, de densidad intermedia, con calcificaciones irregulares y heterogéneas asociadas. En ecografía se identifica una lesión irregular de 2 x 1.2 cm mal definida y delimitada, hipoecógena, que produce atenuación posterior del sonido
    BIRADS 1:
    Simétricas, sin nodulos, ca++
    <40 años
    40-49 años
    50-69 años
    >70 años
    BIRADS 3: Masa no palpable, redonda, oval o lobulada y circunscrita.
    a)Fibroadenoma
    b) Quiste simple
    Mastografía c/2 años
    Mastografía anual
    Estado de salud completo
    Fc. Riesgo +
    BI-RADS 5:
    Proyección cráneo-caudal (a) y proyección oblícuamediolateral (b) de una mama, con una lesión (1) nodular, retroareolar, de márgenes espiculados, de alta densidad, con retracción del pezón y calcificaciones irregulares y heterogéneas asociadas.
    Fc. Genéticos +
    BIRADS 2: a y b fibroadenomas parcialmente calcificados, c) calcificaciones vasculares y d) ganglio intramamario, corresponden a hallazgos típicamente benignos
    EF
    Mastografía/ USG
    BIRADS 4:
    Masa palpable parcialmente circunscrita, con ecografía que sugiere fibroadenoma, quiste complicado palpable o absceso
    Enf. Crónico degenerativas o Edo. precario
    Buena esperanza de vida
    Especialidad
    Tamizaje C/2 años
    Valoración clínica
  • 51. Tamizaje Px Sintomática (mamaria)
    Historia Clínica +EF
    Anormal
    Normal
    Estilo de Vida
    ?
    Herencia genética +
    Tamizaje nl. (edad y FR)
    Normal
    Anormal
    Especialista para confirmación + Control (USG,Mamografía –RMI)
    Tamizaje nl. (edad y FR)
  • 52. Tumoración
    Px con alteraciones en la piel (mama)
    Historia Clínica +EF
    HC +EF
    Triple Dx.
    Especialista
    Sospecha malignidad
    Nodularidad / Asimetría
    Única o múltiple
    (USG)
    Si
    Si
    Normal (p/Ca)
    Anormal (p/Ca)
    No
    No
    Tx + vigilancia
    ¿Mastografía?
    USG y/o mastografía
    No
    Normal
    Tamizaje nl. (edad y Fr. Riesgo)
    BIRAD 3 o >
    No
    Tamizaje nl. (edad y FR)
    Normal
    Anormal
    Especialista
    Triple Dx.
    Si
  • 53. Mastalgia
    Buscar alteración en la piel, tumoración o secreción
    Valorar intensidad y posibles etiologías no oncológicas
    La mastalgia tiene poca relación con Ca mamario (>%mastitis, absceso, ectasia, condición fibroquística, etc..)
    Tx farmacológico dirigido a hallazgos---- si persiste: referir a especialista
    No requiere manejo? ---- Tamizaje normal (Edad y Fr. Riesgo)
    Anormal en tamizaje (HC+EF)
  • 54. Descarga no láctea por el pezón
    Descarga sanguinolenta --- Especialista (3Dx)
    Descarga clara, amarillenta, café, etc ----
    Unilateral: Especialista + mastografía/USG
    Bilateral: Observación (USG-dxdiferenciales) + tratamiento
    Si px con mastografía o USG previo
    Normal: Observación y tratamiento
    Anormal: Repetir con estudio diferente (masto-USG) + Especialista
    Resolución de Cualquier cuadro
    Continuar tamizaje normal por edad y factores de riesgo
    Anormal en tamizaje (HC+EF)
  • 55. Se prefiere el USG
    Mastografía + USG si:
    Hallazgos clínicos sospechosos de Cáncer
    Hallazgos USG previos o actual sospechosos de CA
    Mastografía en <40 años
  • 56. Embarazo o lactancia: usar mastografía sólo si existen datos clínicos o ultrasonográficos.
    Implante mamario (no subpectoral): Mastografía
    Si se inicia TSH: USG/mastografía de inicio (basal) mas control seriado (vigilancia clínica y radiológica)
    Si >10 años con TSH y sin estudio en los últimos 2 años hacer mastografía aún en <40 años.
    Situaciones especiales
  • 57. No está contemplada como diagnóstico oportuno en el programa
    Es para confirmación diagnóstica de una sospecha de cáncer
    Referencia a especialista  Triple Dx
    HC+EF (1) + Imagenología (2) + Histopatología.
    Biopsia
  • 58. Auxiliar diagnóstico NUNCA como prueba de tamizaje o practica rutinaria
    Situaciones donde:
    Edades muy tempranas de aparición (correlación con hereditarios)
    Densidad mamaria vs mastografía / USG
    RMI
  • 59. Incidencia <1%
    Cuadro clínico: Tumoración firme + piel naranja + descarga o ulceración del pezón
    Mastografía: No aumenta el diagnóstico
    Útiles: USG y BAAF
    Ca mamario en el hombre
  • 60. DOC vulvar
  • 61. El cáncer de vulva comprende el 5% de los tumores en el aparato genital femenino, la incidencia es en el 1-2 por cada 100, 000.
    Su aparición es común a partir de la 6ta decada de la vida, su importancia es debido al aumento de la esperanza de vida de la población
    El dx es tardío debido a la falta de manifestaciones clinicas y al desconocimiento por parte del personal de salud
    Cancer de vulva
  • 62. Factores de Riesgo
    Las lesiones intraepiteliales se consideran trastornos premalignos
    Factores que aumentan el riesgo
    • Distrofias vulvares: hiperplasia celulas escamosas
    • 63. Liquen escleroso
    • 64. Infeccion por VPH (16, 18, 33, 35, 51)
  • La lesiones premalignas (neoplasia intravulvar NIV) se vinculan con progresion a neoplasia maligna invasora
    NIV I- displasia leve
    NIV II- displasia moderada
    NIV III- displasia grave
    Tiene el 75% de probabilidad de progresar a cancer
  • 65. DOC
    Se revisa la sintomatología, prurito, dispareunia, eritema, edema, dolor, sensación de quemado, sangrado , aunque muchas veces es asintomático el cuadro
    HC completa
    Exploracion física
    Busqueda de lesiones focales o multifocales, con apariencia blanquecina, lesiones pigmentadas, ulcerosas, maculas rojizas o grisaceas
    Examenes de lab
    Citologiavulvar, tincion con azul de toluidina, colposcopia y biopsia
  • 66. Nivel Primario
    Nivel Secundario
    Nivel Terciario
    -
    Estudios de lab
    Consulta
    Agentes topicos
    Oncología ginecológica
    laser
    +
    Cx
    Diagnóstico Confirmatorio con histologia
    Tratamiento
    Detección
    Evaluación continua para ver si no hay metástasis o recurrencias
  • 67. NOVAK
    GPC:
    CACU IMSS y Secretaría de Salud
    NOM-014-SSA2-1994 (Ca Cu), NOM-041-SSA2-2002 (mama)
    NHS homepage: pocketbookforclinicalguidelines in cervical cancer.
    BCA: Asociación americana contra el cáncer de mama.
    CDC guidelines.
    Bibliografía