1. PEGAWAI PERUBATAN TETAP BORANG BMD
KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
BAHAGIAN SUMBER MANUSIA Telefon : 03-88833888
UNIT PENGURUSAN & PROFESIONAL Faks : 03-88888835
ARAS 9, BLOK E7, KOMPLEKS E
PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN
PERSEKUTUAN 62590 PUTRAJAYA
KETUA PENOLONG SETIAUSAHA KANAN
KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA Sila lekatkan
BAHAGIAN SUMBER MANUSIA gambar di sini
UNIT PENGURUSAN & PROFESIONAL
ARAS 9, BLOK E7, KOMPLEKS E
PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN
62590 PUTRAJAYA
Tuan,
PERMOHONAN JAWATAN PEGAWAI PERUBATAN (HO/MO)*
DI KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
Saya ............................................................................................................seorang
Warganegara Malaysia ingin memohon jawatan yang tersebut di atas.
2. Butir-butir mengenai diri saya adalah seperti berikut :
(a) Nama :
(b) Alamat (Surat-menyurat) :
(c) No. Telefon (Rumah) : (Handset ):
(d) No. Kad Pengenalan (Baru): (Sila sertakan salinan K/P)
(e) Tarikh Lahir :
(f) Tempat / Negeri Kelahiran :
(g) Jantina : * Lelaki /Perempuan
(h) Umur pada tarikh memohon : umur
(i) Taraf Perkahwinan : * Bujang/Kahwin
(j) Keturunan / Bangsa : *Melayu/Cina/India/ Bumiputera: *Sarawak /
Lain-lain Sabah
(k) Agama : Islam /Kristian /Buddha / Hindu/ Lain-lain
(l) Badan Yang Memberi: Tempoh Ikatan Perjanjian Pengajian :
*JPA /MARA /Yayasan/ Petronas/ Yayasan/ PTPTN
* Potong yang mana tidak berkenaan / tidak dapat disertakan

2. 3. Mata Pelajaran (SPM / MCE) Pangkat/ Gred
(iii) Bahasa Melayu
Keputusan Ujian Lisan
(IV) Peperiksaan Tambahan Bahasa Malaysia (S.A.P) (Isikan jika berkaitan)
Angka
Tahun Pangkat Bahasa Melayu
Giliran
* LULUS / GAGAL
4. Kelulusan Pengajian Tinggi :
(i) Negara :
Nama Penuh
(ii) :
Institusi / Universiti
(iii) Tahun :
(iv) Ijazah :
(v) Bidang Pengajian :
5. Pendaftaran Sementara / Penuh Dengan Majlis Perubatan Malaysia:
(Isikan ruangan ini jika ada)
Pendaftaran Sementara
(i) No. Pendaftaran :
(ii) Rujukan Surat MMC :
(ii) Tarikh Surat MMC :
* Potong yang mana tidak berkenaan / tidak dapat disertakan

3. 2
6. Jika Berkahwin, sila lengkapkan butir-butir pasangan:
(i) Nama :
Alamat Tempat
(ii) :
Bekerja
7. Bilangan anak :
8. Tempat Pilihan (Sila rujuk Senarai Hospital seperti di sebelah belakang):
Perhatian: Kementerian tidak terikat untuk menempatkan tuan/puan di
tempat pilihan. Penempatan adalah berdasarkan kepentingan
perkhidmatan dan keputusan adalah muktamad.
Keutamaan Alasan
(i)
(ii)
(iii)
Saya mengakui bahawa segala maklumat yang saya nyatakan diatas adalah benar.
Saya memahami bahawa sekiranya ada di antara maklumat ini didapati palsu,
permohonan saya akan terbatal dan sekiranya saya telah diberi tawaran,
perkhidmatan saya akan di tamatkan serta merta.
Tarikh Permohonan: .........................................
Tandatangan Pemohon

4. 3
SENARAI HOSPITAL - HOSPITAL
YANG MENYEDIAKAN LATIHAN SISWAZAH
BIL HOSPITAL / TEMPAT
1. HOSP. TUNKU FAUZIAH, KANGAR
2. HOSP. SULTANAH BAHIYAH, ALOR SETAR
3. HOSP. SULTAN ABDUL HALIM, SUNGAI PETANI
4. HOSP. KULIM, KEDAH
5. HOSP. PULAU PINANG
6. HOSP. SEBERANG JAYA
7. HOSP. TAIPING, PERAK
8. HOSP. IPOH
9. HOSP. TELUK INTAN
10. HOSP. SERI MANJUNG, PERAK
11. * HOSP. KUALA LUMPUR
12. * HOSP. TENGKU AMPUAN RAHIMAH, KLANG
13. * HOSP. SELAYANG, SELANGOR
14. * HOSP. KAJANG, SELANGOR
15. * HOSP. SERDANG, SELANGOR
16. * HOSP. AMPANG, SELANGOR
17. * HOSP. SUNGAI BULOH, SELANGOR
18. HOSP. TUANKU JAA’FAR, SEREMBAN
19. HOSP. TUANKU AMPUAN NAJIHAH, KUALA PILAH
20. HOSP. MELAKA
21. HOSP. PAKAR SULTANAH FATIMAH, MUAR
22. HOSP. SULTANAH AMINAH, JOHOR BAHRU
23. HOSP. BATU PAHAT, JOHOR
24. HOSP. SULTAN ISMAIL, JOHOR
25. HOSP. TENGKU AMPUAN AFZAN, KUANTAN
26. HOSP. SULTAN HAJI AHMAD SHAH. TEMERLOH
27. HOSP. SULTANAH NUR ZAHIRAH, KUALA TERENGGANU
28. HOSP. RAJA PEREMPUAN ZAINAB II, KB
29. HOSP. UMUM SARAWAK, KUCHING
30. HOSP. SIBU, SARAWAK
31. HOSP. MIRI, SARAWAK
32. HOSP. QUEEN ELIZABETH, KOTA KINABALU
33. HOSP. TAWAU, SABAH
34. HOSP. DUCHESS OF KENT, SANDAKAN, SABAH
35. * PUSAT PERUBATAN UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIA(HUKM)
36. * PUSAT PERUBATAN UNIVERSITI MALAYA (PPUM)
37. * HOSP. UNIV. SAINS MALAYSIA (HUSM)
38. * HOSP. PUTRAJAYA
39. HOSP. KEMAMAN, TERENGGANU
* Semua Pegawai Perubatan Siswazah (PPS) di fasiliti yang bertanda (*) diwajibkan untuk memohon
penempatan baru di luar negeri Selangor atau Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur setelah tamat latihan,
kecuali PPS di HUSM yang boleh memohon penempatan di negeri-negeri tersebut.