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Le dossier du patient
 

Le dossier du patient

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  • Références Le dossier du patient (F. Kohler) http://umvf.biomedicale.univ-paris5.fr/wiki/index.php?title=Sante-Publique-DP Le dossier médical (Ch. Honnorat) http://umvf.biomedicale.univ-paris5.fr/wiki/index.php?title=Sante-Publique-DP La tenue du dossier médical en médecine générale : état des lieux et recommandations (Anaes 1996) http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_267297/la-tenue-du-dossier-medical-en-medecine-generale-etat-des-lieux-et-recommandationsguide Texte de Loi sur l’accès au contenu du dossier http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000601005&dateTexte=
  • Mieux gérer la santé du patient grâce à la fonction « aide mémoire » du dossier, ce qui permet d’améliorer :  l’approche globale  la synthèse des données  et le suivi du patient Autre intérêt pour le médecin : les travaux de recherche (sous réserve d’un codage des données) Le dossier rend possible la traçabilité des données (intérêt médicolégal)
  • Coordination des soins +++  Avec les correspondants ++  Éventuellement avec les associés et les remplaçants +
  • Données supplémentaires recommandées par l’Anaes (HAS) Numéro de dossier Symbole pour signaler les homonymes
  • Données supplémentaires recommandées par l’Anaes (HAS) Numéro de sécurité sociale ALD Tuteur – Curateur – Tiers payeur Mutuelle
  • Données supplémentaires recommandées par l’Anaes (HAS) Prévention – dépistage (calendrier – alertes) Evènements biographiques significatifs
  • Données supplémentaires recommandées par l’Anaes (HAS) Les données significatives de la rencontre, en particulier les données cliniques du patient.
  • RC : résultat de consultation CISP : classification internationale des soins de santé primaires CIM 10 : classification internationale des maladies
  • Chronologique : empilement des données en fonction du temps (les plus récentes au sommet de la pile) Par problèmes : chaque problème est suivi pour son propre compte selon l’acronyme SOAP S : Subjective O : Objective A : Assessment P : Plan
  • Aides à la décision  alertes  prévention  dépistage Aides à la prescription  vérification de l’ordonnance  détections des incompatibilités
  • Les fichiers informatiques contenant des informations nominatives doivent être déclarés à la CNIL. Selon le Code de déontologie, le médecin doit tenir une « fiche d’observation » pour chaque patient.
  • Cet accès se fait directement ou par l’intermédiaire d’un praticien.
  • Le DMP est un dossier dont le contenu est sécurisé et « alimenté » par un ou plusieurs praticiens. Pour que ce contenu puisse provenir de plusieurs praticiens (coordination des soins), il faut que ce dossier soit facilement accessible. Aujourd’hui, la solution online est la seule cohérente.
  • Le partage et l’échange des données personnelles de santé en toute sécurité et confidentialité est « techniquement » finalisé. Il reste à expérimenter cette interopérabilité sécurisée. Ce devrait être fait au cours de l’année 2010 (selon l’Agence des systèmes d’information partagés de santé).
  • Pour que la qualité des soins soit la meilleure possible il faut que :  les patients prennent en charge la « gestion de leur capital santé »  les médecins travaillent en parfaite coordination Le DMP est un dossier où le P est à la fois personnel (c’est le dossier du patient) et partagé entre les praticiens (qui contribuent à son contenu).

Le dossier du patient Le dossier du patient Presentation Transcript

  • Le dossier du patient Philippe Eveillard - Faculté de médecine de Bobigny - 10/03/2010 Oklahoma Army National Guard, 120 th Med. Co. - Occhuizzo par The National Guard – Licence CC – Paternité http://www.flickr.com/photos/thenationalguard/3840303454/
  • Définition Ensemble des données médicales , administratives et sociales d’un patient destinées à optimiser sa prise en charge en termes de soins Doctor and patient in City Hospital Tuberculosis Division, 1927 par Seattle Municipal Archives – Licence CC – Paternité http://www.flickr.com/photos/seattlemunicipalarchives/3786098177/
  • Intérêt pour le médecin Mieux gérer la santé du patient NextGen is unusable par juhansonin – Licence CC – Paternité http:// www.flickr.com/photos/juhansonin/3857845956 /
  • Intérêt pour les partenaires  Associés et remplaçants : accès au contenu  Pharmaciens : lisibilité de l’ordonnance  correspondants : échanges de courriers Oklahoma Army National Guard, 120 th Med. Co. - Essex par The National Guard – Licence CC – Paternité http:// www.flickr.com/photos/thenationalguard/3839510965 /
  • Intérêt pour le patient :  lisibilité de l’ordonnance  accès au contenu Doctors with patients, 1999 par Seattle Municipal Archives – Licence CC – Paternité http://www.flickr.com/photos/seattlemunicipalarchives/4058808950/
  • Identité Nom Sexe Date de naissance Contenu Juhan’s HealthCard par juhansonin – Licence CC – Paternité http://www.flickr.com/photos/juhansonin/393271975/
  • Contenu Administratif  Adresse  Téléphone  Profession Oklahoma Army National Guard, 120 th Med. Co. - Owens par The National Guard – Licence CC – Paternité http://www.flickr.com/photos/thenationalguard/3839514067/
  • Is this really going in my dental record par KateMonkey ? – Licence CC – Paternité http://www.flickr.com/photos/katemonkey/3550691401/ Contenu Histoire médicale et facteurs de santé  Antécédents personnels  Antécédents familiaux  Facteurs de risque  Vaccinations  Alertes (allergies, intolérances…)
  • Rencontre improbable/improbable meeting par OliBac – Licence CC – Paternité http://www.flickr.com/photos/olibac/3123848771/ Rencontre consultation Nom du médecin Date de la rencontre Conclusion/ synthèse Décisions Contenu
  • Bar Code par otakusan555 – Licence CC – Paternité http://www.flickr.com/photos/26630511@N02/2499489063/ Codage : RC, CISP, CIM10 ? Contenu
  • Structure du dossier
    • Chronologique
    • Par problèmes
    History/Future timeline par juhansonin – Licence CC – Paternité http://www.flickr.com/photos/juhansonin/3093937998/
  • Les + du dossier informatisé Aides à la décision Aides à la prescription popHealth Individual Patient Record par mccready – Licence CC – Paternité http://www.flickr.com/photos/mccready/4309338497/
  • Impératifs… … vis-à-vis :  de la loi « informatique et liberté »  du Code de déontologie « Mourlon, Code Napoleon » par umjanedoan – Licence CC – Paternité http://www.flickr.com/photos/umjanedoan/497353223/
  • Accès « Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé » (loi du 4 mars 2002) grille d’accès au château (Chateauneuf du Pape, FR84) par jean-louis zimmermann – Licence CC – Paternité http://www.flickr.com/photos/jeanlouis_zimmermann/1135375834/
  • web par kurtxio – Licence CC – Paternité http://www.flickr.com/photos/kurtxio/2182760200/ Le dossier médical du patient (DMP) s’externalise sur la Toile pour optimiser la coordination des soins DMP
  • DMP L’obstacle : l’interopérabilité curiosity…what are they reading ? par Tom@HK – Licence CC – Paternité http://www.flickr.com/photos/gracewong/312922826/
  • DMP Empowerment + coordination = meilleurs soins Haier Share Your Ideas par nanpalmero – Licence CC – Paternité http://www.flickr.com/photos/nanpalmero/4278465827/