Tratamiento conservador en la incontinencia urinaria
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Tratamiento conservador en la incontinencia urinaria Tratamiento conservador en la incontinencia urinaria Presentation Transcript

  • Tratamiento Conservador en la Incontinencia UrinariaDra. Elena Martínez García Servicio de Rehabilitación
  • Tratamiento Conservador en la Incontinencia Urinaria INTRODUCCIÓN La incontinencia urinaria se define como “cualquier pérdida involuntaria de orina” (Sociedad Internacional de Incontinencia). Síntomas, signos físicos, urodinamia y la condición en su conjunto. Constituye un problema médico y social importante con tendencia creciente. Dra. Elena Martínez García 2
  • Tratamiento Conservador en la Incontinencia Urinaria INTRODUCCIÓN Prevalencia difícil de estimar: 25-45% (Hunskaar 2005) Influye la definición, su detección, la población de muestra, el pudor. Máxima prevalencia en la madurez, ligera disminución o estabilización hasta los 70, para después incrementarse. Más frecuente en mujeres (2-4/1) Los costes generados son muy elevados. En USA, 16,5-19,5 mil millones $. Dra. Elena Martínez García 3
  • Tratamiento Conservador en la Incontinencia Urinaria INTRODUCCIÓN Sin ser un problema vital, tiene un impacto negativo en: Aspectos sociales: Menor interacción social, aislamiento, abandono de aficiones. Sexual: Evitar a la pareja, pérdida de actividad. Psicológico: Pérdida de autoestima, apatía, depresión. Laboral: Absentismo, menos relaciones. Comorbilidades: ITU, alteración del sueño, irritación cutánea, caídas. Doméstico: Cuidados con ropa, ropa de cama. Por ello se recomiendan parámetros de calidad de vida en su evaluación. Dra. Elena Martínez García 4
  • Tratamiento Conservador en la Incontinencia Urinaria INTRODUCCIÓN El abordaje del tratamiento debe ser multifactorial, y de menos a más agresivo. Los resultados deben medirse. La disminución del número de episodios puede no ser suficiente para mejorar la calidad de vida, si lo preocupante es la hora, inconveniencia de la IU, la nicturia o la pérdida con el ejercicio. Dra. Elena Martínez García 5
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la Incontinencia UrinariaDra. Elena Martínez García Servicio de Rehabilitación
  • EVIDENCIA ACTUALen el Tratamiento Conservador de la Incontinencia Urinaria Se han utilizado diversos tratamientos: – Conservadores. – Farmacológico. – Quirúrgico. La primera opción son los tratamientos conservadores por ser más seguros y eficaces. Requieren motivación. Dra. Elena Martínez García 7
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IU ESTILO DE VIDA – Evitar café, alcohol y tabaco – Medidas antiobesidad. Subak et als.Weigt loss: a novel and effective treatment for urinary incontinence. The Journal of Urology 174 (1): 190-5, 2005. – Medidas antiestreñimiento – Control de la ingesta de líquidos (aprox. 2 l/día). – Eliminar las barreras al baño, adaptaciones. – Tratamiento de la tos. – Evitar esfuerzos intensos. – Uso de ropa cómoda. – Modificar los fármacos que pueden afectar a la continencia. Dra. Elena Martínez García 8
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IU REEDUCACIÓN VESICALSe basa en dos principios: – Una micción voluntaria frecuente para mantener bajo el volumen de la vejiga. – Entrenar al SNC y a los mecanismos pélvicos para inhibir las contracciones del detrusor. Dra. Elena Martínez García 9
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IU REEDUCACIÓN VESICAL– Los estudios se realizan sobre todo en la IUU, donde son más eficaces.– Requieren motivación, entrenamiento y esfuerzo continuo de pacientes y cuidadores.– Se emplea más en pacientes sin deterioro cognitivo.– En caso de deterioro cognitivo, solo parece eficaz el controlar los horarios (micción estimulada). Dra. Elena Martínez García 10
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IU REEDUCACIÓN VESICAL– EC: RV en mujeres ancianas por escrito, audiovisual y verbal, para que rellenen un control de la micción voluntario, el intervalo de micciones hasta 3 horas, con refuerzos positivos semanales (1 visita) A las 6 semanas: fc de IU y la cantidad de pérdida. Bladder training reduced urinary incontinence in older women.ACP Journal Club v114: p67,1991– Revisión: RV en IUU: 5 trabajos que comparan la RV vs nada, vs otro ttos y RV sola. No es concluyente, sugieren beneficio a corto plazo. Review: Inconclusive evidence suggests that bladder training improves urge in incontinence. ACP journal Club v130:p67,1999.– RS de Roe: puede ser útil en la IUU. Roe B, Williams K. Bladder training for urinary incontinence in adults. Dra. Elena Martínez García 11
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IU REEDUCACIÓN VESICALBerghmans(2000): RS (15 RCT): Evidencia fuerte de la reeducación vesical vs no tratamiento. Evidencia débil de la RV vs fármacos. Evidencia insuficiente: – RV+EMSP+BF – RV+BF vs fármacos – Tto conductual vs cuidados de rutina – EE intravaginal vs EE simulada – EE intravaginal vs fármacos Concluyendo con la necesidad de más estudios de calidad. Berghmans et als. Conservative tratment of urge urinary incontinence: a systematoc review of randomized clinical trials. BJU International 2000;85(3): 254-263. Dra. Elena Martínez García 12
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IU REEDUCACIÓN VESICAL– No encontraron diferencias entre distintas técnicas conductuales(TC) (2003): 222 mujeres con IUU, entre TC+ BF vs TC y feedback verbal basado en palpación vaginal o autoentrenamiento autoadministrado por agenda de ayuda, con seguimiento de 10 semanas. Self administered behavioral training was equal to training plus biofeedback or verbal feedback in urge incontinence. ACP Journal Club v138 (3);p75,2003.– Sobre la micción estimulada parece haber eficacia a corto plazo, con poca evidencia firme, pero no se sabe si persiste en el tiempo o al dejar de realizarlo Eustice S et als .Revisión sistemática. Prompted voiding for the management of urinary incontinence in adults. 2006. Dra. Elena Martínez García 13
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IUENTRENAMIENTO MUSCULAR DEL SUELO PÉLVICO Programa de contracciones musculares voluntarias y repetidas del s.p. enseñado y supervisado por un profesional de la asistencia sanitaria. Los objetivos son: – Mejorar el apoyo de los órganos pelvianos – Aumentar la presión intrauretral durante el esfuerzo. Requiere motivación, monitorización y una instrucción cuidadosa. Dra. Elena Martínez García 14
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IUENTRENAMIENTO MUSCULAR DEL SUELO PÉLVICO No está definida la forma de realizar el entrenamiento. – En UP to date del 2007, Treatment of urinary incontinence: tres sets de 8-12 contracciones a velocidad lenta, mantenidas 6-8 segundos y realizadas 3-4 veces por semana, continuando hasta las 15-20 semanas. No está clara la intensidad del tto – RS(43 EC): EMSP es mejor que el no tto o placebo en IUE o M. Parece mejor intensivo que estándar. Insuficiente evidencia respecto otros ttos. No claro su papel en la IUU. Hay-Smith et als. Pelvic Floor muscle train for urinary incontinence in women. Cochrane database of sistematic reviews. 1,2008. Dra. Elena Martínez García 15
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IUENTRENAMIENTO MUSCULAR DEL SUELO PÉLVICO No encuentran diferencias entre dos grupos con distintas posturas aunque mejoran ambos. Borello-Frances et als. Efect of pelvic-floor muscle exercise position on continence and quality of life outcomes in women with stress urinary incontinence. Physical Therapy 2006; 86(7)974- 86. Se cuestiona el tratamiento en grupo o individual. Janssen CC et als. the efects of Physiotherapy for female individual compared with group treatment. BJU international 2001; 8 7(3):2001-6 .Resultados similares Distintos ejercicios: peso y la velocidad de marcha pueden contribuir a la IU, manteniéndose al año. Hunkyung Kim el als. Effectiveness of multidimensional exercises for the treatment of stress urinary incontinence in elderly community dwelling Japanese women: a randomized, controlled,crossover trial.JAGS 2007; 55:1932-39. Dra. Elena Martínez García 16
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IUENTRENAMIENTO MUSCULAR DEL SUELO PÉLVICO Hay numerosos trabajos que muestran la eficacia del tratamiento de la IU con el EMSP, siendo la primera opción de tratamiento en IUE y mixta. Y cada vez se recomienda más a pesar de la falta de evidencia en la IUU y en la incontinencia postprostatectomía. Dra. Elena Martínez García 17
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IUENTRENAMIENTO MUSCULAR DEL SUELO PÉLVICO Cochrane Plus,RS: Entrenamiento muscular del suelo pelviano vs ningún tratamiento o tratamientos de control inactivo para la incontinencia urinaria en mujeres. Hay-Smith EJC, Dumouling C 2006. 13 EC (714 mujeres). El EMSP parece: – Mejor que no tto, fármacos placebo y controles inactivos en IUE, IUU o M. – > probabilidad de curación/ mejoría y <nº episodios pérdida/día que controles. – Mejorar la calidad de vida especïfica . – > efecto en IUE más jóvenes (40-50 años) ,al menos 3 meses de tto. – A largo plazo no claras.( 5a continuado : único factor significativo asociado ). – Recomiendan tto más largo en IUU por hiperactividad del detrusor. En conclusión, apoya la recomendación generalizada de incluir el EMSP en los programas de tratamiento conservador de primera línea en mujeres con IUE, IUU o mixta. No se pudo realizar meta-análisis. Dra. Elena Martínez García 18
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IUENTRENAMIENTO MUSCULAR DEL SUELO PÉLVICO Numerosos artículos apoyan el EMSP como primera opción de tratamiento en IUE – Metaanálisis, 10 EC: mejoría en general y > con tto combinado (EMSP+miofeedback). Recomiendan BF como coadyuvante. Aunque no ha demostrado más eficacia que los ejercicios sólos. Kruif YP, Van Wegen E. Pelvic floor muscle exercise therapy with myofeedback for women with stress urinary incontinence: a meta-analysis. Physiotherapy 1996; 82(2):107-113. – EMSP > EE y a combinaciones de ttos (n 25 con EMSP, n25 EE y n27 conos, y no tratamiento). Bo K, Tolseth T, Halme I. Single-blind, randomized, controled trials of pelvic floor exercises, electrical estimulation, vaginal cones and no treatment in managemente of genuine stress incontinence in women. BMJ 1999; 318(7182):487-93. – Mejoría en la urodinamia post-EMSP (ejercicios 2 v/sem, 45 min, 12 sem). Moreno et als: Urodynamic alterations after pelvic floor exercises for treatment of stress urinary incontinence in women. Clinical and Eperimental Obstetrics and Gynecology 2004; 31(3):194-196. Dra. Elena Martínez García 19
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IUENTRENAMIENTO MUSCULAR DEL SUELO PÉLVICO Berghmans: R.S. sobre el tto conservador de la IUE, 24 EC (3.005 mujeres): – Fuerte evidencia para el EMSP – Evidencia limitada de bajo vs alta intensidad de tratamiento. – No evidencia de que EMSP +BF sea superior a EMSP sólo. – Electroestimulación: evidencia poco consistente. Fuerte evidencia de EE verdadera > EE simulada. Poca evidencia entre EE y otros tratamientos. – Su uso como prevención de la IU es incierto. Berghmans LC et als. conservative treatment of stress urinary incontinence in women: a systematic review of randomized clinical trials. BJU 1998; 82(2):181-91. Rev en 2000. Dra. Elena Martínez García 20
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IUENTRENAMIENTO MUSCULAR DEL SUELO PÉLVICO Clinical Evidence En IUE: Encuentra el EMSP como probable beneficioso. Estudios de alta calidad: similar a los conos, y no disminuye la frecuencia de IU vs placebo De moderada calidad, aumenta la curación o mejora la IU vs no tto o placebo o simulados, es superior a estrógenos y disminuye nº de episodias/día vs conos. De baja calidad: no clara frente a adrenérgicos, duloxetina es superior al EMSP en disminuir nº de episodios y similar a la duloxetina en mejorar la calidad de vida. Dra. Elena Martínez García 21
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IUENTRENAMIENTO MUSCULAR DEL SUELO PÉLVICOEn mujeres postparto. RS(2007). Pocos estudios (4EC) de calidad variable y difíciles de comparar. Mejoría a corto plazo, pudiendo disminuir la IU postnatal. Hacen falta más estudios para ver la eficacia a largo plazo. Ann Wagg, Trances Bunn. Unassisted pelvic floor exercises for postnatal women: a systematic review.JAN, 2007; 58(5): 407-17. Dra. Elena Martínez García 22
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IU BIOFEEDBACKPuede emplearse y valer como coadyuvante al EMSP. EC (DARE, 2000). 8 ECR (383 pacientes con IUE,M o U o postprostatectomía) en su mayoría IUE o IUM. – En la IUU y postcirugía próstata: no significativos. – En la IUE, en 2 EC, EMSP+BF es mejor que EMSP solo; otro no significativo. Resultados son no concluyentes.Lefevre FV. Biofeedback in the treatment of urinary incontinence In adults.2000:28;USA: Blue Cross and Blue Shied Association. Dra. Elena Martínez García 23
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IU ELECTROESTIMULACIÓNSe emplea normalmente como coadyuvante .Incluye la EE no invasiva, la EE del nerviosacro con electrodos implantados, y laestimulación vesical. Los estudios no son concluyentes. Dra. Elena Martínez García 24
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IU ELECTROESTIMULACIÓNYamanishi T et als. Randomized, double-blind study of electricalstimulation for urinary incontinence due to detrusor overactivity.Urology,2000; 55(3):353-357. – Mejoría subjetiva y urodinámica en 68 pacientes con hiperactividad del detrusor.Amaro et als. Intravaginal elctrical stimulation: a randomized, doublrblind study on the treatment of mixed urinary incontinence. Acta obstetriciaet Gynecologoca Scandinavica 2006; 85(5):619-22. – EC sobre la EE intravesical en IUM: cuestionan la EE como monoterapia. Mejoran los 2 grupos, la EE y la simulada.Clinical Evidence: probable beneficioso en IUE. – Estudios de alta calidad: similar a conos en curación, y < fc de IU vs placebo. Calidad moderada: los episodios vs conos y cura similar a estrógenos. Con baja calidad, cura vs placebo. Dra. Elena Martínez García 25
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IU CONOS VAGINALESSe emplean para entrenar la musculatura pélvica.Clinical Evidence: IUE: Probable beneficioso.– estudios de alta calidad : el % de curación o mejora respecto a no tto, son similares al EMSP en % de curación, y no la frecuencia de episodios/día frente a no tto activo.– estudios de moderada calidad: tasa similar de de episodios/día de IU al del EMSP, y similar al EMSP en prevención. Dra. Elena Martínez García 26
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IU CONOS VAGINALESHerbison,R.S. 2002, 16 EC: se valoran los conos para eltratamiento de la incontinencia urinaria.(1246 mujeres, 566con conos) La mayoría, muestras pequeñas y de calidaddifícil de juzgar, con diferente medidas pronóstico.Concluyen que:- son mejores que no hacer tratamiento activo en la IUE.- poca evidencia de diferencia entre conos y EMSP o EE- no hay suficiente evidencia de que los conos junto a EMSP seansuperiores a los conos solos o al EMSP sólo.Herbison et als. Weighted vaginal cones for urinary incontinence. Dra. Elena Martínez García 27
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IU DISPOSITIVOS ANTIINCONTINENCIARevisión sistemática de la Cochrane Plus, 2006. Dispositivos mecánicos para la incontinencia urinaria. Shaikh S et als. – Incluyen los dispositivos mecánicos diseñados para controlar la pérdida de orina mediante inserción en uretra o vagina o aplicados sobre la superficie externa de la uretra. – En general, se usan poco, pero más en la IUE. – EC existentes: muestra de 286 mujeres. Pocos ensayos y de poco tamaño. No hay resultados concluyentes sobre su uso. Tiene más interés cuando la mujer no desea o no es apta para la cirugía. Son de bajo coste y no comprometen la cirugía futura. Dra. Elena Martínez García 28
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IU PRODUCTOS ABSORBENTESFader M, Catenden A, Getliffek. Productos absorbentes para la incontinencia urinaria leve en mujeres. Cochrane Plus, 2007. – Define IU leve como la pérdida de orina que puede contener una almohadilla pequeña, analizan diferentes intervenciones. – Sólo un estudio (Fader 2007) cumple criterios, con 85 pacientes. Almohadillas desechables implantables (peor: discreción y coste) > alm desechables menstruales (se encuentran más fácil, más baratos y se notan menos)> a ropa interior lavable con alm. integrada > a alm implantables lavables. Respecto a la piel, no hay diferencias desechables-lavables. El desechable es más caro. No hay estudios coste-efectividad (no se sabe el gasto real). Dra. Elena Martínez García 29
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IU OTROS ESTUDIOS Numerosos trabajos comparan los distintos tipos de tratamiento conservador en los distintos tipos de IU. Holroyd-Leduc JM, Straus SE. Management of urinary incontinence in women: scientific review. JAMA 2004; 291 (8):986-95. Incluye tratamientos no farmacológicos (EMSP,EE,RV,conos, micción estimulada), farmacológicos y quirúrgicos. Se comparan con placebo, tratamiento ficticio o entre ellos. Recogen 66 estudios, tanto IUE como IUU.Encuentran evidencia para: EMSP vs placebo EMSP vs libro de autoayuda EMSP+RV vs EMSP solo Fenilpropanolamina vs EMSP EE vs EE simulada Conos: mejoraban(no en obj pronósticos) RV vs nada Cierta evidencia de la micción estimulada Anticolinérgicos vs placebo (IUU) Discreta evidencia de adrenérgicos vs placebo EMSP en casa, con enfermera+BF+RV vs visita social por enfermera Dra. Elena Martínez García 30
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IU OTROS ESTUDIOSShaliyam TA et als. Systematic Review: Randomized,Controlled Trials of Nonsurgical Treatments for urinaryincontinence in women. Annals of Int Med 2008; 148(6).96 EC randomizados y 3 RS, encontrando: – moderada evidencia de EMSP y RV – Anticolinérgicos funcionan – Duloxetina mejora pero no resuelve la IU – Inconsistentes resultados para: EE, dispositivos mecánicos, inyectables en uretra, estrógenos. Dra. Elena Martínez García 31
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IU CONCLUSIONESINCONTINENCIA URINARIA ESFUERZO1 - Modificación de estilos de vida2 - Entrenamiento muscular del suelo pélvico:primera opción de tratamiento.3 - Biofeedback. Electroestimulación.Estudios no concluyentes. Coadyuvantes en el EMSP.4 - Conos vaginales Dra. Elena Martínez García 32
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IU CONCLUSIONESINCONTINENCIA URINARIA URGENCIA1 - Modificación de estilos de vida2 - Reeducación vesical: primera opción.3 - Entrenamiento muscular del suelo pélvico.4 - Biofeedback. Electroestimulación. No concluyentes Dra. Elena Martínez García 33
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IU INCONTINENCIA URINARIA POSTPROSTATECTOMÍAPrevalencia:– 5-60% postprostatectomía radical– 10% post-resección transuretral (3m) Suele mejorar en el tiempoTratamiento: la mayoría de trabajos no son concluyentes. Dra. Elena Martínez García 34
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IU INCONTINENCIA URINARIA POSTPROSTATECTOMÍARevisión de efectos Cochrane (1999): revisión de ttosconservadores en hombres. 8 EC. Conclusión: evidencialimitada. El EMSP+ BF puede ayudar en la IUE o IUU.Moore KN, Dorey GF. Conservative treatment of urinary incontinence in men: areview of literature. Physiotherapy 1999; 85(2): 77-87.EC en IU postPR: EMSP con/sin EE no diferencias entregrupos, mejoran todos (1: control, instrucción oral y escrita delpostoperatorio; 2: EMSP intensivo, 30’ FT 2v/sem 12 sem,yejs 3v/día; 3: EMSP+EE)Moore Kn et als. Urinary incontinence after radical protatectomy: a randomizedcontrolled trial comparing pelvic muscle exercises with or without electricalstimulation. BJU International 1999; 83(1):57-65. Dra. Elena Martínez García 35
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IU INCONTINENCIA URINARIA POSTPROSTATECTOMÍA Apoyando el EMSP tras Q PR: 102 pacientes postPR. Grupo1: 1v/sem un año: educación, EMSP, BF + 90 contracciones/día en casa. Control (n=52). Grupo!: IU a los 3 meses y al año, el % y el grado .Pelvic floor reeducation reduced incontinence at 1 year after radical prostatectomy. ACP Journal v133:p108,2000. Reduce el tiempo de IU en otro trabajo más reciente(2005).Filocamo et als. Effectiveness of early pelvic floor rehabilitation treatment for posprotatectomy incontinence. European Urology 2005; 48 (5):734-8. Otros: hay falta de evidencia en el tto, aunque concluyen que es una forma simple y segura de manejar la IU postprostatectomía.Viola et als. Rehabilitation therapy and urinary incontinence after radical retropubic prostatectomy: ac critical review of literature. Urologia Internationalis2006;76(3): 193-198. Dra. Elena Martínez García 36
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IU INCONTINENCIA URINARIA POSTPROSTATECTOMÍATratamiento conservador para la incontinencia urinaria posterior a la prostatectomía. Hunter KF.Cochrane Plus,2007. RS :17 estudios de calidad moderada Preventivo: solo un estudio muestra beneficio, resto no concluyentes. Otras actuaciones: no concluyentes. El EMSP postPR, muestra beneficio en un estudio. Conclusión: en general la IU postprostatectomía mejora en el tiempo. A largo plazo, puede emplearse una pinza peneana (problemas de seguridad) Dra. Elena Martínez García 37
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IU TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOINCONTINENCIA DE ESFUERZONinguno tiene una eficacia clara. Alfaadrenérgicos: no se apoya su uso.Alhasso et als. Adrenergic drugs for urinary incontinence in adults. Cochrane Database os systematic Reviews. 22 EC, 1099 mujeres (623tto farmacológico): utilidad limitada, 25% de efectos adversos. Estrógenos: no se recomienda su uso. Pueden empeorar la IU s vía oral. Posible uso tópico en atrofia vaginal. Otros antidepresivos: uso no justificado. Dra. Elena Martínez García 38
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IU TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOINCONTINENCIA DE ESFUERZO Duloxetina: (no en España). Inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina. Contraindicado en enfermedad hepática. Cuando fallan las medidas conservadoras. – Economic evaluation of duloxetine for the tratment of women with stress urinary incontinence: a Markov model comparing pharmacotherpy with pelvic floor training. Clinical therapeutics 28(4): 604-18; 2006. EMSP: más barato que duloxetina. Se recomienda si falla el EMSP. – Clinical evidence: beneficioso No el % de curación, pero sí la fc de IU vs placebo Mejora la calidad de vida, similar a EMSP. Más efectos adversos que placebo. – En la RS más reciente(2008):la duloxetina mejora pero no resuelve la IU. Dra. Elena Martínez García 39
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IU TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOINCONTINENCIA DE URGENCIA Anticolinérgicos-antimuscarínicos: de elección Eficacia similar de todos ellos. Añadir si no funcionan ttos conservadores. Elección: depende de la eficacia, efectos secundarios, comorbilidad, coste. Pueden ser suficientes dosis bajas La falta de respuesta de uno no significa que otro no vaya a funcionar. – Oxibutinina – Cloruro de trospio – Tolterodina Khuller V et als. Treatment of urge-predominant mixed with tolterodine extended-release: a randomized proceso-controlled trial. Urology, 2004; 64(2): 269-74. 854 mujeres, 8 sem de tto. Más eficaz en el tto de la IUU, en la fc y urgencia en mujeres también con IUE concomitante. Apoya el uso de antimuscarínicos en IUU con componente mixta urgencia. Dra. Elena Martínez García 40
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IU TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOINCONTINENCIA DE URGENCIA – Solifenacina Hay estudios que muestran eficacia frente a placebo. Kelleher et als. Solifenacin: as effective in mixed urinary incontinence as in urge. International urogynecology journal and pelvic floor disfunction 2006;17(4): 382-388 – Darifenacina Otros fármacos – Flavoxato: no recomendado – Estrógenos: no recomendados – Antidepresivos: no EC que apoyen su uso – Poca evidencia: hiosciamina, propantelina, diclamina, imipramina. Dra. Elena Martínez García 41
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IU TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOVEJIGA HIPERACTIVA Primera línea de tratamiento: farmacológica. RS Cochrane plus: Fármacos anticolinérgicos versus otros fármacos para la vejiga hiperactiva en adultos. Roxburgh C, CookJ, Dublin N. (2007) 13 EC. Algún fármaco ya no se emplea, como el flavoxato, el más estudiado. Algunos estudios viejos, previos al dg de vejiga hiperactiva. No hubo pruebas concluyentes sobre la mayor eficacia de cualquiera de los fármacos estudiados respecto a los anticolinérgicos. La Sociedad Internacional de Continencia, recomienda los anticolinérgicos como primera opción de tto en IUU con hiperreflexia del detrusor. Desventaja:los efectos secundarios. Mejoraban un 55% vs 41% placebo Dra. Elena Martínez García 42
  • Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IU TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOVEJIGA HIPERACTIVAOtros fármacos : Antidepresivos tricíclicos, imipramina, duloxetina: no de uso generalizado. Inhibidores de nervios aferentes (lidocaína, dimetilsulfóxido, capsaicina, resinferatoxina) No de uso generalizado. Toxina botulínica A. En vejiga hiperactiva neurógena e idiopática. Adrenérgicos: su papel no está claro. Flavoxato: no de uso generalizado. Verapamil, baclofén,...: no de uso clínico Dra. Elena Martínez García 43
  • GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IU Dra. Elena Martínez García 44
  • GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IUMANEJO DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN ATENCIÓN PRIMARIA Management of urinary incontinence in primary care. SIGN. Dec. 2004 Dirigida a médicos. Analiza la evidencia y la gradúa en A, B, C y D. Considera esencial una valoración objetiva mediante una escala de calidad de vida, sobre todo para valorar resultados. En el anexo, muestra la ICIQ-SF (validada en español). Nivel B. Recomienda (nivel D) dar información y consejo sobre las opciones de tratamiento y de acceso a personal cualificado. Dra. Elena Martínez García 45
  • GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IUMANEJO DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN ATENCIÓN PRIMARIA En cuanto a valoración de la IU: Vigilar y estar atentos a pacientes con factores de riesgo (Nivel B) Preguntar por el tema y mostrar actitud positiva (Nivel C), valorando, tratando, y remitiendo al paciente a Atención Especializada si lo requiere (nivel B). Valoración en Atención Primaria debe incluir (nivel D): – Varones: Diario miccional, análisis orina, vol. residual y tacto rectal. – Mujeres: Diario miccional, análisis orina y volumen residual si síntomas de disfunción vesical o ITU repetidas. – En la historia debe constar: Medicación, hábito intestinal, grado funcional, acceso al baño, calidad de vida, escala de severidad, valorar suelo pélvico, análisis orina, volumen residual (cateterización/ECO), diario miccional (24h-7d). No está clara la validez de la velocidad de flujo y el test de compresas. Dra. Elena Martínez García 46
  • GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IUMANEJO DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN ATENCIÓN PRIMARIA En terapias físicas: EMSP: – Primera línea de tratamiento en IUE ó M, con programas individuales. (Grado A). – Parte del tratamiento en IUU. (Grado D). – Valorar suelo pélvico previo al tratamiento. (Grado D). – Dar opción de tratamiento individualizado. Si es en grupo, hacer una valoración individual y monitorización.(Grado A). – Parámetros recomendados: 15-20 sem, varias veces/ día, hasta la fatiga. Valoración semanal inicial, luego mantenimiento. – Post-prostatectomía: Considerarlo. (Grado B). Dra. Elena Martínez García 47
  • GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IUMANEJO DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN ATENCIÓN PRIMARIA En terapias físicas: Coadyuvantes: Biofeedback. No es más eficaz que EMSP sólo. Electroestimulación: no concluyente. 2RS: Conos síntomas de IUE. No evidencia que es > a EMSP sólo Dispositivos intravaginales: Pueden valer a corto plazo durante EMSP o alternativa si cirugía contraindicada. Acupuntura: No hay evidencia. Reeducación vesical: Ofrecerla en IUU. Nivel C. Estilo de vida: Perder peso. No clara la ingesta de líquidos o la de cafeína. Tabaco no concluyente. Dra. Elena Martínez García 48
  • GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IUMANEJO DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN ATENCIÓN PRIMARIA Farmacoterapia IU esfuerzo – Estrógenos: efecto dudoso (no aprobado en UK) – Agonistas adrenérgicos (efedrina, pseudoefedrina, fenilpropanolamina, metoxamina). Uso limitado por efectos adversos. (No aprobado en UK) – Antidepresivos: no aprobados en IU. – Duloxetina: Aprobado en IUE moderada-severa, como parte de una estrategia junto a EMSP (nivel A). Hacer ensayo de 4 sem y revisar a las 12. Dra. Elena Martínez García 49
  • GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IUMANEJO DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN ATENCIÓN PRIMARIA Farmacoterapia IU urgencia e hiperactividad del detrusor – Antimuscarínicos: En urgencia +/- IU, intentar con oxibutinina propiverina, tolterodina, o trospio. Nivel A. Todos igual eficacia. Solifenacina-darifenacina (antiM3). EC: solifenacina vs tolterodina con = eficacia y < efectos adversos. Soli,: el 55% el nº de episodios de urg/ 24h vs 32% placebo y 28% tolterodina. La darifenacina mejora síntomas de vejiga hiperactiva sin efectos adversos cardiovasculares o de SNC.Usarlos 6 sem y valorar a los 6 meses. – Flavoxato: inhibe musculo liso vesical. Resultados contradictorios. – Antidepresivos: imipramina, no aprobada en hiperactividad detrusor – Estrógenos: no aprobados en UK – No hay evidencia sobre combinación de fármacos Dra. Elena Martínez García 50
  • GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IUMANEJO DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN ATENCIÓN PRIMARIA Medidas de contención Valorar la continencia antes de prescribirlos (nivel D). Depende de la preferencia del paciente, del grado de discapacidad, sexo, integridad de la piel, historia de alergia, % de infección, existencia de cuidadores, historia de uso/fracaso de productos previos. Compresas (no diferencias entre modelos) – Empapadores – Colectores – Orinales femeninos – Catéteres (1ª opción la autocateterización; Si va a ser permanente, pensar en catéter suprapúbico) – Sonda con válvula – Bolsas de orina. Dra. Elena Martínez García 51
  • GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IUMANEJO DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN ATENCIÓN PRIMARIA Cuándo derivar Derivar a Atención Especializada (nivel D): Fracaso de la cirugía o de ttos no quirúrgicos o para valorar cirugía. En mujeres, ante sospecha de disfunción vesical/prolapso. En hombres, si hay poco flujo o VR post-miccional elevado (flujo<15ml/seg, VR>100ml). La urodinamia no es necesaria previa al tratamiento conservador Dra. Elena Martínez García 52
  • GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IUMANEJO DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN ATENCIÓN PRIMARIA La guía de información para discusión con pacientes y cuidadores. Completan con la implementación-audit y plantean más estudios (prevalencia de las distintas IU, valor de medir el VRP, efecto de ITU en la IU, tarjetas frecuencia/volumen Vs. cistometría, EMSC en IUU, ejercicios pre-cirugía de próstata, BF, ...). Incluye anexos con el ICIQ-SF, un diario miccional y un flujograma en mujeres y hombres, así como el resumen de las recomendaciones. Dra. Elena Martínez García 53
  • GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IU Dra. Elena Martínez García 54
  • GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IUINCONTINENCIA URINARIA. MANEJO DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN MUJERES Urinary incontinence.The management of urinary incontinence in women.National institute for Health and Clinical Excellence. Octubre,2006. www.nice.org.uk Da unas recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible. Marca prioridades para la implantación en cuanto a la valoración, manejo conservador y quirúrgico Dra. Elena Martínez García 55
  • GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IUINCONTINENCIA URINARIA. MANEJO DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN MUJERES Valoración e investigación: Categorizar los tipos de IU en la valoración inicial. Identificar factores predisponentes, precipitantes y otros DG. Realizar valoración digital del suelo pélvico Si hay prolapso, derivar. Análisis de orina: tira (sangre, gluc, prot, nitritos, leucos) – Síntomas+, tira+ cultivo Atb – Síntomas+, tira- cultivo – Síntomas -, tira+ cultivo – Síntomas -, tira- no cultivo Volumen residual: Scan o cateterización si ITU repetidas o disfunción vesical. Dra. Elena Martínez García 56
  • GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IUINCONTINENCIA URINARIA. MANEJO DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN MUJERES Derivar: – Urgente: hematuria microscópica en > 40 años; hematuria macroscópica; ITU recurrente o persistente +hematuria en >40 a; sospecha masa maligna del tracto urinario. – Otros: dolor persistente vejiga o uretra; dificultad para micción; masas pélvicas benignas; sospecha fístula urogenital; incontinencia fecal asociada; cirugía continencia previa; sospecha enfermedad neurológica; cirugía previa por neoplasia pélvica; radioterapia previa pélvica. Uso de escalas como: ICIQ, Bfluts, I-QOL, KHQ Realización de un diario miccional al menos 3 días. Dra. Elena Martínez García 57
  • GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IUINCONTINENCIA URINARIA. MANEJO DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN MUJERES No recomiendan: – Tests de compresas como rutina – Tests de competencia uretral (QTP, Bonney, Marshall, ) – Cistoscopia en la valoración inicial. – Imagen (TAC, Rx, RM) como rutina. Urodinamia: – La cistometría multicanal, urodinamia o videourodinamia: no recomendado antes de iniciar tto conservador. – No se recomienda la cistometría multicanal como rutina en IUE. – Se recomienda en pacientes precirugía, si sospecha de hiperactividad del detrusor, si hay cirugía previa de IU o prolapso, si sospecha de disfunción vesical. Dra. Elena Martínez García 58
  • GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IUINCONTINENCIA URINARIA. MANEJO DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN MUJERES Manejo conservador Intervenciones en estilo de vida: – Evitar cafeína;perder peso si IMC>30; adecuar la ingesta de líquidos. Tratamientos físicos: – EMSP: primera línea de tto. 3 meses. En IUE y IUM Recomiendan 8 contracciones 3v/día. Mantenerlo si funciona No se recomienda la perineometría, BF o EE como rutina. – La EE y BF puede considerarse en mujeres que no pueden contraer de forma activa el suelo pélvico y como motivación y adherencia al tratamiento. Dra. Elena Martínez García 59
  • GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IUINCONTINENCIA URINARIA. MANEJO DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN MUJERES Manejo conservador – Tratamiento conductual: Reentreno vesical mínimo 6 meses ,primera línea en IUU y en IUM Si no buen resultado, combinar con antimuscarínico – Intervenciones no terapéuticas: Absorbentes, orinales, ayudas para el baño,: solo como estrategia de tto, ayuda al tto,o a largo plazo si no hay más opciones. Catéteres (intermitente/permanente/suprapúbico).En retención urinaria permanente. Vigilar impacto a largo plazo de SVP. Usarlo en: retención crónica de orina, lesiones de piel o UPP, distress por cambios de ropa de cama o porque quiere el paciente. Dra. Elena Martínez García 60
  • GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IUINCONTINENCIA URINARIA. MANEJO DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN MUJERES Manejo conservador – Tratamiento farmacológico: Vejiga hiperactiva/IUM: oxibutinina de liberación inmediata es la primera opción. Si se tolera mal,otros anticolinérgicos. Avisar de los efectos adversos. Propiverina: en vej hiperactiva, no recomendada en IU. Flavoxato,propantelina, imipramina, THS: no recomendadas. Desmopresina: nicturia en IU y vejiga hiperactiva. Duloxetina: no 1ª línea en IUE. Ni de rutina como 2ª opción, salvo si prefieren tto farmacológico a quirúrgico, o no pueden intervenirse. Estrógenos intravaginales: en el tto de síntomas de vejiga hiperactiva en mujeres postmenopaúsicas con atrofia vaginal. – Terapias complementarias: no recomendadas. – Uso preventivo del tto conservador: ofrecer EMSP en su primer embarazo. Dra. Elena Martínez García 61
  • GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IUINCONTINENCIA URINARIA. MANEJO DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN MUJERES Tratamiento quirúrgico Competencia de los cirujanos: 20 casos/año, recomiendan equipos. La guía informa de la implementación. Recomienda más investigaciones: EMSP vs cirugía; cómo debe ser el EMSP; se cuestiona los cambios en el estilo de vida. Existe una versión completa, una guía rápida e información para pacientes. Aporta algoritmo. Dra. Elena Martínez García 62
  • GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IUNATIONAL GUIDELINE CLEARINGHOUSEURINARY INCONTINENCE IN WOMENUrinary incontinence in women. Washington: American College ofObstetricians and Gynecologists; 2005.Elaborada por el colegio americano de ginecólogos, y orientada a médicos.Objetivos: ayudar a decidir el cuidado más adecuado en la IU, y considerarla mejor evidencia disponible en la evaluación y tratamiento de la IU .Analiza la evidencia mediante revisiones sistemáticas y metaanálisis,graduándola en A, B y C. No describen la implementación. Sí establecerecursos para pacientes. Dra. Elena Martínez García 63
  • GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IU NATIONAL GUIDELINE CLEARINGHOUSEURINARY INCONTINENCE IN WOMEN Nivel A: Evidencia buena y consistenteTratamiento conductual, incluyendo el reentreno vesical y lamicción estimulada, mejoran los síntomas de la IUU y mixta yse debe recomendar como tratamiento no invasivo. EMSP: eficaz en mujeres jóvenes con IUE y mixta.Recomendado como no invasivo.Fármacos: sobre todo oxibutinina y tolterodina, pequeñoefecto beneficioso en los síntomas de la hiperactividad deldetrusor. Dra. Elena Martínez García 64
  • GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IU NATIONAL GUIDELINE CLEARINGHOUSEURINARY INCONTINENCE IN WOMENNivel B: Evidencia limitada o inconsistente La cistometría no es necesaria de rutina en la evaluación básica.Nivel C: Consenso, opinión de expertos. Tras la evaluación básica de la IU, la cistometría es apropiada para detectar alteraciones del detrusor, medir volumen residual y determinar la capacidad vesical. La valoración debe incluir historia, exploración, medida del volumen residual y análisis de orina. Dra. Elena Martínez García 65
  • GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IUNATIONAL GUIDELINE CLEARINGHOUSEURINARY INCONTINENCE IN WOMENFinish Medical Society Duodecim. Urinary incontinence in women. In:EBM Guidelines. Helsinki,Finland: Wiley Interscience. John Wiley andSons; 2005.Dirigida a médicos.Recomendaciones sobre diagnóstico, manejo y tratamiento de la IU(IUE,IUU,IUM). Evidencia: A,B,C,D.No establece métodos para analizar la evidencia, ni para formular lasrecomendaciones, ni cómo se ha validado ni la implementación. Dra. Elena Martínez García 66
  • GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IU NATIONAL GUIDELINE CLEARINGHOUSEURINARY INCONTINENCE IN WOMENEn cuanto al diagnóstico y evaluación: – Diferenciar los dos tipos principales de IU (E y U). Cuestionario. – Realizar análisis de orina – Exploración: descartar tumores – Realizar una historia clínica para diagnóstico diferencial – Determinar la severidad ( cuestionario de Sandvik, 1993 o Capewell & Hagen 2001) – Otros estudios como ecografía, urodinamia y Rx si síntomas molestos (más en IUU y si hay recurrencia postcirugía) Dra. Elena Martínez García 67
  • GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IU NATIONAL GUIDELINE CLEARINGHOUSEURINARY INCONTINENCE IN WOMENTratamiento conservador– Estrógenos locales: postmenopausia con síntomas mínimos. (Nivel B)– En IUE leve: Bajar peso EMSP: (Nivel A) Duloxetina: nº episodios de pérdida– En IUU leve: Reeducación vesical: (Nivel B) Anticolinérgicos: (Nivel A) (oxibutinina, tolterodina, trospio, solifenacina).– En ambos: intentar electroestimulación. (Nivel D). Dra. Elena Martínez García 68
  • GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IU NATIONAL GUIDELINE CLEARINGHOUSEURINARY INCONTINENCE IN WOMENTratamiento quirúrgico No muy útil en IUU. Actual: bandas libres de tensión (IUE)Dispositivos de ayuda– Recomiendan conos vaginales (Nivel A)– Tampones vaginales: ayudan al EMSP y prevención de IUOtras evidencias: – EMSP+BF >EMSP ( Nivel D) – EMSP preventivo en embarazo (Nivel C) – No hay evidencia del mejor absorbente ( Nivel B) – La histerectomía puede el riesgo de IU hasta un 60% ( Nivel C) Dra. Elena Martínez García 69
  • GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IUNATIONAL GUIDELINE CLEARINGHOUSENURSING MANAGEMENT OF PATIENTS WITHURINARY INCONTINENCE (1)Singapore Ministry of Health. Nursing management of patients withurinary incontinence. Singapore: Singapore Ministry of Heath; 2003.Dirigida a enfermeras. Objetivo: ayudar a enfermería en el manejo deladulto con IU en el hospital.Recomendaciones sobre evaluación y manejo de IU (IUU, IUE, IUM,transitoria, funcional, rebosamiento). Evidencia: A, B, C, D, y D/4Describe implementación y métodos para análisis de evidencia yrecomendaciones. Algoritmo Dra. Elena Martínez García 70
  • GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IU NATIONAL GUIDELINE CLEARINGHOUSENURSING MANAGEMENT OF PATIENTS WITH URINARY INCONTINENCE Recomendaciones respecto a valoración: – Realizar una historia clínica. D/4 – Exploración: examen físico, piel y genitales, situación funcional (movilidad, nivel cognitivo). D/4 – Observar la pérdida de orina (con la tos): D/4 – Análisis de orina. D/4 – Valoración del volumen residual. D/4 – Completar un diario miccional. D/4 Dra. Elena Martínez García 71
  • GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IU NATIONAL GUIDELINE CLEARINGHOUSENURSING MANAGEMENT OF PATIENTS WITH URINARY INCONTINENCE Intervenciones conductuales: – Ayuda en el baño: Poner horario y entrenar hábitos. D/4 Micción estimulada: si sensación de llenado o ganas de orinar o pueden pedir ayuda.A/1+ Si tiene éxito, recompensar con ánimos. D/4 – Reeducación vesical: IUU: A/1+ IUE: D/4 – EMSP: A/1++ en IUE (contracción paravaginal o esfínter anal 10” y relajar 10” 30-80v/día 8 sem hasta lograr tono muscular, D/4) Dra. Elena Martínez García 72
  • GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IU NATIONAL GUIDELINE CLEARINGHOUSENURSING MANAGEMENT OF PATIENTS WITH URINARY INCONTINENCE Otras medidas: – Sondaje permanente (si obstrucción, terminales,no posibles otras medidas, si UPP, si no hay cuidadores) o cateterización intermitente (LM, Iupersistente, retención crónica por obstrucción...) D/4 – Colectores, absorbentes, cuidado de la piel,control ingesta líquidos, evitar café, cola, alcohol...: D/4 Educación: – De cuidadores, pacientes y enfermería. D/4 – Valorar alteraciones físicas y ambientales del paciente. D/4 Dra. Elena Martínez García 73
  • GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IUNATIONAL GUIDELINE CLEARINGHOUSEURINARY INCONTINENCEUrinary incontinence: Dowling-Castronovo A, Bradway C. In: Mezey M,Fulmer T, Abraham I, Zwicker DA, editor(s). Geriatric nursing protocolsfor best practice. 2nd ed. New York: Springer Publishing Company,Inc;2003,p83-98.Dirigida a enfermería. Objetivos: crear un protocolo de actuación deenfermería en IU, valorar causas de IU (establecidas/transitorias),valoración a realizar, estrategias a seguir e indicaciones para el sondaje.Añade recomendaciones en IU por rebosamiento ( > tiempo para micción,maniobra Credé, doble micción, colectores, el sondaje) y en la IU funcional(hábitos en ingesta de líquidos y horarios, modificar factores ambientales).Habla de los beneficios de su cumplimentación. No especifica el tipo deevidencia para cada recomendación. Dra. Elena Martínez García 74