Rehabilitación motora 2
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    Rehabilitación motora 2 Rehabilitación motora 2 Presentation Transcript

    • ¿Qué sabemos sobre la rehabilitación del paciente crítico? REUNIÓN DE LA SOCIEDAD EUSKALHERRIA DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN. Sº. de Rehabilitación del Hospital Universitario de Álava Amaia San Sebastián Herrero
    • Fuentes de información BASES DE DATOS: Cochrane UpToDate OVID(Embase) PeDRO Pubmed(Medline) Clínical Evidence
    • Fuentes de información 1. Revisiones: Physiotherapy in Intensive Care. An Updated Systemtic Review. September 2013. Intensive Care Unit.acquired weakness: implications for Physical Therapist Manegement. December 2012 Early Mobilization in the Intensive Care Unit: A systematic Review. March 2012. Physiotherapy led early rehabilitation of the patient wuith critical illness. 2011. Treatment of critical illness polyneuropathy and/or myopathy- a systematic review. 2010. La réhabilitation précoce en réanimation: qels résultats? Revue de la littérature. 2012. ICU-adquired weakness: what is preventing its rehabilitation in critically ill patients?2012. Rééducation motrice dans le cadre d´un séjour en réanimation. Revue 2011. Critical illness polyneuropathy (CIPNM); rehabilitation during critical illness. Therapeutic options in nursing to promote recovery. A review of the literature. 2010. . Critical Illness Neuromyopathy and the role of physical Therapy and Rehabilitation in Critically Ill Patients. 2012. Interventions for preventing critical illness polyneuropathy and the critical illness myopathy (review) 2009.
    • Fuentes de información 2. Recomndaciones: Prise en charge de la mobilisation précoce en réanimation, chez l´adulte et l ´enfant (électostimulation incluse) 2013. Physiotherapy for adult paients with critical illness: recommendations of the European Society of Intensive Care Medicine Task force on Physiotherapy for critically ill patients. 2008. 3.Otros: Thecnology to enhance physical rehabilitation of critically ill patients.2009. A prolife of european intensive care unit physiotherapists. 2000.
    • Guión  Introducción  Situación de las UCI en Europa  Tratamiento  Técnicas  Criterios  Contraindicaciones  Evidencia/beneficios  Tratamientos coadyuvantes  Escalas  Recomendaciones  Conclusiones
    • Introducción Largos períodos de inmovilización y cama acarrean debilidad muscular severa y atrofia muscular, discapacidad funcional y pérdida de calidad de vida. Las complicaciones neuromusculares de la enfermedad crítica son comunes y pueden ser severas y persistentes (semanas o meses). Existen limitadas intervenciones para prevenir o tratar la enfermedad crítica. Minimizar la prolongada inmovilización durante la UCI puede prevenir el desarrollo de complicaciones neuromusculares. RHB temprana=Prevención Intentar priorizar la RHB precoz con una coordinación interdisciplinar, comunicación y trabajo en equipo.
    • Introducción  Cochrane. Interventions for preventing critical illness polyneuropathy and critical illness myopathy (review). 2009. - Evidencia terapia intensiva con insulina. - Evidencia limitada sobre efecto no significativo de los corticoides. - No efecto claro de la RHB física. - Otras investigaciones deben ser realizadas en estudios controlados y randomizados.  Treatement of critical polineuropahy and/or myopathy: a systematic review 2012 Terapia multimodal para maximizar funcionalidad - Terapia intensiva con insulina - Mínima sedación - Sugiere nueva evidencia sobre la fisoterapia temprana y electroestimulación muscular
    • Situación de la UCi en Europa  Cuestionario + carta  Abril a junio 1996  Pregunta sobre características demográficas del hospital, papel del fisoterapeuta y su grado de autonomía.  460 hospitales. 48% universitarios.  22% respuesta(España 0/20)  Papel del fisioterapeuta 100% mobilizaciones; 98% terapia respiratoria; 90% Posicionamiento  Europa fisoterapeuta realiza terapia respiratoria y rhb motora  Europa 1 de 4 UCI no fisioterapeutas exclusivos. Número insuficiente ( Guía de ESICM 1/12camas; American College CCMT fiso respiratorio 24h esencial)  Conclusiones: - El papel del fisioterapeuta en Europa debe ser definido y estandarizado. - Muchas UCis tiene insuficientes fisioterapeutas - Necesidad de más estudios * A profile of european intensive care unit physiotherapists 2000
    • Tratamiento  Literatura respalda la movilización temprana y la terapia física como intervención segura y efectiva que puede tener efectos beneficiosos e impacto significativo en los resultados funcionales.  RHB física juega un papel importante en la restauración de la función en pacientes con debilidad adquirida en UCI.  RHB es segura y sin riesgos o mínimos riesgos.  Efectos indeseables poco frecuentes (4 al16%)y más común: desaturación oxígeno (<88% o disminución >4%).  Importante la seguridad del paciente. Por tanto, valorar las consecuencias y reducir los riesgos.
    • Tratamiento  Los programas deben ser seguros y fáciles de integrar en el protocolo de cuidados del paciente.  Áreas actividad (Physiotherathy for adult with critical illness: recommendations 2008) -Desacondicionamiento físico -Complicaciones neuromusculares y musculoesqueléticas -Prevención(movilizaciones) + tto. Respiratorio.  Existen diferentes obstáculos/barreras para la realización de programas de RHB precoz en UCI: el entorno, los materiales y la sedación.  Sería interesante cambiar la estrategia de sedación: - Dexmedetomidina: nuevo agente/sedación+ analgesia. 2002 no comercializado en Europa - Sedación intermitente - No sedación.
    • Tratamiento  Historicamente se han pautado las movilizaciones pasivas para mantener el BA y prevenir contracturas. No de forma rutinaria por falta de evidencia que respaldase la técnica. Si en quemados; contracturas preexistentes y aumento de tono.  Sólo el 25% reciben tto físico (UCI-adquired weakness:What its RHb in critically ill patients?2012)  La rehabilitación precoz conlleva modificaciones de las constantes fisiológicas.  La RHB precoz es posible con ciertas precauciones y monitorización del paciente.  Precauciones previas: aumentar la FiO2 antes de iniciar el ejercicio.
    • Tratamiento  Movilización: movimientos planificados de manera secuencial.  Realizados x fisioterapeuta y otros pueden ser delegados al equipo de reanimación.  Es una actividad suficiente para provocar efectos fisiológicos que estimulan la ventilación, la perfusión periférica y central, la circulación, el metabolismo y el estado de conciencia.  Las movilizaciones están basadas en la tolerancia del paciente y su estabilización.  La progresión depende de las capacidades físicas del paciente, de el estado clínico y de las constantes fisiológicas. - Pasivo-activoasistido-activo-resistido - Decúbito supino-sedestación-bipedestación  Las sesiones deben ser preescritas y supervisadas por un médico. *Prise en charge de la mobilistion en réanimation, hez l´adulte et l´enfant.2013
    • Técnicas  Pasivas (Pacientes sedados o sin motricidad voluntaria). - Manuales de las extremidades con el fin de mantener el BA y prevenir las retracciones. (10repeticiones/7días) - Verticalización en plano para facilitar la carga, prevenir retracción, mejorar la fuerza muscular de EEII. - Cicloergómetro pasivo y aparatos para mantener la arquitectura del músculo y disminuir la atrofia. - Electroestimulación.  Activas (Pacientes con estado de conciencia suficiente y motricidad voluntaria). - Cicloergómetro activo. - Posición sentado pasiva o activa (cama-sofá; sofá) - Transferencia al sillón - El trabajo funcional (Equilibrio sentado; bipedestación, transferencias y deambulación). - Electroestimulación en pacientes sedados o no. - Cuando la fuerza muscular lo permita colocar en bipedestación y después marcha - Deambulación con o sin andador - Refuerzo muscular - T.Ocupacional: participación en AVD y ejercicios para aumentar la independencia + tareas funcionales
    • Técnicas  Protocolo Perme et Chandrashekar ( la RHB précoce en réanimation: quels résultas.2012) Nivel1: - Movilización pasiva - Cuando el paciente está estable y colabora: ejercicios al borde de la cama y trabajo de control de tronco. Nivel2: - Deambulación con o sin ayuda y transferencias. Nivel3: - Trabajo de resistencia con aumento progresivo de la intensidad y distancia de marcha. Nivel4 (ambulatorio): - En pacientes sin VM. Trabajo de fuerza y resistencia.
    • Criterios Criterios para iniciar RHB física (Physical Therapy.2012) - Estabilidad médica suficiente para acomodar los aumentos vasculares y demandas de oxígeno que acompañan al examen físico e intervención. - Empezar pronto la movilización (24-48h) incluso en paciente sedado. Criterios de inclusión: (La rhb précoce en réanimación: quels résultats?2012) - 2010 Perme et Chandrashekar: Pacientes que responden a ordenes simples,en fase aguda, sin mulifallo pero debilidad muscular, limitación de la tolerancia a la actividad e incapacidad de marcha. - Todos salvo situación aguda no controlada o riesgo yatrógeno . (Prise en charge de la mobilisation précoce en réanimation, chez l´adult el lénfant) - Evaluación riesgo/beneficio antes de cada sesión.
    • Criterios  Criterios de no-inclusión (La rhb précoce en réanimación: quels résultats?2012): Inestabilidad Alteración autonomía previa. Neurológicos: afectan a la participación activa, alteraciones cognitivas. Respiratorios: FiO2 60%; PEP 10cmH2O; FR 35c/min;PaO2/FiO2 200mmHg Cardiovasculares: hipotensión ortoestática; uso de vasopresores; alteracion de la coagulación; parada cardiorespiratoria;FC 130/min; PAS 180mmHg. Otros: patologías neuromusculares; PIC elevada; obesidad morbida, traumatismo o cirugía de extremidades inferiores, del abdomen o tronco y la limitación de los cuidados.
    • Criterios Criterios de parada de la sesión (la RHb précoce en réanimación:quels résultats?2012) -FC > 130 l/min - PAS > 180mmHg. -PAD > 90mmHg. -FR > 35c/min. -SpO2 < 88%. -Otros: arritmia no conocida; disnea intensa; dolor torácico; cianosis; asincromia paciente/ventilador, deseo del paciente.
    • Contraindicaciones  Cardioavasculares:  Neurológicas: -PAD < 65mmHg o > 120mmHg -PAS < 90mmHg o > 200mmHg -F.cardíaca <50 o >130 l/min -Arritmia -Patología cardiaca mayor -Tto vasopresor a dosis elevada o pautado recientemente.  Respiratorias: -PaO2/FiO2 < 250mmHg -SpO2< 90% -FiO2 >60% -PEEP > 10cmH2O -F.respiratoria > 35/minuto -Signos clínicos de distrés respiratorio -PIntracraneal > 20mmHg  Ortopédicas: -Fractura inestable -Sospecha de fractura -Lesión medular inestable -Utilización de técnicas que permitan respetar las normas postIQ descarga, amplitud articular -TVP  Dermatológicas: -Lesiones severas *Prise en charge de la mobilisation précoce en réanimation, chez l´adulte et l´enfant.2013
    • Contraindicaciones  Contraindicaciones de las técnicas de movilización pasiva: - Manual: ortopédicas Continua con cicloergémetro o apartos mecánico: Cardiovasculares, respiratorias,neurológicas, ortopédicas, dermatológicas. Verticalización en plano: cardiovasculares, respiratorias, neurológicas, ortopédicas Electoestimulación: ortopédicas, dermatológicas, estimulador cardiaco, infección local, cáncer.  Contraindicaciones de las técnicas de movilización activa: - Globales(activo-asistidas y activas): cardiovasculares Trabajo activo contra resistencia (peso, elástico; manual): respiratorio, neurológico Con cicloergómetro: ortopédicas, dermatológicas Trabajo funcionalidad (equilibrio sentado/depie, transferencias, deambulación): agitación; RASS>2. Electroestimulación: ortopédicas, dermatológicas, estimulador cardiaco, infección local. *Prise en charge de la mobilisation précoce en réanimation, chez l´adult et l´enfant (électrostimulación incluse). 2013.
    • RHB 36 estudios clínicos evaluan las movilizaciones. 1990-2012.  3 RCT 1. Grupo tto (movilizaciones+interrupción de la sedación)/grupo con tto estandar/cuidados enfermería. 104 pacientes. VM 72h  - Significativo acortamiento de la duración del delirium y ventilación mecánica. - De manera significativa más pacientes en el grupo de tto han conseguido una mayor independencia al alta del hospital. 2. Cicloergómetro/ movilizaciones. 90 pacientes.7 días. - Aumento significativo de la distancia recorrida en los 6minutos marcha. - Aumento de la fuerza del Cuádriceps. 3. Efecto de sedestación fuera de la cama 30min.en los músculos respiratorios/ supino o semi-incorporado en cama. 34 pacientes. Chang at al. - Sin diferencias significativas * Physiotherapy in intensive Care. An Update Systematic Review. 2013.
    • RHB  2/5 estudios no randomizados: Grupo control/grupo tto: movilizaciones progresivas(ej. Sedestación, bipedestación y marcha) - Mejora significativa de la habilidad funcional. Disminución de los días de estancia en UCI y hospital. - Winkelman et al: No diferencia significativa en la duración de la VM. - Yang et al: La progresiva movilización mejora el éxito del destete * Physiotherapy in intensive Care. An Update Systematic Review. 2013.
    • RHB Revisión de la literatura. 15 artículos: 1990-2010 Morris et al. Estudio prospectivo controlado 2008: - Disminución de los días de encamamiento (5vs 11 días p0,001) - Disminución de los días de reanimación (5,5vs6,9 p=0,025) - Disminución de la duración total de la hospitalización (11,2 vs 14,5 p =0,06) Schweicket et al. Estudio controlado y randomizado 2009: - Disminución del número de días de ventilación mecánica .(21,1 vs 23,5 días p=0,05) *La réhabilitation précoce en réanimation: quels résultats?2012 .
    • RHB  RCT : 104 pacientes +VM. Ejercicios y movilización (F+TO) combinada con sedación interumpida. - Acortamiento tiempo de delirium (2vs4 días p=0.02) - Más días libres de ventilación (23.5 vs 21.1 p<0,05) - Mayor porcentaje de vuelta a la independencia funcional previa. (59 vs35% p=0,02)  Estudio controlado norandomizado: 330pacientes +VM. Valoración grupo multidisciplinar + protocolo de RHb precoz. - Disminución de los días en UCI (5 vs 6.9 p=0.025) y hospital (11.2 vs 14.5 p=0,006) - Disminución de la duración de la VM (8.8vs10.2 p =0.16) - Reducción de la mortalidad (12 vs 18% p=0.13) *Critical Illness Neuromyopathy and the role of Physical therapy and RHB in Critically ill Patients 2011)
    • RHB precoz  Los resultados y beneficios son prometedores aunque con baja evidencia.  Esto confirma el papel del fisioterapeuta en UCI.  Se recomienda la integración de programas con el fin de mejorar el porvenir de estos pacientes.  Existe una fuerte evidencia que un programa estructurado y personalizado puede ayudar a la recuperación física y psicológica del paciente.
    • RHB precoz  No hay acuerdo gral o evidencia en cuanto a: intensidad, frecuencia, duración, dosis de actividad óptima, componentes efectivos.  2 Propuestas: - Programa 1 a3 sesiones al día /5 a 7 días semana. Adaptada a la tolerancia del paciente (Prise en charge de la mobilisation précoce en rénimation, chez l´adulte el lénfant 2013) - Recomendación Den and Perme and Chandrahekar: Corta duración y alta frecuencia (15 a30 minutos hasta 30/60 minutos/1o2veces/día; 5a7días/semana).(Intensive Care Unit-acquired Weakness: Implications for Physical therapist Management 2012).
    • Tratamientos coadyuvantes  Electroestimulación y cicloergómetro pueden ser utilizados como terapias adyuvantes en programas de RHB precoz,incluso con el paciente sedado.  Uso diario. (Physical Therapy 2012)  Pueden jugar un importante papel en la prevención y tto de las complicaciones neuromusculares.  Junto con las movilizaciones pueden jugar un papel importante en mantener la fuerza muscular y función de los pacientes en UCI.
    • Tratamientos codayuvantes  La Electroestimulación: - Produce contracciones pasivas que evitan el desarrollo de atrofia muscular + debilidad y minimiza la pérdida de proteinas del músculo. - Debe ser considerada en pacientes con alto riesgo de desarrollar debilidad .  Cicloergómetro pasivo (en paciente sedado) o activo: - Puede mantener el BA y la fuerza muscular. - Puede preservar la estructura del músculo - Puede implementer la fuerza y su función.  Requieren confirmación a través de estudios clínicos prospectivos.
    • Tratamientos coadyuvantes  Burtin et al. Estudio controlado y randomizado cicloergómetro +/- movilizaciones pasivas y activas. 90 pacientes. Aumento significativo de la distancia recorrida en el test de los 6 minutos marcha. (196 vs 143 ms p<0.05) - Aumento significativo de la fuerza isométrica del Cuádriceps (1,83 N/kg vs 2,37 N/kg p< 0.001) -  Porta et al. Estudio controlado y randomizado. RHBprecoz +/- bicicleta de brazo 20min. Pacientes +VM. - Disminución significtiva de la disnea y fatiga. - Aumento importante en la prueba de fuerza y resistencia *La RHb précoce en réanimation: quels resultas?2012.
    • Tratamientos coadyuvantes  1. Electroestimulación RCT. Routsi at al. 52pacientes: - Una significativa menor incidencia de la polineuropatía del PC - Disminución del tiempo de destete. 2. RCT. Gruther et al. 33pacientes +14 días: aumento significativo del grosor del músculo a las 4 semanas 3. RCT. Poulsen et al. - No diferencia significativa en el volumen del cuádriceps después de 7 días. *Physiotherapy in intensive Care. An Update Systematic Review. 2013.
    • Tratmientos codyuvantes  RCT. 24 pacientes. Eficacia del EMS: sesiones 30minutos/28días. -Amento significatic¡vo de la fuerza muscular - Disminución de los día necesarios para pasar de la cama a la silla. - Mejora calidad de vida.  RCT. 140 pacientes/52 Eficacia en prevenir PNPC. 24/48h desde admisión. Sesiones 55minutos de electroestimulación. MRC. - 3PNPC grupo tto vs 11 grupo control.(puedeprevenir desarrollo) - MRC más alto - Disminución días de UCI y disminución VM. *Treatment of critical illness polyneuropathy and/or myopathy-a systematic review. 2009.
    • Tratamientos coadyuvantes Duración del impulso 200-400us; Frecuencia 5 a 50Hz; Intensidad 10 a 120mA Adaptar en función de la zona a estimular,objetivo, trabajo muscular buscado y tolerancia del paciente. (prise en charge de la mobilisation précoce en réanimation...) * Tecnology to enhance physical rehabilitation of critically ill patients. 2009
    • Escalas  Sería interesante elaborar documentos para medir la progresión del paciente  Propuesta de escalas: MRC (test muscular manual) o dinamómetro (medir la fuerza en pacientes despiertos) CAM-ICU (Confusion ASSesssment Method for the UCI for delirium and coma: estado mental + delirium) PIM y PEM (musculos respiratorios) SF-36 (calidad vida) Score BADL (autonomía) Test 6 minutos marcha FIM, Barthel (funcionalidad) *Prise en charge de la mobilisation précoce en réanimation, chez l´adult et l´enfant (électrostimulación incluse). 2013. *Early mobilizacion Mobilization in the Intensive Care Unit: A Systematic Review.2012.
    • RECOMENDACIONES - Movilizaciones activas y pasivas y entrenemiento muscular instaurados - - - - pronto. NIVEL C. Posicionamiento, férulas, movilizaciones pasivas y estiramientos musculares deben ser usados para preservar la movilidad articular y la longitud del músculo esquelético en pacientes sin movilidad espontánea. NIVEL C. La electroestimulación puede ser instaurada en pacientes que no realizan movilizaciones espontáneas y con alto riesgo de disfunción musculoesquelética. NIVEL C. Técnicas como el posicionamiento, las movilizaciones pasivas y transferencias pueden realizarse por las enfermeras. NIVEL D. El fisioterapeuta se puede responsabilizar de implementar el plan de movilizaciones y la preescripción de ejercicio y de hacer las recomendaciones para la progresión de acuerdo con otros miembros del equipo. NIVEL D. El fisioterapeuta debe asegurar sesiones de tratamiento dirigidas a la inquietud y ansiedad asi como a los problemas psicológico. NIVEL D. *Physiotherathy for adult with critical illness...2008
    • CONCLUSIONES  La RHB precoz es segura, sin riesgo y con pocos efectos indeseables (el + frecuente: desaturación de O2)  Se podría realizar todos los pacientes por los supuestos efectos beneficios (disminución días de ventilación, de estancia en UCI y hospital, mejor función, menos reingresos y menor mortalidad. )  Siempre que exista una estabilidad médica suficiente para acomodar los aumentos vasculares y demandas de oxígeno que acompañan al examen físico e intervención.  Importante evaluación previa a sesiones  Movilización precoz debe ser prioritaria.  Empezar con las movilizaciones pasivas independientemente del nivel de sedación. Pronto la movilización (24-48h).  Importante los criterios de parada de la sesión (la RHb précoce en réanimación:quels résultats?2012): FC> 130; PAS> 180mmHg; PAD> 90mmHg; FR > 35c/min; SpO2 < 88%.
    • CONCLUSIONES  Interesante: la implicación de un equipo multidisciplinar para asegurar la eficacia y seguridad del tratamiento.  Parece que existe un beneficio conjunto de la movilización precoz y ausencia de tto sedante.  Por tanto sería interesante un cambio de mentalidad y favorecer la sedación mínima para permitir la movilización activa o interrumpir le sedación o limitar la sedación continua.  Habría que limitar el uso de benzodiacepinas y opioides y tratar el delirium.  Habría que limitar la exposición a los factores de riesgo(propofol, catecolaminas, corticoides, hipocalcemia, hipercalcemia, hipofosfatemia)
    • CONCLUSIONES Existe poca cantidad de estudios y en consecuencia son necesarios otros para: - Aumentar el nivel de evidenca - Definir las técnicas a utilizar, la intensidad y frecuencia del - tratamiento. Determinar los pacientes en riesgo de desarrollar debilidad. Determinar estrategias para atenuar o tratar la debilidad y priorizar la función. Determinar el impacto económico. Especificar el papel del fisioterapeuta en UCI.
    • ESKERRIK ASKO
    • Bibliografía - Critical illness neuromyopathy and the role of physical terapy and Rehabilitation in critically ill patients. Respiratory Care June 2012;57 (6):933-944.Eddy Fan MD - A profile of European intensive care unit physiotherapists. Intensive Care Med (2000) 26:988-994 M. Norrenberg, J.L. Vincent with the collaboration of European Society of ICM. - Physiotherathy for adult with critical illness: recommendations of The European Socety of Intensive care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Intensive Care Med (2008) 34:1188-1199 - Intensive Care Unit-Acquired Weakness:Implications for Physical Therapist Management. Physical Therapy.Journal of the American Physical therapy Assocoation . 2012 December; 92(12):1494-1506 Amy Nordon-Craft, Marc Moss, Dianna Quan, Margaret Schenkaman. - Treatment of critical illness polineuropathy and/or myopathy : a systematic review 2012. Departament of Anesthesiology and Intensive Care, Glostrup Hospital ; 59(10):A4511 Mogens Ydemann; Heidi Shil Eddelien and Anne Oberg Lauritsen. - Early mobilization in the intensive Care Unit:a Systematic review. Cardiopulmonry Physical Therapy Journal Vol23 nº1.March 2012. Joseph Adler,PT,DPT,CCS; Daniel Malone, PHD,MPT,CCS. - Physiotherapy in Intensive Care. An Updated Systematic Review. Chest septiembre 2013 . Kathy stiller, PhD - Prise en charge de la mobilisation précoce en réanimation, chez l´adulte et l´enfant (électrostimulation incluse).Recommandations formalisées d´experts sous l´égide de SRLF avec ña participation SKR,SOFMER, GFRUP. Jroeseler. T. Sottiaux. V. Lemiale. M.Lesny...Janvier 2013 - Réeducation motrice dans le cadre d´un séjour en réanimación.Revisión. Reanimation (2012) 21: 80-87 M.Norrenberg. J.L.Vincent - La réhabilitatión précoce en réanimation: quels résultats? Kinesither Rev 2012; 12(127):29-38. Clément Médrinal - Critical illness polyneuropathy(CIPNM); rehabilitation during critical illness. Therapeutica options in nursing to pomotr recovery. A review of the literature. Intensive and Critical Care Nursing (2010) 26, 353362. Nicola Doherty, Colin D. Steen. - ICU-adquired weakness: what is preventing its rehabilitation in critically ill patients?Review.Cri. Care Med. 2012. Chistie M.Lee, eddy Fan.
    • Bibliografía - Tecnology to enhance physical rehabilitation of critically ill patients . Crit Care Med 2009 Vol 37,nº108SUPPL.) - Dale M.Needham,Md,PhD; Alex D.truong,MD,MPH; eddy Fan, MD Physioterapy in Critical Care in Australia. March 2012. Susan Berney, PHD; Kimberley Haines, B.HSc; Linda denehy,PhD. - Physiotherapy led early rehabilitation of the patien with critical illness. Systematic Review. Departament of Physioterapy, The Royal London Hospital,UK. Physical Therapy Reviews 2011.Vol16.nº1. Amanda J.Thomas. - Management and progonosis of patients requerin prolonged mechanical ventilation. Melissa Miller,Md; Meilan king Han,Md,MS. UpToDate2013 - Neuromuscular weakness related to critical illness. David lacomis,MD. UpToDate 2013 - Early physical and occupational therapy in mechanically ventiled, critically ill patiets: a randomised controlled trial. William d Schweickert,Mark C Pohlman...Lancet 2009;373:1874-82. - Critical illness polyneuromyopathy. Jennifer Confer, Janet Wolcott; Robert Hayes. Am J Health-Syst Pharm-Vol69 Jul15,2012. - Interventions for preventing critical illness polyneuropathy and the critical illness myopathy (Review). HermansG, De Jonghe B, Bruyninckx F,Van den Berghe G, Cochrane review. - Critical illness polyneuropathy and myopathy: linical features, risk factors and progonis. Review article. European Journal of neurology 2006. L.H.Visser. - Early physical and occupational therapy in mechanically ventiled, critically ill patients: a randomised conrolled trial. - Management and prognosis of patients requiring prolonged mechanical ventilation. UptoDate. Melissa Miller,MD;Meilan King Han,MD,MS - Neuromuscular weakness realted to critical illness. UptoDate.David Lacomis,MD - Critical illness polyneuropathy and myopathy: a major cause of muscle weakness and paralysis. Nicola Latronico, Charles F.BoltonLancet Neurol 2011;10:931-41 - Polineuropatía del paciente crítico. Luciano Andrés Recchia.Revista del Hospital Privado de Comunidad Argentina. - Dexmedetomidina. Un fármaco prometedor. Rev.Es.Anestesia reanimación 2002;49:407-420. - Éfficacité de la kinésithérapie respiratoire afin de réduire le temps d´hospitalisation, la durée de la VM,líncidence des infeccion pulmonaire et la mortalité des patients en service de réanimación. B.Michaux;G.Prieur. Kinesither Rev 2013:13(137):11-12.