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•   FASE SUBAGUDA    •   2º -4º mes a partir del        traumatismo
TRATAMIENTO INTEGRAL EN LA FASE SUBAGUDA•   Manejo de la nutrición•   Control del dolor•   Cuidado de las lesiones cutánea...
NUTRICIÓN
NUTRICIÓN•   Situación de hipermetabolismo:    • quemaduras de más del 40% de SC    • dos veces superior a lo normal    • ...
NUTRICIÓN•   Efectos del hipermetabolismo:    • deterioro de la función inmunitaria    • retraso en la cicatrización    • ...
DIETA RECOMENDADAHiperproteica, hipercalórica, pobre en grasas •   Carbohidratos: principal fuente de energía. •   Grasas:...
VIGILANCIA DEL SOPORTE NUTRICIONAL•   PESO CORPORAL: semanal•   PARAMETROS BIOQUIMICOS: quincenal    • prealbúmina y trans...
DOLOR
DOLOR• Presente desde el cierre de heridas hasta la  cicatrización•   Variaciones de intensidad y frecuencia en una    mis...
MEDICIÓN DEL DOLOR Instrumento rápido y fácil EVA: método válido para medición del dolor
TRATAMIENTO DEL DOLOR•   TRATAMIENTO QUIRÚRGICO•   TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO•   TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO QUIRURGICO•   ESCISIÓN E INJERTOS:    • elimina el dolor intenso•   ZONAS DONANTES:    • causa a su vez de dolor
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO•   PRINCIPIOS:    • Pauta regular (reloj en mano)    • Flexibilidad en los rescates a demanda.  ...
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO• Dos componentes: • Dolor basal:   • Paracetamol   • AINES   • Opiáceos menores: codeina y trama...
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO•   Masoterapia    • Burn injuries benefit from massage therapy.      J. Burn Care Rehabil 199...
DOLOR NEUROPÁTICO•   Amputaciones: síndrome de miembro    fantasma•   Lesiones cutáneas no intervenidas•   Quemaduras prof...
TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD•   Como adyuvante    • LORAZEPAM    • Diazepam    • Midazolam
TRATAMIENTO DEL PRURITO•   Secuela mas frecuente•   Incidencia del 87%•   Determinante en la calidad de vida y en la    to...
TRATAMIENTO DEL PRURITO•   TRATAMIENTO TÓPICO    • Champús y lociones corporales hidratantes    • Cremas antihistamínicas ...
TRATAMIENTO DEL PRURITO•   TRATAMIENTO ORAL    • Antihistamínicos orales : difenidramida,      hidroxicina, ciproheptadina...
TRATAMIENTO DEL PRURITO• TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO • Masoterapia:  • Post-burn itching, pain and psychological symptoms...
PROTOCOLOS PARA EL BIENESTAR DEL PACIENTE•   SHRINERS BURNS HOSPITAL DE    GALVESTON    • The effectiveness of a pain and ...
CUIDADO DE LA PIEL
CURAS•   Continuidad de los protocolos de fase aguda•   Dos procedimientos:    • Común    • Específico:      • Cura local ...
CURASPROCEDIMIENTO COMÚN• retirada de apósitos y observación• ducha de arrastre diaria• limpieza con solución antiséptica ...
CURASPROCEDIMIENTO ESPECÍFICO:         CURA                       CURA                         CURA       LOCAL DE        ...
CURASSIGNOS LOCALES DE ALARMA DE INFECCIÓN   Zonas locales de cambio de coloración negra    o marrón oscura   Aumento de...
CICATRIZ• DEFINICIÓN  • Tejido fibroso que reemplaza los tejidos normales    destruidos por la lesión• MADURACIÓN  • Dos a...
CICATRIZHIPERTROFIA CICATRICIAL• Masa inmadura: rojo,  elevada y rígida• 8-12 semanas después del  cierre de la herida
CICATRIZHIPERTROFIA CICATRICIAL• Mayor riesgo:    • quemaduras profundas    • tiempo de permanencia abierta de la herida• ...
CICATRIZEVALUACIÓN: MÉTODOS• US:    • estudio del grosor•   CÁMARA DE VIDEO CONORDENADOR:    • análisis del color•   TONÓM...
CICATRIZ•   TRATAMIENTO:    • PRESOTERAPIA    • MASOTERAPIA: adyuvante
CICATRIZPRESOTERAPIA• Medios:    • prendas a presión y laminas de silicona•   Efectos de la presión:    • compresión → pal...
CICATRIZPRESOTERAPIA•   Efectos clínicos    • deprime la altura de la cicatriz    • aumenta la flexibilidad de la cicatriz...
CICATRIZPRESOTERAPIA•   Indicación de presión:    • cicatrización en 7-14 días: NO    • cicatrización en 14-21: VIGILAR   ...
CICATRIZPRESOTERAPIA•   Momento de indicación:    • peso estabilizado    • remitido el edema    • tolerancia al roce (3-4 ...
CICATRIZPRESOTERAPIA• Laminas de silicona:  • Adyuvante  • Localizaciones cóncavas del cuerpo:    • cara, cuello, fosas an...
CICATRIZMASOTERAPIA•   Efectos:    • ablandamiento o remodelado de tejidos      cicatriciales, con cicatrices elásticas y ...
CICATRIZMASOTERAPIA:•   Método    • 1º masaje sin fricción con presión estática y sin      lubricantes    • 2ºmasaje con f...
CICATRIZCUIDADOS DE CICATRIZ• Lubricantes sin perfume ni irritantes con SPF  de 15, aplicando 2-3 veces al día
DEFORMIDADES ARTICULARES•   CAUSAS    • inactividad física    • contractura de la cicatriz•   ARTICULACIONES MAS    FRECUE...
DEFORMIDADES ARTICULARESTRATAMIENTO • Ortesis • Cinesiterapia • Cirugía: en contracturas establecidas, con cicatriz  madur...
DEFORMIDADES ARTICULARESORTESIS•   Efecto: compresión y tracción con    estiramiento de cicatriz y tejido cicatricial    c...
DEFORMIDADES ARTICULARES• ORTESIS DE HOMBRO: • Vendaje compresivo en forma de 8: 3-6 meses • Férula en aeroplano: 1-3 meses
DEFORMIDADES ARTICULARES• ORTESIS DE CODO Y RODILLA • Férula de extensión de tres puntos • Abrazadera de extensión
DEFORMIDADES ARTICULARES•   COMPLICACIONES DE LAS ORTESIS    • Rotura de piel    • Demorar su cierre hasta corrección arti...
DEFORMIDADES ARTICULARESCINESITERAPIA• Durante toda la cicatrización• Individualizado y adaptado• Implicación de paciente ...
DEFORMIDADES ARTICULARESCINESITERAPIA•   Objetivos:    •   reducir los efectos del edema y la inmovilización    •   manten...
DEFORMIDADES ARTICULARESCINESITERAPIA•   Modalidades    • ejercicios de estiramiento    • ejercicios de aumento de fuerza ...
DEAMBULACION• Inicio al 4º día tras la intervención•   Beneficios:    • prevención de tromboembolismos    • prevención de ...
DEAMBULACION• Beneficios: • menor incidencia de contractura en EEII • mantenimiento de la amplitud articular • mantenimien...
TERAPIA OCUPACIONAL•   Aprendizaje de las AVD•   Adaptación a las limitaciones•   Objetivo: mejorar la funcionalidad y    ...
PROGRAMA DE EJERCICIOS EN EL PACIENTE EN FASE AMBULATORIA•   EVALUACION:    • patología médica actual, alteraciones crónic...
PROGRAMA DE EJERCICIOS EN EL PACIENTE EN FASE AMBULATORIA•   COMPONENTES DEL PROGRAMA    • Fase de calentamiento: 5-10’   ...
PROGRAMA DE EJERCICIOS EN EL PACIENTE EN FASE AMBULATORIAPRESCRIPCION DEL PROGRAMA• Dos principios: • Principio de la sobr...
PROGRAMA DE EJERCICIOS EN EL PACIENTE  EN FASE AMBULATORIA• Entrenamiento aeróbico •   Modo: correr, caminar, bicicleta. •...
PROGRAMA DE EJERCICIOS EN EL PACIENTE EN FASE AMBULATORIAEntrenamiento a resistencia • Modo: pesas libres o maquinas • Int...
ALTERACIONES MUSCULOESQUELETICAS•   OSTEOPOROSIS•   FRACTURAS•   HUESO HETEROTÓPICO•   AMPUTACIONES•   ALTERACIONES DEL CR...
OBJETIVO•   Criterios de actuación conjunta para    proporcionar un tratamiento integral en    todas las fases con continu...
Hospital de    Hospital de    Hospital deCruces. Fase   Gorliz. Fase   Cruces. Fase   aguda        subaguda      ambulatoria
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  1. 1. • FASE SUBAGUDA • 2º -4º mes a partir del traumatismo
  2. 2. TRATAMIENTO INTEGRAL EN LA FASE SUBAGUDA• Manejo de la nutrición• Control del dolor• Cuidado de las lesiones cutáneas• Potencial de rehabilitación: • preservar arcos de movilidad • compensar las perdidas • adquirir capacidad funcional y autonomía • mejorar la calidad de vida
  3. 3. NUTRICIÓN
  4. 4. NUTRICIÓN• Situación de hipermetabolismo: • quemaduras de más del 40% de SC • dos veces superior a lo normal • normalidad al año
  5. 5. NUTRICIÓN• Efectos del hipermetabolismo: • deterioro de la función inmunitaria • retraso en la cicatrización • disminución de la masa magra corporal • astenia importante
  6. 6. DIETA RECOMENDADAHiperproteica, hipercalórica, pobre en grasas • Carbohidratos: principal fuente de energía. • Grasas: suprimida la lipolisis • Proteínas: aumentada la proteólisis • Micronutrientes: • Vit A y C: intervienen en cicatrización • Vit D: interviene en el metabolismo óseo • Oligoelementos: Fe, Zinc y Selenio
  7. 7. VIGILANCIA DEL SOPORTE NUTRICIONAL• PESO CORPORAL: semanal• PARAMETROS BIOQUIMICOS: quincenal • prealbúmina y transferrina
  8. 8. DOLOR
  9. 9. DOLOR• Presente desde el cierre de heridas hasta la cicatrización• Variaciones de intensidad y frecuencia en una misma fase. FLEXIBILIDAD EN LOS PROTOCOLOS
  10. 10. MEDICIÓN DEL DOLOR Instrumento rápido y fácil EVA: método válido para medición del dolor
  11. 11. TRATAMIENTO DEL DOLOR• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO• TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
  12. 12. TRATAMIENTO QUIRURGICO• ESCISIÓN E INJERTOS: • elimina el dolor intenso• ZONAS DONANTES: • causa a su vez de dolor
  13. 13. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO• PRINCIPIOS: • Pauta regular (reloj en mano) • Flexibilidad en los rescates a demanda. • No usar la vía IM • Evaluaciones frecuentes
  14. 14. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO• Dos componentes: • Dolor basal: • Paracetamol • AINES • Opiáceos menores: codeina y tramadol • Opiáceos mayores • Dolor de procedimientos (Curas y RHB): • opiáceos mayores: morfina, fentanilo, oxicodona, hidromorfona
  15. 15. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO• Masoterapia • Burn injuries benefit from massage therapy. J. Burn Care Rehabil 1998. 19: 241-244• TENS • Use of TENS for pain reduction in burn patients. J.Burn Care Rehabil 1987. 8: 28-31
  16. 16. DOLOR NEUROPÁTICO• Amputaciones: síndrome de miembro fantasma• Lesiones cutáneas no intervenidas• Quemaduras profundas TRATAMIENTO: GABAPENTINA
  17. 17. TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD• Como adyuvante • LORAZEPAM • Diazepam • Midazolam
  18. 18. TRATAMIENTO DEL PRURITO• Secuela mas frecuente• Incidencia del 87%• Determinante en la calidad de vida y en la tolerancia al tratamiento rehabilitador
  19. 19. TRATAMIENTO DEL PRURITO• TRATAMIENTO TÓPICO • Champús y lociones corporales hidratantes • Cremas antihistamínicas • no esteroides tópicos
  20. 20. TRATAMIENTO DEL PRURITO• TRATAMIENTO ORAL • Antihistamínicos orales : difenidramida, hidroxicina, ciproheptadina • Gabapentina
  21. 21. TRATAMIENTO DEL PRURITO• TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO • Masoterapia: • Post-burn itching, pain and psychological symptoms are reduced with massage therapy. J. Burn Care Rehabil 2000.21: 189-193 • TENS: • Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation for the management of burn pruritus: a pilot study. J.Burn care Rehabil. 2004. 25: 236-240 • Laser: • Pulsed dye laser treatment of burnscars. Alleviaton or irritation? Burns 2003. 29: 207-213
  22. 22. PROTOCOLOS PARA EL BIENESTAR DEL PACIENTE• SHRINERS BURNS HOSPITAL DE GALVESTON • The effectiveness of a pain and anxiety protocol to treat the acute pediatric burn patient. • Burns 2006: 32: 534 – 562.
  23. 23. CUIDADO DE LA PIEL
  24. 24. CURAS• Continuidad de los protocolos de fase aguda• Dos procedimientos: • Común • Específico: • Cura local de quemadura • Cura local de injerto • Cura de área donante
  25. 25. CURASPROCEDIMIENTO COMÚN• retirada de apósitos y observación• ducha de arrastre diaria• limpieza con solución antiséptica jabonosa y con solución salina• secar al paciente sin friccionar• cubrir las zonas con paños
  26. 26. CURASPROCEDIMIENTO ESPECÍFICO: CURA CURA CURA LOCAL DE LOCAL DE DEL ÁREA QUEMADURA INJERTOS DONANTE • Colocar gasas o • Colocar apósito silicona • Una vez que se compresas impregnadas no adherente y/o pomada desprenda el apósito en Sulfadiacina Ag Sulfadiacina Ag hidrocelular, se aplicará apósito silicona no adherente o se hidratará la zona (NIVEA caja azul). • Cubrir con gasas o compresas secas • Vendaje compresivo o malla elástica según aplique
  27. 27. CURASSIGNOS LOCALES DE ALARMA DE INFECCIÓN Zonas locales de cambio de coloración negra o marrón oscura Aumento de tejidos muertos Cambio de coloración purpurea o edema de piel perilesional
  28. 28. CICATRIZ• DEFINICIÓN • Tejido fibroso que reemplaza los tejidos normales destruidos por la lesión• MADURACIÓN • Dos años o mas• CONSECUENCIAS • Hipertrofia cicatricial • Deformidad articular
  29. 29. CICATRIZHIPERTROFIA CICATRICIAL• Masa inmadura: rojo, elevada y rígida• 8-12 semanas después del cierre de la herida
  30. 30. CICATRIZHIPERTROFIA CICATRICIAL• Mayor riesgo: • quemaduras profundas • tiempo de permanencia abierta de la herida• Factores desencadenantes: • infección, genética, abundantes zonas donantes, alteración de la matriz fundamental y proceso inflamatorio crónico.
  31. 31. CICATRIZEVALUACIÓN: MÉTODOS• US: • estudio del grosor• CÁMARA DE VIDEO CONORDENADOR: • análisis del color• TONÓMETRO: • tono de la piel• VANCOUVER BURN SCAR ASSESSMENT: • pigmentación, vascularización, flexibilidad y altura.• FLUJOMETRIA CON LASER Y LASER DOPPLER: • determina la perfusión
  32. 32. CICATRIZ• TRATAMIENTO: • PRESOTERAPIA • MASOTERAPIA: adyuvante
  33. 33. CICATRIZPRESOTERAPIA• Medios: • prendas a presión y laminas de silicona• Efectos de la presión: • compresión → palidez →disminución de flujo sanguíneo→ menor aporte de 02→ disminución de la producción de colágeno• Cicatrices planas, blandas y avasculares
  34. 34. CICATRIZPRESOTERAPIA• Efectos clínicos • deprime la altura de la cicatriz • aumenta la flexibilidad de la cicatriz • efecto calmante de la piel con disminución del prurito y dolor
  35. 35. CICATRIZPRESOTERAPIA• Indicación de presión: • cicatrización en 7-14 días: NO • cicatrización en 14-21: VIGILAR • cicatrización en mas de 21 días: SI• Presión terapéutica: 24-28 mmHg
  36. 36. CICATRIZPRESOTERAPIA• Momento de indicación: • peso estabilizado • remitido el edema • tolerancia al roce (3-4 semanas tras el cierre de la herida)• Tiempo: 24 horas
  37. 37. CICATRIZPRESOTERAPIA• Laminas de silicona: • Adyuvante • Localizaciones cóncavas del cuerpo: • cara, cuello, fosas antecubitales, esternón, palma de manos, espacios interdigitales, parte alta de espalda y los arcos de los pies • Bajo las prendas a presión • 24 horas de aplicación
  38. 38. CICATRIZMASOTERAPIA• Efectos: • ablandamiento o remodelado de tejidos cicatriciales, con cicatrices elásticas y aumento de arco de movimiento • alivio del prurito • desensibilizante de cicatriz
  39. 39. CICATRIZMASOTERAPIA:• Método • 1º masaje sin fricción con presión estática y sin lubricantes • 2ºmasaje con fricción con presión y lubricantes • Evaluar con frecuencia el estado de la piel
  40. 40. CICATRIZCUIDADOS DE CICATRIZ• Lubricantes sin perfume ni irritantes con SPF de 15, aplicando 2-3 veces al día
  41. 41. DEFORMIDADES ARTICULARES• CAUSAS • inactividad física • contractura de la cicatriz• ARTICULACIONES MAS FRECUENTES: • codo, rodilla, hombro, cadera
  42. 42. DEFORMIDADES ARTICULARESTRATAMIENTO • Ortesis • Cinesiterapia • Cirugía: en contracturas establecidas, con cicatriz madura y tratamiento no quirúrgico ineficaz
  43. 43. DEFORMIDADES ARTICULARESORTESIS• Efecto: compresión y tracción con estiramiento de cicatriz y tejido cicatricial contraído alrededor de la articulación
  44. 44. DEFORMIDADES ARTICULARES• ORTESIS DE HOMBRO: • Vendaje compresivo en forma de 8: 3-6 meses • Férula en aeroplano: 1-3 meses
  45. 45. DEFORMIDADES ARTICULARES• ORTESIS DE CODO Y RODILLA • Férula de extensión de tres puntos • Abrazadera de extensión
  46. 46. DEFORMIDADES ARTICULARES• COMPLICACIONES DE LAS ORTESIS • Rotura de piel • Demorar su cierre hasta corrección articular
  47. 47. DEFORMIDADES ARTICULARESCINESITERAPIA• Durante toda la cicatrización• Individualizado y adaptado• Implicación de paciente y familia
  48. 48. DEFORMIDADES ARTICULARESCINESITERAPIA• Objetivos: • reducir los efectos del edema y la inmovilización • mantener movilidad articular y fuerza muscular • estirar el tejido cicatricial • devolver la funcionalidad
  49. 49. DEFORMIDADES ARTICULARESCINESITERAPIA• Modalidades • ejercicios de estiramiento • ejercicios de aumento de fuerza • ejercicios cardiovasculares • ejercicios funcionales
  50. 50. DEAMBULACION• Inicio al 4º día tras la intervención• Beneficios: • prevención de tromboembolismos • prevención de complicaciones por decúbito • aumento del apetito • mantenimiento de la densidad ósea
  51. 51. DEAMBULACION• Beneficios: • menor incidencia de contractura en EEII • mantenimiento de la amplitud articular • mantenimiento de fuerza en EEII • mejoría de la forma física cardiovascular • mayor resistencia física • promover la independencia en actividades funcionales
  52. 52. TERAPIA OCUPACIONAL• Aprendizaje de las AVD• Adaptación a las limitaciones• Objetivo: mejorar la funcionalidad y autonomía.• Valoración: Índice de Barthel
  53. 53. PROGRAMA DE EJERCICIOS EN EL PACIENTE EN FASE AMBULATORIA• EVALUACION: • patología médica actual, alteraciones crónicas concomitantes, dolor, debilidad, prurito, disnea, amputaciones, toma de medicación, edad, evaluación de fuerza y balance articular.
  54. 54. PROGRAMA DE EJERCICIOS EN EL PACIENTE EN FASE AMBULATORIA• COMPONENTES DEL PROGRAMA • Fase de calentamiento: 5-10’ • Fase de resistencia: 20-60’ • Fase de enfriamiento: 5-10’
  55. 55. PROGRAMA DE EJERCICIOS EN EL PACIENTE EN FASE AMBULATORIAPRESCRIPCION DEL PROGRAMA• Dos principios: • Principio de la sobrecarga progresiva • Principio de especificidad
  56. 56. PROGRAMA DE EJERCICIOS EN EL PACIENTE EN FASE AMBULATORIA• Entrenamiento aeróbico • Modo: correr, caminar, bicicleta. • Intensidad: 65-95% de la FC máxima • Duración: 20-60’ • Frecuencia: 3-5 días por semana
  57. 57. PROGRAMA DE EJERCICIOS EN EL PACIENTE EN FASE AMBULATORIAEntrenamiento a resistencia • Modo: pesas libres o maquinas • Intensidad: 65-95% de la FC máx. • 1-2 Kg en ejercicios de parte superior • 2-4 Kg en ejercicios de parte inferior • Duración: 20-60’ • Frecuencia: 2-3 días por semana en quemados graves
  58. 58. ALTERACIONES MUSCULOESQUELETICAS• OSTEOPOROSIS• FRACTURAS• HUESO HETEROTÓPICO• AMPUTACIONES• ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO
  59. 59. OBJETIVO• Criterios de actuación conjunta para proporcionar un tratamiento integral en todas las fases con continuidad
  60. 60. Hospital de Hospital de Hospital deCruces. Fase Gorliz. Fase Cruces. Fase aguda subaguda ambulatoria
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