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Proceso de atención al paciente quemado
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Proceso de atención al paciente quemado

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  • 1. • FASE SUBAGUDA • 2º -4º mes a partir del traumatismo
  • 2. TRATAMIENTO INTEGRAL EN LA FASE SUBAGUDA• Manejo de la nutrición• Control del dolor• Cuidado de las lesiones cutáneas• Potencial de rehabilitación: • preservar arcos de movilidad • compensar las perdidas • adquirir capacidad funcional y autonomía • mejorar la calidad de vida
  • 3. NUTRICIÓN
  • 4. NUTRICIÓN• Situación de hipermetabolismo: • quemaduras de más del 40% de SC • dos veces superior a lo normal • normalidad al año
  • 5. NUTRICIÓN• Efectos del hipermetabolismo: • deterioro de la función inmunitaria • retraso en la cicatrización • disminución de la masa magra corporal • astenia importante
  • 6. DIETA RECOMENDADAHiperproteica, hipercalórica, pobre en grasas • Carbohidratos: principal fuente de energía. • Grasas: suprimida la lipolisis • Proteínas: aumentada la proteólisis • Micronutrientes: • Vit A y C: intervienen en cicatrización • Vit D: interviene en el metabolismo óseo • Oligoelementos: Fe, Zinc y Selenio
  • 7. VIGILANCIA DEL SOPORTE NUTRICIONAL• PESO CORPORAL: semanal• PARAMETROS BIOQUIMICOS: quincenal • prealbúmina y transferrina
  • 8. DOLOR
  • 9. DOLOR• Presente desde el cierre de heridas hasta la cicatrización• Variaciones de intensidad y frecuencia en una misma fase. FLEXIBILIDAD EN LOS PROTOCOLOS
  • 10. MEDICIÓN DEL DOLOR Instrumento rápido y fácil EVA: método válido para medición del dolor
  • 11. TRATAMIENTO DEL DOLOR• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO• TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
  • 12. TRATAMIENTO QUIRURGICO• ESCISIÓN E INJERTOS: • elimina el dolor intenso• ZONAS DONANTES: • causa a su vez de dolor
  • 13. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO• PRINCIPIOS: • Pauta regular (reloj en mano) • Flexibilidad en los rescates a demanda. • No usar la vía IM • Evaluaciones frecuentes
  • 14. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO• Dos componentes: • Dolor basal: • Paracetamol • AINES • Opiáceos menores: codeina y tramadol • Opiáceos mayores • Dolor de procedimientos (Curas y RHB): • opiáceos mayores: morfina, fentanilo, oxicodona, hidromorfona
  • 15. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO• Masoterapia • Burn injuries benefit from massage therapy. J. Burn Care Rehabil 1998. 19: 241-244• TENS • Use of TENS for pain reduction in burn patients. J.Burn Care Rehabil 1987. 8: 28-31
  • 16. DOLOR NEUROPÁTICO• Amputaciones: síndrome de miembro fantasma• Lesiones cutáneas no intervenidas• Quemaduras profundas TRATAMIENTO: GABAPENTINA
  • 17. TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD• Como adyuvante • LORAZEPAM • Diazepam • Midazolam
  • 18. TRATAMIENTO DEL PRURITO• Secuela mas frecuente• Incidencia del 87%• Determinante en la calidad de vida y en la tolerancia al tratamiento rehabilitador
  • 19. TRATAMIENTO DEL PRURITO• TRATAMIENTO TÓPICO • Champús y lociones corporales hidratantes • Cremas antihistamínicas • no esteroides tópicos
  • 20. TRATAMIENTO DEL PRURITO• TRATAMIENTO ORAL • Antihistamínicos orales : difenidramida, hidroxicina, ciproheptadina • Gabapentina
  • 21. TRATAMIENTO DEL PRURITO• TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO • Masoterapia: • Post-burn itching, pain and psychological symptoms are reduced with massage therapy. J. Burn Care Rehabil 2000.21: 189-193 • TENS: • Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation for the management of burn pruritus: a pilot study. J.Burn care Rehabil. 2004. 25: 236-240 • Laser: • Pulsed dye laser treatment of burnscars. Alleviaton or irritation? Burns 2003. 29: 207-213
  • 22. PROTOCOLOS PARA EL BIENESTAR DEL PACIENTE• SHRINERS BURNS HOSPITAL DE GALVESTON • The effectiveness of a pain and anxiety protocol to treat the acute pediatric burn patient. • Burns 2006: 32: 534 – 562.
  • 23. CUIDADO DE LA PIEL
  • 24. CURAS• Continuidad de los protocolos de fase aguda• Dos procedimientos: • Común • Específico: • Cura local de quemadura • Cura local de injerto • Cura de área donante
  • 25. CURASPROCEDIMIENTO COMÚN• retirada de apósitos y observación• ducha de arrastre diaria• limpieza con solución antiséptica jabonosa y con solución salina• secar al paciente sin friccionar• cubrir las zonas con paños
  • 26. CURASPROCEDIMIENTO ESPECÍFICO: CURA CURA CURA LOCAL DE LOCAL DE DEL ÁREA QUEMADURA INJERTOS DONANTE • Colocar gasas o • Colocar apósito silicona • Una vez que se compresas impregnadas no adherente y/o pomada desprenda el apósito en Sulfadiacina Ag Sulfadiacina Ag hidrocelular, se aplicará apósito silicona no adherente o se hidratará la zona (NIVEA caja azul). • Cubrir con gasas o compresas secas • Vendaje compresivo o malla elástica según aplique
  • 27. CURASSIGNOS LOCALES DE ALARMA DE INFECCIÓN Zonas locales de cambio de coloración negra o marrón oscura Aumento de tejidos muertos Cambio de coloración purpurea o edema de piel perilesional
  • 28. CICATRIZ• DEFINICIÓN • Tejido fibroso que reemplaza los tejidos normales destruidos por la lesión• MADURACIÓN • Dos años o mas• CONSECUENCIAS • Hipertrofia cicatricial • Deformidad articular
  • 29. CICATRIZHIPERTROFIA CICATRICIAL• Masa inmadura: rojo, elevada y rígida• 8-12 semanas después del cierre de la herida
  • 30. CICATRIZHIPERTROFIA CICATRICIAL• Mayor riesgo: • quemaduras profundas • tiempo de permanencia abierta de la herida• Factores desencadenantes: • infección, genética, abundantes zonas donantes, alteración de la matriz fundamental y proceso inflamatorio crónico.
  • 31. CICATRIZEVALUACIÓN: MÉTODOS• US: • estudio del grosor• CÁMARA DE VIDEO CONORDENADOR: • análisis del color• TONÓMETRO: • tono de la piel• VANCOUVER BURN SCAR ASSESSMENT: • pigmentación, vascularización, flexibilidad y altura.• FLUJOMETRIA CON LASER Y LASER DOPPLER: • determina la perfusión
  • 32. CICATRIZ• TRATAMIENTO: • PRESOTERAPIA • MASOTERAPIA: adyuvante
  • 33. CICATRIZPRESOTERAPIA• Medios: • prendas a presión y laminas de silicona• Efectos de la presión: • compresión → palidez →disminución de flujo sanguíneo→ menor aporte de 02→ disminución de la producción de colágeno• Cicatrices planas, blandas y avasculares
  • 34. CICATRIZPRESOTERAPIA• Efectos clínicos • deprime la altura de la cicatriz • aumenta la flexibilidad de la cicatriz • efecto calmante de la piel con disminución del prurito y dolor
  • 35. CICATRIZPRESOTERAPIA• Indicación de presión: • cicatrización en 7-14 días: NO • cicatrización en 14-21: VIGILAR • cicatrización en mas de 21 días: SI• Presión terapéutica: 24-28 mmHg
  • 36. CICATRIZPRESOTERAPIA• Momento de indicación: • peso estabilizado • remitido el edema • tolerancia al roce (3-4 semanas tras el cierre de la herida)• Tiempo: 24 horas
  • 37. CICATRIZPRESOTERAPIA• Laminas de silicona: • Adyuvante • Localizaciones cóncavas del cuerpo: • cara, cuello, fosas antecubitales, esternón, palma de manos, espacios interdigitales, parte alta de espalda y los arcos de los pies • Bajo las prendas a presión • 24 horas de aplicación
  • 38. CICATRIZMASOTERAPIA• Efectos: • ablandamiento o remodelado de tejidos cicatriciales, con cicatrices elásticas y aumento de arco de movimiento • alivio del prurito • desensibilizante de cicatriz
  • 39. CICATRIZMASOTERAPIA:• Método • 1º masaje sin fricción con presión estática y sin lubricantes • 2ºmasaje con fricción con presión y lubricantes • Evaluar con frecuencia el estado de la piel
  • 40. CICATRIZCUIDADOS DE CICATRIZ• Lubricantes sin perfume ni irritantes con SPF de 15, aplicando 2-3 veces al día
  • 41. DEFORMIDADES ARTICULARES• CAUSAS • inactividad física • contractura de la cicatriz• ARTICULACIONES MAS FRECUENTES: • codo, rodilla, hombro, cadera
  • 42. DEFORMIDADES ARTICULARESTRATAMIENTO • Ortesis • Cinesiterapia • Cirugía: en contracturas establecidas, con cicatriz madura y tratamiento no quirúrgico ineficaz
  • 43. DEFORMIDADES ARTICULARESORTESIS• Efecto: compresión y tracción con estiramiento de cicatriz y tejido cicatricial contraído alrededor de la articulación
  • 44. DEFORMIDADES ARTICULARES• ORTESIS DE HOMBRO: • Vendaje compresivo en forma de 8: 3-6 meses • Férula en aeroplano: 1-3 meses
  • 45. DEFORMIDADES ARTICULARES• ORTESIS DE CODO Y RODILLA • Férula de extensión de tres puntos • Abrazadera de extensión
  • 46. DEFORMIDADES ARTICULARES• COMPLICACIONES DE LAS ORTESIS • Rotura de piel • Demorar su cierre hasta corrección articular
  • 47. DEFORMIDADES ARTICULARESCINESITERAPIA• Durante toda la cicatrización• Individualizado y adaptado• Implicación de paciente y familia
  • 48. DEFORMIDADES ARTICULARESCINESITERAPIA• Objetivos: • reducir los efectos del edema y la inmovilización • mantener movilidad articular y fuerza muscular • estirar el tejido cicatricial • devolver la funcionalidad
  • 49. DEFORMIDADES ARTICULARESCINESITERAPIA• Modalidades • ejercicios de estiramiento • ejercicios de aumento de fuerza • ejercicios cardiovasculares • ejercicios funcionales
  • 50. DEAMBULACION• Inicio al 4º día tras la intervención• Beneficios: • prevención de tromboembolismos • prevención de complicaciones por decúbito • aumento del apetito • mantenimiento de la densidad ósea
  • 51. DEAMBULACION• Beneficios: • menor incidencia de contractura en EEII • mantenimiento de la amplitud articular • mantenimiento de fuerza en EEII • mejoría de la forma física cardiovascular • mayor resistencia física • promover la independencia en actividades funcionales
  • 52. TERAPIA OCUPACIONAL• Aprendizaje de las AVD• Adaptación a las limitaciones• Objetivo: mejorar la funcionalidad y autonomía.• Valoración: Índice de Barthel
  • 53. PROGRAMA DE EJERCICIOS EN EL PACIENTE EN FASE AMBULATORIA• EVALUACION: • patología médica actual, alteraciones crónicas concomitantes, dolor, debilidad, prurito, disnea, amputaciones, toma de medicación, edad, evaluación de fuerza y balance articular.
  • 54. PROGRAMA DE EJERCICIOS EN EL PACIENTE EN FASE AMBULATORIA• COMPONENTES DEL PROGRAMA • Fase de calentamiento: 5-10’ • Fase de resistencia: 20-60’ • Fase de enfriamiento: 5-10’
  • 55. PROGRAMA DE EJERCICIOS EN EL PACIENTE EN FASE AMBULATORIAPRESCRIPCION DEL PROGRAMA• Dos principios: • Principio de la sobrecarga progresiva • Principio de especificidad
  • 56. PROGRAMA DE EJERCICIOS EN EL PACIENTE EN FASE AMBULATORIA• Entrenamiento aeróbico • Modo: correr, caminar, bicicleta. • Intensidad: 65-95% de la FC máxima • Duración: 20-60’ • Frecuencia: 3-5 días por semana
  • 57. PROGRAMA DE EJERCICIOS EN EL PACIENTE EN FASE AMBULATORIAEntrenamiento a resistencia • Modo: pesas libres o maquinas • Intensidad: 65-95% de la FC máx. • 1-2 Kg en ejercicios de parte superior • 2-4 Kg en ejercicios de parte inferior • Duración: 20-60’ • Frecuencia: 2-3 días por semana en quemados graves
  • 58. ALTERACIONES MUSCULOESQUELETICAS• OSTEOPOROSIS• FRACTURAS• HUESO HETEROTÓPICO• AMPUTACIONES• ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO
  • 59. OBJETIVO• Criterios de actuación conjunta para proporcionar un tratamiento integral en todas las fases con continuidad
  • 60. Hospital de Hospital de Hospital deCruces. Fase Gorliz. Fase Cruces. Fase aguda subaguda ambulatoria