LUMBALGIA AGUDA Y CRÓNICA UTILIDAD DE LAS MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

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LUMBALGIA AGUDA Y CRÓNICA UTILIDAD DE LAS MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

  1. 1. LUMBALGIA AGUDA Y CRÓNICA UTILIDAD DE LAS MEDIDAS FARMACOLÓGICAS Olivia Busto Crespo MF y RHB, Hospital Virgen del Camino Pamplona, 26 Marzo 2010
  2. 2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN DOLOR LUMBAR UpToDate,version 17.3 (Sept 2009)- Treatment of acute low back pain- Subacute and chronic low back pain:Pharmacologic and noninterventional treatment Clinical Evidence (May 2007)- Low back pain (acute)- Low back pain (chronic) The Cochrane Library Guía de Practica Clínica 2007 (Osasunbidea) Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia 2007 (Osakidetza) Clinical Guidelines Annals of Internal Medicine 2007
  3. 3. CUESTIONES A RESOLVER ¿Qué fármaco debe usarse inicialmente en el tratamiento del dolor lumbar? ¿Qué, cómo y cuándo combinar la medicación?
  4. 4. DOLOR NOCICEPTIVO/AGUDO NEUROPÁTICO/CRÓNICOEtiopatogenia Activación Lesión sistema nocireceptores somatosensorial periféricos/visceralesCaracterística Nociceptivo Déficit de modulación delestímulo dolorIntensidad Acorde con la Sin proporción con ladolor intensidad del intensidad de la lesión estímuloAparición Predecible ImpredecibledolorClínica Dolor mecánico Dolor continuo con disestesias y parestesiasRespuesta tto Respuesta aceptable Desigual frente al mismo cuadro y tratamientoEvolución del Tendencia mejoría Tendenciadolor empeoramiento
  5. 5. FARMACOTERAPIA DOLOR LUMBAR Analgésicos no opioides Paracetamol Aines no selec/ selectivos Glucocorticoides Analgésicos opiodes Menores y mayores Analgésicos Coadyuvantes Relajantes musculares Anestésicos locales Antidepresivos Inmunomoduladores Capsaicina Cannabinoides… Gabapentina/ Pregabalina
  6. 6. COXIB OPIODES CTCAINESs CAPSAICINA Palmitoiletanolamida
  7. 7. RELAJ. MUSCULAR OPIOIDES ANTIDEPRESIVOS COXIB ANTIEPILÉPTICOS
  8. 8. DOLOR LUMBAR DOLOR LUMBAR AGUDO CRÓNICOParacetamol AINES selec/noAINES selectivos selectivosCorticoides OpioidesRelajante muscular Coadyuvantes -Antidepresivos -Anticonvulsivantes -Capsaicina -Inmunomoduladores
  9. 9. FARMACOTERAPIADOLOR LUMBAR Analgésicos no opioides Paracetamol Aines no selec/ selectivos Glucocorticoides Analgésicos opiodes Menores y mayores Analgésicos Coadyuvantes Relajantes musculares Anestésicos locales Antidepresivos Inmunomoduladores Capsaicina Cannabinoides… Gabapentina/ Pregabalina
  10. 10. Dolor lumbar agudo ANALGÉSICOS NO OPIODES Paracetamol Aines no selec selectivos ANALGÉSICOS OPIODES PARACETAMOL Menores y mayores ANALGÉSICOS COADYUVANTES Relajantes musculares Antidepresivos Capsaicina Gabapentina/ Pregabalina Mecanismo de acción desconocido Útil en dolor leve-moderado No tiene efectos antiinflamatorios No tiene efectos relajante muscular R de hepatotoxicidad De elección si existe afectación renal
  11. 11. Dolor lumbar agudoPARACETAMOL ¿Es eficaz en el tratamiento de la lumbalgia aguda?No hay ECA que prueben la eficaciadel acetaminofen en el dolor lumbar
  12. 12. Su utilidad en la clínica diaria está apoyada más en la experiencia que en la evidencia En un estudio publicado en Atención Primaria 2006 el 22% de las ocasiones el paracetamol era la primera elección en el tratamiento lumbalgiasEl acetaminofen es menos efectivo que losAINES en el tratamiento de la osteoartririsTowheed, TE, Maxwell,L , Judd, MG, et al. Acetaminophen forosteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006
  13. 13. ¿Combinación con opiaceos, AINES… aumenta la eficacia? ASOCIACIONES PARACETAMOL + OPIODES EC: Dolor lumbar agudo No mostraba diferencias en la disminución de dolor en tratamiento de lumbalgia aguda al comparar »paracetamol+ codeina »Ibuprofeno+ codeinaPalangio M, Morris E, Doyle RT, Jr. Dornseif BE, Valente TJ. Combinationhydrocodone and ibuprofen versus combination oxycodone andacetaminophen in the treatment of moderate or severe acute low backpain. Clin Ther 2002;24(1):87-99
  14. 14. FARMACOTERAPIA DOLOR LUMBAR Analgésicos no opioides Paracetamol Aines no selec/ selectivos Glucocorticoides Analgésicos opiodes Menores y mayores Analgésicos Coadyuvantes Relajantes musculares Antidepresivos Capsaicina Gabapentina/ Pregabalina
  15. 15. ANALGÉSICOS NO OPIODESDolor lumbar agudo Paracetamol Aines no selec selectivos ANALGÉSICOS OPIODES Menores y mayores ANALGÉSICOS COADYUVANTES Relajantes muscularesAINES Antidepresivos Capsaicina Gabapentina/ Pregabalina Alivio dolor leve moderado Dosis elevadas efecto antiinflamatorio Efecto antipirético Uso prolongado R gastrointestinal R cardiovascular asociado InhCox2
  16. 16. Lípidos membrana ÁCIDO ARAQUIDÓNICO Fosfolipasa A2 CTC Lipocortinas CICLOOXIGENASA AINES tradicionales COXIB COX 1 COX 2 Constituiva de tejidos Inducida por monocitos y macrófagos PGs G2-H2 PGs Regulación del flujo renal Efectos (Na) inflamatorios Agregación plaquetaria Protección mucosa gástrica
  17. 17. AINES Y RIESGO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA OR IC 95%Paracetamol 1,5 0,8-2,5Diclofenaco 7,9 4,3-14,6 Naproxeno 6,5 2,2-19,6 Piroxicam 19,1 8,2-44,3Ketoprofeno 32 Ibuprofeno 1,7 No superar>1800 mg/díaLaporte et al Lancet 1991 337:85-89
  18. 18. Fc R > 60 á X 3,5 R 75 á X 9 R Tabaco Alcohol40% pacientes en tratamiento con AINES padecenerosiones o úlceras superficiales localizadas en antro
  19. 19. Dolor lumbar agudoAINES1. ¿Son eficaces en el tratamiento de la lumbalgia aguda?2. ¿Son todos iguales?3. ¿Combinación con relajantes musculares, vitaminas, opiodes aumentan la eficacia?
  20. 20. Dolor lumbar agudo65 ensayos 42% alta 11.237 pacientes calidadCONCLUSIONES AINES son eficaces para el alivio sintomático a corto plazo en dolor lumbar agudo y crónico No hay un AINE más eficaz que otro AINE+ relajante muscular no mejora el resultado COXIB mostraron menos efectos secundarios gastrolesivos comparados a los AINES aunque aumentaron el R cardiovascular en una muestra específica de pacientesRoelofs PDDM, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJ, vantulder MWNon steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain Cochrane 2008
  21. 21.  ¿Vía de admón AINE? ¿ AINE+ VIT B? Disponemos de evidencia para avalar la vía oral de los AINES Los AINE tópicos son eficaces y seguros en el dolor musculoesquelético pero, se precisan más estudios para definir el papel terapéutico de los AINES tóp en la lumbalgia.En una RS :3 estudios comparaban la eficacia dediclofenaco vs diclofenaco+ complejo vit B1-B6-B12 mostraba resultados favorables para la asociación, aunque no eranestadísticamente significativos ni clinicamente relevantes
  22. 22. Dolor lumbar agudo ANALGÉSICOS NO OPIODES Paracetamol Aines no selec selectivos Glucocorticoides ANALGÉSICOS OPIODES Menores y mayores GLUCOCORTICOIDES ANALGÉSICOS COADYUVANTES Relajantes musculares Antidepresivos Capsaicina Gabapentina/ Pregabalina Potente efecto antiinflamatorio (+P) por inhibición de la fosfolipasa A2 Uso a dosis bajas y de corta duración parece seguro Riesgo efectos secundarios asociados a uso prolongado y dosis elevada
  23. 23. Dolor lumbar agudoCORTICOIDES¿Son eficaces en el tratamiento de la lumbalgia con compromiso radicular?
  24. 24.  No efectividad del glucocorticoide sistémico en dolor lumbar radicularPortman, O, Friis, H. Prolapsed lumbar disc treated with intramuscularly administered dexamethasonephosphate. A prospectively planned double- blind, controlled clinical trial in 52 patients. Scand J Rheumatol 1979;8:142Hedeboe, J, Buhl, M Ramsing, P. Effects of using dexamethasone and placebo in the treatment of prolapsed lumbar disc. Acta Neurol Scand1982;65:6
  25. 25.  Leve mejoría transitoria de los pacientes tratados con bolos iv de metilprednisolona en pacientes con dolor lumbar radicular ENFlinckh, A, Zufferey, P, Schurch, MA et al. Short term efficacy of intravenous pulse glucocorticoids in acute discogenic sciatica. A randomized controlled trial. Spine 2006;31:377
  26. 26.  La última guía clínica 2007 desaconseja el uso de glucocorticoides sistémicos en el dolor lumbar agudo por la falta de beneficio comparado con placebo Efectos 2: insomnio, labilidad emocional, alteración glucemia DM…
  27. 27. RELAJANTES MUSCULARES ANALGÉSICOS NO OPIODESANTIESPASMÓDICOS: BZD/NO BZD Paracetamol Aines no selec selectivos • Efecto depresor del SNC a través de la ANALGÉSICOS OPIODES Menores y mayores ANALGÉSICOS COADYUVANTES modulación del receptor GABAA Relajantes musculares Antidepresivos El origen de la eficacia analgésica es Capsaicina Gabapentina/ Pregabalina discutida - Disminuyen el umbral de nocicepción Rosland JH, Hunskaar S, HoleK. The effect of diazepam on nociception in mice.Pharmacol Toxicol 1989;61:111-5--- - Presentan afinidad por los receptores opiodes k Cox RF, Collins MA. The effects of benzodiacepines 2001;93(2):354-8Efectos secundarios: Abuso Dependencia Somnolencia y MareoEl uso del relajante muscular periodo de tTiempo 1-3 semanas
  28. 28. Dolor lumbar agudo ANALGÉSICOS NO OPIODES Paracetamol Aines no selec selectivos ANALGÉSICOS OPIODESRELAJANTES MUSCULARES Menores y mayores ANALGÉSICOS COADYUVANTES Relajantes musculares Antidepresivos¿Son eficaces en el tratamiento Capsaicina Gabapentina/ Pregabalinade la lumbalgia aguda?Los relajantes musculares nobenzodiacepínicos son más efectivos queel placebo a corto plazo en dolor lumbaragudo. vanTulder, MW, Touray, Furlan AD, et al Muscle relaxant for non specific low back pain Cochran database Syst Rev 2003. RM>Placebo pero < que AINES
  29. 29. DOLOR LUMBAR DOLOR LUMBAR AGUDO CRÓNICOParacetamol AINES selec/noAINES selectivos selectivosCorticoides OpioidesRelajante muscular Coadyuantes -Antidepresivos -Anticonvulsivantes -Capsaicina -Inmunomoduladores
  30. 30. CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS DE LOS COXIB Rofecox Celecox Etoricox ParecoxBiodisponib 93% 22-40% 100% 83%Admon con No afecta No afecta No afecta No afectaalimentosT alcanzar Cmax 2-4 h 2-3 1 30´- 1 h iv/imUnión prot pl 85% 97% 92% 98%Vida media de 17 8-12 22 8eliminaciónVolumen 100 455 120 55distribuciónEliminación 72% orina Metabolism 70% orina Metabolism Hepático 30% heces
  31. 31. Dolor lumbar crónicoCOXIBS no han sido estudiados en dolor lumbar agudo. Celecoxib es una opción tratamiento dolor postoperatorio similar a 1 gr paracetamol Barden et col The Cochrane library 2003 Valdecoxib y etoricoxib (Arcoxia ®,Exxiv ®) han demostrado eficacia a corto plazo frente a placebo en el control del dolor lumbar crónico Effects of valdecoxib in the treatment of chronic low back pain: Results of a randomized, placebo-controlled trial. Clin Ther 2004
  32. 32. Dolor lumbar Crónico ANALGÉSICOS NO OPIODES Paracetamol Aines no selec selectivosOPIODES ANALGÉSICOS OPIODES Menores y mayores ANALGÉSICOS COADYUVANTES1- Impiden la liberación de neurotransmisores Relajantes musculares Antidepresivosexcitatorios en las terminaciones de las fibras C Capsaicina Gabapentina/ Pregabalinaen médula espinal2- Inhiben la liberación de neurotransmisores nociceptivos y laliberación de mediadores inflamatorios3- En las neuronas de 2 orden modulan la transmisión ascendentenociceptiva4- Producen la activación de los sistemas de inhibitorios descendentescentralesEfectos centrales y periféricosR adicción 5-24%
  33. 33. Dolor lumbar Crónico OPIOIDESTras uso prolongado presentan fenómeno tolerancia:dosisLos opiaceos pueden aumentar mecanismosneurofisiológicos pro-nociceptivos creando un desensibilidad denominado HIO (Remifentanilo ∆ dosisopiáceos postoperatorio)Los pacientes con dolor neuropático que recibenopiáceos son más susceptibles a desarrollar HIO,porque comparten los mecanismos celularesfisiopatológicas (activación del sistemaglutamatérgico)
  34. 34. Dolor lumbar Crónico OPIOIDES ¿influye la administración crónica de opiáceos en todos estos mecanismos neuroplásticos condicionando la respuesta clínica hiperpática de los pacientes con dolor crónico lumbar?Chronic back pain is associated with decreased prefrontal and thalamic gray matter density. TheJournal of Neuroscience 2004 24(46):10410-10415
  35. 35. Dolor lumbar Crónico OPIOIDES¿Cuando sospechar de Hiperpatía inducida porOpioides? • Paciente que tras incrementar la dosis de opioide no se consigue la analgesia esperada • Paciente que tras un periodo de eficacia con opiode inicia una exacerbación inexplicable del dolor¿Que hacer? • Disminuir la dosis • Rotación de opiáceos • Retirarlos
  36. 36. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS Dolor lumbarOPIODES NO DISPONEMOS DE EVIDENCIA PARA TRATAR MEDIANTE OPIODES EL DOLOR LUMBAR AGUDO ¿Qué evidencia existe en el tratamiento de dolor lumbar crónico mediante opiodes?
  37. 37. ANALGÉSICOS NO OPIODES Paracetamol Aines no selec Dolor lumbar crónico selectivos Glucocorticoides ANALGÉSICOS OPIODES Menores y mayores ANALGÉSICOS COADYUVANTES Relajantes musculares  Opioides Antidepresivos Capsaicina Gabapentina/ Pregabalina4 Estudios 947 pacientes 3 tramadol, 1 morfinaCONCLUSIONES Tramadol es más efectivo que placebo Los opiodes provocan alivio sintomático a corto plazo Oxicodona, morfina, fentanilo + eficaz que placebo Tramadol 37,5+ paracetamol 325 mejora el dolor y capacidad funcional a los 3 meses No hay estudios que evalúen la eficacia de opiaceos transdérmicos frente a otros analgésicos La dosis opiodes apropiada es una cuestión controvertida Es necesario realizar estudios adicionales de alta calidad
  38. 38. Dolor lumbar Crónico ANALGÉSICOS NO OPIODES Paracetamol Aines no selec selectivos Glucocorticoides ANALGÉSICOS OPIODES Tramadol Menores y mayores ANALGÉSICOS COADYUVANTES Relajantes musculares Antidepresivos Capsaicina Gabapentina/ PregabalinaAgente sintético agonista de losreceptores opiodes.Efecto de inhibición de recaptación denoradrenalina y serotonina
  39. 39. OPIOIDES EFECTOS SECUNDARIOS En EEUU la utilización de opiodes en10090 30-8070 pacientes con dolor lumbar es del605040 25% 45% de la población con dolor lumbar crónico30 21% 15% 22%2010 0 Sequedad Nausea Estreñimiento Abandono tto boca No disponemos de datos en España Una de las estrategias para evitar el abuso de opiodes es evitar la dosis nocturna utilizada como inductora de sueño y pautar dosis diurna. Martell, BA, O´Connor, PG, Kerns RD, et al Systematic Review:opioid treatment for chronic back pain: prevalence, efficacy, and association with addiction. Ann Inter Med 2007;146:116.
  40. 40. Dolor lumbar Crónico ANALGÉSICOS NO OPIODES Paracetamol Aines no selec selectivos GlucocorticoidesAnalgésicos Coadyuvantes ANALGÉSICOS OPIODES Menores y mayores ANALGÉSICOS COADYUVANTES Relajantes musculares Antidepresivos Capsaicina Gabapentina/ Pregabalina ANTIDEPRESIVOS - AD Tricíclicos - Inh recaptación serotonina - Inhibidores recaptación serotonina y noradrenalina
  41. 41. Dolor lumbar CrónicoANTIDEPRESIVOS  Regulan la información en vías descendentes  Efecto analgésico a dosis bajas y de rápida acción  Efectos secundarios - Bloqueo colinérgico: sequedad boca, sabor metálico, transtornos acomodación, retención urinaria - Cardiovasculares
  42. 42. Dolor lumbar Crónico ANTIDEPRESIVOS RS ¿Severidad del dolor? 9 EC Calidad moderada ADTC vs Placebo ISRS vs Placebo Funcionalidad en actividades de la vida diaria Salermo SM, Browing R, Jackson JL. The effect of antidepressant treatment on chronic back pain: a meta-analysis. Arch Intern Med 2002;162(1):19-24.RS7 ECStaiger TOM, Gaster BM, Sullivan MDM, Deyo A.Systematic Review of Antidepressants inthe Treatment of Chronic Low Back Pain.(Review) Spine 2003; 28(22):2540-2545Se observó una pequeña mejoría p < 0,05 en la severidad del dolorpacientes tomaban amitriptilina y reducción dosis de analgésicosNo encontraron diferencias estadísticamente significativas en las AVDsLos ISRS y la trazodona no obtuvieron disminución del dolor
  43. 43. Dolor lumbar Crónico  ANTIDEPRESIVOS Control dolor ADTC, ISRS VS PLACEBO Funcionalidad Dolor lumbar inespecífico DepresiónCONCLUSIONESNo encontraban diferencias significativas en el control del dolor nien la funcionalidad de los pacientes tratados con AD.Tampoco encontraron diferencias con placebo en el tratamiento dela depresión en pacientes con dolor lumbar.No significa que pacientes con dolor lumbar y depresión no debanser tratados. Los AD han demostrado su utilidad en otras formasde dolor crónico. Urquart, D, Hoving, J, Assendelft, W, et al. Antidepressants for non-specific low back pain. Cochrane Data base Syst Rev 2008;:CD001703
  44. 44. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS Dolor lumbar CrónicoFármacos coadyuvantes ANALGÉSICOS NO OPIODES Paracetamol Aines no selec Anticonvulsivantes selectivos Glucocorticoides ANALGÉSICOS OPIODES Menores y mayores ANALGÉSICOS COADYUVANTES Relajantes musculares- Gabapentina (Neurontin ®) Antidepresivos Capsaicina Dosis Máxima 3600 mg/día Gabapentina/ Pregabalina- Pregabalina (Lyrica ®) Dosis mínima 150 mg/día- Topiramato (Topamax®) Dosis máxima de 200 mg cada 12 horas
  45. 45. Dolor lumbar CrónicoFármacos coadyuvantes Anticonvulsivantes- Efecto depresor del SNC aumentando niveles de GABA y disminuyendo los de Glutamato, Nadrenalina y sust P- Efecto antihiperalgésico modulación dolor en asta dorsal médula- Mejora sueño (Efecto 2 somnolencia)- Efectos secundarios:∆ peso
  46. 46. Dolor lumbar Crónico  Fármacos coadyuvantes Anticonvulsivantes GABAPENTINA N=80 dolor lumbar crónico radicular placebo vs gabapentina 1200mg/día Leve mejoría en el dolor irradiado por la extremidad afecta con diferencia estadísticamente significativa en pacentes tratados con gabapentina McCleane, GJ. Does gabapentin have an analgesic effect on blackground, movement and referred pain? A randomised, double blind, placebo controlled study. The Pain Clinic 2001;13:103N= 55 estenosis lumbar TAC o RM ejercicios supervisados +AINES+ Fajalumbar vs gabapentina 2400 mg/día Mejoría a los 4 meses en escala dolor de 0-10 de 2.9 frente a 4.7 en pacientes tratados con Gabapentina Yaksi, A, Ozgonenel, L, Ozgonenel, B. The efficiency of gabapentin therapy in patients with lumbar spinal stenosis. Spine 2007;32:939
  47. 47. Dolor lumbar Crónico Fármacos coadyuvantes Anticonvulsivantes PREGABALINALa administración pre-operatoria en artrodesislumbar de pregabalina y celecoxib reduce ladosis de morfina requerida en las primeras 24horas postcirugía. Reuben SS, Buvanendran A, Kroin JS, Raghunathan K. The analgesic efficacy of celecoxib, pregabalin, and their combination for spinal fusion surgery. Anesth Analg. 2006;103:1271-7.
  48. 48. Dolor lumbar Crónico  Fármacos coadyuvantes Anticonvulsivantes TOPIRAMATON=96 dolor lumbar crónico con/sin radiculopatía placebo vs topiramato Moderada mejoría en el dolor con una diferencia estadísticamente significativa y leve mejoría en la funcionalidad Muehlbacher, M, Nickel MK, Kettler, C, et al. Topiramate in treatment of patients with chronic low back pain:a randomized, double-blind, placebo- controlled study. Clin J Pain 2006;22:526
  49. 49. Dolor lumbar CrónicoFármacos coadyuvantesAnticonvulsivantesCONCLUSIONES- Dolor lumbar con radiculopatía gabapentina y topiramato superior a placebo- Escasa mejoría sobre la funcionalidad- Evidencia científica escasa por bajo número de pacientes
  50. 50. ANALGÉSICOS NO OPIODESDolor lumbar Crónico Paracetamol Aines no selec selectivos Glucocorticoides ANALGÉSICOS OPIODES Menores y mayores CAPSAICINA ANALGÉSICOS COADYUVANTES Relajantes musculares Antidepresivos Capsaicina Anticonvulsivantes  Se une a receptores nociceptivos  conduce a la desensibilización posiblemente por la depleción de la sustancia P
  51. 51.  No hay EC que evalúen la eficacia de la capsaicina en dolor lumbar agudo EC N= 320 comparaba placebo frente capsaicina tópica 0,025% mostraba diferencias estadísticamente significativa en la reducción del dolor crónico a las 3 semanasFrerick H, Keitel W, Kuhn U, Schmidt S, Bredehorst A, Kuhlmann M. Topical treatment of chronic low back pain with a capsicum plaster. Pain 2003;106(1-2):59-4
  52. 52. Dolor lumbar CrónicoInmunomoduladores40 pacientes hernia discal aleatorizados a infiltración discal anti TNF alfa (Infliximab) vs Suero salino seguidos 1 año No encontraron diferencias en el control del dolor ni en la funcionalidad al cabo de 1 año Korhonen, T, Karppinen, J Paimela, L et al. The treatment of disc hernation induced sciatica with infliximab:one year follow up results of FIRST II, a randomized controled trial. Spine 2006;31:2759
  53. 53. CONCLUSIONES GENERALES Dolor lumbar agudo pronóstico bueno independientemente tomar o no medicación Indicación de tto con analgésicos:- Paciente reposo absoluto por dolor- cuando no permite descanso nocturno Valorar intensidad, repercusión dolor, características personales laborales INDIVIDUALIZAR S. Alcantara-Bumbiedro y MJ López Navas Unidad de Rehabilitación de la fundación de Alcorcón (FHA) Madrid España.
  54. 54. CONCLUSIONES I Dolor Lumbar leve moderado Paracetamol 4 g/día elección seguido de los AINE ibuprof 600mg/8h x 1-2 semanas Dolor lumbar persistente 1) asociar al Paracetamol o AINE con opiode (tramadol) inicio dosis bajas 12,5/8h incrementando 25-50% cada 3 días dosis máxima 400 mg/día Dosis tolerada y eficaz preparado de acción retardada no más de 4 meses
  55. 55. CONCLUSIONES II 2) Paracetamol o AINE+Relajante Muscular máx 2-3 sem Dolor Agudo Dolor Crónico Opioide AINE Paracetamol Anticonvulsivantes Relajante muscular Antidepresivos AINES. Alcantara-Bumbiedro y MJ López Navas Unidad de Rehabilitación de la fundación deAlcorcón (FHA) Madrid España.
  56. 56. CONCLUSIONES III Si además insomnio radiculopatía o limitación funcional ADTC asociado a paracetamol AINE o como monoterapia dosis inicial 10-25 mg/día 4- 6 meses. Mantener mínimo 4 semanas antes de suspender por ineficacia. Dolor lumbar radicular crónico los anticonvulsivantes parecen ser una alternativa válida, aunque se precisan más estudios que avalen su eficacia.
  57. 57. GRACIASMILA ESKER

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