Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

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  • 1. Dolor lumbar: Tratamiento conservadorversus quirúrgicoEnrique Sainz de Murieta García de GaldeanoFacultativo Especialista Area Servicio de Medicina Física y RehabilitaciónServicio de Rehabilitación Clínica Ubarmin ( Elcano)
  • 2. Realidad asistencial diaria Dolor lumbar rebelde a tratamiento conservador Dolor lumbar Postquirúrgico
  • 3. ¿Cuando un tratamiento conservador ?¿Cuando un tratamiento quirúrgico?¿Tipo de tratamiento conservador-quirúrgico?¿Cómo?¿Donde?
  • 4. Indicaciones Quirúrgicas Universales Afectación de cola de caballo Déficit neurológico progresivo
  • 5. Numerosas publicaciones cuestionanabiertamente las indicaciones yresultados de la cirugía instrumentadaen la patología degenerativa de lacolumna lumbar
  • 6. Variabilidad Local 2009“…en caso de tener que llegar a la cirugía de fusión lumbar,ésta aporta buenos resultados con índices de fusión mayores del 90 por ciento limitación de la movilidad lumbar escasa reincorporación a las actividades cotidianas incluso laborales en un alto porcentaje de pacientes.”
  • 7. Variabilidad Local“…sólo se puede plantear la artrodesis en casos muyespecíficos … ”“..el tratamiento quirúrgico no está recomendado de formageneralizada en pacientes con dolor lumbar crónicoinespecífico, pudiendo beneficiarse de ella pacientes concriterios de selección estrictos…”Pérez Irazusta I., Alcorta Michelena I., Aguirre Lejarcegui G., Aristegi Racero G.,Caso MartinezJ., Esquisabel Martinez R., López de Goicoechea Fuentes AJ.,Mártinez Eguía B., Pérez Rico M.,Pinedo Otaola S., Sainz de Rozas Aparicio R. Guía de Práctica Clínica sobre LumbalgiaOsakidetza. GPC 2007/1. Vitoria-Gasteiz
  • 8. Variabilidad Geográfica Regional 2002 Variabilidad moderada-alta Variación entre Comunidades Autónomas de tasa de cirugía por procesos de espalda en Servicios de COT (excluyendo Neurocirugía) 2,65 - 6,38 IQ por 10.000 hab. Grupo de Variaciones en la Práctica Médica de la Red temática de investigación en Resultados y Servicios de Salud ( Grupo VPC-IRYS). Variaciones en cirugía ortopédica y traumatológica en el Sistema Nacional de Salud. Atlas VPM . Zaragoza. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; E2005.
  • 9. Variabilidad Geográfica EEUU RegionalFusion lumbar 2002-2003: diferencias geográficas 20 veces(variabilidad enorme para cualquier procedimiento quirúrgico).Gasto en el tiempo en fusión lumbar: aumento más del 500% 1992:fusión lumbar: gasto 14% del total cirugía raquis 2003: 47%United States trends. Weinstein JN, Lurie JD, Olson PR, Bronner KK, Fisher ES Spine, 2006
  • 10. Variabilidad Geográfica EEUUVariabilidad en número de Intervenciones quirúrgicasVariabilidad tipo Intervenciones quirúrgicasVariabilidad mortalidad, morbilidad, estancia hospitalariaVariabilidad en resultados entre Sur y Oeste y Noreste yMedio-oesteGeographic variation in lumbar fusion for degenerative disorders: 1990 to 2000., Cook C,Santos GC, Lima R, Pietrobon R, Jacobs DO,Richardson W Spine, 2007
  • 11. Variabilidad Geográfica EEUULa variabilidad en resultados está relacionada con lavariabilidad en la indicación /selección del paciente para un tipo u otro de Intervención quirúrgica No relacionados con ratios NQ/ COT Geographic variation in lumbar fusion for degenerative disorders: 1990 to 2000., Cook C, Santos GC, Lima R, Pietrobon R, Jacobs DO,Richardson W Spine 2007
  • 12. Variabilidad en el tiempo EEUU“Ratios de cirugía de fusion lumbar han aumentadodramáticamente durante las décadas de 1980 y 1990.De 1992 a 2003 (0,3/1000 asegurados a 1,1/1000 asegurados-11/10.000) atribuible a las mejoras tecnologícas de fusiónlumbarEntre ratios regionales de discectomía, laminectomía ( R2=0.44) y fusión ( R2= 0.28) en 1992-1993 y 2002-2003, existeuna fuerte correlación.United States trends and regional variations in lumbar spine surgery: 1992-2003 Weinstein JN,Lurie JD, Olson PR, Bronner KK, Fisher ES Spine, 2006
  • 13. Variabilidad en el tiempo en EEUU “A pesar del dramático incremento en número de procedimientos realizados en últimas décadas, permanece la Nº de procedimientos controversia sobre la eficacia de C. disco esos procedimientos para resolver el dolor crónico que no responde al incapacidad manejo conservador”Lumbar spondylosis: clinical presentation and treatment approaches . 2009 Kimberley Middleton1 and DavidE. Fish 21Department of Physical Medicine and Rehabilitation, University of Washington Medical Center, Seattle, WAUSA2Department of Orthopaedic Surgery, Physical Medicine and Rehabilitation, Santa Monica, CA 90404 USACurr Rev Musculoeskeletec Med. 2009. Jun
  • 14. Europa“Los tratamientos cognitivos y el ejercicio dirigido puedenobtener mejores resultados que la instrumentación vertebral ,sobre todo en la columna operada por hernia discal lumbar”Brox, J., Reikeras, O., Nygaard, O., et al.: Lumbar instrumented fusion campared withcognitive intervention and exersices in patients with chronic back pain after previous surgeryfos disc herniation: A prospective randomized controlled study. Pain 2006; 122: 145-155.Polomano, R., Marcotte, P., Farrar, J.: Spinal fusion and cognitive intervention? In search ofthe answers. Pain 2006; 122: 4-5.
  • 15. Europa“ Existe fuerte evidencia que indica que la cirugía compleja dela columna vertebral lumbar en la que se emplean diferentesformas de instrumentación vertebral no es más efectiva queuna simple, más segura y más barata fusión posterolateral sininstrumentación”Van Tulder, M., Muller, G., Balagué, F., et al.: European guidelines for the management of thechronic nonspecific low back pain. European Commission Research Directorate General CostAction B 13 Low Back: Guidelines for Its Management 2005.
  • 16. International Society for the Study of the Lumbar Spine “El enorme gasto de sistemas de instrumentación para la columna lumbar pudiera afectar en el futuro a las inversiones en sanidad” España: 6.000 millones euros / año por dolor lumbar ” (2005)Szpalski, M.: Spine care in global world. A duality of Priorities. Spine 2006; 31: 1515-1519.
  • 17. Introducción: controversia histórica“El diagnóstico y tratamiento de la enfermedad degenerativa deldisco permanece como uno de los tópicos más controvertidos en laliteratura del raquis”Lumbar disc disease with discogenic pain. What surgical treatment is most effective?Nachemson A, Zdeblick TA, O´Brien JP Spine 1996
  • 18. Cuestión Compleja. Intereses “Medicina Basada en la Eminencia” “Medicina Basada en los Medios de Comunicación” “Medicina Basada en la Publicidad” “Medicina Basada en el Interés”Heed the evidence ! Nachemson, A The Back Letter, 2005; 20: 106-107.
  • 19. Cuestión Compleja: intereses”Burbuja de la Cirugía de Columna”: lanzamiento de nuevos productos para la instrumentación de la columnaRelaciones entre la industria y el dolor lumbarMercado de 7 mil millones de dólares anuales sin que exista evidencia de beneficio para el pacienteIndustry and back pain and the back pain industry. International Society for the Studyof the Lumbar. Nachemson AL. Spine. New York; 2005.
  • 20. Nachemnson 222 Artículos publicados, 18 Revisiones, 10 Texto Completo New observations on the mechanical behavior of lumbar discs. Hirschs C, Nachemson Acta Ortthop Scandin A1954 Health-related quality of life in untreated versus brace-treated patients with adolescent idiopathic scoliosis: a long-term follow-up. Danielsson AJ, Hasserius R, Ohlin A, Nachemson AL Spine 2010Jan Lumbar discometry. Lumbar intradiscal pressure measurements in vivo. The Lancet 1963. May 25;1(7291):1140-2 The possible importance of the psoas muscle for stabilization of the lumbar. Acta Ortthop Scandin 1968;39(1):47-57 Physiotherapy for low back pain patients. A critical look. Acta Ortthop Scandin 1969;1(2):85-90. Cohcran Database: Lumbar supports for prevention and treatment of low- back pain. 2007 Jul 18;(2):CD001823 A consensus approach toward the standardization of back pain definitions for use in prevalence studies. Spine 2008 Jan 1;33(1):95-103.
  • 21. Rovaina 2006No existe todavía en la literatura mundial ningún trabajo científicocorrectamente realizado que compare la cirugía y el tratamientoconservador sin ningún tipo de sesgo científico en la recogida dedatos.Situación actual de la cirugía de la columna vertebral degenerativa aplicada al manejodel dolor lumbar crónico. Estenosis de canal. Discopatia degenerativa, resultadosbasados en la evidencia científica Robaina Rev. Soc. Esp. Dolor v.13 n.3 abr. 2006
  • 22. Dolor lumbar crónico:No mejoría estadísticamente significativafusión vs no-quirúrgicas.“Los cirujanos deberían indicar la fusiónespinal cuidadosamente a los pacientescon dolor lumbar crónico”Son necesarios estudios deseguimientos más largos y metaanálisispara dar conclusiones basadas en laevidencia en favor de uno u otrotratamiento.
  • 23. Robaina 2007Camino actual para un tratamiento correcto de enfermedaddegenerativa lumbar:Disminuir las intervenciones instrumentadasUtilizar estrategias más conservadoras: ttº rehabilitador correcto técnicas invasivas- intervencionistas de dolor crónico intervenciones mínimamente invasivas (implantes interespinosos, foraminotomías y/o minilaminectomías )Controversies about instrumented surgery and pain relief in degenerative lumbar spine pain.Results of scientific evidence. Robaina Neurocirugía 2007
  • 24. Jornada Dolor Discal SECOT 2009 La "fusión espinal" debe aceptarse como "un método no probado o experimental para el tratamiento del dolor lumbar crónico" . Clásicamente un porcentaje importante de dolores lumbares se ha asociado a la inestabilidad de los segmentos afectados, producidos por la degeneración del disco y de las articulaciones interapofisarias. Surgery versus intensive rehabilitation programs for chronic low back pain. Koes B. BMJ 2005; 330: 1220-1
  • 25. Revisiones Sistemáticas: Cochrane Revisión sobre todas formas de tratamiento quirúrgico de patología degenerativa de raquis ( enfermedad degenerativa discal, inestabilidad, estenosis de canal lumbar y espondilolistesis degenerativa) Resultados de dos estudios uno ttº conservador, otro quirúrgico: son contradictorios. Aumento de fusión no se correlaciona con mejoría clínica Limitaciones por el diseño del estudio y la metodología.Gibson, J., Waddell, G.: Surgery for degenerative lumbar spondylosis: Updated Cochrane Review.Spine 2005;
  • 26. Revisiones Sistemáticas: Resultados no-concluyentes Buena Evidencia de EC A: Hernia de disco sintomática, estenosis espinal, espondilolistesis degenerativa: la cirugía de descompresión y la fusión en dolor lumbar y radicular severo ofrecen beneficios significativos comparados con tratamientos no- quirúrgicos. Los estudios sobre tratamientos no-quirúrgicos y quirúrgicos en dolor lumbar crónico no son concluyentes. Limitaciones por el diseño del estudio y la metodología.An evidence-based approach to spine surgery. Allen RT, Rihn JA, Glassman SD, Currier B, AlbertTJ, Phillips FM Spine 2009 Nov-Dec;24(6 Suppl):15S-24S
  • 27. Revisiones Sistemáticas: Resultados no-concluyentes Necesidades: Optimizar diagnóstico específico Optimizar la indicación quirúrgica Medir los resultados con instrumentos de medida validadosAn evidence-based approach to spine surgery. Allen RT, Rihn JA, Glassman SD, Currier B, AlbertTJ, Phillips FM Spine 2009 Nov-Dec;24(6 Suppl):15S-24S
  • 28. GPC EEUU. Revisión Sistemática Q vs Rhb Dolor lumbar sin irradiación, con cambios degenerativos habituales: Evidencia fuerte: similar Fusión Quirúrgica vs a Rhb intensiva + ttº cognitivo-conductual Debilmente a moderadamente superior Fusión Quirúrgica vs terapia standard no-quirúrgica (< 50% óptimos resultados- dolor esporádico, débil restricción de función, ocasional consumo analgésicos-) Chou R, Baisden J, Carragee EJ, Resnick DK, Shaffer WO, Loeser JD Surgery for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society Clinical Practice Guideline 2009 May 1;34(10):1094-109.
  • 29. GPC EEUU. Revisión Sistemática Q vs Rhb Radiculopatía con hernia discal: Buena Evidencia: moderadamente superiores discectomía y microdiscectomía vs terapias no-quirúrgicas para función y dolor hasta los 2-3 meses. Chou R, Baisden J, Carragee EJ, Resnick DK, Shaffer WO, Loeser JD Surgery for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society Clinical Practice Guideline 2009 May 1;34(10):1094-109. .
  • 30. GPC EEUU. Revisión Sistemática Q vs Rhb Estenosis espinal con o sin espondilolistesis degenerativa: Buena evidencia: Hasta los 2 años, moderadamente superior cirugía descompresiva vs terapia conservadora. Más de 2 años: disminuyen los beneficios de la cirugía. Buena evidencia: superior espaciador interespinoso vs tratamiento no-quirúrgico (en estenosis espinal de 1- 2-niveles con síntomas que alivian en flexión ( insuficiente evidencia a largo plazo) Chou R, Baisden J, Carragee EJ, Resnick DK, Shaffer WO, Loeser JD Surgery for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society Clinical Practice Guideline 2009 May 1;34(10):1094-109. .
  • 31. GPC Lumbalgia Osakidetza 2007 1++ Hay insuficiente evidencia sobre la eficacia de la cirugía en los resultados clínicos de los pacientes con dolor lumbar crónico inespecífico 1+ La evidencia sobre la eficacia de la cirugía en el tratamiento del dolor lumbar crónico en pacientes sin compromiso neurológico es contradictoria 1++ Se necesitan estudios de calidad que comparen el tratamiento quirúrgico con la historia natural, placebo o tratamiento conservador .
  • 32. GPC Lumbalgia Osakidetza 2007 Recomendación DL Crónico Inespecífico ( 80-90%) A El tratamiento quirúrgico no está recomendado de forma generalizada en pacientes con dolor lumbar crónico inespecífico, pudiendo beneficiarse de ella pacientes con criterios de selección estrictos.Pérez Irazusta I., Alcorta Michelena I., Aguirre Lejarcegui G., Aristegi RaceroG.,Caso Martinez J., Esquisabel Martinez R., López de Goicoechea FuentesAJ.,Mártinez Eguía B., Pérez Rico M., Pinedo Otaola S., Sainz de Rozas Aparicio R.Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia Osakidetza. GPC 2007/1. Vitoria-Gasteiz.
  • 33. GPC Lumbalgia Asistencia Especializada SNS-O.2007 Estimación 5% pacientes con proceso lumbalgia-ciatalgia llegarían a la Fase Quirúrgica
  • 34. Comentario al trabajo de Robaina. A. Isla
  • 35. Comentario al trabajo de Robaina. A. Isla Factores Físicos E. Imagen Complejos F. Psicológicos F. Sociolaborales Complejos Complejos
  • 36. Comentario al trabajo de Robaina. A. Isla ¿Conservador? ¿Quirúrgico? Necesidad de un abordaje Interdisciplinar individualizado Consideración de factores que influyen poderosamente en la manifestación clínica “algia de raquis” ( el “problema” puede no estar en el raquis…)
  • 37. Dolor Lumbar- Tratamiento Quirúrgico vs Conservador
  • 38. Actuación diagnóstico-terapeútica en Dolor Lumbar Anamnesis Tratamiento Equipo Interdisciplinar Exploración Farmacológico Tratamiento Tratamiento Farmacológico Fisioterapia Farmacológico Técnicas ttº invasivas Mantener nivel adecuado Ejercicio físico (infiltraciones, bloqueos actividad epidurales ) Ejercicio físico dirigido Técnicas diagnósticas invasivas ( mielografía, discografía etc..) Equipo Atención Unidad Columna Hospitalaria Atención Especializada Primaria Extrahospitalaria Diagnóstico Casos de mayor complejidad Severidad de Factores ( 5% para VALORACION psicosociales QUIRÚRGICA )
  • 39. Protocolo diagnóstico-terapeútico Dolor lumbar crónico Cirugía Mejoría clínica franca Discografía positiva y dolorNegativas opoco duraderas y LumbostatoRMN disco negro Infiltraciones, BED Agotar Tratamiento Conservador
  • 40. Protocolo diagnóstico-terapeútico ArtrodesisPersistencia dolor Cirugía Mínimamenteintenso, C A Dolor, InvasivaValoración psiquiatría MielografíaRMN BED- Infiltraciones Agotar Tratamiento Conservador
  • 41. Tratamiento conservador Primer escalón en el abordaje del paciente, antes de prescribir un tratamiento invasivo Observación de la evolución del proceso Requisito indispensable previo a tratamiento invasivo Favorece la relación médico-paciente Favorece el conocimiento del paciente y sus circunstancias
  • 42. Tratamiento conservador Indicador de la calidad global de una Unidad de Raquis: existencia de un protocolo definido de tratamiento conservador Protocolo explícito de tratamiento conservador de la lumbalgia crónica (óptimo indicador de calidad global) Sparkes V: Treatment of low back pain: monitoring clinical practice through audit. Physiotherapy 2005: 171-177.
  • 43. Protocolo diagnóstico-terapeútico Unidad Columna Ubarmin RMN BEDRadiólogía Anestesista Tratamiento conservador Infiltraciones COT-Médico RHB-Fisioterapeuta facetarias Comportamiento Anómalo ante el dolor Psiquiatría Medicina Interna
  • 44. Protocolo diagnóstico-terapeútico Sdr. PiriformeExploraciones complementarias: RNM Neurofisiología: PESS Cirugía Infiltraciones Toxina Botulínica No mejoría Infiltraciones anestésicos Tratamiento Ejercicios de Mejoría Conservador mantenimiento Pain Physician Gonzalez P, Pepper M, Sullivan W, Akuthota Diagnóstico Clínico V.Confirmation of needle placement within the piriformis muscle of a cadaveric specimen using anatomic landmarks Síndrome Piramidal and fluoroscopic guidance. 2008 May-Jun;11(3):327-31.
  • 45. Modalidades de tratamiento conservador no-farmacológico• Información al paciente• Mantener el máximo nivel de actividad ***• Ejercicio físico ***** ( Activa)• Escuelas de Espalda ( Activa)• Tratamientos manuales ( Pasivas) Masaje Manipulaciones vertebralesPérez Irazusta I., Alcorta Michelena I., Aguirre Lejarcegui G., Aristegi Racero G.,Caso Martinez J.,Esquisabel Martinez R., López de Goicoechea Fuentes AJ.,Mártinez Eguía B., Pérez Rico M., PinedoOtaola S., Sainz de Rozas Aparicio R. Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia Osakidetza. GPC2007/1. Vitoria-Gasteiz.
  • 46. Modalidades de tratamiento conservador no-farmacológico• Otros Tratamientos físicos Termoterpia ( pasivas ) Electroterapia analgésica ( pasivas) Tracción vertebral ( pasivas) Ortesis Otros: ultrasonoterpia, laseterapia ( pasivos)Pérez Irazusta I., Alcorta Michelena I., Aguirre Lejarcegui G., Aristegi Racero G.,Caso Martinez J.,Esquisabel Martinez R., López de Goicoechea Fuentes AJ.,Mártinez Eguía B., Pérez Rico M., PinedoOtaola S., Sainz de Rozas Aparicio R. Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia Osakidetza. GPC2007/1. Vitoria-Gasteiz.
  • 47. Clasificación del dolor lumbar aceptada por GPC-MBE Dolor lumbar agudo Dolor lumbar subagudo Dolor lumbar crónico-persistente ( 15%-45% EEUU) Dolor lumbar postquirúrgicoLumbar spondylosis: clinical presentation and treatment approaches .Jun Kimberley Middleton and David E. Fish. Curr Rev Musculoeskeletic Med 2009.
  • 48. Valoración Psicosocial Abordaje Físico Fundamento fisiopatológicoMEDIOS FISICOS SIMPLES, REPOSO LUMBALGIA NOCICEPCION. EVOLUCIONBREVE , MANTENER EL MÁXIMONIVEL DE ACTIVIDAD POSIBLE AGUDA NATURAL FAVORABLEEJERCICIO FISICO, TRACCIONES SENSIBILIZACION AL DOLORLUMBARES, PERIFERICA Y MEDULARELECTROTERMOTERAPIA , SUBAGUDA ( NEUROPLASTICIDAD )MANTENER EL MÁXIMO NIVEL DEACTIVIDAD POSIBLE ABORDAJE COGNITIVO CAMBIOS CONDUCTUALES,CONDUCTUAL , EJERCICIO FISICO, DESACONDICIONAMIENTO FISICO Y TENS CRONICA PSICOLÓGICO , INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD
  • 49. Clasificación de Patrones Clínicos de Dolor lumbar(Pynsent-Fairbank-Hall) Discógeno Facetario Estenosis Radicular canal Psicógeno
  • 50. Evolución de los Patrones Clínicos e Dolor lumbar Enfemedad degenerativa Facetario discal Inestabilidad, listesis Estenosis Radicular canal ( 15%) Psicógeno
  • 51. Valor de Estudios de Imagen Principios que guían el documento Las definiciones se basan en anatomía y patología Las definiciones de los diagnósticos no implican un factor etiológico externo Las definiciones no implican correlación con los síntomas Las definiciones no implican la necesidad de un tratamiento específicoCopyright c 2001 Lippincott Williams& WilkinsPresented by American Society of Neuroradilogy, American Society Radiology and North American Society
  • 52. Preguntas ante el paciente con dolor lumbar en Unidad Entidad nosológica Respuesta a tratamiento Factores psicosociales
  • 53. Factores de riesgo psicosocial Cara: la no consideración de estos factores puede suponer el fracaso de la técnica conservadora o quirúrgica más exquisita Cruz: no podemos negar un tratamiento intervencionista o quirúrgico a un paciente con factores potentes de riesgo psicosocial
  • 54. Refuerzo familiar -pareja Compensación Seguro Estatus laboralFactores yatrogénicos Litigio Compensación SeguroEstrategias “coping” Satisfacción en el trabajo LitigioStress psicológico Condiciones de trabajoComportamientospatológicos Características del trabajoDeseo de cambio Política social Psicológicos y Sociales y Socio- Conductuales económicos ocupacionales
  • 55. Dolor lumbar crónico Terapia Cognitivo Conductual Recomendación A-Es efectivo para mejorar el dolor, el estado funcional y el retorno al trabajo Recomendación C- El efecto sobre el dolor, el estado funcional y la depresión es similar al ejercicio Recomendación C -En lumbalgia discal intensa, los efectos que consigue asociado a ejercicio son similares a la cirugía con efectos secundarios marcadamente inferioresGrupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Guía de Práctica Clínica para laLumbalgia Inespecífica. URL: www.REIDE.org. Visitada el 15 de diciembre de 2005.
  • 56. Dolor lumbar crónico Proceso diferenciado: Dolor lumbar, con una duración superior a 3 meses, con intensidad moderada, según la escala visual numérica (EVN) y que deteriore la capacidad funcional Equipo Interdisciplinar ( COT, Médico Rehabilitador, Anestesista, Psiquiatría, Médico Equipo Atención Primaria, Fisioterapeuta, Terapeuta Ocupacional, Trabajador Social, Enfermería …) Componentes varían en función del nivel asistencial competencias en abordaje biopsicosocialRodríguez J; Cáliz R; Castilla FJ; Esteve R; Garcia I; Guerra de Hoyos JA; Herrera J; Lubián M;Sánchez J; Sorroche JF; Sanz R. Proceso Asistencial Integrado de Asistencia al dolor crónico no-oncológico. Junta de Andalucía. Consejería de Salud 2007
  • 57. Dolor lumbar crónico. Donde. Entorno tranquilizador, amable, que garantice la intimidad, sin interrupciones, confortable, facilidad de contacto directo con otros miembros del Equipo Interdisciplinar, que garantice los tratamientos intervencionistas en condiciones adecuadas en un ambiente humano cálidoRodríguez J; Cáliz R; Castilla FJ; Esteve R; Garcia I; Guerra de Hoyos JA; Herrera J; Lubián M;Sánchez J; Sorroche JF; Sanz R. Proceso Asistencial Integrado de Asistencia al dolor crónico no-oncológico. Junta de Andalucía. Consejería de Salud 2007
  • 58. Dolor lumbar crónico. Cómo. Con tiempo Personal facultativo con experiencia y formación en abordaje biopsicosocial Fisoterapeútas con formación en abordaje biopsicosocial Personal auxiliar idem Proceso protocolizado ( incluyendo la consideración, valoración y cuantificación de factores psicosociales ) Rodríguez J; Cáliz R; Castilla FJ; Esteve R; Garcia I; Guerra de Hoyos JA; Herrera J; Lubián M; Sánchez J; Sorroche JF; Sanz R. Proceso Asistencial Integrado de Asistencia al dolor crónico no-oncológico. Junta de Andalucía. Consejería de Salud 2007
  • 59. Conclusiones
  • 60. Conclusiones Necesitamos medir resultados con herramientas fiables para poder saber que intervención ( conservadora-quirúrgica ) es más efectiva Necesitamos definiciones diagnósticas del dolor lumbar más precisas para poder saber que intervención es más efectiva
  • 61. Conclusiones El tratamiento actual de calidad del dolor lumbar se entiende como un proceso escalonado, interdisciplinar , que comprenda: 1º Tratamiento conservador farmacológico-Rhb-fisioterápico 2º Técnicas invasivas de tratamiento ( bloqueos, infiltraciones etc ) utilizadas de una forma racional 3º Terapia cognitivo-conductual
  • 62. Conclusiones Ambos tratamientos, quirúrgico y conservador se complementan en un modelo de “escalera terapeútica” Este modelo exige un tratamiento conservador de calidad Probablemente este modelo sea un modelo coste-efectivo idóneo
  • 63. Conclusiones Consenso en la literatura de más rigor en resaltar la importancia de los factores psicosociales en la evolución Un proceso de manejo diagnóstico-terapeútico del dolor lumbar de calidad exige un abordaje biopsicosocial desde el primer momento en que el paciente contacta con el sistema de salud hasta el final
  • 64. Cuestión Compleja: intereses Conflicto de interés: declaración de ausencia Recibir directa o indirectamente financiación de la industria o de entidades vinculadas a ella para cualquier fin (investigación, docencia, asistencia a congresos, consultoría u otros)… Poseer intereses económicos relacionados con la industria- como acciones de empresas u otras formas de ingresos relacionadas directamente o indirectamente con su facturación o actividad… Percibir incentivos en efectivo o especies o ingresos directos o indirectos o ventajas de cualquier tipo por respaldar, difundir o usar tecnologías o productos de la industria.Grupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Guía de Práctica Clínicapara la Lumbalgia Inespecífica. URL: www.REIDE.org. Visitada el 15 de diciembre de 2005.
  • 65. ObjetivosEstado actual de la cuestiónProtocolo de Actuación en Unidad Raquis Clínica UbarminConclusiones
  • 66. Variabilidad Geográfica EEUU CONCLUSIONES: Los ratios de procedimientos específicos entre regiones se mantiene estable en el tiempo Existe un notable incremento de la cirugía de fusión lumbar y consecuentemente de los costes por cirugía de raquis. Esos ratios no se correlacionan con cambios en ratios de COT o NeurocirugíaUnited States trends and regional variations in lumbar spine surgery: 1992-2003 Spine,2006 Weinstein JN, Lurie JD, Olson PR, Bronner KK, Fisher ES
  • 67. Cuestión Compleja Confusión terminología No criterios diagnósticos estandarizados Baja fiabilidad medición de resultados Estudios Retrospectivos No ControladosCirugía en dolor lumbar discógeno Pérez S Abril 2001 Comunicación A O Alzira
  • 68. Clasificación del dolor lumbar Pub Med: low back pain classification: 238 artículos low back pain classification system: 52 artículos Pub Med: sciatic pain classification: 57 artículos
  • 69. Clasificación de Patrones Clínicos de Dolor lumbar(Pynsent-Fairbank-Hall) Patron1: Discógeno Patrón 2: Facetario/Inestabilidad Patrón 3: Radicular Patrón 4: Estenosis de canal Patrón 5: Psicógeno
  • 70. Blue Flags ( sociales y económicos ) Reforzamiento familiar Estatus laboral Beneficios Sistema Seguro Litigio
  • 71. Dolor discógeno Dolor lumbar central. Flexión ++ (puede irradiar). Rigidez dorsolumbar. Historia de reagudizaciones que se van haciendo más frecuentes y dolorosas. Ocasionalmente aparición brusca. Degeneración del disco es un proceso evolutivo dentro del envejecimiento fisiológico, que en “determinadas condiciones” se convierte en sintomáticoDr. Rafael Ballesteros Massó.Unidad de Cirugía de Columna. Servicio de Traumatologíay COT. Hospital Universidad de Fuenlabrada, Madrid; 2009. Curso Dolor Discal
  • 72. Dolor discógeno La desestructuración del disco es clave en la cascada degenerativa Los tratamientos van dirigidos a mejorar la biomecánica y la cinemática del segmento afectado La biomecánica del disco es extremadamente compleja y difícil de imitarDr. Rafael Ballesteros Massó.Unidad de Cirugía de Columna. Servicio de Traumatologíay COT. Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid; 2009. Curso Dolor Discal
  • 73. Dolor facetario Dolor lumbar central. Irradia a región inguinal, trocanter, muslo (no más abajo de rodilla). Extensión ++. Aumenta de madrugada . Suele desaparecer en días. Menor rigidez dorsolumbar. Lassegue negativo. Pseudorradiculalgia. Frecuente asociado a enfermedad degenerativa discal, listesis.
  • 74. Dolor Radicular Irradiación del dolor por extremidad inferior de características neuropáticas. Valsalva positivo. Test de irritación radicular positivos. Déficits motores y sensitivos posibles. Instauración rápida. Mayor incapacidad. Historia natural del proceso agudo es más lenta. Mayor asociación con alteración estructural.
  • 75. Estenosis de canal Síntoma característico: claudicación en la marcha, aliviando con el reposo y la flexión de tronco Exploración física anodina ( Phalem lumbar) Lassegue +/- Aociación con enfermedad degenerativa, listesis y radiculopatía
  • 76. Dolor psicógeno No concordancia Anamnesis, EF y Pcomplementarias Multiples concultas a diferentes especialistas Ausencia de patología orgánica Irradiación del dolor no metamérica “Aparatosidad” en anamnesis y EF Problemática laboral, familiar, psicológica “ Psicotrauma”
  • 77. Origen del Dolor Dolor lumbar inespecífico ( 80-90%) Estenosis de canal (3%) Síndrome radicular secundario a hernia de disco ( 3%) Espondilitis anquilosante (1%) Fractura-aplastamiento vertebral Dolor no orgánico o psicógeno (funcional) Entidades potencialmente gravesFlorez García M.T. García Pérez F. Protocolo de evaluación del dolor lumbar. Basesteóricas-Dolor Lumbar.- 1996. Madrid
  • 78. Dolor discógeno Disminución del oxígeno disponible para el metabolismo celular Cambios celulares: disminución de consumo de O2,menor síntesis de matriz, producción de lactato, acidificación Nucleo pulposo: aumento de densidad de la matriz, rigidez y grietas Matriz del anillo fibroso: degeneración mixomatosa y alteración de la organización del colágeno, aumento del espesor global de las capas con fisuras y fragmentación del anillo Cambios neurovasculares con fibras nerviosas ( C y A-delta) que alcanzan platillos vascularesDr. Rafael Ballesteros Massó.Unidad de Cirugía de Columna. Servicio de Traumatologíay COT. Hospital Universidad de Fuenlabrada, Madrid; 2009. Curso Dolor Discal
  • 79. Pub med once “red flag” diagnoses such as cancer and fracture have been ruled out, the differential sources of low back pain remain broad, including the extensive realm of degenerative changes within the axial spine for which radiological evaluation is nonspecific and causal relationships are tentativeLumbar spondylosis: clinical presentation and treatment approaches . Curr RevMusculoeskeletic Med 2009. Jun Kimberley Middleton and David E. Fish
  • 80. Origen del Dolor. Discógeno. 1960. Fernstrom 39% del dolor lumbar Presentación clínica atípicaZhou, Y et al. Diagnosis and minimally invasive treatment of lumbar discogenic pain areview of the literature. Clin J Pain 2006 Jun. Wolfer, LR et al.
  • 81. Origen del Dolor. Discógeno. RNM: baja sensibilidad (26.7%-59%), altos falsos positivos (24%) y falsos negativos (38%) ( reduce el valor de RMN en screening de IDD dolorosa . Discografía provocadora puede dar información sobre la fuente del dolor. AINES, terapia física, rehabilitación, antidepresivos, antiepilepticos y Acupuntura tienen un valor pendiente de establecer Termoterapia intradiscal pudiera ofrecer algún alivio en pacientes bien seleccionados Tratamientos quirúrgicos mínimamente invasivos son una alternativa en el tratamiento del dolor discogénico desde una perspectiva coste- beneficio, con menos efectos secundarios.Zhou, Y et al. Diagnosis and minimally invasive treatment of lumbar discogenic pain--areview of the literature. Clin J Pain 2006 Jun. Wolfer, LR et al.
  • 82. PubMed Revisión Sistemática: 2 EC a Conservador vs Quirúrgico Resultados contradictorios Influencia de la selección de los pacientes Coste-beneficio favorable a tratamiento conservadorGibson JN, Waddell G. Surgery for degenerative lumbar spondylosis. CochraneDatabase Syst Rev 2005;(4):CD001352.German JW, Foley KT. Disc arthroplasty in the management of the painful lumbarmotion segment. Spine 2005; 30(16Suppl):S60-S67.
  • 83. Valor de Estudios de Imagen Problemática: confusión con nomenclatura y clasificación Falta de consenso en correlación clínico-radiológicaRecommendations of the Combined Task Forces of the Noth American Spine Society of NeuroradiologyDavid F. Fardon, MD, Charperson, Clinical Task ForcePierre C. Milette, MD, Charperson, Imaging Task Force Copyright c 2001 Lippincott Williams& Wilkins Presented by American Society of Neuroradilogy, American Society Radiology and North American Society
  • 84. Valor de Estudios de Imagen Principios que guían el documento Las definiciones se basan en anatomía y patología Las definiciones de los diagnósticos no implican un factor etiológico externo Las definiciones no implican correlación con los síntomas Las definiciones no implican la necesidad de un tratamiento específicoCopyright c 2001 Lippincott Williams& WilkinsPresented by American Society of Neuroradilogy, American Society Radiology and North American Society
  • 85. Dolor lumbar crónico Cuantificar los factores psicosociales Factores psicosociales débiles: cuidados habituales son suficientes Factores psicosociales severos: precisan intervenciones que tengan en cuenta estos aspectos Herramienta para cuantificar los factores psicosociales: "Presurgical Psychological Screening" (PPS) -Exploración Psicológica Prequirúrgica Para una asistencia óptima, es necesaria la colaboración interdisciplinar. El paciente será tratado en el lugar más adecuado coste-efectivo. .Professor Michael Nicholas, PhD Pain Management Research InstituteUniversity of Sydney at Royal North Shore Hospital
  • 86. Dolor lumbar crónico Terapia Cognitivo Conductual Recomendación A-Es efectivo para mejorar el dolor, el estado funcional y el retorno al trabajo Recomendación C- El efecto sobre el dolor, el estado funcional y la depresión es similar al ejercicio Recomendación C -En lumbalgia discal intensa, los efectos que consigue asociado a ejercicio son similares a la cirugía con efectos secundarios marcadamente inferioresGrupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Guía de Práctica Clínica para laLumbalgia Inespecífica. URL: www.REIDE.org. Visitada el 15 de diciembre de 2005.
  • 87. Dolor lumbar crónico Escasez de Protocolos Específicos a pesar de prevalencia y repercusión socioeconómica de este procesoTerapia Cognitivo Conductual Recomendación A-Es efectivo para mejorar el dolor, el estado funcional y el retorno al trabajo Recomendación C- El efecto sobre el dolor, el estado funcional y la depresión es similar al ejercicio Recomendación C -En lumbalgia discal intensa, los efectos que consigue asociado a ejercicio son similares a la cirugía con efectos secundarios marcadamente inferioresGrupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Guía de Práctica Clínica para laLumbalgia Inespecífica. URL: www.REIDE.org. Visitada el 15 de diciembre de 2005.
  • 88. Dolor lumbar crónico Los programas cognitivos-conductuales son complejos y sólo se han evaluado en pacientes muy crónicos ( en los que previamente han fracasado el resto de tratamientos). Actualmente se está trabajando en el desarrollo y evaluación de cuestionarios que permitan identificar precozmente a los pacientes en que estos tratamientos podrían indicarse en fases anteriores.Grupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Guía de Práctica Clínica para laLumbalgia Inespecífica. URL: www.REIDE.org. Visitada el 15 de diciembre de 2005.
  • 89. Dolor lumbar crónico. Cómo y Donde Donde: entorno tranquilizador , amable que garantize la intimidad, sin interrupciones, confortable, facilidad de contacto directo con otros miembros del Equipo Interdisciplinar, garantize tratamientos intervencionistas en condiciones adecuadas en un ambiente humano cálido Cómo: con tiempo personal facultativo con experiencia y formación en abordaje biopsicosocial fisoterapeútas con formación y experiencia en abordaje biopsicosocial personal auxiliar con experiencia proceso protocolizado ( incluyendo la consideración, valoración y cuantificación de factores psicosociales )Rodríguez J; Cáliz R; Castilla FJ; Esteve R; Garcia I; Guerra de Hoyos JA; Herrera J; Lubián M;Sánchez J; Sorroche JF; Sanz R. Proceso Asistencial Integrado de Asistencia al dolor crónico no-oncológico. Junta de Andalucía. Consejería de Salud 2007
  • 90. Planes de Salud • 1998-2000: Plan de Salud 1991-2000. – Creación y Desarrollo de una red asistencial – Accesibilidad – Apertura plena a Primaria ( año 2000) • 2001-2005: Plan de Salud de Navarra – Mejora en la calidad • MBE: disminuir variabilidad • Eficiencia • Coordinación entre niveles • Concepción integralACCESIBILIDAD COORDINACION-CALIDAD 1998 2000 2002 2004 2005
  • 91. Recursos materiales• Mejoras progresivas – Espacio físico • aumento superficie de gimnasios • Mejoras en el confort – Aparataje