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  • 1. Doutor em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer ( INCA ) Autor do “Manual de Cirurgia Oncológica” e Co-Autor do Livro “Cirurgia do Câncer Hepatobiliar” Especializado em Cirurgia Hepato-Biliar e Videolaparoscopia pela Faculdade de Medicina de Paris-Sud Presidente eleito (2012-2013) do Capítulo Brasileiro da International Hepato Pancreato Biliary Association ( CB-IHPBA )
  • 2. “ Um perfeito conhecimento da anatomia real é um pré requisito da moderna cirurgia hepática “ Henri BISMUTH
  • 3. <ul><li>ANATOMIA FUNCIONAL </li></ul><ul><ul><li>Cantlie 1889 </li></ul></ul><ul><ul><li>McIndol & Counseller 1924 </li></ul></ul><ul><ul><li>Hjörstjö 1931 </li></ul></ul><ul><ul><li>Ton That Tung 1939 </li></ul></ul><ul><ul><li>Goldsmith & Woodburne 1957 </li></ul></ul><ul><ul><li>Claude Couinaud 1957 </li></ul></ul><ul><ul><li>Le Foie: Études anatomiques et chirurgicales. Masson, Paris. </li></ul></ul>www.cirurgiaonline.com.br
  • 4. Anatomia Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais
  • 5. Anatomia Fonte CD Correia MM Tópicos em Cirurgia do Câncer Hepato-Biliar
  • 6. ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA Linear 4-8 mHz Convexo 5-9 mHz ATL 3000 Serviço de Cirurgia Abdomino-Pélvica
  • 7. ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA Serviço de Cirurgia Abdomino-Pélvica
  • 8.  
  • 9. ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA EM PACIENTES ONCOLÓGICOS TC 2 nódulos Palpação 7 nódulos UIO 10 nódulos + Trombo Tumoral na veia porta direita Identifica lesões insuspeitas em 42,9% dos casos Altera a conduta cirúrgica em 23,8% dos casos Santos et al. Rev Col Bras Cirurgiões supl jul 2001 Serviço de Cirurgia Abdomino-Pélvica
  • 10. ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA EM PACIENTES ONCOLÓGICOS Punção Biópsia + Alcoolização Serviço de Cirurgia Abdomino-Pélvica
  • 11. Fígado Exames Pré-Operatórios <ul><ul><li> TC Tórax, Abdome e pelve </li></ul></ul><ul><ul><li> PFH </li></ul></ul><ul><ul><li> Hemograma / Coagulograma / Bioq. / TAP / PTT/ Albumina </li></ul></ul><ul><ul><li> Marcadores da hepatite e HIV. </li></ul></ul><ul><ul><li> CEA e CA 19-9 </li></ul></ul>www.cirurgiaonline.com.br
  • 12. FDG-PET TC www.cirurgiaonline.com.br
  • 13. Critérios de Inclusão <ul><li>Metástases localizadas </li></ul><ul><li>Tumor primário controlado/controlável </li></ul><ul><li>PS 0 ou I </li></ul><ul><li>Expectativa de vida > 2 meses </li></ul><ul><li>Remanescente 2 segmentos ou 1% do peso corporal </li></ul><ul><li>LFN + Ped. hepático não são contra-indicação </li></ul><ul><ul><li>(Ped. 25% 5 anos X T Celíaco – Aórtico 0% 5 anos) </li></ul></ul><ul><li>Adam R et al J Clin Oncol 26:3672, 2008 </li></ul>www.cirurgiaonline.com.br
  • 14. <ul><li>Ressecção Completa e Margens Livres </li></ul><ul><li>Hemostasia Adequada </li></ul><ul><li>Preservação do Parênquima Normal e sua Vascularização </li></ul>Objetivo da Hepatectomia www.cirurgiaonline.com.br
  • 15. Ressecção de Metástase Hepática Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais
  • 16. Controle Vascular Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais
  • 17. Controle Vascular Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais
  • 18. Lobectomia Direita
  • 19. Ressecções Múltiplas
  • 20. Ressecções Múltiplas
  • 21. Segmentectomia VII
  • 22. Segmentectomia VII
  • 23. Segmentectomia VII
  • 24. Metástases Hepáticas de Câncer Colorretal <ul><li>Câncer Colorretal - 3ª maior causa de óbito por câncer no ocidente </li></ul><ul><ul><li>São Paulo 4880 homens e 5190 mulheres ( Estimativas de câncer no Brasil INCA 2010 ) </li></ul></ul><ul><li>25% - metástases sincrônicas </li></ul><ul><li>25% - metástases metacrônicas </li></ul><ul><li>2/3 óbitos serão pelas metástases hepáticas </li></ul>G . Steele, TS Ravikumar, Ann Surg 1989, 210-217 www.cirurgiaonline.com.br
  • 25. Metástases Hepáticas de Câncer Colorretal <ul><li>3 avanços importantes na última década </li></ul><ul><li>Quimioterapia mais eficaz </li></ul><ul><li>Embolização portal e radiofrequência -procedimentos de rotina </li></ul><ul><li>Melhor abordagem cirúrgica – tecnológica </li></ul><ul><ul><li>Dissectron- Tissuelink – Habib 4X – Argônio – UIO, etc. </li></ul></ul>www.cirurgiaonline.com.br
  • 26. Metástases Hepáticas de Câncer Colorretal <ul><li>Aumento da eficácia dos tratamentos sistêmicos </li></ul><ul><li>Aumento dos pacientes ressecáveis </li></ul><ul><li>Aumento da curabilidade </li></ul>www.cirurgiaonline.com.br
  • 27.  
  • 28. Razões para a Neoadjuvância <ul><li>Metástases Hepáticas Colorretais já são uma doença sistêmica </li></ul><ul><ul><li>Lindemann F. Lancet 1992 Koch M. Ann Surg 2005 </li></ul></ul><ul><li>Uma resposta objetiva ocorre em 70-80% </li></ul><ul><ul><li>Falcone A. A J Clin Oncol 2002, Seium Ann Oncol 2005; Cervantes A. Eur J Cancer 2005 </li></ul></ul><ul><li>Progressão tumoral sob Qt – Contra-indicação para cirurgia ? </li></ul><ul><ul><li>Adam R. et al Ann Surg 2004 </li></ul></ul><ul><li>Resposta histológica à Qt – aumento na sobrevida </li></ul><ul><ul><li>Rubbia-Brandt et al. Ann Oncol 2007 </li></ul></ul>
  • 29. Quimioterapia de 1ª Linha em Metástase Hepática Colorretal
  • 30. Resposta Patológica Completa <ul><li>Operados - 80% Tumor viável </li></ul><ul><li>Não Operados – 74 % recidiva em 2 anos </li></ul>Desaparecimento das Lesões ≠ Cura Prejudica a ressecabilidade www.cirurgiaonline.com.br
  • 31. Quimioterapia Neoadjuvante para Metástase Hepática Colorretal Memorial
  • 32. Importância da resposta histológica no prognóstico dos pacientes tratados com Quimioterapia Neoadjuvante para Metástase Hepática Colorretal Rubbia-Brandt L et al. Ann Oncol. 2007 Feb;18(2):299-304.
  • 33. Adam R et al. Ann Surg Oncol 8:347, 2001 Cirurgia sem Qt prévia Quimioterapia paliativa METÁSTASES HEPATICAS DE CÂNCER COLORETAL 0 1 0 0 2 0 0 3 0 0 4 0 0 5 0 0 6 0 0 7 0 0 8 0 0 9 0 0 QUIMIOTERAPIA (802) CIRURGIA (266) 606 101 95 95 101 70 36% 38% 26% Não ressecáveis Quimioterapia adjuvante 12% 13% 76% Hospital Paul Brousse - 872 Pacientes (1988 - 1996)
  • 34. 0 % 1 0 % 2 0 % 3 0 % 4 0 % 5 0 % 6 0 % 7 0 % 8 0 % 9 0 % 1 0 0 % Tratamento Combinado Cirurgia e Quimioterapia para Metástases Hepáticas de Tumor Colorretal 40% 26% 60% 74% 1977- 87 1988- 96 84 Pacientes 266 Pacientes 350 Pacientes Cirurgia Quimioterapia neoadjuvante
  • 35. Quimioterapia neoadjuvante Pré Tratamento Após 3 ciclos de FOLFOX
  • 36. Bismuth et al , Ann Surg. 1996 Oct;224(4):509-20;
  • 37. Bismuth et al , Ann Surg. 1996 Oct;224(4):509-20;
  • 38. Bismuth et al , Ann Surg. 1996 Oct;224(4):509-20;
  • 39. Bismuth et al , Ann Surg. 1996 Oct;224(4):509-20;
  • 40. Bismuth et al , Ann Surg. 1996 Oct;224(4):509-20;
  • 41. Bismuth et al , Ann Surg. 1996 Oct;224(4):509-20;
  • 42. Bismuth et al , Ann Surg. 1996 Oct;224(4):509-20;
  • 43. Bismuth et al , Ann Surg. 1996 Oct;224(4):509-20;
  • 44. Bismuth et al , Ann Surg. 1996 Oct;224(4):509-20;
  • 45. Bismuth et al , Ann Surg. 1996 Oct;224(4):509-20;
  • 46. Bismuth et al , Ann Surg. 1996 Oct;224(4):509-20;
  • 47. Bismuth et al , Ann Surg. 1996 Oct;224(4):509-20;
  • 48. Sobrevida proporcional RESSECÇÃO HEPÁTICA APÓS CRONOQUIMIOTERAPIA SISTÊMICA DAS METÁSTASES HEPÁTICAS DE ORIGEM COLO-RETAL INICIALMENTE NÃO RESSECÁVEIS Hospital Paul Brousse - 95 Pacientes (Fevereiro 1988 - Setembro 1996) Tempo de sobrevida ( anos) 5 4 3 2 1 0 1 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 0 91% 50% 34% Adam R et al. Ann Surg Oncol 8:347, 2001
  • 49. RESSECÇÃO HEPÁTICA APÓS CRONOQUIMIOTERAPIA SISTÊMICA DAS METÁSTASES HEPÁTICAS DE ORIGEM COLO-RETAL INICIALMENTE NÃO RESSECÁVEIS Hospital Paul Brousse - 95 Pacientes (Fevereiro 1988 - Setembro 1996 ) % Acumulativo Tempo de Sobrevida (anos) 5 4 3 2 1 0 1 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 0 Extra Hep. (26) Multinodular (48) Loc. Hilar (12) Grandes (9) 60% 49% 34% 18% p: NS
  • 50. Quimioterapia neoadjuvante Leonard GD , et al J Clin Oncol 2005; 23 (9): 2038-48 * Nº de pacientes com ressecção completa não mencionado Autor, ano n QT QT pré p/ M1 Ressec.Completas Bismuth H , 1996 330 OXA /FU/LV 46 14% Adam R , 2001 701 OXA /FU/LV 95 13,5% * Giacchetti S , 1999 151 OXA /FU/LV 88 (58%) 58 38% Wein A , 2001 53 FU/LV (IC) 0 6 11% Alberts SR , 2003 42 OXA /FU/LV 14 33% Gaspar EM , 2003 37 OXA /FU/LV 15 (41%) 10 27% * Falcone A , 2004 42 OXA /IRI/FU/LV 19 26% 32 OXA /IRI/FU/LV De La Camara J , 2004 22 OXA /IRI/FU/LV 9 40,9% Quenet F , 2004 34 OXA /IRI/FU/LV 14 37,5%
  • 51. <ul><li>VANTAGENS DA QT NEOAJUVANTE </li></ul><ul><li>“ Downstaging”: irressecável para ressecável </li></ul><ul><li>Diminuir o tamanho do tumor </li></ul><ul><li>Avaliar resposta (sensibilidade in vivo ) </li></ul><ul><li>Evitar cirurgia desnecessária se progressão </li></ul>QT NEOADJUJVANTE Vauthey et al, J Clin Oncol 2006
  • 52. <ul><li>DESVANTAGENS DA QT NEOAJUVANTE </li></ul><ul><li>Hepatotoxicidade </li></ul><ul><li>Resposta completa = dificulta cirurgia </li></ul><ul><li>Progressão ou novas lesões durante período QT </li></ul>QT NEOADJUJVANTE Vauthey et al, J Clin Oncol 2006
  • 53. Sobrevida 5 anos conforme resposta à Terapia de Conversão Adam R et al. Ann Surg 240:1052, 2004 2 ciclos 75% de chance de resposta 3 ciclos 95% de chance de resposta Progressão 12% Estabilização 44% Resposta parcial 55%
  • 54.  
  • 55. Nordlinger B et al Abstract LBA5 Plenary Session Presentation Lancet vol 371 March 22, 2008 Final results of the EORTC Intergroup randomized phase III study 40983 [EPOC] evaluating the benefit of peri-operative FOLFOX4 chemotherapy for patients with potentially resectable colorectal cancer liver metastases
  • 56. EPOC: Desenho do Estudo RANDOMIZAÇÃO Cirurgia FOLFOX4 FOLFOX4 Cirurgia 6 ciclos (3meses) N=364 6 ciclos (3 meses) Objetivo primário: SLP Objetivo secundário: Segurança Nordlinger et al. ASCO 2007. Abstract LBA5. Nordlinger B et al.,Lancet vol 371 March 22, 2008
  • 57. Objetivos <ul><li>Melhorar a SLP com QT peri-operatória com oxaliplatina e 5-FU/LV comparada a cirurgia isolada </li></ul>
  • 58. Metástase hepática no CA colorretal EORTC 40983 – Neoadjuvância com FOLFOX4 em metástases hepáticas ressecáveis <ul><li>Resposta à QT pr é -operat ó ria </li></ul><ul><li>Resposta completa: 7 (3,8%) </li></ul><ul><li>Resposta parcial: 73 (40,1%) </li></ul><ul><li>Doen ç a est á vel: 64 (35,2%) </li></ul><ul><li>Progressão da doen ç a: 12 (6,6%) </li></ul><ul><li>Não avali á vel: 26 (14,3%) </li></ul><ul><li>Total: 182 pacientes </li></ul>
  • 59. EPOC: Resultados
  • 60. EPOC: conclusão Nordlinger B et al.,Lancet vol 371 March 22, 2008 Qt perioperatória com FOLFOX diminui o risco de progressão tumoral em 25% e é compatível com a cirurgia. Todos os pacientes sobre Qt tiveram uma tendência a melhor sobrevida, sendo significante nos pacientes ressecados e elegíveis a cirurgia.
  • 61. Quimioterapia na doença avançada Folprecht G et al. Lancet 11:38, 2010 Levi F et al. Cancer Chemother Pharmacol. 2010 FOLFOX ou FOLFIRI + Cetuximabe (KRAS Selvagem) Autor Esquema N Tx Resp % SLP (m) SG (m) Ressecção Tournigand et al J Clin Oncol 22:229,2004 FOLFOX 111 54 8,0 20,6 13 FOLFIRI 109 56 8,5 21,6 7 Falcone et al J Clin Oncol 25:1670,2007 FOLFOXIRI 122 66 9,8 22,6 15 FOLFIRI 122 41 6,9 16,7 6 Taxa de ressecabilidade 32% 60%
  • 62. Regeneração Hepática e Toxicidade Hepática N Agente Conclusão Zorzi D at al Ann Surg Oncol 2008 43 Bevacizumab Não afeta regeneração hepática Aussilhou B et al Ann Surg Oncol 2009 40 Bevacizumab Afeta a regeneração em pac > 60 anos ou submetidos a grandes hepatectomias Ribeiro D et al Cancer 2007 105 Bevacizumab Reduz incidência de dilatação sinusoidal induzido por oxaliplatina Zorzi D at al Ann Surg Oncol 2010 219 FOLFOX > 9 ciclos não está associado a aumento de resposta hepática Karoui M et al Ann Surg 2006 67 Quimioterapia > 6 ciclos associado a aumento de morbidade pós grandes hepatectomias
  • 63. Extended preoperative chemotherapy does not improve pathologic response and increases postoperative liver insufficiency after hepatic resection for colorectal liver metastases. Vauthey JN et al . Ann Surg Oncol. 2010 Nov;17(11):2870-6 <ul><li>Tempo de Qt pré op ainda é indefinido </li></ul><ul><li>Avaliada (FOLFOX) ± bevacizumab, resposta patológica e hepatoxicidade pós op </li></ul><ul><li>Total - 219 pacientes </li></ul><ul><ul><li>2 grupos: 1-8 ciclos ( [SD]; N = 157) e ≥9 ciclos ( [LD]; N = 62). </li></ul></ul><ul><ul><li>Avaliada resposta patológica, lesão sinusoidal e morbidade pós op. </li></ul></ul>
  • 64. Extended preoperative chemotherapy does not improve pathologic response and increases postoperative liver insufficiency after hepatic resection for colorectal liver metastases. Vauthey JN et al . Ann Surg Oncol. 2010 Nov;17(11):2870-6 <ul><li>RESULTADOS: </li></ul><ul><ul><li>LD – Sem associação com aumento de resposta importante ou completa (SD vs. LD, 57% vs. 55%; P = .74). </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesão sinusoidal maior no grupo LD (26% vs. 42%; P = .017). </li></ul></ul><ul><ul><li>Insufuciência Hepática maior no grupo LD (4% vs. 11%; P = .035). </li></ul></ul>
  • 65. Extended preoperative chemotherapy does not improve pathologic response and increases postoperative liver insufficiency after hepatic resection for colorectal liver metastases. Vauthey JN et al . Ann Surg Oncol. 2010 Nov;17(11):2870-6 <ul><li>RESULTADOS: </li></ul><ul><ul><li>Lesão sinusoidal não determinou aumento da insuf hepática pós op. </li></ul></ul><ul><ul><li>O tempo de Qt pré op foi o único fator significativo (P = .031; odds ratio = 3.90). </li></ul></ul><ul><ul><li>Qt com bevacizumab aumentou a frequencia de resposta maior ou completa em ambos os grupos. </li></ul></ul>
  • 66. Extended preoperative chemotherapy does not improve pathologic response and increases postoperative liver insufficiency after hepatic resection for colorectal liver metastases. Vauthey JN et al . Ann Surg Oncol. 2010 Nov;17(11):2870-6 <ul><li>CONCLUSÃO: </li></ul><ul><ul><li>Qt prolongada aumentou o risco de hepatoxicidade sem aumentar a taxa de resposta. </li></ul></ul><ul><ul><li>O tipo de Qt (FOLFOX com bevacizumab) teve maior impacto na resposta patologica do que o tempo de duração. </li></ul></ul>
  • 67.  
  • 68. Racional <ul><li>Quimioterapia antes da ressec ção de metástases hepáticas pode causar danos hepáticos e afetar o resultado pós-operatório </li></ul>
  • 69. Pacientes e Métodos <ul><li>406 pacientes submetidos a ressecção de met hepáticas de CRC entre 1992 e 2005. </li></ul><ul><li>Revisão patológica do tecido hepático não-tumoral </li></ul><ul><li>Critério para esteatose, esteatohepatite e lesão sinusoidal. </li></ul>
  • 70. Resultados <ul><li>Oxaliplatina foi associada a dilatação sinusoidal comparada com nenhuma QT (18,9% vs 1,9%; p<0,001) </li></ul><ul><li>Irinotecan associado a esteatohepatite (20,2% vs 4,4%; p<0,001) </li></ul><ul><li>Pacientes com esteatohepatite tiveram aumento da mortalidade em 90 dias comparado com aqueles que não tiveram (14,7% vs 1,6%, p<0,001) </li></ul>
  • 71. Esteatohepatite
  • 72. Conclusão <ul><li>“ Esteatohepatite está associada a uma maior mortalidade pós-operatória (90 dias) após ressecção de metas hepáticas. </li></ul><ul><li>O regime de quimioterapia deve ser ciudadosamente considerado devido ao risco de hepatotoxicidade significativo.” </li></ul>Vauthey et al. JCO May, 2006
  • 73. Outubro, 2006
  • 74. Background <ul><li>Proposta do estudo: </li></ul><ul><ul><li>Caracterizar a resposta histológica à quimioterapia de metástases hepáticas de câncer colorretal </li></ul></ul><ul><ul><li>Avaliar a eficácia das diferentes quimioterapias na resposta histológica </li></ul></ul><ul><ul><li>Determinar se Graduação de Regressão Tumoral (TRG) prediz prognóstico clínico </li></ul></ul>
  • 75. Pacientes e Métodos <ul><li>Estudo retrospectivo de pacientes de 2 centros (Genebra e Paris) com carcinoma colorretal de 1994 a 2003 </li></ul><ul><li>TRG foi avaliado em 525 Met Hep ressecadas cirurgicamente de 181 pacientes. </li></ul><ul><li>Destes, 112 com quimioterapia neoadjuvante </li></ul><ul><li>DFS e OS foram correlacionados com TRG </li></ul>
  • 76. Métodos Sistema de Score do Grau de Regressão Tumoral (TRG) TRG 5 TRG 1 TRG 3 TRG 2 TRG 4 Raras células tumorais residuais mergulhadas em fibrose Sem sinais de regressão Ø câncer residual e grande quantidade de fibrose Células residuais tumorais predominam sobre a fibrose Mais células tumorais residuais, mas fibrose predomina
  • 77. Resultados <ul><li>Regressão tumoral foi caracterizada por: </li></ul><ul><ul><li>Fibrose </li></ul></ul><ul><ul><li>Diminuição de necrose </li></ul></ul><ul><ul><li>Glândulas tumorais (se presentes) na periferia da metástase </li></ul></ul>
  • 78. Resultados OBS: 5 pacientes tratados com oxaliplatina tiveram resposta completa em todas as metástases Resposta histológica Irinotecan/5FU (%) Eloxatin/5FU (%) Maior 17 37 Parcial 13 45 Sem resposta 70 18
  • 79. Resultados <ul><li>Resposta histológica major foi associada a aumento da DFS em 3 anos comparada à PHR ou NHR. </li></ul><ul><li>MjHR e PHR foram associadas à melhora na OS em 5 anos comparada à NHR. </li></ul><ul><li>Com a oxaliplatina, >80% dos pacientes tiveram regressão histológica. Resposta completa em todas as metástases foi rara e só observada após QT a base de oxaliplatina </li></ul>
  • 80. OS e DFS de acordo com resposta histológica
  • 81. Conclusão <ul><li>Regressão tumoral de Met Hep corresponde à FIBROSE e não a um aumento de necrose. </li></ul><ul><li>TRG deve ser considerada na avaliação de eficácia da QT para MHCR. </li></ul><ul><li>Regressão tumoral histológica foi mais comum entre pacientes tratados com oxaliplatina e associado a um melhor prognóstico. </li></ul>
  • 82. Pacientes Irressecáveis Estratégias Multi Unilobar Multi Bilobar Multi Bilobar Fígado residual < 30% Quimioterapia +++ < 40% ≤ 3 nod. ≤ 30 mm > 3 nod. > 30 mm Embolização Portal Hepatectomia + Radiofrequência Hepatectomia 2 tempos Adam Ret al. J Clin Oncol. 2009 Apr 10;27(11):1829-35.
  • 83. METÁSTASES HEPÁTICAS DE ORIGEM COLORRETAL INICIALMENTE NÃO RESSECÁVEIS 1- Qualquer que seja o protocolo de quimioterapia, os pacientes que apresentarem boa resposta devem ser avaliados para cirurgia (12% a 13% - FOLFOX ) 2- O benefício na sobrevida das ressecções secundárias é equivalente ao da ressecção primária Colaboração : Oncologistas - Cirurgiões Adam et al; Ann Surg. 2004 Oct;240(4):644-57 www.cirurgiaonline.com.br
  • 84. Abordagem Reversa no Tratamento das Metástases Hepáticas Colorretais Características <ul><li>Quimioterapia efetiva </li></ul><ul><li>Ressecção da doença hepática </li></ul><ul><li>Radioterapia pélvica </li></ul><ul><li>Ressecção do tumor primário </li></ul>Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.
  • 85. Abordagem Reversa Em que pacientes? <ul><li>Sem obstrução </li></ul><ul><li>Bom estado geral para a quimioterapia </li></ul><ul><li>Possibilidade de ressecção radical </li></ul>Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.
  • 86. Abordagem Reversa Por que? <ul><li>25% sincrônicas </li></ul><ul><li>Ressecções sincrônicas aumentam morbidade e podem diminuir SLD </li></ul><ul><ul><ul><li>De Haas RJ et al. Br J Surg. 2010 Aug;97(8):1279-89. </li></ul></ul></ul><ul><li>Sem síndrome de gato e rato </li></ul><ul><ul><li>Enquanto tratamos do cólon o fígado vai progredir </li></ul></ul><ul><ul><li>Qt neoadjuvante retal é inefetiva para o fígado </li></ul></ul><ul><ul><li>Qt adequada ao fígado é muito radiosensibilizante </li></ul></ul>Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.
  • 87. Abordagem Reversa Por que? <ul><li>Rxt+Qt Pré op </li></ul><ul><li>N = 421 pac </li></ul><ul><li>Tx compl pós op 36% </li></ul><ul><li>Receberam dose Rxt completa </li></ul><ul><ul><li>380 (92%) </li></ul></ul><ul><li>Receberam dose Qt completa </li></ul><ul><ul><li>369 (89%) </li></ul></ul><ul><li>Recidiva local 6% </li></ul><ul><li>Rxt+Qt Pós op </li></ul><ul><li>N = 402 pac </li></ul><ul><li>Tx compl pós op 34% </li></ul><ul><li>Receberam dose Rxt completa </li></ul><ul><ul><li>206 (54%) </li></ul></ul><ul><li>Receberam dose Qt completa </li></ul><ul><ul><li>193 (50%) </li></ul></ul><ul><li>Recidiva local 13% </li></ul>
  • 88. Abordagem Reversa Como? <ul><li>Doença avançada não obstrutiva </li></ul><ul><li>2-3ciclos de Qt - alvo hepático </li></ul><ul><li>Atenção a Janela de Ressecabilidade </li></ul><ul><ul><li>Evitar fígado de quimio </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar resposta radiológica completa </li></ul></ul><ul><li>Hepatectomia primeiro </li></ul><ul><li>Rxt pélvica se indicado </li></ul><ul><li>Cirurgia Colorretal por último </li></ul>Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.
  • 89. Abordagem Reversa Resultados Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12. Sobrevida dos ressecados 100% 1 ano 89% 3 anos Sobrevida Todos (intention to treat) 85% 1 ano 71% 3 anos
  • 90. Abordagem Reversa Conclusões <ul><li>Permite fazer “downstage” em 80% dos casos </li></ul><ul><li>Selecionar os pacientes respondedores </li></ul><ul><ul><li>Evitando cirurgias desnecessárias ? </li></ul></ul><ul><li>Possibilita a terapêutica Rxt e Qt adequada a cada órgão com menor risco de progressão hepática além da ressecabilidade </li></ul>Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.
  • 91. Surgical strategies for synchronous colorectal liver metastases in 156 consecutive patients: classic, combined or reverse strategy? Brouquet A, Mortenson MM, Vauthey JN, Rodriguez-Bigas MA, Overman MJ, Chang GJ, Kopetz S, Garrett C, Curley SA, Abdalla EK. J Am Coll Surg. 2010 Jun;210(6):934-41 Morbi-Mortalidade semelhantes Abordagem Clássica , Combinada ou Reversa A abordagem reversa deve ser preferida nos pacientes com doença avançada hepática e tumores colorretais assintomáticos
  • 92. Discector Ultrassonico SONOCA ® ou DISSECTRON ® www.cirurgiaonline.com.br
  • 93. Habib 4X www.cirurgiaonline.com.br
  • 94. Cortesia Dr. Nagy Habib Imperial College Londres Habib NA et al. HPB (Oxford). 2008;10(4):256-60. Hepatectomia por Radiofreqüência
  • 95. Cortesia Dr. Nagy Habib Imperial College Londres Habib NA et al. HPB (Oxford). 2008;10(4):256-60. Hepatectomia por Radiofreqüência
  • 96. Hepatectomia por Radiofreqüência Cortesia Dr. Nagy Habib Imperial College Londres Habib NA et al. HPB (Oxford). 2008;10(4):256-60.
  • 97. Radioablação
  • 98. Radioablação Fonte CD RITA Medical Systems
  • 99. Embolização Portal Fonte CD Rene A. La Chirurgie Hepatique de Cancer Colorectal - Sanofi Synthelabo
  • 100. Reepatectomia <ul><li>Devemos considerar, sempre que possível, a reoperação na recidiva das metástases. </li></ul><ul><li>A re-ressecção quando com intenção curativa tem o mesmo impacto na sobrevida que a primeira ressecção radical. </li></ul>Adam et cols , Annals of Surgery - vol.225, no 1, 51-62 , 1997
  • 101. CONCLUSÕES FINAIS <ul><li>Resultados demonstram que os limites de RESSECABILIDADE devem ser ampliados </li></ul><ul><li>As várias estratégias quando associadas permitem a ressecção em casos antes considerados “inoperáveis” </li></ul>
  • 102. CONCLUSÕES FINAIS <ul><li>A ressecção de tumores sincrônicos é possível e não apresenta aumento de morbi-mortalidade </li></ul><ul><li>A abordagem reversa deve ser lembrada na terapêutica destes tumores </li></ul><ul><li>Pacientes com doença avançada podem ter chances de cura </li></ul>Abordagem multidisciplinar
  • 103. O que é metástase ressecável? <ul><li>A ressecabilidade de uma metástase não depende do “humor” do cirurgião. </li></ul><ul><li>Inicialmente ressecável; </li></ul><ul><li>Ressecabilidade mais difícil, que depende de habilidades específicas; </li></ul><ul><li>Ressecável mais ablação por radiofrequência; </li></ul><ul><li>Potencialmente ressecável após resposta a quimioterapia; </li></ul><ul><li>Não ressecável; </li></ul><ul><li>Sem probabilidade de se tornar ressecável. </li></ul><ul><li>O paciente deve ser encaminhado para uma instituição especializada. </li></ul><ul><li>Todos os casos devem ser discutidos nas reuniões multidisciplinares. </li></ul>
  • 104. Nas metástases ressecáveis, deve-se fazer quimioterapia antes ou depois da cirurgia? <ul><li>O Estudo EORTC 40983 avaliou a quimioterapia perioperatória </li></ul><ul><li>A quimioterapia perioperatória com FOLFOX deve ser padrão no tratamento de pacientes com metástases ressecáveis. </li></ul>
  • 105. Há indicações de cirurgia imediata? <ul><li>Metacrônica – Sempre que ressecável </li></ul><ul><li>Sincrônica - Associação: </li></ul><ul><ul><li>Colectomias Simples X Hepatectomia Simples </li></ul></ul><ul><ul><li>Colectomia Simples X Hepatectomia Maior </li></ul></ul><ul><ul><li>Colorretal Complexa X Segmentectomia Simples </li></ul></ul><ul><ul><li>Colorretal Complexa X Hepatectomia Maior ?? </li></ul></ul>
  • 106. Evidence for a synchronous operative approach in the treatment of colorectal cancer with hepatic metastases: a case matched study. Moug SJ, Smith D, Leen E, Roxburgh C, Horgan PG. Eur J Surg Oncol. 2010 Apr;36(4):365-70 32 casos pareados consecutivos de acordo com Idade, sexo, ASA, Tipo de ressecção hepática e colônica Simultânea (S) X Escalonada (E) Sangramento S mediana 475mL (150-850mL) vs E mediana 425mL (50-1700mL), (p>0.050). Sem diferença na Morbidade (34% S vs 59% E, p=0.690) Mortalidade Zero S – Menor tempo de internação (mediana 12 dias [8-21] vs 20 E [7-51], p=0.008). Sem diferença na Sobrevida Livre de Doença e Sobrevida Global 10 meses (S 95% CI 5.8-13.7) versus 14 (E 95% CI 12.2-16.3; p=0.487) e 21% S versus 24% E em 5 anos (p=0.838). CONCLUSÃO: Preferência a operação SIMULTÂNEA
  • 107. Short-term and long-term outcomes after simultaneous resection of colorectal malignancies and synchronous liver metastases. de Santibañes E, Fernandez D, Vaccaro C, Quintana GO, Bonadeo F, Pekolj J, Bonofiglio C, Molmenti E. World J Surg. 2010 Sep;34(9):2133-40. 185 ressecções sincrônicas Tempo de internação 8 dias Tempo de cirurgia 4 horas Morbidade 20,5% Mortalidade 1,08% Hepatectomia maior – Aumento da Morbidade (37.2% vs. 16.2%, P < 0.01) e mortalidade (4.7% vs. 0%, P < 0.05) Sobrevida em 3 e 5 anos 60.1% (52.3-67.85%) e 36.1% (27.4-44.8%), SVLD em 3 e 5 anos 37.7% (30.2-45.3%) e 26.5% (18.7-34.3%), Fatores prognósticos: Hemotrasfusão, CEA > ou = 200 ng/dl, e N2. CONCLUSÃO: Ressecção simultânea é segura evita uma nova cirurgia e pode ser realizada com baixa morbi-mortalidade com bom prognóstico oncológico
  • 108. <ul><li>Colorectal cancer liver metastases - understanding the differences in the management of synchronous and metachronous disease </li></ul><ul><li>Tan EK, Ooi LL. Ann Acad Med Singapore. 2010 Sep;39(9):719-15 </li></ul><ul><li>16 artigos comparando ressecção Simultânea X Escalonada </li></ul><ul><li>Morbi-mortalidade semelhante </li></ul><ul><li>Simultânea: </li></ul><ul><ul><li>Menor tempo de internação </li></ul></ul><ul><ul><li>Início precoce da Qt </li></ul></ul><ul><li>Decisão: </li></ul><ul><ul><li>Idade do paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>PS </li></ul></ul><ul><ul><li>Características do Tumor Primário </li></ul></ul><ul><ul><li>Tamanho </li></ul></ul><ul><ul><li>Numero de lesões </li></ul></ul><ul><ul><li>Extensão tumoral </li></ul></ul>
  • 109. Combined first-stage hepatectomy and colorectal resection in a two-stage hepatectomy strategy for bilobar synchronous liver metastases. Karoui M, Vigano L, Goyer P, Ferrero A, Luciani A, Aglietta M, Delbaldo C, Cirillo S, Capussotti L, Cherqui D. Br J Surg. 2010 Sep;97(9):1354-62. Pode ser o 1o passo das hepatectomias em 2 tempos para lesões sincrônicas? Ressecção do primário + Parte das lesões hepáticas Reduz o numero de procedimentos Otimiza a Qt Melhora o prognóstico ?
  • 110. E quanto ao uso isolado de quimioterapia pós-operatória? <ul><li>No momento, não há evidências suficientes para que esse seja o tratamento padrão. </li></ul><ul><li>Um terço dos pacientes não recebe o tratamento planejado. </li></ul><ul><li>A quimioterapia pós-operatória é uma opção dos pacientes que não receberam quimioterapia perioperatória. </li></ul>
  • 111. Como manejar as metástases que desaparecem nos exames de imagem durante a quimioterapia? <ul><li>A resposta completa não significa cura em até 83% dos casos. </li></ul><ul><li>Ressecar as metástases hepáticas antes da resposta completa, </li></ul><ul><li>Não tratar excessivamente os pacientes com quimioterapia. </li></ul><ul><li>Usar a ressonância magnética. </li></ul><ul><li>O PET Scan provavelmente não é útil. </li></ul><ul><li>Se mesmo assim as metástases não forem mais visíveis, recomenda-se ressecar o local inicial. </li></ul><ul><li>É possível fazer ablação por radiofrequência percutânea e ressecção da cicatriz. </li></ul>
  • 112. A quimioterapia neoadjuvante aumenta a morbidade e a mortalidade da cirurgia? <ul><li>A taxa de mortalidade não aumentou com a quimioterapia neoadjuvante, </li></ul><ul><li>A taxa de morbidade relacionou-se ao número de ciclos de quimioterapia. </li></ul><ul><li>Após seis ciclos ou 12 ciclos. </li></ul><ul><li>No estudo EORTC 40983, </li></ul><ul><li>N de complicações cirúrgicas grupo quimioterapia perioperatória X apenas cirurgia (25% vs. 16%). </li></ul><ul><li>Complicações se mostraram reversíveis e não aumentaram óbitos. </li></ul><ul><li>A ocorrência de progressão durante a quimioterapia pré-operatória </li></ul><ul><li>é um marcador biológico de mau prognóstico </li></ul><ul><li>=> Indicação de quimioterapia de segunda linha em vez de cirurgia. </li></ul>
  • 113. Qual é a duração ideal da quimioterapia pré-operatória? <ul><li>Varia = Metástases: ressecáveis ou não ressecáveis ? </li></ul><ul><li>Nos casos de metástases ressecáveis, </li></ul><ul><li>Seis ciclos, de acordo com o estudo EORTC 40983. </li></ul><ul><li>Não se sabe se um número menor de ciclos seria suficiente. </li></ul><ul><li>Nos casos de metástases inicialmente não ressecáveis, </li></ul><ul><li>Quimioterapia de conversão para ressecção com esperança de cura. </li></ul><ul><li>Deve-se avaliar regularmente os pacientes. </li></ul><ul><li>Parar a quimioterapia quando as metástases se tornarem ressecáveis, Tratamento excessivo pode danificar o fígado e impossibilitar a cirurgia. </li></ul>
  • 114. Qual é o risco de que as metástases ressecáveis progridam durante a quimioterapia pré-operatória e se tornem não ressecáveis? <ul><li>EORTC 40983, </li></ul><ul><li>Progressão em 12 de 182 pacientes (7%). </li></ul><ul><li>4 ressecadas - 8 não ( 4 novas lesões e 4 progressão ) </li></ul><ul><li>Sobrevida em 5 anos: </li></ul><ul><li>8% quando há progressão com quimioterapia neoadjuvante; </li></ul><ul><li>30% quando há estabilização; </li></ul><ul><li>37% quando há resposta à quimioterapia com diminuição </li></ul><ul><li>do tamanho das metástases. </li></ul>
  • 115.  
  • 116. Os pacientes devem receber agentes direcionados antes da cirurgia por metástases hepáticas? <ul><li>O tratamento padrão de metástases ressecáveis é o FOLFOX4. </li></ul><ul><li>Estudos em andamento: </li></ul><ul><li>CRUK06/031 (fase III com FOLFOX perioperatório ± cetuximabe em KRAS tipo selvagem); </li></ul><ul><li>NSABP C-11 (fase III com FOLFOX perioperatório vs. pósoperatório); </li></ul><ul><li>EORTC projeto 40091 (FOLFOX perioperatório ± bevacizumabe ou ± bloqueador do receptor do fator de crescimento epidérmico [EGFR]). </li></ul><ul><li>A intensificação da quimioterapia de conversão. </li></ul>
  • 117. Os pacientes devem receber agentes direcionados antes da cirurgia por metástases hepáticas? <ul><li>Adição de agentes biológicos à quimioterapia (KRAS tipo selvagem) : </li></ul><ul><li>CELIM de fase II (cetuximabe em associação a FOLFOX ou FOLFIRI) </li></ul><ul><li>Taxa de resposta foi de 62% e a taxa de ressecção de 34%. </li></ul><ul><li>POCHER de fase II ( cetuximabe e FOLFIRINOX). </li></ul><ul><li>Taxa de resposta de 79%, taxa de ressecção de 58% e taxa de SG em dois anos de 61%. </li></ul><ul><li>Os bloqueadores do EGFR não causam efeitos colaterais conhecidos que possam interferir na cirurgia. </li></ul>
  • 118. Os pacientes devem receber agentes direcionados antes da cirurgia por metástases hepáticas? <ul><li>O bevacizumabe mais quimioterapia - Taxas de resposta objetiva que variaram de 73% a 80%. </li></ul><ul><li>Os eventos adversos específicos dos inibidores do VEGF podem teoricamente aumentar a taxa de complicações cirúrgicas. </li></ul><ul><li>A cirurgia só deve ser realizada seis a oito semanas após a interrupção do tratamento com bevacizumabe. </li></ul>
  • 119. Qual é o tratamento indicado após a cirurgia? <ul><li>O estudo GONO mostrou SLP mediana de 17,8 meses e </li></ul><ul><li>SLP em cinco anos de 16% após a ressecção R0. </li></ul><ul><li>A maioria dos pacientes apresenta recorrência do câncer. </li></ul><ul><li>Se a quimioterapia neoadjuvante tem sido efetiva e bem </li></ul><ul><li>tolerada, o mesmo regime pode ser administrado após a </li></ul><ul><li>cirurgia. </li></ul><ul><li>Importante discutir todos os casos de CCRm em relação à multimodalidade de tratamentos. </li></ul><ul><li>Única maneira de conseguir melhores resultados terapêuticos para esses pacientes. </li></ul>
  • 120. • Nordlinger, B. et al. ASCO. 2007. J Clin Oncol. 2007;25:18S (suppl.; abstr. LBA5). • Zalinski, S. et al. Ann Surg Oncol . 2009;16:1208-11. • Karoui, M. et al. Ann Surg . 2006;243:1-7. • Adam, et al. 2006. • Jack et al. 2006. • Nordlinger, B. et al. Lancet . 2008;371:1007-16. • Adam, R. et al. Ann Surg . 2004;240:644-57. • Garufi, C. et al. ASCO. 2009. J Clin Oncol. 2009;27 (suppl.; abstr. e15020).
  • 121. www.cirurgiaonline.com.br
  • 122.  
  • 123. carloseduardo @ cirurgiaonline .com. br (21) 9132-7752 ou (21) 2103-1500 Agradecimento especial aos Drs. Gilles Mentha, Henri Bismuth, René Adam, Nagy Habib, Mauro Monteiro e equipe Sanofi por parte dos slides MUITO OBRIGADO !

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