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Palestra pospolio

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  • A poliomielite é uma doença viral aguda cujos agentes etiológicos são os enterovírus. A poliomielite tornou-se um problema de saúde pública a partir dos anos 40 e 50 nos EUA e Norte da Europa devido as epidemias que ocorreram nestes países. No Brasil, entretanto, as epidemias ocorreram no final dos anos 50, na década de 60 e picos menores na década de 70. Estas epidemias deixaram um grande número de sobreviventes sequelados. Estima-se que este número seriam à nível global de 20 milhões, 640.000 indivíduos nos EUA e 250.000 na Europa. O Brasil não tem estimativas de sobreviventes, mas há dados que apontam que do início da vigilância desta doença em 1968 ocorriam entre 1000 à 3000 casos por ano.
  • A SPP, é definido como um novo dano neurológico, com recrudescimento de sintomas neurológicos, 25 a 30 anos após o quadro agudo da doença.
  • Estas estimativas são por países, e a Inglaterra destes todos teria o maior número de sobreviventes
  • Os fatores de risco da doença ainda não estão bem estabelecidos, porém o sexo feminino foi apontado com risco em muitos estudos e não verificado em outros. A idade da poliomielite quanto mais velho, maior o risco, o período de intervalo entre a poliomielite a a SPP, quanto maior, maior o risco; a gravidade da doença aguda, tipo de sequela residual, e a maior patogenidade de algum sorotipo de poliovírus. Uma grande recuperação também já foi apontada como fator de risco. Além disso fatores ainda o excesso de uso da musculatura lesada, envelhecimento, e o desuso.
  • A História Natural da Doença está apresentada nesta figura, estudo de Halstead e Rossi em 132 pacientes, onde o ponto A representa o nascimento, o intervalo B é a mediana da idade da poliomielite aguda (neste caso, 7 anos). A curva da função se eleva até o ponto C onde consideramos o termino do período de recuperação máxima de 8 anos. Segue-se a mediana do período de estabilidade funcional de 25 anos e o ponto D representa o período onde há o início dos novos sintomas.
  • Até o momento já tivemos 4 definições para caso de SPP. Esta foi a primeira, em um estudo que o pesquisador achou que estava diante de casos de ELA, porém ele verificou que os pacientes além de terem em comum a história de poliomielite também tinham uma evolução muito lenta, diferente da ELA.
  • Até o momento já tivemos 4 definições para caso de SPP. Esta foi a primeira, em um estudo que o pesquisador achou que estava diante de casos de ELA, porém ele verificou que os pacientes além de terem em comum a história de poliomielite também tinham uma evolução muito lenta, diferente da ELA.
  • Seguiram-se os critérios de Halstead em 1987, que estudando os pacientes com SPP estableceu os seguintes critérios: que estão listados acima.
  • Dalakas em 1995, estabeleceu critérios onde havia um dano nuerológico comprovado com nova fraqueza e nova atrofia, mais restrito
  • Atualmente há um consenso establecido pelos grandes pesquisadores em 2001.
  • A prevalência da SPP é bastante variável de 22 a 80%. Estas diferenças podem estar refletindo as diferenças epidemiológicas ocorridas na época da poliomielite, os diferentes métodos utilizados nos estudo, as diferentes definições de caso e processos de amostragem. No Brasil, os dois únicos estudos desenvolvidos até o momento apontaram prevalência de cerca 70% em populações de demanda espontânea.
  • Os aspectos epidemiológicos da polio são as diferentes idade nas épocas das epidemias.
  • Os principais motivos que levam à necessidade de melhor conhecer a magnitude desse agravo no país e suas repercussões são: 1) Inexistência de levantamentos da SPP no Brasil 2) Diferenças conhecidas no comportamento da fase epidêmica da poliomielite no país em relação aos desenvolvidos 3)Controvérsias ainda existentes na literatura sobre o perfil clínico da doença e fatores associados; 4)Escassez de estudos no Brasil
  • A idade da poliomielite aguda têm sido apontada por alguns autores como um fator de risco para a SPP, porém neste estudo a idade da poliomielite aguda é menor do que a maioria dos estudos com idades de 7 a 10 anos. O período de recuperação funcional também foi inferior ao encontrado na literatura, fenômeno que pode ser explicado pela maior gravidade da poliomielite aguda onde predominou a lesão de 4 membros em 51,6% dos pacientes e SHARRARD e OBER (1995) afirmam que os pacientes mais gravemente afetados tem uma pequena recuperação de braços e pernas. Além disso, SHARRARD afirmou que em crianças este período é menor.
  • Transcript

    • 1. FORUM DE SÍNDROME PÓS-POLIOMIELITE 27 Abril 201327 Abril 2013
    • 2. Mônica Tilli Reis Pessoa Conde
    • 3. 1. Introdução 2. Fatores de risco 3. História Natural 4. Quadro Clínico 5. Diagnóstico 6. Distribuição 7. Evolução 8. Estudos
    • 4. Poliomielite Problema de saúde pública: final século XIX EPIDEMIAS Países desenvolvidos: 1940 e 1950 Brasil: 1950 e 1960 EUA: 640 mil sobreviventes Mundo: 20 milhões sobreviventes Grande no sequelados Brasil: sem estimativa 1980: Campanhas Nacionais de Imunização diminui no casos 1985: Plano de Erradicação da Poliomielite (OPAS)
    • 5. Síndrome Pós-Poliomielite (SPP) => Dano neurológico => 25 a 30 anos após a poliomielite aguda => Recrudescimento de sintomas neuromusculares: nova fraqueza musculatura esquelética e bulbar fadiga entre outros SÍNDROME PÓS-POLIOMIELITEIntrodução
    • 6. 1. Introdução 2. Fatores de risco 3. História Natural 4. Quadro clínico 5. Diagnóstico 6. Distribuição 7. Evolução 8. Estudos no Brasil
    • 7. Fatores de risco
    • 8. 1. Introdução 2. Fatores de risco 3. História Natural 4. Quadro clínico 5. Diagnóstico 6. Distribuição 7. Evolução 8. Estudos no Brasil
    • 9. Nascimento Poliomielite aguda Recuperação Novos sintomas Período de Estabilidade Funcional Fonte: Halstead e Rossi, 1987. História Natural da SPP
    • 10. 1. Introdução e epidemiologia da poliomielite 2. Fatores de risco 3. História Natural 4. Quadro clínico 5. Diagnóstico 6. Distribuição 7. Evolução 8. Estudos no Brasil
    • 11. Quadro clínico
    • 12. 1. Introdução e epidemiologia da poliomielite 2. Fatores de risco 3. História Natural 4. Quadro clínico 5. Diagnóstico 6. Distribuição 7. Evolução 8. Estudos
    • 13. Mulder et al. (1972): Diagnóstico
    • 14. Halstead et al. (1987): Diagnóstico
    • 15. Dalakas et al. (1995): Diagnóstico
    • 16. Critérios de confirmação: Diagnóstico (Rowland et al. 2001)
    • 17. 1. Introdução e epidemiologia da poliomielite 2. Fatores de risco 3. História Natural 4. Quadro clínico 5. Diagnóstico 6. Distribuição 7. Evolução 8. Estudos no Brasil
    • 18. Prevalência da SPP e período de estabilidade funcional da poliomielite no Brasil e no mundo. Estudo Prevalência (%) Período de Estabilidade (anos) RAMLOW et al. (EUA, 1992) 28,5 - AHLSTRÖM et al. (Suíca, 1993) 80 - AGRE et al. (Suíça e EUA, 1995) 60-76 - DALAKAS (EUA, 1995b) - 24-30 JOHNSON et al. (EUA, 1996) 78 - IVANYI et al. (Holanda,1999) 25-85 (60) - OLIVEIRA e MAYNARD (Brasil, 2002) 68 - FARBU et al. (Noruega, 2003) 26 - TAKEMURA et al. (Japão, 2004) 85 - RAGONESE et al. (Itália, 2005) 31 33,5 (19 - 48,2) QUADROS* (Brasil, 2005) 77,2 38 a Notas: *a Média do período SÍNDROME PÓS-POLIOMIELITEDistribuição
    • 19. Diferentes taxas de prevalência refletem: Distribuição
    • 20. 1. Introdução e epidemiologia da poliomielite 2. Fatores de risco 3. História Natural 4. Quadro clínico 5. Diagnóstico 6. Distribuição 7. Evolução 8. Estudos no Brasil
    • 21. Evolução
    • 22. 1. Introdução e epidemiologia da poliomielite 2. Fatores de risco 3. História Natural 4. Quadro clínico 5. Diagnóstico 6. Distribuição 7. Evolução 8. Estudos no Brasil
    • 23. Estudo – Manifestações clínicas - Estudo descritivo com 167 pacientes - Janeiro 2003 a março 2004 - Critérios de Halstead (>15 anos c/ sintomas + 1a) - Eletromiografia foi realizada em todos pacientes - Questionário estruturado foi usado ESTUDO-ASPECTOS PROGNÓSTICOS Arq Neuropsiquiatr 2012, 70(8): 571-3.
    • 24. Estudo – Manifestações clínicas ESTUDO-ASPECTOS PROGNÓSTICOS Arq Neuropsiquiatr 2012, 70(8): 571-3. Sexo feminino 62,8% Média de idade Polio 1,1 a (±2,57) Média da idade da SPP 39,9 a (± 9,69) Média de idade avaliação 47,3 (± 10,07)
    • 25. Estudo-Manifestações clínicas % ESTUDO-ASPECTOS PROGNÓSTICOS Arq Neuropsiquiatr 2012, 70(8): 571-3. Dor articular 79,8 Fadiga 77,5 Dor muscular 76,0 Intolerância ao frio 69,8 Fasciculações 66,7 Nova atrofia 48,8 Distúrbios respiratórios 41,1 Disfagia 20,9
    • 26. Fatores Prognósticos Objetivo Geral Descrever os aspectos clínicos e caracteres epidemiológicos da SPP e identificar fatores associados às formas graves da doença ESTUDO-ASPECTOS PROGNÓSTICOS Act Neurol Scand 2009, 120:191-197.
    • 27. Tipo de estudo Estudo descritivo de série de casos População e local de estudo Pacientes do ambulatório de Doenças Neuromusculares da UNIFESP/EPM, residentes no Brasil Período de estudo Janeiro de 2003 a dezembro de 2006 Material e métodos Estudo
    • 28. Definições e conceitos Caso de poliomielite paralítica: paciente com seqüela (atrofia residual com paralisia ou paresia, arreflexia e sensibilidade normal, em pelo menos um membro) e/ou alterações eletromiográficas compatíveis com a síndrome poliomielítica Síndrome Pós-Poliomielite: paciente com seqüela de poliomielite com mínimo de 15 anos de estabilidade funcional e após esse período desenvolveu nova fraqueza muscular e sintomas neuromusculares não relacionados à outra doença e persistência desses sintomas por um ano ou mais Estudo
    • 29.  Definições e conceitos Portador de apnéia do sono: paciente com Índice de Apnéia/Hipopnéia (IAH) ≥ 5 episódios/hora no exame de polissonografia (AASM 1999) Apnéia obstrutiva do sono leve IAH: 5 a 14,9 episódios/h Classificação moderada IAH: 15 a 30 episódios/h grave IAH: maior que 30 episódios/h (AASM 1999) Estudo
    • 30.  Definições e conceitos Formas graves da SPP Apnéia do sono com IAH ≥ 15 eventos/h com necessidade de ventilação mecânica não invasiva para uso noturno (AASM 1999) E/OU Pacientes que após a nova fraqueza necessitaram de auxílio para deambulação e/ou cadeiras de rodas (Ramlow et al. 1992) Estudo
    • 31.  Critério de inclusão Pacientes que cumpriram a definição de poliomielite paralítica e de SPP  Critérios de exclusão Pacientes com idade ≥ 60 anos no diagnóstico Presença de doenças que podem causar fraqueza muscular Estudo
    • 32.  Fontes de dados Prontuários do ambulatório de Doenças Neuromusculares da UNIFESP/EPM Registros dos exames de polissonografias do Instituto do Sono da UNIFESP Questionário estruturado respondido em entrevistas telefônicas Estudo
    • 33. Procedimentos de coleta de dados Revisão: 417 prontuários dos pacientes do ambulatório Rotina de atendimento Anamnese Fisioterapeuta Neurologista Exames Laboratoriais Exames de imagem quando necessário Eletroneuromiografia quando necessário Aplicação do Índice de Barthel(anualmente) Entrevistas telefônicas Capacidade funcional (ALSFRS-R) AVD: apenas 1 ítem modificado Estudo
    • 34. Levantamento dos dados: 2003 a 2006 266 excluídos (63,8%) 14 não encontrados* (9,3%) 132 incluídos na pesquisa (87,4%) 417 casos atendidos 151 elegíveis (36,2%) 5 não consentiram* (3,3%) * Perdas: sexo masculino e maiores de 4 anos na poliomielite aguda Estudo
    • 35. Aspectos sociodemográficos Sexo: 64 % sexo feminino (Halstead e Rossi 1985, Ramlow et al. 1992, Farbu et al. 2003, Ragonese 2005) Idade 1a avaliação: média e mediana de 45 anos (Ramlow et al. 1992, Ragonese 2005) Escolaridade: 41 % mulheres: ≥ 15 anos 44 % homens: 11 a 14 anos SEADE 2003: 84% até 11 anos de estudo Estudo
    • 36. Aspectos clínicos => Tempo diagnóstico: 1os . Sintomas até o diagnóstico 6 a 4 a Nova fraqueza até o diagnóstico 5 a 4 a => Quadro clínico Fadiga 87 Dor muscular Dor articular 82 72 Intolerância ao frio 54 Transtornos do sono 49 Nova atrofia 36 Disfagia 12 Média Mediana % Estudo
    • 37. História natural da SPP Média Mediana Idade média da poliomielite aguda: 22 m 17 m (Takemura et al. 2004, Ragonese et al. 2005) (Halstead e Rossi 1985, Ramlow 1992): 7-10 a Período de recuperação funcional: 4 a 3 a (Halstead e Rossi 1985): 7 a Período de estabilidade funcional: 33 a 34 a ( Ramlow et al. 1992): pico 30-34 a Estudo
    • 38. Casos de SPP por ano de ocorrência da poliomielite aguda e a incidência da poliomielite no município de São Paulo de 1945 a 1979. Ambulatório de doenças neuromusculares da UNIFESP/EPM, 2003 a 2006 0 2 4 6 8 10 12 14 1945 1947 1949 1951 1953 1955 1957 1959 1961 1963 1965 1967 1969 1971 1973 1975 1977 1979 Número de casos 0 5 10 15 20 25 Taxa de incidência por 100.000/habitantes No. de casos Incidência da poliomielite no município de São Paulo/100.000 habitantes 100% 33% 100% 50% 67% 80% 56% 75% 50% 80% 75% 60% 50% 92% 86% 50% 33% 56% 100% 67% 100% 67% 100 50% 33%50% 25% 100% 100 % 67% 50% Nota: acima das colunas % menores de dois anos na pesquisa 1960: 9% casos Estudo
    • 39. Características da poliomielite aguda Tipo medular: 79 Menores 24 meses: 65 (Barbosa e Stewein 1980): 75-80% menores de 2 a (Risi 1984): 91,5% menores de 4 a Acometimento de 4 membros: 52 (Halstead e Rossi 1987): 43% acometimento de 4 membros Internação Anos epidêmicos 57 Municípios com serviços > complexidade 60 % Estudo
    • 40. Avaliações dos pacientes Escala da funcionalidade (ALSFRS-R) Média score graves: (40,2) X não graves (42,8) p<0,0001 Subir escadas e andar: maiores perdas (Agre et al. 1995, Ramlow 1992, Halstead e Rossi, 1987) Vestimenta e cuidados pessoais: 43% diminuição da eficiência AVD Tempo entre 2 avaliações: mediana de 23 meses Perda da independência: uso do sanitário, levantar-se da cama p<0,0001 Estudo
    • 41. Prevalência da apnéia do sono Apnéia do sono: 29 Tipo apnéia obstrutiva do sono: 94 Indicação de auxílio para respiração não invasiva: 29 Fatores associados à apnéia do sono: OR bruta OR ajustada Sexo masculino 2,6 2,9 Tipo de poliomielite medular e bulbar 2,1 2,7 Idade da poliomielite aguda ≥ 24 m 3,1 3,3 % Estudo
    • 42. Identificação fatores associados à gravidade da SPP 66/131 casos graves (50%) 62% auxílio deambulação 11% BiPAP 18% cadeira de rodas 6% auxílio, após cadeira 3% BiPAP e cadeira Estudo
    • 43. Fatores associados à gravidade da SPP OR Bruta OR ajustada Sequela crônica em dois membros 2,7 3,6 Tempo recuperação funcional ≤ 4 a 2,1 2,8 Residir em municípios com serviços de maior complexidade 2,7 2,5 Estudo
    • 44. => 50,4% dos pacientes com SPP foram graves considerando-se: Apnéia do sono com auxílio da respiração não invasiva Uso de auxílio de deambulação após o início da nova fraqueza Uso de cadeira de rodas após nova fraqueza => Fatores associados à gravidade da SPP: Período de recuperação ≤ 4 anos Município com serviços médicos de maior complexidade na polio aguda Sequela crônica em dois membros => 29,1 % dos pacientes com SPP apresentaram apnéia obstr.do sono dos tipos moderado e grave com indicação aparelho respiração Conclusões do estudoEstudo
    • 45. Trabalho apresentado na Camara Municipal de São Paulo no Primeiro Forum de Pós Poliomielite Dra Monica Tilli Pediatra Epdemiologista Contato tillimoni@gmail.com