• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
2012 marco-pcep casos
 

2012 marco-pcep casos

on

  • 168 views

 

Statistics

Views

Total Views
168
Views on SlideShare
168
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
0
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    2012 marco-pcep casos 2012 marco-pcep casos Presentation Transcript

    • Prova d’esforç cardiopulmonar integrada (PECP) Dra. Ester Marco, MD, PhD. Medicina Física i Rehabilitació Hospital del Mar. Parc de Salut MAR. Barcelona.Grup de Recerca en Lesió, Resposta Immunitària i Funció Pulmonar. Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques
    • A propòsit de Casos PropisUnitat de Rehabilitació Cardiopulmonar
    • Evidències d’utilitatLa prova d’esforç cardiopulmonar en l’estimació delrisc quirúrgic Prescripció d’exercici i rehabilitació pulmonar en malalties respiratòries Toracotomia i resecció pulmonar Avaluació de la discapacitat
    • Existeix consens?Classificació funcional de WeberStevenson (1996) demostra que Clase VO2max AT CImax els valors de VO2 (absoluts i (ml/ kg/ min) (ml/ kg/ min) (L/ min/ m2)relatius), són equivalents com a predictors de funció cardiovascular i mortalitat A > 20 > 14 >8 B 16-20 11-14 6-8 C 10-15 8-11 4-6 D < 10 <8 <4 Millor associació que les classes funcionals de la NYHA amb la despesa cardíaca real i els símptomes
    • Smith et al, Am Rev Respir Dis 1984Bechard and Wetstein, Am Rev Respir Dis 1987• Complicacions post-quirúrgiques: • Insuficiència respiratòria • Aritmies • Infart de miocardi • Atelectàsies • Trombo-embòlia pulmonar • Mort• VO2max • >20 ml/kg/min complicacions en 9% • 15-20 ml/kg/min complicacions en 66% • 10-15 ml/kg/min complicacions en el 100% • <10 ml/kg/min mortalitat 100%
    • Bolliger at al, AJRCCM 1995• Complicacions post-quirúrgiques – Insuficiència respiratòria – Ventilació mecànica perllongada – Infart de miocardi – Pneumonia – TEP – Mort • VO2max <60%pred complicacions en 88% • llindar >75%pred complicacions en 9% • llindar >60%pred complicacions en 11%
    • Té fonament fisiològic?• Si, perquè… – l’increment en ventilació, despesa cardiaca i circulació perifèrica que s’observa durant l’exercici es correlaciona amb l’increment en aquestes mateixes variables en el periode post-operatori• Conseqüència: – La capacitat de subministrament perifèric d’oxígen durant l’exercici expressarà la capacitat de mantenir la funció orgànica en el post- operatori.
    • En quins pacients la PECP pot canviar el maneig clínic pre- i postoperatori?• En pacients amb edat > 40 anys• En fumadors, sense malaltia coneguda• En pacients amb funció orgànica marginal a qui, per altres criteris, s’hagués exclós de la intervenció• Pacients sense sospita de malaltia cardiaca o pulmonar.
    • Cas 1 HC 113939 (RPC)• Home, exfumador (>20 anys).• Procedència: RAE, Neumòleg (2).• Causa de derivació: Rehabilitació cardiopulmonar.• Antecedents patològics: • HTA sistèmica, dislipidèmia • TVP en membres inferiors en dues ocasions (2004) en tracament amb Sintrom • MPOC moderada (FEV1 59%) en tractament broncodilatador, corticoidal inhalat. Un únic ingrés per agudització en Novembre 2008. Durant l’ingrés es va realitzar TC toràcica: emfisema sever bilateral difús i bronquiectasies. Segueix controls per Neumòlegd de zona. • SAHS greu en tractament amb CPAP. Segueix controls en CCEE de Pneumologia
    • Cas 1HC 113939 (RPC)
    • Cas 1HC 113939 (RPC) Capacitat metabòlica disminuïda fins a un estadi C
    • Cas 1HC 113939 (RPC) Limitació cardiovascular Resposta hipertensiva
    • Cas 1HC 113939 (RPC)
    • Cas 1HC 113939 (RPC)
    • Cas 1HC 113939 (RPC)
    • Cas 1 HC 113939 (RPC)Ecocardiografia transtoràcica Pressió AD 10 mmHg. Basal: IT Vmax 3.24 m/s. Gradiente VD-AD 42 mmHg. PAP 52 mmHg. 10 W : IT Vmax 3.34 m/s. Gradiente VD-AD 44 mmHg. PAP 54 mmHg. 20 W : IT Vmax 3.36 m/s. Gradiente VD-AD 45 mmHg. PAP 55 mmHg. 40 W : IT Vmax 3.65 m/s. Gradiente VD-AD 53 mmHg. PAP 63 mmHg. 50 W : IT Vmax 3.65 m/s. Gradiente VD-AD 57 mmHg. PAP 67 mmHg. 60 W : IT Vmax 4.10 m/s. Gradiente VD-AD 67 mmHg. PAP 77 mmHg. 70 W : IT Vmax 4.34 m/s. Gradiente VD-AD 75 mmHg. PAP 85 mmHg (fin).
    • Cas 1 HC 113939 (RPC)Hemodinàmica pulmonar invasiva.• Condició de repós: • Xifres de PAP s/d/m = 31/11/24 en repós (FiO2 = 0,21), • GC basal de 3.6 l/min, PCP 11 mmHg.• En exercici : • Increment anormal de la PAP fins a 61/26/37, • Resistència pulmonar 393 dyn/seg/cm5 i 830 en exercici, amb desaturació des de 93 % a 83% de l’oxihemoglobina.• Oxígen 100%: No hi ha resposta vasodilatadora.• CONCLUSIÓ: Hipertensió Pulmonar en pacient amb MPOC greu, no-responedora a oxígen suplementari.• Tractament: Oxígen portátil, inhibidors PDE-5, inhibidors de ET1r-ET2r.
    • Cas 2 HC 308444 (LAP)• Home, 63 anys• Procedència: UFCP, Pneumologia• Causa de derivació: Valoració de risc quirúrgic: toracotomia per neoplasia pulmonar.• Antecedents: Mecànic industrial, jubilat als 60 anys. – Tabac de 30 cig/dia (IA 75 p-a). Antic hàbit enòlic < 40 g/dia, – MPOC amb emfisema (FEV1=73% %FEV1/FVC 91, DLco 61%, Kco 63%). – DM-II (insulinodependent). – Hipercolesterolemia en tractament amb hipolipemiants, AAS 100. – Fractura de acromium (4 a.)
    • Cas 2HC 308444 (LAP)
    • Cas 2HC 308444 (LAP)
    • Cas 2HC 308444 (LAP)
    • Cas 2 HC 308444 (LAP)Post-operatori: Resposta de la interconsulta de Cardiologia:“Paciente de 63 años. Fumador importante. EPOC tipo enfisema predominante, DM2, DLP, sin antecedentescardiológicos. Eco preop: VI no dilatado ( 57/33 mm) ni hipertrófico . FE=67% . Cavidades derechas no dilatadas V.mitral normal. Esclerosis aórtica con leve regurgitación, Tercer dia PO Toracotomia posterolateral.Hoy a las 19:00 hs en el contexto de fiebre presenta taquicardia 160 x min. En ECG FA 160 x mincon InfraST V2 a V6. No angina. Inicia tratamiento con amiodarona en bolus + perfusión. A las22:30 hs Hemodinamicamente estable TA 120/70 FC 120 x min. Roncus escasos Hipoventilaciongeneralizada SaT O2 97% con VMK. ECG FA 120 x min Nivelacion del ST en cara lateral. Primeradeterminación de marcadores negativa.Como primera opción me planteo CVE. Me comunico con anestesia de guardia quienes me indican que debido a queel paciente ha cenado deberíamos esperar 6 hs para la CVE o en su defecto intubar al paciente para realizarla ahora.Teniendo en cuenta que que el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, los cambios en el ECG hanretrogradado y la primera determinación de marcadores es negativa me parece mas adecuado esperar 6 hs y sipersiste en FA realizar la cardioversion.En tanto: Amiodarona 1200 mg en 250 a pasar en 25 hs + digoxina 1 amp IV + MonitorizacionDejar en ayunas, solicitar CK y troponinas a las 06:00 hs.A las 1:20 hs presenta reversion farmacológica a RS. FC 50 x min. Se suspende infusion de amiodarona.
    • Cas 3 HC 1012362 (MBM)• Home de 69 anys• Procedència: Pneumologia• Causa de derivació: Inclusió en “Programa de Rehabilitació Pulmonar” a l’alta hospitalària per pneumonia• Antecedents: Exfumador (20 cig/dia des de fa 10 anys), MPOC GOLD III (FEV1 = 18% pred), seqüeles post-TBC.• Fàrmacs: Salmeterol, Budesonide, tiotropium.
    • Cas 3HC 1012362 (MBM)
    • Cas 3HC 1012362 (MBM)
    • Remissió per a estudi electrofisiològic:RESUMPacient de 82 anys, no HTA, no DLP, no DM. EPOC sever. Prèn broncodilatadors i medicació pel seuprostatisme. ECG basal en RS amb BBDFH i BAV primer grau. Arrel duna prova desforç (lleu isquèmia aterritori inferior) sestableix la sospita de BAV paradoxal durant lesforç, alternant 2:1 amb Wenckebach i ambbloqueig bifascicular (amb HIP). El grau de BAV ha avançat al llarg de pocs mesos, observant-se en l´actualitat BAV 2:1 pràcticament constant. Es decideix valorar la conducció infrahissiana mitjançant EF.PROCEDIMENTEl pacient es troba en RS amb BAV de segón grau Mobitz tipus II (no allarga el PR previament a la Pbloquejada).Sota anestesia local s´introdueix un catéter tetrapolar per vena cava inferior fins a zona de His. Allí escomproba que l´interval HV basal és allargat (72 ms) i que el BAV es localitza a nivell infrahissià.Es dona el procediment per finalitzat i es retira el cateter i l´introductor, sense complicacions.CONCLUSIONES1. Malaltia severa de la conducció infrahissiana. BAV de segón grau Mobitz II*Es recomana implantació de MCP definitiuNOTA: Es decideix deixar al pacient ingressat amb telemetria fins a propera implantació de MCP.
    • 37 Dra. Ester MarcoEmarco@parcdesalutmar.cat