T R A N S T O R N O S D E L M E T A B O L I S M O D E L A S L I P O P R O T E I N A S[1]

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  • 1. TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEINAS TRANSTORNOS PRIMARIOS DEL CATABOLISMO DE LAS LIPOPROTEINAS QUE CONTIENEN APOB Y QUE CAUSAN ELEVACION EN LOS NIVELES PLASMATICOS DE COLESTEROL
  • 2.
    • Mutaciones en genes que codifican proteínas decisivas en el metabolismo y depuración de lipoproteínas que contienen apoB producen:
      • Hiperlipoproteinemias
        • Tipo I (quilomicronemia)
        • Tipo II (elevaciones de LDL)
        • Tipo III (elevaciones en IDL)
  • 3. Deficiencia de lipasa de lipoproteína (LPL) y apoC-II (Sx de quilomicronemia familiar; hiperlipoproteinemia tipo I
    • Apo C-II cofactor de LPL
    • Deficiencia=alteraciones en lipólisis y elevación profunda en quilo micrones plasmáticos
    • VLDL plasmáticas > quilomicronemia
      • Px normales: Qm son deslipidizados y retirados de circulación (12hrs) postprandial
      • Déficit de LPL: Qm rico en Tg persiste por días
        • Plasma en ayuno turbio (Temp. 4º C en algunas horas los Qm flotaran en la parte superior (sobrenadante cremoso)
    • Tg en ayuno > 11.3 micro mol/L
    • Colesterol en ayuno elevado pero <
  • 4.
    • Déficit de LPL
      • Autosómica recesiva
      • Frecuencia 1:1000 000
    • Déficit de apoC-II
      • Recesiva menos común
      • Heterocigotos para LPL obligados tienen niveles plasmáticos de Tg normales o leves a moderadas / Heterocigotos para apoC-II no tienen hipertrigliceridemia
  • 5. Deficiencia de lipasa de lipoproteína (LPL) y apoC-II
    • Infancia
    • Crisis recurrentes de dolor abdominal intenso (pancreatitis aguda)
    • Ex fundoscopico: lipemia retinal (vasos opalescentes)
    • Xantomas eruptivos (pápulas de color blanco amarillento) racimos en dorso, nalgas y superficies extensoras de brazos y piernas (indoloras pruriginosas)
    • Hepatoesplenomegalia (captación de Qm de la circulación por células reticuloendotelias en hígado y bazo)
  • 6.
    • Xantomas Los xantomas, caracterizados por el depósito de material graso en la piel
                                                                                                                             
  • 7. DIAGNOSTICO / TRATAMIENTO
    • Enzimática mediante el análisis de actividad lipolitica de Tg en el plasma tras la acción de la Heparina
      • La actividad LPL reducida profundamente
      • ApoC: la adición de plasma normal previo a heparina normaliza LPL no ocurriendo en px con deficiencia de lipasa de lipoproteína
    • Restricción de grasas alimentarias (15g/día)
    • Suplementos de vitaminas liposolubles
    • Interconsulta con dietista
    • Tg de cadena media = fibrosis hepáticas
    • Si no hay resultado con restricción de grasas = aceite de pescado
    • ApoC-II infusión de plasma fresco congelado
    • Mujeres embarazadas: plasmaferesis (pancreatitis) o quilomicronemia (dietoterapia)
  • 8. Deficiencia de lipasa hepática / HL
    • HL: Hidroliza Tg y fosfolípidos en remanentes de lipoproteínas y en HDL
    • Trastorno autosómicos recesivo muy raro
    • Ascenso de los niveles plasmáticos de colesterol y Tg (Hiperlipidemia mixta) por acumulación de remanentes de lipoproteínas
    • HDL-C es normal o elevado
    • Dx: determinando la actividad de HL en plasma después de añadir heparina
    • Tx: liporreductor
  • 9. Disbetalipoproteinemia familiar (hiperlipoproteinemia tipo III) FDBL
    • Hiperlipidemias mixta
    • ApoE remanentes de Qm y VLDL elimina por receptores de lipoproteinemia de hepatocitos (variaciones)
    • Gen de ApoE es polimorfico (3, 2, 4)
    • ApoE4: LDL-C levemente altos * riesgo de cardiopatía coronaria sin relación FDBL, Enf Alzheimer de inicio tardío
  • 10.
    • ApoE2: menor afinidad al receptor LDL asi sus remanentes son retirados del plasma a velocidad lenta
      • Homocigotos (E2/E2) subgrupo mas común 1%
      • Desencadenado por: dieta rica en calorías y grasas, DM, obesidad, Hipotiroidismo, nefropatía, deficiencia de estrógeno, alcohol o hiperlipidemia combinada familiar o hipercolesterolemia familiar
  • 11.
    • Adultez presentan: xantomas y cardiopatía coronaria + vasculopatia periférica prematura
    • Rara vez antes de menopausia
    • Xantomas Tuberoeruptivos
        • Racimos de pequeñas pápulas en codos rodillas y nalgas = uvas
        • XANTOMAS PALMARES: pigmentaciones blanco amarillentas en pliegues de palmas
  • 12. DIAGNOSTICO
    • Niveles plasmáticos de col y Tg se elevan hasta que los Tg llegan a 5.6 mol/L
      • El método tradicional diagnostico es: electroforesis de lipoproteínas (banda beta amplia)
      • Confirma: medición de VLDL-C por ultracentrifugación además de calcular su índice (> 0.30)
  • 13. TRATAMIENTO
    • Dieta baja en colesterol y grasas
    • Reducir la ingesta de alcohol
    • Reducción de peso
    • Mujeres posmenopáusicas: inhibidores de la reductasa de HMG-CoA, fibratos y niacina
  • 14. HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
    • Autosómicos dominante >750 mutaciones genes
      • Sudafricanos de origen holandés, libaneses cristianos, francocanadienses
    • Elevación de los niveles plasmáticos de LDL-C
    • Mutaciones del gen del receptor de las LDL que provoca acumulación de LDL en el plasma
    • Tg normales
    • Xantomas en tendones y aterosclerosis prematura
    • Catabolismo retardado de las LDL y sus partículas precursoras en sangre
    • Colesterol en plasma elevado, con HDL-colesterol y triglicéridos normales
  • 15. TIPO HOMOCIGOTA
    • 1:1000 000
    • Clasifica según la magnitud de la actividad del receptor de LDL medida en sus fibroblastos cutáneos:
      • <2% actividad normal del receptor (-)
      • 2 – 25 % actividad normal del receptor (defectuoso)
        • Xantomas cutáneos en manos, muñecas, codos, rodillas, tobillos o nalgas + arco corneal
        • Colesterol > 12.93mmol/L
        • Complica con aterosclerosis acelerada
  • 16.
    • Arco aortico=estenosis valvular o supravalvular aortica
    • Niños sufren enf vascular sintomática antes de pubertad (sx atípicos y muerte)
    • Px con receptor homocigoto no tratado + hipercolesterolemia familiar homocigota rara vez sobreviven al 2do decenio
    • Investigar: AF, niveles lipídicos plasmáticos en padres y parientes de primer grado
    • DX
      • Biopsia cutánea
      • Determinado la actividad del receptor de LDL en fibroblastos de piel por tecnología de selección celular
    • TX
      • Inhibidor de reductasa de HMGCoA + secuestrador de ácidos biliares
      • Liporreductor adicional
      • Transplante hepático
      • Actual: aferesis de LDL (5 años)
  • 17. TIPO HETEROCIGOTA
    • 1:500
    • Eleva LDL-C en plasma 5.17 a 10.34micromol/L
    • Hipercolesterolemia desde el nacimiento
    • Xantomas tendinosos
      • Dorso de manos, codos, rodillas, tendones de Aquiles
    • Desarrollo prematuro de cardiopatía aterosclerotica coronaria (sintomática)
    • Alta penetrancia (>90%)
    • AF enf cardiovascular aterosclerotica – varones
  • 18.
    • Dx
    • Clínico que obliga a descartar:
      • Hipotiroidismo
      • Sx nefrotico
      • Hepatopatia obstructiva
    • Tx
      • Dieta baja en colesterol y grasas
      • Farmacoterapia liporreductora
        • Inhibidores de la reductasa HMG-CoA
        • Secuestrador biliar o ac nicotínico
    Xantelasmas (pequeñas tumoraciones aplanadas y amarillentas en los párpados) Arco corneal debido al depósito de colesterol alrededor de la córnea
  • 19. DEFECTO FAMILIAR DE LA APO B-100 / FDB
    • Dominante * mutación receptor
      • Sustituye la arginina con glutamina en posición 3500
    • 1:1000
    • Occidentales
    • Elevación de niveles plasmáticos de LDL-C con Tg normales
    • Xantoma tendinosos
    • Enf cardiovascular aterosclerotica prematura
  • 20. HIPERCOLESTEROLEMIA AUTOSOMICA RECESIVA / ARH
    • Raro
    • Mutaciones de la prot ARH que interviene en la endocitosis hepática mediada por el receptor LDL
      • Hipercolesterolemia
      • Xantomas tendinoso
      • Cardiopatía coronaria prematura
    • Hipercolesterolemia intermedia
    • La función del receptor LDL en fibroblastos es normal y en receptor de lipocitos y hepatocitos es insignificante
    • Tx:
      • Inhibidores de la reductasa de HMG-CoA
      • Aféresis de LDL
  • 21. ENFERMEDAD DE WOLMAN Y ENF POR ALMACENAMIENTO DE ESTER DE COLESTERILO
    • Wolman
      • Autosomico recesivo
      • Deficiencia completa de lipasa acida lisosomica
      • No hidrolizan los lípidos neutros=acumula intra celular
      • Fatal en el 1er año de vida
      • Primeras semanas de vida:
        • Hepatoesplenomegalia
        • Esteatorrea
        • Calcificación suprarrenal
        • Incapacidad para medrar (crecer-aumentar de tamaño)
          • DX
            • Actividad de lipasa acida en fibroblastos o muestras de tejido hepático
  • 22.  
  • 23.
    • Almacenamiento de ester de colesterilo
      • Actividad lipasa acida es detectable pero baja
      • Infancia:
        • Hepatomegalia
        • Hiperlipidemia mixta
          • Etapa tardía de la vida: fibrosis hepática, HTP, aterosclerosis prematura
  • 24. CITOESTEROLEMIA (sitoesterolemia, fitoesterolemia)
    • Autosómica recesiva
    • Rara
    • Mutaciones en uno de dos miembros de la familia del transportador de cartucho que se une al ATP, ABCG5 Y ABCG8
    • Genes expresados en el intestino e hígado = complejo funcional para limitar la absorción intestinal y favorecer la excreción biliar de esteroides neutros derivados de plantas y animales
  • 25.
    • Individuos normales < 5% de los esteroles vegetales alimentarios de los que el citoesterol es el mas abundante – absorben en ID y se descargan al hígado
    • Esteroles de origen vegetal son secretados por el hígado hacia la bilis y en plasma están muy bajos
    • **************************************
    • Citoesterolemia: absorción aumentada y excreción reducida biliar : aumento e citoesterol y esteroles vegetales
  • 26.
    • Transito de colesterol alterado
    • Xantomas cutáneos y tendinosos
    • Aterosclerosis prematura
    • Episodios de hemólisis consecutivos a la incorporación de esteroles vegetales a la membrana eritrocitica ****
    • Sospecha: colesterol en plasma descienda > 40% con dieta baja en colesterol sin perdida de peso
  • 27.
    • Confirma:
      • Nivel alto de colesterol en plasma
      • La hipercolesterolemia no responde a inhibidores de la reductasa de HMG-CoA
      • Pero los secuestradores de ácidos biliares y los inhibidores de la absorción de colesterol (ezetimibe) son eficaces para reducir los niveles plasmáticos de esterol en el px