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  • 1. CHU de TIZI OUZOU Faculté de MédecineService de Pédiatrie du Pr Bensaadi Module de PédiatrieDr Chalah Infection urinaire Chez lenfant I/ Généralités : 1. Définitions : Les infections urinaires sont des infections bactériennes non spécifiques développées aux dépens des voies urinaires et du parenchyme rénalNous retenons la définition suivante : l’infection urinaire se définit par la présence dans lesurines d’une bactériurie supérieure à 105 germes/millilitre.Selon la localisation de l’infection bactérienne au dépend des voies urinaires et duparenchyme, on aura :1- I.U basse : la cystite: infection localisée à la vessie ,le plus souvent d’origine bactérienne, bénigne ,toujours d’origine ascendante.2- I.U haute : la pyélonéphrite aigue: est une infection urinaire bactérienne présuméed’origine ascendante , avec atteinte du parenchyme rénal; potentiellement grave. 2. Intérêt de la question : • La fréquence élevée de cette affection. • Révèle très souvent une anomalie fonctionnelle ou malformative des voies urinaires surtout chez le nourrisson [anomalies dans 40 à 50 % des cas (reflux vésico-urétéral dans 80 % des cas)]. • Le pronostic fonctionnel : risque de séquelles rénales graves. • Un bilan étiologique urologique doit donc être réalisé dès la première I.U. fébrile chez lenfant II/ Physiopathologie 1. La colonisation se fait par : • Voie rétrograde : chez le nourrisson et le grand enfant, c’est le mode principal de contamination (flore fécale et péri urétrale • Voie hématogène : chez le Nouveau né : infection générale : fréquence des bactériémies et septicémies à cet âge 2. Facteurs favorisants : 1-en rapport avec l’hygiène locale: -vulvite -constipation -phimosis serré, ou décalottage difficile (muqueuse préputiale favorisant l’adhésivité bactérienne). -Immaturité vésicale (pollakiurie, mictions impérieuses, fuite d’urines) - Les couches 2- tout obstacle à l’écoulement des urines: -reflux vésico urétéral(RVU),impliqué dans 30 à 60 % des IU; -les malformations obstructives ( MJPU, valves de l’urètre postérieur ,la vessie neurologique, urétérocèle) -lithiase des voies urinaires. Page | 1/5
  • 2. 3-Déficit immunitaire de toute origine 4- Facteur en rapport avec la virulence du germe III/ Diagnostic positif A- La clinique : diffère selon l’âge et la localisation du germe (basse ou haute) 1. Les signes fonctionnels: Chez le nouveau né• Altération de l’état général• Fièvre ou hypothermie• Refus de téter• Diarrhée-vomissements• Ictère à bilirubine mixte, exceptionnellement indirecte• Une déshydratation avec des perturbations ioniques• Parfois une insuffisance rénale dans les atteintes bilatérales Chez le nourrisson : le diagnostic peut poser des problèmes car le tableau est souvent atypique :• Hyperthermie isolée (39° - 40°) en clocher ou en plateau : tolérée ou non (convulsions)• Diarrhée-vomissements• Mauvaise prise pondérale• Douleurs abdominales• Parfois des signes urinaires : (dlrs mictionnelles ou faiblesse du jet, polyurie par défaut de concentration des urines, responsable de déshydratation.)• Nb : Il faut avoir la vigilance de pratiquer un ECBU devant toute fièvre inexpliquée chez le nourrissons Chez l’enfant :• La fièvre est variable selon la localisation (localisation basse : cystite avec peu ou pas de fièvre, dans les pyélonéphrites y aura une hyperthermie 39,5° - 40°• Signes de cystite : brulures mictionnelles, dysurie, pollakiurie, dlrs abdominales, parfois énurésie secondaire• En cas de pyélonéphrite les signes vésicaux sont au second plan, derrière l’AEG, fièvre élevée, frissons, dlrs abdominales ou lombaires. 2. L’examen clinique : Doit• Apprécier le : poids et la taille• Une masse abdominale, sensibilité ou douleur abdominale• Globe vésical, contact lombaire• Contexte malformatif B- La biologie : • CRP+++ • Vitesse de sédimentation augmentée • LEUCYTOSE à polynucléose neutrophile • La bandelette réactive : Une première approche peut être lexamen durines par bandelette urinaire Sur des urines ayant séjournés au moins 3 heures dans la vessie, on recherche les nitrites (le plus intéressant) ,protéines, hématies et leucocytes. Si lensemble de ces quatre données est négatif le diagnostic dI.U. est peu probable dans 90% des cas (faux négatif < 10 % en cas d’infection par les germes dépourvus de nitrite-réductase (pseudomonas – staphylocoque) Par contre, sa positivité ne confirme pas le diagnostic et doit faire pratiquer un ECBU Page | 2/5
  • 3. • Examen cyto-bactériologique des urines :ECBU : Doit être réalisé de façon minutieuse et respect des règles d’asepsieLes différentes techniques de prélèvement :  Le sac collecteur : Sa pratique nécessite une bonne toilette périnéale de l’enfant, puis désinfection d’avant en arrière à la solution de Dakin Chez le garçon il faut nettoyer le gland ,chez la fille c’est plus facile. Puis rincer avec de l’eau stérile ou à défaut par du sérum physiologique. On termine par séchage avec des compresses stériles et le sac collecteur est mis de façon à englober les organes génitaux. Ne pas laisser le collecteur plus de 20 minutes et l’enlever dés que la miction aura lieu.  Le recueil au milieu du jet urinaire : Nécessite une grande patience et d’habilité ainsi que la coopération de l’enfant. On laisse passer les premières urines du jet et on recueille la suite (afin d’éliminer une éventuelle contamination)  La Ponction sus pubienne : Procédure simple , dénuée de risque , rapide et simple. Elle doit être réalisée à distance de la dernière miction (une heure au minimum).La ponction se fait entre la région sous ombilicale et sus pubienne après localisation de la matité vésicale à la percussion et une rigoureuse désinfection de la région par de l’alcool iodé .La vessie est ponctionnée de façon verticale, sur la ligne médiane en pleine matité à un centimètre au dessus de la symphyse pubienne. Elle est indiquée lorsque les prélèvements par voie basse ont donné des résultats douteux, une flore mixte ou lorsque le diagnostic doit être fait en urgence Elle est contre indiquée après une miction, si la vessie ne peut pas être palpée ou percutée, ou s’il existe des lésions dans la région de ponction. Les complications sont rares.  Le Sondage vésical : C’est une technique fiable mais expose à un risque de contamination, de traumatisme de l’urètre ainsi qu’à un traumatisme psychologique pour l’enfant et ces parents.Conservation des urines et le transport :  Dans un flacon hermétiquement fermé, étiqueté avec la date et la technique de prélèvement  Ne doit pas séjourner plus de une heure à température ambiante et peut être conservé 24heures à + 4°c  Acheminé au laboratoire rapidementLes résultats de l’ ECBU :  Germes ≥ 105 germes/millilitre : infection urinaire  Germes entre 104 et 105 germes/millilitre : Douteux refaire  Germes ≤ 104 germes/millilitre : pas d’infectionCette interprétation des résultats n’est pas la même si le prélèvement se fait par  Ponction sus pubienne : Présence de 103 germes/ml permet de retenir le Dc  Sondage vésicale Présence de 104 germes/ml permet de retenir le Dc IV/ Stratégie d’exploration : L’Imagerie • Pas nécessaire au diagnostic • Intérêt pour le diagnostic des complications (abcès-lithiases-..) • Met en évidence les facteurs favorisants (RVU- uropathies).1. Echographie abdominopelvienne ;(non invasive – peu couteuse) • Reste lexamen de 1ére intention • Recherche une dilatation des voies urinaires et de la vessie • Position des reins/dimensions /formes /contours Page | 3/5
  • 4. • Kystes /calculs • La sensibilité de l’échographie dans la détection des RVU est de 40%2.Cysto urétrographie mictionnelle : CUM • Après sterilisation des urines maintenue 4-6 semaines • Permet:-visualiser la vessie et urètre. -identifier diverticules vésicaux et para –urétéraux -évaluer la capacité vésicale et le residu mictionnel -mettre en évidence le RVU et sa sévérité.Comporte des risques non négligeables (irradiation, infection, lésion urètre).Chez lenfant > 2 ans la CUM est indiqué si l’échographie révèle :  Dilatation pyélique significative  Mauvaise différentiation corticomédullaire  Dysplasie rénale  Épaississement des parois pelviennes ou urétérales  IU récidivantes en absence de facteurs de risque clairsChez le nouveau né et l’enfant moins de 2 ans  Apres tout premier épisode dinfection urinaire pour : -détecter un RVU -prévenir une néphropathie de reflux  En mettant lenfant sous antibioprophylaxie pendant les 2 premières années de vie  Pratique instituée en 1970, très discutée actuellement mais maintenu tant que son inefficacité ou nocivité na pas été démontrée (recommandations de 2009) 3 .la scintigraphie rénale Au DMSA: -indication 6 mois après un premier épisode d’IU, à la recherche de cicatrices rénales. -Grande aide diagnostic pour les uropathies obstructives Au MAG3: réservée à des conséquences thérapeutiques, évaluation de la fonctionnalité des reins en vue d’une correction chirurgicale 4. Urographie intra veineuse (UIV)  si malformation complexe suspectée  supplantée par l’Uro IRM, non irradiante, plus couteuse, de manipulation difficile V/ LE TRAITEMENT CURATIF DE L’IU: A- LA PNA: • Mesures générales recommandées tel que : hygiène périnéale /boissons++ -Le but étant de stériliser le parenchyme rénal et de prévenir l’installation des cicatrices rénales • L’hospitalisation:-âge <3mois -PNA sévère, quelque soit l’ âge • Les autres enfants seront traités en ambulatoire • Utilisation de première intention des C3G et/ou la gentamicine • Si germe en cause est sensible, les urines seront stérilisées en 3jours . • Si persistance de la fièvre changer d’antibiotique • Réadaptation 48 à 72h selon les données de l’antibiogramme • Les aminosides (gentamicine), peuvent être utilisé: en association avec les C3G injectables dans les PNA sévère (âge<3 mois – uropathie malformative connue- syndrome septicémique – immunodéprimé). Page | 4/5
  • 5. • En monothérapie en cas dallergie aux bétalactamines chez le sujet a fonction rénale normale • En association à l’amoxicilline en cas dinfection a entérocoqueCAS DU NOUVEAU NÉ : le chois repose sur- C3G(céfotaxime):100mg/kg/j en 3 à4 prises-ou amoxicilline ou ampicilline :100mg/kg/j en 3 à 4 prisesen association avec la gentamicine à 3 mg/kg/j, adaptée à la fonction rénale;relais per os après antibiogramme. La durée totale est de 14 jours B- LA CYSTITE • Pas d’hospitalisation -Traitement oral de 3 à 5jours, réadaptation selon l’antibiogramme -Eviter l’utilisation des C3G afin de limiter les résistances -on utilise: Cotrimoxazole per os (30mg/kg/j de sulfaméthoxazole et 6mg/kg/j de trimethoprime en2prises) Ou Cefixime per os(a partir de 6mois) à 8mg/kg/j en 2 prises C- L’antibioprophylaxie • 2 objectifs: -réduire la fréquence des épisodes d’IU -prévenir ou limiter les lésions rénales secondaires aux infections répétées  Principes:- actif sue E coli (++IU récidivantes) -Voie orale et bien tolérés -Elimination voie urinaire -Etre différent de celui proposé en TRT curatif -Effet écologique minimale sur la flore digestive  Efficacité:- réduit la fréquence de la cystite à répétition -Aucune efficacité démontrée dans le RVU  Effets indésirables: difficulté d’observance/troubles digestifs/allergie,….  Impact écologique sur la flore commensale • Pas de consensus sur l’intérêt et la durée de l’antibioprophylaxie au décours de l’IU, cependant les rechutes fréquentes en l’absence d’un terrain sous jacent indique la mise d’une antibioprophylaxie pendant 6 à12 mois. -indication dans les cystites à répétition, en association avec le traitement des facteurs de risque - Pas d’efficacité prouvée pour en cas de RVU, sera indiquée si: 1-Infection répétée fréquentes 2-Si dilatation pyélocalicielle sévère 3-Suivi irrégulier On utilise : • Amoxycilline pour le 1 er premiers mois de vie 75mg/kg/j en 3 doses  Cotrimoxazole per os a partir de 1 er mois 5- 10mg/kg/j de sulfametoxazole et 1 -2 mg/kg /j de trimetoprime D - au traitement médical s’associent l’hygiène périnéale le traitement des facteurs favorisants lorsqu’il est possible(circoncision pour le phimosis, correction chirurgicale d’un RVU, d’une uropathie obstructive, les mesures symptomatiques en cas dimmaturité vésicale; à savoir…………………………….) Page | 5/5

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