Délivrance normale et pathologique
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Délivrance normale et pathologique Presentation Transcript

  • 1. UMMTOwww.medtizi.123.frfaculté de médecinemodule de gynéco 5 eme année Délivrance normale et pathologique espoir
  • 2.  Délivrance normale spontanée: contraction spontanée +gravité Délivrance normale naturelle: tierce personne Délivrance dirigée: des médicaments utero toniques
  • 3. Physiologie
  • 4.  Activité contractile Décollement placentaire Hémostase Migration placentaire Expulsion hors du vagin
  • 5.  Activité contractile  Une rétraction utérine et repos physiologique:  Une rétraction élastique passive  Un enchatonnement physique du placenta  C’est la période de repos physiologique  Réapparition des contractions physiologiques 10-15 min plus tard(reflexe de Ferguson) Décollement placentaire  Entre la couche compact et spongieuse  Sous l’effet des contractions utérines  Rétraction utérine ,un hématome inter-utero-placentaire
  • 6.  Hémostase  Hémostase temporaire: la rétraction utérine+ligature vivante de Pinard  Hémostase définitive: les mécanismes de coagulation Migration placentaire  Mode Baudelocque: face fœtale la première  Mode Ducan: face maternelle la première Expulsion hors du vagin  Spontanement  Tierce personne
  • 7.  Surveillance  La délivrance =>période de risque maternel  Avant, pendant et après l’expulsion du délivre  2h en salle de travail  L’état gle: pouls, tension, conscience, couleur  La vulve: hémorragie  L’utérus: la palpation et l’inspection
  • 8.  Critères du décollement  position du fond de l’utérus: ascensionné au dessus de l’ombilic  Hémorragie  Glissement du cordon  Manœuvre de mobilisation de l’utérus vers le haut: le cordon ne remonte pas  TV: présence du placenta dans le vagin  Ecoulement du sang veineux ombilical
  • 9.  Extraction du placenta et des membranes  La traction contrôlée sur le cordon  La pression fondique est la plus courante: l’utérus est comme un piston pour propulser le placenta  Toute manœuvre prématurée contrarie la physiologie et risque de créer des complications
  • 10.  Examen de délivrance:  La face fœtale :l’insertion du cordon , 2 artères et 1 veines  La face maternelle: pas de zone dépolie ou déprimée  Le sac ovulaire: • Un cotylédon absent arraché et reste intra-utérin • D’un petit coté des membranes supérieur a 10 cm
  • 11. Si un doute sur l’intégrité du placenta et des membranes révision utérine
  • 12.  La bonne rétraction de l’utérus qui forme ‘’un globe de sécurité’’ Ocytocine après délivrance Surveillance de 2heures
  • 13.  Principes  La qualité et l’intensité de la contraction utérine =>condition du décollement placentaire, de la migration et sur tout de l’hémostase  Renforcement par une médication utérotonique
  • 14.  Modalités  Injection IM d’ocytocine (2 a 5 UI)  Perfusion d’ocytocine  Injection d’ocytocine(10 a 20 UI) dans la veine ombilicale  Methergin et prostaglandines de synthèse
  • 15. Délivrance pathologique
  • 16.  Délivrance pathologique  Les rétractions placentaires complètes ou partielles  Les hémorragies de la délivrance  L’inversion utérine
  • 17.  Conditions d’une délivrance  Un muscle utérin contractile: contractilité et rétractilité  Une caducque se clivant a la limite de ses 2 couches spongieuse et compact  Un placenta normal dans sa forme ses dimensions et son insertion  Une coagulation efficace  Une attitude médicale qui respecte la physiologie
  • 18. Facteurs étiologiques
  • 19.  Inertie utérine  Epuisement musculaire  Surdistention utérine  Dégénérescence fibreuse du myomètre  Diminution de la contractilité d’un utérus fibromateux ou malformé  Interférence médicamenteuse
  • 20.  Altération de la muqueuse  inflammatoire  Cicatricielle  Elle favorise :  Un retard de la délivrance  Une adhérence plus intime du placenta: placenta accreta, increta et percreta
  • 21.  Anomalies placentaires  Taille  Forme  D’insertion
  • 22.  Anomalies de la coagulation  une path préexistante  Une path induite pas la grossesse  Trt: heparine de bas poids moléculaire, héparine standard , aspirine  Une urgence imprévisible: CIVD de l’hématome retroplacentaire de l’embolie amniotique
  • 23.  Fautes techniques  La tentative d’extraire prématurément un placenta encore décolle  Les plaies cervico-vaginales ou utérines, en rapport avec une extraction instrumentales difficile
  • 24. Rétention placentaire non hémorragique
  • 25.  Rétention placentaire non hémorragique  La rétention partielle c’est une délivrance incomplète avec persistance dans l’utérus des fragments membranaires ou placentaires : • son Dc=> examen du délivré • Trt =>la révision utérine • Méconnue: inertie utérine, complication hémorragique et endometrite du postpartum  La rétention complète si la délivrance ne se fait pas au delà de 30 min après l’accouchement
  • 26. traitement
  • 27.  Trt obstétrical: délivrance artificielle Trt medt: inj d’ocytocine dans la veine ombilicale 10 1 100 UI dans 10 a 30 cc , 20 a 30 min après la naissance
  • 28. Hémorragies de la délivrance
  • 29.  Cest une hémorragie d’un volume sup a 500 cc survenant dans les 24h suivant la naissance Modérée si volume entre 500 et 1000cc Sévère si volume sup a 1000cc
  • 30.  Fréquence: 4 a 5% Gravité: mortalité et morbidité maternelle par état de choc, troubles de la coagulation Symptomatologie  Signes locaux: hgie est, intra utérine distant de la cavité  Signes généraux: vertiges, pâleur, lipothymie et signes d’état de choc  Conséquence :anémie aigue, collapsus, IRA voire syndrome de Sheehan
  • 31.  Diagnostic différentiel Déchirure du segment inf primitive ou secondaire a une déchirure du col Déchirure du col ou du dôme vaginal Thrombus vulvo-vaginal fissuré
  • 32.  Intérêt Examen soigneux sous valve La révision utérine
  • 33.  Moyens obstétricaux  délivrance artificielle et révision utérine: la vacuité complète de l’utérus et son l’intégrité anatomique  Massage utérin: mvts circulatoires fermes sur le fond et le corps de l’utérus  Traction sur le col: plicature temporaire des 2 artères utérines 6 a 8 pinces longues réparties sur le col, une traction et torsion axiale du col 5 a 6h a l’aide d’un poids de 1 a 1.5kg
  • 34.  Moyens médicaux  Ocytocine  Perfusion IV de 10-20UI dans 500cc d’une solution de Ringer ou SG a 5%  Injection intra-myometriale directe de 10UI ou IM(2 a 5UI)  Ne pas dépasser la dose totale de 60 -80 UI
  • 35.  Moyens médicaux  Dérivés de l’ergot de seigle  Methylergometrine(methergin) en IM: 0.2mg  Prostaglandines(PGE2 et PGF2 alpha) utérotoniques puissants ,leurs effets secondaires sont importants
  • 36.  Moyens chirurgicaux  Hémorragie grave d’origine utérine corporelle: ligature des branches ascendantes des 2 artères utérines  Hémorragie d’origine cervico-segmetaire :ligature de l’artere hypogastrique  Hémorragie des ligt larges: hémostase par voie basse exclusive +/- ligature de l’artere hypogastrique  Hysteréctomie d’hémostase
  • 37.  Embolisation artérielle  Voie fémorale/axillaire rétrograde  Hémostase par inj de vasopressine ou mise en place d’un matériel d’embolisation
  • 38.  Anesthésie et réanimation  Maintient d’une volémie suffisante  Bilan de départ: FNS, TP, TCK, fibrinogène  La surveillance  Trt: apport de soluté de remplissage et de facteurs de coagulation  Ringer lactate, gélatine ou amidon , concentré érythrocytaire iso groupe, isouRh et phénotypé
  • 39.  Indications  Trt =>trt étiologique  Enquête préalable basée sur :inspection, palpation(utérus), ex du col et du vagin sous valve, révision utérine
  • 40.  Hémorragie avec placenta non délivré  Une délivrance artificielle suivie d’une révision utérine  Massage utérin + administration d’utérotoniques
  • 41.  Inertie utérine en apparence isolée  Une révision utérine normale: inertie utérine isolée  Massage utérin t utérotonqe  Perf IV a haut débit 10-20UI de syntocinon dans 500cc de soluté de Ringer ou SG a 5%  Si échec: inj intramyométriale de 10UI  Si échec: prostaglandine
  • 42.  Hémorragie grave de délivrance  Hgie grave avec troubles de la coagulation: urgence vitale => moyens thérapeutiques les plus efficaces ‘’agressifs’’  Atonie utérine réfractaire: • Artère utérine+ des ligt utéro-ovariens et celle des ligt ronds • Si échec au décours d’un accouchement par voie vaginale ou après la fin d’une césarienne • Traction de l’utérus • Ligature des artères utérines  L’hysteréctomie d’hémostase =>exceptions
  • 43.  Hgie par lésion anatomique de la filière utérovaginale  Réparation chir: ligature bilat des art hypogastriques  Embolisation art sélective hysteréctomie reste réservée aux différentes variétés de placenta accreta et aux rares cas de rupture utérine négligée infectées
  • 44. Inversion utérine
  • 45. ExceptionnelleFréquence: 1/100000SpontanéeIntervention illusoire destinée a accélérer le décollement placentaire dans un contexte d’hypotonie utérine
  • 46.  Symptomatologie  Une douleur violente et brutale  Hgie variable  État de choc  Une envie de pousser , de grande valeur sémiologique
  • 47.  Classification  L’: inversion de 1er degrés : dépression du fond utérin  L’inversion du 2em degrés: le fond utérin dépasse l’orifice mais reste intra-utérin  L’inversion du 3em degrés :  Fond utérin hors vulve
  • 48.  Traitement  Urgent  Trt de l’état de choc  Si inversion récente: réduction manuelle á l’aide d’un taxis doux  Si inversion est reconnue plus tardivement ou qu’il s’agit d’une inversion du 3eme degrés : réduction chirurgicale est nécessaire