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Historia clínica pedíatrica1
 

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    Historia clínica pedíatrica1 Historia clínica pedíatrica1 Document Transcript

    • HISTORIA CLÍNICA PEDÍATRICA Hospital General Regional de Zona No.1 Dr. “Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro” Nombre: Serrano Aguirre Christopher Afiliación:3058619863M13OR Sexo: Masculino Edad:3 meses Fecha de nacimiento: 08 /Septiembre/2013 Área: Lactantes. Cama: 301 Fecha de elaboración: 06/01/2014 INTERROGATORIO: INDIRECTO. INFORMANTE: MADRE. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES MADRE: Janeth RodriguezGomez 27 años, residentedel d,católica, unión libre, preparatoria incompleta,mesera HEMOTIPO O+ TOXICOMANIAS NEGADAS P2 C2 A 0 APNP:Hemotipo O+, G3 P2 A1. APP: Madre aparentemente sana, toxicomanías negadas. Niega enfermedades congénitas, malformaciones, cardiacas, respiratorias, neurológicas, gastrointestinales. Desconoce renales-urológicas, hematológicas, psiquiátricas, infecciosas, alérgicas, quirúrgicos, traumáticos, Transfusionales, tatuajes, perforaciones etc. PADRE:José Emir Serrano Aguilar, 30 años, residente del D.F, católico, secundaria, cocinero. APNP:Hemotipo, desconoce. APP: Padre aparentemente sano, alcoholismo positivo cada 15 días sin llegar a la embriaguez, tabaquismo negado, toxicomanías negadas. Niega enfermedades congénitas, malformaciones, cardiacas, respiratorias, neurológicas, gastrointestinales. Desconoce renales-urológicas, hematológicas, psiquiátricas, infecciosas, alérgicas, quirúrgicos, traumáticos, Transfusionales, tatuajes, perforaciones etc. HERMANOS:Tiene dos medios hermanos, uno de ellos con edad de 10 años por parte del padre desconoce información; otra media hermana de siete años por parte de la madre aparentemente sana. RAMA MATERNA:Abuela con antecedente de Diabetes Mellitus y CaCU.Refiere que tiene un tíocon Síndrome de Down y otro con diagnóstico de parálisis cerebral. RAMA PATERNA: aparentemente sanos ANTECEDENTES PRE PERI Y POST NATALES: Producto de la G3, planeado y deseado control prenatal desde el tercer mes, acudió alrededor de 9 a 10 consultas; se realizó 2 USG reportándose sin complicaciones. Administración de ácido fólico y sulfato ferroso durante el embarazo, refiere la presencia de IVU alos seis meses de gestación; desconoce manejo. Producto de 40 SDG a través de parto por vía vaginal, sin complicaciones. Peso de 3500 kg, talla de 56 cm, APGAR de 8/9, lloró y respiró al nacer, por lo que no requirió maniobras de reanimación. Se egresa binomio a las 8 horas, sin complicaciones. Reporta tamiz con resultado normal. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS CRECIMIENTO Y DESARROLLO: Según la escala de DENVER II : Social adaptativo Pinza fina: 3 meses. Sedestación: Lenguaje Sonrisa social: 1 mes Sonidos guturales: 3 meses Gateo: Monosílabos: Bisílabos: Motor Grueso Lenguaje completo: Bipedestación: Otros: Sostén cefálico: 2 meses Dentición: Deambulación: Control esfínter anal: Rodamiento/ giro: Control esfínter Motor fino vesical:
    • DENTICIÓN:No valorada. HÁBITAT: Habita en casa propia, cohabita con 5 personas (tío, hermanos, madre y padre), casa con materiales perdurables, cuenta con 2 habitaciones y un baño. Cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios. Habitación propia casa con materiales de lamina de asbesto en baño y recamara, zoonosis negada peluches en habitación y plantas en casa. ALIMENTACIÓN: lactancia mixta; lactancia materna entre cuatro a cinco veces al dia cinco minutos de cada seno. Formula nan 1 5 oz cada 3 hrs. Aun no empieza la ablactación solo agua entre 1 y 2 oz al dia HIGIENE: Baño y cambio de ropa interior y exterior diario. No lavado , evacuaciones todos los días cinco veces al dia popo color amarrillo, consistencia normal. Briston 4 uresis siete veces al dia. INMUNIZACIONES:no cuentA con esquema de vacunación completo le falta BCG. NO PRESENTA CARTILLA DE VACUNACION. TIPO DE SANGRE: DESCONOCE DINÁMICA FAMILIAR: Familia funcionalDaporte económico por el padre, cuidado por su tia y madre, no acude a guardería duerme 18 hrs ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS ENFERMEDADES CONGÉNITAS Y MALFORMACIONES: Interrogados y negados. EXANTEMÁTICOSno ha tenido varicela INFECCIOSOS (GEPI, IVRA): refiere conjuntivitis desde hace un mes sin tratamiento con s3crecion . OTRAS ENFERMEDADES:Presencia de reflujo desde los quince días de nacido bajo tratamiento por seis meses. convulsiones febriles a los 5 años único evento que no amerito hospitalización. TAMIZ METABÓLICO: Normal PRUEBAS DE VISIÓN Y AUDICIÓN:Interrogadas y negadas. ALERGIAS:Negadas HOSPITALIZACIONES:hospitalización previa el 10 de noviembre por 12 dias en este hospital, por bronconeumonía, probable escabiasis. Se sospecho de Sxcuqueluchoide manejado con eritromicinacompletando en casa por seis días eritromicina. Hace quince presento tos manejado con ambroxol. A principios de diciembreacudio a esta unidad por presencia regurgitación de alimento después de comer, acude a urgencias en esta unidad empezando manejo con metoclopamida y ranitidina. TRAUMÁTICOS:Interrogados y negados. QUIRÚRGICOS:Interrogados y negados. TRANSFUSIONALES: Interrogados y negados VIAJES RECIENTES: Interrogados y negados. PADECIMIENTO ACTUAL: Padecimiento actual inicia hace trediasmcon la presencia de tos en accesos, no emetizante, no cianosante, rbicundizante, disneizanteemperorando el cuadro, tos productiva y humeda, agregándose rinorrea hace tre días de ijcio hialina convirtiéndose en espesa y verdosa, acompañadao de estornudos y ojos llorosos. El dia de hoy se agrega datos de dificultad respiratoria, con presencia de taquipnea, tiraje intercotal, presencia de sibilancia a distancia. No ha evacuado desde hoy enla mañana, acude a su umfbumero 9 con diagnostico de bronconeumonía.y de esta la trasladan a urgencia de este servicio por lo que ingresa a hospitalización de pediatría. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS SINTOMAS GENERALES Paciente con peso de 44 kg, sin pérdida ponderal reciente, se encuentra con fatiga, debilidad, astenia, adinamia. Sin fiebre ni sintomatología aparente. ALERGIAS La madre niega la presencia de alergias a alimentos. Niega presencia de urticaria, eczema, rinitis, dermatitis, reacciones de hipersensibilidad, etc. APARATO CARDIOVASCULAR Niega palpitaciones, dolor precordial, disnea, fatiga o sudoración al alimentarse, ortopnea, trepopnea, platipnea, paroxistis nocturna, apnea, cianosis central y periférica, acúfenos, fosfenos, síncope, lipotimia, calambres, edema en miembros, soplos, hipotensión o hipertensión, etc. APARATO RESPIRATORIO Niega rinolalia, tos, esputo, expectoración, hemoptisis, vómica, hipo, cianosis central y periférica, estertores, disfonías, afonía. Cursa con disnea, sibilancias.
    • APARATO DIGESTIVO Tiene todas sus piezas dentarias correspondientes para su edad, Evacuaciones de color normal, consistencia dura y frecuencia normal , sin moco sin sangre, no se acompañan de dolor, fiebre, u otros síntomas acompañantes. Niega problemas en la masticación, sialorrea, disfagia, odinofagia, halitosis, nauseas, vómitos, hematemesis, melanemesis, rumiación, regurgitación, pirosis, dispepsia, aerofagia, eructos, meteorismo, distensión abdominal, ictericia, acolía, melena, hematoquecia, rectorragia, constipación, lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo, prurito, etc. NUTRICIÓN Su peso y talla están dentro de percentilas normales para CDC. Sin datos de deshidratación o desnutrición. Niega trastorno digestivo, alteraciones en la piel, etc. APARATO URINARIO Orina de color amarillo, actualmente orina 4-5 veces al día, Niega dolor a la micción, urgencia, pujo y tenesmo,nicturia, proteinuria, coluria, hematuria, enuresis, estranguria, incontinencia o retención urinaria, alteraciones en la fuerza. APARATO GENITAL Femenino: fenotípicamente femenino, sin alteraciones estructurales. Refiere prurito y flujo vaginal blanquecino desde inicio de la menstruación, el cual no ha tenido un seguimiento. SISTEMA ENDOCRINO Niega hiporexia, hipofagia, letargia, astenia y adinamia. Refiere caída de cabello. Sin cambios en el tono de la voz, Niega Intolerancia al calor o frío, piel seca, disfagia, poliuria, polidipsia, cambios de características sexuales, en el peso y talla, obscurecimiento piel, dolor en el cuello, obesidad, bradilalia, ginecomastia, etc. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO No refiere movimientos y fuerza proximales y distales normales. No refiere artralgias y dolor ósea por las noches, asociados al crecimiento o fiebre. Niega la presencia de mialgias, inflamación, deformaciones óseas, calambres. Sin debilidad, hipotonía, etc. HEMATOLOGIA Y LINFATICO Niega palidez, equimosis, púrpura, petequias, epistaxis, gingivorragia, hematemesis, melena, hematoquecia, rectorragia, hematuria, adenopatías, adenomegalias. PIEL Y Niega alteraciones de la sensibilidad de tacto fino en miembros inferiores y superiores, cambios en la coloración de su piel, manchas, ronchas, masas, lunares, disestesia, estrías, acné, alteraciones en las uñas, caída de cabello, glándulas sudoríparas, heridas, lesiones, etc. SISTEMA NERVIOSO Se refiere con ligera somnolencia , adormilada. Niega cefaleas, alteraciones de la sensibilidad y movimiento, tics, fasciculaciones, clonus, corea, temblores, atetosis, vértigo, mareo, síncope, lipotimia, nausea, vómito, pérdida de control de esfínteres, alteración en el equilibrio, bradilalia, confusión, somnolencia, alteraciones en la memoria a corto mediano y largo plazo, así como otras funciones superiores, insomnio, etc. EXPLORACIÓN FÍSICA SIGNOS VITALES: FC: 150 por min FR: 32 por min. Temp: 36.5 °C SOMATOMETRÍA: Peso: 6.6 kg. Talla : 68cm PC: 43cm. INSPECCIÓN GENERAL: Paciente de edad aparentemente igual a la cronológica, orientada en las 3 esferas, cooperadora, tranquila, con facie aletargada. Afecto plano. Presenta venoclisis en el miembro torácico izquierdo. Marcha, equilibrio, movimientos normales. Postura libremente escogida. Buen estado nutricio y coloración normal. Mucosas sin datos de deshidratación. CABEZA: Cráneo normocéfalo sin hundimientos ni exostosis, tamaño y simetría conservados, con adecuada implantación y cantidad de cabello de acuerdo a edad y sexo. Adecuada coloración, sin alteraciones en la superficie, cicatrices y edema. Movimientos faciales activos y pasivos normales. A la palpación sensibilidad conservada, no presenta áreas dolorosas, ni cambios en la temperatura o volumen. OJOS:Simétricos y guardan relación con el resto de la cara, sin alteraciones de superficie. Cejas y pestañas de implantación y cantidad normal. Párpados simétricos, parpadeo normal, sin datos de infección o edema, conjuntivas normales, sin presencia de secreciones o hemorragias, esclera sin alteraciones, pupilas centradas anisocóricas con miosis parcialmente refractaria a estímulo luminoso. Cristalino sin alteraciones. Reflejo fotomotor, consensual, de acomodación y convergencia normales. Tono ocular conservado a la palpación. Sin estrabismo. NARIZ:Forma recta, tamaño regular, no se observan epistaxis u obstrucciones, mucosa de adecuada hiperémica, se palpa tabique íntegro de alineación central sin desviaciones o deformaciones, sin secreción hialina bilateral. BOCA:Forma normal, labios de tamaño adecuado que guarda proporción con el resto de las estructuras. Apertura bucal normal, mucosa oral hidratada, encías íntegras, sin rastros de lesión o sangrado, piezas dentarias completas con caries, lengua de forma y tamaño normales, sin presencia de lesiones. Paladar íntegro, úvula central, amígdalas sin alteraciones. Se palpa articulación temporomandibular íntegra con movimiento normal. OÍDOS:Adecuada implantación del pabellón auricular, simétrico sin malformaciones, se observa poco cerumen, no se observan objetos extraños en conducto auditivo externo. No hay dolor a la palpación. CUELLO:Forma cilíndrica, sin alteraciones en la superficie, coloración normal. Arcos de movilidad pasiva y activa conservados en todos sus ejes. Sin bocio, no se palpan adenomegalias. No se observa ingurgitación yugular.
    • Tráquea central y movible, deglución normal, pulsos carotideos presentes, simétricos, de ritmo, intensidad y frecuencia adecuados, a la auscultación no presentan soplos o ruidos agregados. TÓRAX: Forma y volumen normales, piel de adecuada coloración, sensibilidad conservada, no se aprecian lesiones en la superficie. A la palpación la caja torácica se encuentra íntegra, sin crepitaciones o inestabilidad. Sin adenomegalias. Sin ginecomastia. Movimientos simétricos de amplexión y amplexación normales. Transmisión de la vibración vocal conservada. Se aprecia región precordial sin hundimientos ni salientes. A la percusión se escucha claro pulmonar. A la auscultación se encuentran ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada frecuencia e intensidad sin soplos ni fenómenos agregados, campos pulmonares con rudeza respiratoria, espiración prolongada con sibilancia al final de la espiración. ABDOMEN:Se observa piel sin alteraciones, de forma y volumen normales. Abdomen blando, depresible, simétrico, no doloroso a la palpación, sin masas visibles, cicatriz umbilical central sin protrusión. Presencia de reflejos cutáneos y sensibilidad en la piel conservada. Se auscultan ruidos peristálticos normales de 10. A la percusión, timpanismo en área abdominal con matidez en región hepática. Sin datos de irritación peritoneal. MIEMBROS TORÁCICOS: Extremidades con color, temperatura, volumen y simetría adecuadas, sin cicatrices, sin edema. Tono muscular adecuado, movimientos pasivos y activos normales. Fuerza proximal y distal 5/5. Sin alteraciones en la sensibilidad. Pulsos radial y braquial presentes, rítmicos y de adecuada intensidad, llenado capilar de 2 segundos. MIEMBROS PÉLVICOS:Extremidades distales con color, temperatura, volumen y simetría adecuadas, sin cicatrices, sin edema. Tono muscular adecuado, movimientos pasivos y activos normales. Fuerza proximal y distal 5/5. Sin alteraciones en la sensibilidad. Pulso femoral, poplíteo y pedio presentes y simétricos, llenado capilar de 2 segundos. GENITALES: A la inspección, fenotípicamente femeninos. Presencia de material blanquecino acumulado sobre labios menores, no fétido. No se observa flujo vaginal en región vulvar. REGIÓN PERIANAL: A la inspección sin alteraciones aparentes NEUROLÓGICO: Glasgow de 15, alerta, Reflejos osteotendinosos conservados. Babinski negativo. Sucedáneos negativos. Evaluación clínica de función cerebelar: normal. PARACLÍNICOS: QS: Gluc 120, Cr 0.5, Na 136, K 4.13, TGO 15, TGP 17, BT 0.5 BH: Leu 7400, Hb 15.4, Hto 43, plaqueta 215, neu 80.8%, linfo 15.9%. Coagulación: TP 13.9 TTP 27.6 INR 1.01 DIAGNÓSTICOS: Bronquiolitisprobablerefluoescabiasis. 6.6 kg Talla 68 cm Pc 43 cm ESTADO DE SALUD: delicado PRONÓSTICO: reservado a evolución MIP VALLECILLO
    • Hospital General Regional de Zona No.1 Dr. Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro PEDIATRÍA/ESCOLARES HOJA FRONTAL Nombre: Rodríguez Ponciano Estrella Afiliación: 3994 7563 670 3F1999OR Sexo: FEMENINO Edad: 14 AÑOS 9 MESES Fecha de nacimiento: 8/DICIEMBRE/1999 Área: Escolares Cama: 313 Fecha de elaboración: 13.09.13 Alergias: Negadas DIAGNÓSTICOS: - Probable Intoxicación con sustancia desconocida - Alteración de la dinámica familiar - Femenino adolescente con peso y talla adecuado para la edad
    • DÍAS DE PB ESTANCIA 3