Jean-Sébastien MARTINEZ Pharmacien Assistant CHU Carémeau Anticoagulants 30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins ...
Plan <ul><li>Généralité sur la coagulation </li></ul><ul><li>Héparines </li></ul><ul><ul><li>Non fractionnées </li></ul></...
Généralités 30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
Rappels de physiopathologie <ul><li>Hémostase </li></ul><ul><ul><li>Ensemble de phénomènes physiologiques permettant l’arr...
Rappels de physiopathologie <ul><li>Hémostase </li></ul><ul><ul><li>En temps normal, existence d’un équilibre entre : </li...
Rappels de physiopathologie <ul><li>Coagulation </li></ul><ul><ul><li>Cascade de réactions chimiques faisant intervenir 13...
Tests d’exploration de la coagulation <ul><li>Exploration de l’hémostase primaire </li></ul><ul><ul><li>Temps de saignemen...
Tests d’exploration de la coagulation <ul><li>Temps de Quick </li></ul><ul><ul><li>Permet de </li></ul></ul><ul><ul><ul><l...
Tests d’exploration de la coagulation <ul><li>Temps de Quick </li></ul><ul><ul><li>INR : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ap...
Tests d’exploration de la coagulation <ul><li>Temps de Céphaline Activée (TCA) </li></ul><ul><ul><li>Prend en compte les f...
Tests d’exploration de la coagulation 30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes <ul><li>Schéma sim...
Types de thrombose <ul><li>Une thrombose peut se constituer lorsque : </li></ul><ul><ul><li>Les facteurs inactifs de la co...
Classification des antithrombotiques <ul><li>Destinés à empêcher la formation d’une thrombose ou de la détruire lorsqu’ell...
Classification des antithrombotiques <ul><li>Anticoagulants (héparines et anticoagulants oraux) </li></ul><ul><ul><li>Empê...
Classification des antithrombotiques <ul><li>Antiagrégants plaquettaires </li></ul><ul><ul><li>Empêchent les plaquettes de...
Héparines 30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
Héparines <ul><li>Caractéristiques  </li></ul><ul><ul><li>Substance anticoagulante naturelle </li></ul></ul><ul><ul><li>Pr...
Héparines <ul><li>Caractéristiques  </li></ul><ul><ul><li>Potentialise l’activité de l’AT III qui accélère l’inactivation ...
Héparines <ul><li>Actions biologiques, posologies, voies d'injection, et modes de surveillance sont diff ér ents. </li></u...
Héparines <ul><li>Héparine non fractionnée </li></ul><ul><ul><li>Groupe hétérogène de mucopolysaccharides sulfaté </li></u...
Héparines <ul><li>Héparine non fractionnée </li></ul><ul><ul><li>Substance très acide (la plus acide de l’organisme) </li>...
Héparines <ul><li>Héparines de bas poids moléculaire </li></ul><ul><ul><li>Obtenue par dépolymérisation de l’HNF </li></ul...
Héparines <ul><li>Héparino ïdes </li></ul><ul><ul><li>Polymères sulfatés d’acide D-glucuronique et de D-glucosamine </li><...
Héparines <ul><li>Voies d’administration </li></ul><ul><ul><li>HNF </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sodique : IV </li></ul><...
Héparines <ul><li>Concentration </li></ul><ul><ul><li>HNF </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>IV : 2500 UI/ml ou 5000 UI/ml ou ...
Héparines <ul><li>Méthode d’administration </li></ul><ul><ul><li>HNF </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>IV : </li></ul></ul></...
Héparines <ul><li>Actions pharmacologiques </li></ul><ul><ul><li>Anticoagulant </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>HNF : </li><...
Héparines 30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
Héparines <ul><li>Actions pharmacologiques </li></ul><ul><ul><li>Anticoagulant </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>HBPM : </li>...
Héparines <ul><li>Actions pharmacologiques </li></ul><ul><ul><li>Antithrombotique </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>HBPM : </...
Héparines <ul><li>Actions pharmacologiques </li></ul><ul><ul><li>Autres </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inhibe l’action des...
Héparines <ul><li>Pharmacocinétique </li></ul><ul><ul><li>Résorption digestive pratiquement nulle </li></ul></ul><ul><ul><...
Héparines <ul><li>Indications </li></ul><ul><ul><li>Curatif </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>TVP </li></ul></ul></ul><ul><ul...
Héparines <ul><li>Surveillance </li></ul><ul><ul><li>Dose calcul ée  en fonction du poids corporel </li></ul></ul><ul><ul>...
Héparines <ul><li>Recommandation 2011 de l’Afssaps </li></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers N...
Héparines <ul><li>Surveillance </li></ul><ul><ul><li>IV   (HNF, à doses anticoagulantes) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>TC...
Héparines <ul><li>Surveillance </li></ul><ul><ul><li>SC </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>HBPM : </li></ul></ul></ul><ul><ul>...
Héparines <ul><li>Posologies usuelles </li></ul><ul><ul><li>HNF </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>IV </li></ul></ul></ul><ul>...
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Héparines <ul><li>Accidents de l’héparinothérapie </li></ul><ul><ul><li>Accidents hémorragiques </li></ul></ul><ul><ul><ul...
Héparines <ul><li>Accidents de l’ héparinothérapie </li></ul><ul><ul><li>Thrombocytopénies induites à l’héparine (TIH) </l...
Héparines <ul><li>Accidents de l’héparinothérapie </li></ul><ul><ul><li>Autres </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Accidents al...
Héparines <ul><li>Contre-indications </li></ul><ul><ul><li>Vieillard, hypertendu (risque d’hémorragie cérébrale) </li></ul...
Héparines <ul><li>Interactions médicamenteuses </li></ul><ul><ul><li>AVK </li></ul></ul><ul><ul><li>Antiagrégant plaquetta...
Héparino ïde <ul><li>Danaparo ïde ORGARAN </li></ul><ul><ul><li>Mélange de glycosaminoglycanes sulfatés de bas PM </li></u...
Hé parinoïde <ul><li>Action pharmacologique </li></ul><ul><ul><li>Activité par l’intermédiaire de l’ATIII </li></ul></ul><...
Héparino ïde <ul><li>Indications </li></ul><ul><ul><li>Traitement curatif ou préventif des manifestations thromboembolique...
Héparino ïde <ul><li>Contre-indication </li></ul><ul><ul><li>Les m êmes que pour les héparines </li></ul></ul><ul><ul><li>...
Inhibiteur sélectif du Facteur Xa <ul><li>Fondaparinux ARIXTRA </li></ul><ul><ul><li>Mode d’action </li></ul></ul><ul><ul>...
Inhibiteur sélectif du Facteur Xa <ul><li>Fondaparinux ARIXTRA </li></ul><ul><ul><li>Dosage </li></ul></ul><ul><ul><ul><li...
Inhibiteur sélectif du Facteur Xa <ul><li>Fondaparinux ARIXTRA </li></ul><ul><ul><li>Indications </li></ul></ul><ul><ul><u...
Inhibiteur sélectif du Facteur Xa <ul><li>Fondaparinux ARIXTRA </li></ul><ul><ul><li>Contre-indications </li></ul></ul><ul...
Inhibiteur sélectif du Facteur Xa <ul><li>Rivaroxaban XARELTO </li></ul><ul><ul><li>Mode d’action </li></ul></ul><ul><ul><...
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Inhibiteur sélectif du Facteur Xa <ul><li>Rivaroxaban XARELTO </li></ul><ul><ul><li>Indications </li></ul></ul><ul><ul><ul...
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Inhibiteurs directs de la thrombine <ul><li>Hirudines </li></ul><ul><ul><li>Analogues recombinants du principe anticoagula...
Inhibiteurs directs de la thrombine <ul><li>Hirudines </li></ul><ul><ul><li>Indications </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lep...
Inhibiteurs directs de la thrombine <ul><li>Hirudines </li></ul><ul><ul><li>Contre-indications </li></ul></ul><ul><ul><ul>...
Inhibiteurs directs de la thrombine <ul><li>Dagibatran PRADAXA </li></ul><ul><ul><li>Petite molécule </li></ul></ul><ul><u...
Inhibiteurs directs de la thrombine <ul><li>Dagibatran PRADAXA </li></ul><ul><ul><li>Pharmacocinétique </li></ul></ul><ul>...
Inhibiteurs directs de la thrombine <ul><li>Dagibatran PRADAXA </li></ul><ul><ul><li>Dosage  :  75 mg et 110 mg </li></ul>...
Inhibiteurs directs de la thrombine <ul><li>Dagibatran PRADAXA </li></ul><ul><ul><li>Indications </li></ul></ul><ul><ul><u...
Inhibiteurs directs de la thrombine <ul><li>Dagibatran PRADAXA </li></ul><ul><ul><li>Interactions </li></ul></ul><ul><ul><...
Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Rappels : Vitamine K   </li></ul><ul><ul><li>Active que si oxydée </li></ul></ul><ul><ul><li...
Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>AVK   </li></ul><ul><ul><li>Résorbable par voie digestive </li></ul></ul><ul><ul><li>Inhiben...
Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Débuter un ttt par AVK    2 phénomènes : </li></ul><ul><ul><li>Blocage +/- rapide de l’acti...
Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Structure chimique </li></ul><ul><ul><li>Appartiennent à plusieurs groupes de dérivés chimiq...
Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Classification chimique </li></ul><ul><ul><li>Dérivés coumariniques = dérivés phénylcoumarol...
Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Classification clinique </li></ul><ul><ul><li>Fonction de latence d’action + persistance de ...
Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Pharmacocinétique </li></ul><ul><ul><li>Résorption satisfaisante </li></ul></ul><ul><ul><li>...
Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Surveillance </li></ul><ul><ul><li>Clinique </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dépistage de mani...
Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Schémas posologiques </li></ul><ul><ul><li>Aucune règle absolue  </li></ul></ul><ul><ul><li>...
Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Indications thérapeutiques </li></ul><ul><ul><li>Ttt au long cours après un traitement  init...
Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Indications thérapeutiques </li></ul><ul><ul><li>Pr év ention de la maladie thromboembolique...
Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Contre-indications </li></ul><ul><ul><li>ATCD d’accidents aux AVK (agranulocytose, nécrose c...
Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Interactions médicamenteuses </li></ul><ul><ul><li>Médicaments    l’efficacité </li></ul></...
Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Interactions médicamenteuses </li></ul><ul><ul><li>Médicaments    l’efficacité </li></ul></...
Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Interactions médicamenteuses </li></ul><ul><ul><li>Médicaments    l’efficacité </li></ul></...
Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Interactions médicamenteuses </li></ul><ul><ul><li>Médicaments    l’efficacité </li></ul></...
Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Accidents </li></ul><ul><ul><li>Accidents hémorragiques (1-10 %) </li></ul></ul><ul><ul><ul>...
Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Accidents  </li></ul><ul><ul><li>Accidents hémorragiques : CAT </li></ul></ul><ul><ul><ul><l...
Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Accidents </li></ul><ul><ul><li>Accidents non hémorragiques </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>T...
Antiagrégants plaquettaires <ul><li>Plaquettes = interviennent dans la phase initiale de l’hémostase </li></ul><ul><li>Agr...
Antiagrégants plaquettaires <ul><li>Dipyridamole PERSANTINE, ASASANTINE LP, CLERIDIUM </li></ul><ul><ul><li>Modeste corona...
Antiagrégants plaquettaires <ul><li>Flurbiprofène CEBUTIDE </li></ul><ul><ul><li>Indication  </li></ul></ul><ul><ul><ul><l...
Antiagrégants plaquettaires <ul><li>Ticlopidine TICLID </li></ul><ul><ul><li>Modification de structure d’une glycoprotéine...
Antiagrégants plaquettaires <ul><li>Ticlopidine TICLID </li></ul><ul><ul><li>Contre-indications </li></ul></ul><ul><ul><ul...
Antiagrégants plaquettaires <ul><li>Clopidogrel PLAVIX </li></ul><ul><ul><li>Mécanisme d’action </li></ul></ul><ul><ul><ul...
Antiagrégants plaquettaires <ul><li>Clopidogrel PLAVIX </li></ul><ul><ul><li>Indications </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pr...
Antiagrégants plaquettaires <ul><li>Prasugrel EFIENT </li></ul><ul><ul><li>Nouvel inhibiteur des Rc P2Y 12  à l’ADP </li><...
Antiagrégants plaquettaires <ul><li>Prasugrel EFIENT </li></ul><ul><ul><li>Population cible </li></ul></ul><ul><ul><ul><li...
Antiagrégants plaquettaires <ul><li>Anti GP IIb/IIIa  </li></ul><ul><ul><li>Abciximab REOPRO </li></ul></ul><ul><ul><ul><l...
Antiagrégants plaquettaires <ul><li>Anti GP IIb/IIIa </li></ul><ul><ul><li>Tirofiban AGRASTAT, Eptifibatide INTEGRILIN </l...
Merci de votre attention. 30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
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Sf anticoagulants 2011-2012

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  • Temps de saignement : appréciation de l’arrêt d’un saignement provoqué par une incision cutanée
  • La fragmentation des ch a î n es peut int ér esser la s éq uence qui permet la liaison à l&apos;ATIII, raison pour laquelle l&apos;activit é sp éc ifique des HBPM est plus faible que celle des HNF. Les cha în es qui ont un PM&gt;5 400 Da peuvent catalyser la thrombine (action anti IIa), alors que les cha în es plus l égèr es n&apos;ont qu&apos;une action anti Xa, car il faut une cha în e d&apos;au moins 5 400 Da pour l&apos;action anti IIa. La proportion de cha în es &gt;5 400 Da est variable selon les diff ér entes HBPM et conditionne les activit é anti IIa et anti Xa. Ainsi l&apos;Innohep a un rapport anti Xa/anti IIa entre 1.5 et 2, et la Fraxiparine a un rapport de 3.5. Le pentasaccharide n&apos;a qu&apos;une action anti Xa.
  • HNF : 1 mg d’héparine extraite de poumon de bœuf à une activité de 120 à 140 UI. HBPM : IV possible mais pas d’avantage
  • IV : Administration discontinue : toutes les 4h, 6h ou 12h dans la veine ou dans la tubulure de perfusion Administration continue : SE (dilution dans NaCl à 0,9 %) apr ès un bolus. Le bolus permet d&apos;atteindre rapidement le niveau d&apos;anticoagulation et la perfusion continue év ite les pics d&apos;hypocoagulabilit é . SC : En 2 ou 3 injections par jour. Dans le tissu cellulaire sous-cutanée de la ceinture abdominale antérolatérale ou postéro-latérale, à distance d’une plaie Jamais en IM Toujours monter une aiguille sèche : aspirer le contenu de l’ampoule avec une aiguille différente de celle utilisée pour l’injection ; ne pas faire « baver » le liquide en chassant une bulle d’air Soulever un pli cutané et piquer bien perpendiculairement, enfoncer l’aiguille progressivement, sans brusquerie En cas de petite hémorragie au point d’injection, compresser avec un doigt pendant plusieurs minutes.
  • Par la s éq uence pentasaccharidique, l&apos;HNF se fixe à l&apos;ATIII, modifie sa conformation et acc élèr e (d&apos;environ 1000 fois) la vitesse d&apos;inactivation des enzymes de la coagulation . L&apos;activit é anti-Xa ou anti-IIa d ép end de la longueur des cha în es mucopolysaccharidiques . Dans la coagulation, les premi èr es traces de thrombine catalysent sa propre formation , l&apos;activation plaquettaire et celle des facteurs V, VIII et XII . L&apos;inactivation des premi èr es traces de thrombine retarde ou emp ê c he toute g énér ation ult ér ieure de thrombine. D&apos;autres m éc anismes interviennent dans l&apos;action antithrombique de l&apos;HNF : les plaquettes lib èr ent un facteur anti-h ép arine (Facteur 4 plaquettaire ou FP4) et l&apos;action de l&apos;h ép arine est donc moins importante quand le plasma est riche en plaquettes. Enfin, l&apos;h é pa rine mobilise l&apos;inhibiteur tissulaire de la coagulation (le TFPI), ce qui contribue à l&apos;effet anticoagulant, ind ép endamment de l&apos;inhibition de la thrombine.
  • Les facteurs IIa et IXa ne sont pas inactivés parce pour cela il faut une certaine longueur de cha îne que les HBPM n’ ont pas. Une chaîne courte est par contre suffisante pour inactiver le facteur Xa.
  • Les test usuels ne sont pas d’une sensibilité suffisante pour être modifiés.
  • Tissus libérant la LPL: muscle, tissus adipeux
  • HNF : En injection IV , la demi-vie de l&apos;h ép arine est de 90 +/- 30 minutes, d&apos;autant plus courte que la dose administr ée est faible . Cette caract ér istique explique l&apos;absence de proportionnalit é entre la dose et l&apos;effet biologique ; Cette propri été explique aussi pourquoi apr ès injection sous cutan ée de faibles doses de 5000 U, la bio-disponibilit é est faible, alors qu&apos;elle est de 100% pour des doses plus importantes. Il existe une grande variabilit é individuelle dans la r ép onse dose effet , r és ultant de plusieurs facteurs : Variation de la demi-vie (entre 30 et 90 minutes). Variation de l&apos;effet anticoagulant pour une m êm e concentration d&apos;h ép arine en raison d&apos;une liaison à d&apos;autres prot éi nes que l&apos;ATIII. HBPM : Le temps de la demi-vie des HBPM est ind ép endant de la dose administrée , 2 fois plus longue que celui des HNF Elimination r én ale, leur efficacit é est tout à fait pr év isible en fonction de la dose administr ée car : 100% biodisponible apr ès injection sous cutanée, quelle que soit la dose Effet biologique pr év isible Accumulation en cas d&apos;insuffisance r én ale Les doses sont exprim ée s en unit é anti-Xa. 1mg de Lovenox vaut 100 U anti-Xa. GRANDE VARIABILITE INDIVIDUELLE mais moins important avec les HBPM qu’avec les HNF
  • Temps de saignement : explore l’hémostase primaire.
  • Temps de Howell : temps de coagulation, au bain marie, à 37°C, d’un plasma décalcifié et riche en plaquettes, convenablement recalcifié Temps de Howell : 2-3 fois le temps du témoin TCA (temps de céphaline activé) : permet d’évaluer essentiellement les facteurs de la voie intrinsèque de la coagulation (IXa, Xa, XIa). C’est le temps de coagulation d’un plasma décalcifié, déplaquetté, en présence d’un équivalent plaquettaire, la céphaline, d’un activateur standardisant l’activation ndes facteurs contacts (XII = Hageman et facteur Fitzgerald), qui peut être le kaolin, la célite, l ’ acide ellagique et de Ca2+. Plus sensible et plus reproductible que le temps de Howell. Dans certaines situations pathologiques le TCA peut être modifié : allongement en cas de présence d ’ anticoagulants circulants (femme enceinte, lupus, SIDA) Raccourcissement au cours des syndr omes inflammatoires. Héparinémie : Méthode de mesure indirecte: le plasma à tester est incubé avec un excès connu de facteurs Xa et IIa ; la quantité résiduelle de ces facteurs dans le sang analysé est évaluée soit par un temps de coagulation, soit par une méthode colorimétrique. Le résultat est exprimé en UI anti-Xa ou anti-Iia, transformé en mg. Non n éc essaire, sauf si allongement du TCA pr ée xistant (d éf icit en facteur XII ou pr és ence d&apos;un anticoagulant circulant) Mesure soit chromog én ique, soit par la mesure de l&apos;activité anti-Xa (pour HFN, activité anti-Xa = activité IIa).
  • Thrombocytopénies: pas d’atteinte des mégacaryocytes médullaires. Elles s’accompagnent d’accidents hémorragiques paradoxalement associés à de manifestations thrombotiques souvent très graves (pouvant conduire à des amputations de membres), avec élévation des produits de dégradation de la fibrine et réduction du fibrinogène plasmatique Deux types de TIH existent : TIH de type I, banale et b én igne, ne n éc essite pas de traitement ni interruption de l&apos;h ép arine. Le type II (1.3%) : r éa ction immuno-allergique entre le FP4, l&apos;h ép arine et des anticorps sp éc ifiques. Cette r éa ction entra în e une activation plaquettaire d&apos;o ù thrombop én ie de consommation et risque de thrombose art ér ielle ou veineuse. La TIH survient classiquement ver le 9-10 èm e jour de traitement, diagnostiqu ée par la chute des plaquettes (-50% de la valeur de base ou &lt;100 000 G/l). La suspicion d&apos;une TIH doit imposer l&apos;arr êt de l&apos;h ép arine, la r éa lisation des tests (test fonctionnel d&apos;agr ég ation plaquettaire en pr és ence d&apos;h ép arine et test ELISA de d ét ection des Ac spécifiques). Un traitement substitutif antithrombique est n éc essaire tant qu&apos;existe une g énér ation de thrombine (pendant 10 jours) à base de Danaparo ïd e ou d&apos;Hirudine. Le pronostic d&apos;une TIH est grave, marqu é par une mortalit é entre 10 et 20% et des complications fr éq uentes à type de complication thromboembolique veineuse ou art ér ielle.
  • Les cha înes les plus courtes (&lt; 5400 Da) sont filtrées par le rein : mécanisme non saturable et lent Les chaînes de taille supérieure sont captées par l ’ endothélium qui les dégrade : saturable mais plus rapide
  • REVASC : TRAITEMENT PREVENTIF DE LA THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE EN CAS DE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE EN CAS DE CHIRURGIE DE LA HANCHE EN CAS DE PROTHESE DE HANCHE EN CAS DE CHIRURGIE DU GENOU EN CAS DE PROTHESE DE GENOU ANGIOX : ANTICOAGULATION EN CAS INTERV CORONARIENNE PERCUTANEE TRAITEMENT CURATIF OU TRAITEMENT D&apos;URGENCE DE L’ANGOR INSTABLE EN CAS D&apos;INTERVENTION CHIRURGICALE DANS LA PHASE PRECOCE OU EN CAS INTERV CORONARIENNE PERCUTANEE TRAITEMENT CURATIF OU TRAITEMENT D&apos;URGENCE DE L’INFARCTUS DU MYOCARDE EN CAS D&apos;INFARCTUS SANS DECALAGE ST EN CAS INTERV CORONARIENNE PERCUTANEE OU EN CAS D&apos;INTERVENTION CHIRURGICALE DANS LA PHASE PRECOCE
  • REFLUDAN AMM supprimée ne 2007 ANGIOX AMM mais pas de prix
  • Découverte en 3 étapes : Schoefield, en 1922-1924, fait la description d’une maladie du bétail dite du « du mélilot g â té »qui sévit dans les plaines du Canada et se manifeste par des hémorragies. Roderick, en 1929-1931, établit qu’elle s’accompagne d’une chute du taux de prothrombine chez les animaux malades. Link et Campbell, en 1934, montrent que ces un dérivé de l’hydroxy-coumarine qui en est la cause.
  • TP : tmps de coagulation comparant le plasma du malade à un plasma témoin, tous deux additionnés d’une préparation standardisée de thromboplastine tissulaire. INR : INR = (temps de coagulation du malade/temps de coagulation du témoin) ISI . Malgré la standardisation de la technique, le test était sujet à variations d’un laboratoire à un autre en fonction des réactifs utilisés. La norme INR atténue ces différences ; selon cette norme le rapport temps de coagulation du malade / temps de coagulation du témoin est élevé à une puissance n = ISI (International Standardized Index) ; cet ISI est un index de calibration du réactif utilisé pour le test, par rapport à un standard international de thromboplastine. Thrombo-test d’Owren : explore les 4 facteurs déprimés par les AVK. Insensible au Va.
  • Les modalit é d’ éq uilibre du traitement sont valables lors d&apos;un relais h ép arine AVK, pendant lequel il faut contrôler le TP, INR et TCA. L&apos;arr êt de l&apos;h ép arine sera effectif d ès que l&apos;INR sera dans la zone cible. Lors d&apos;un relais H ép arine de Bas Poids Mol éc ulaire (HBPM) - AVK, il n&apos;est pas utile de mesurer le TCA, en pratique les 2 traitements sont associ és pendant 2 à 5 jours. En cas de n éc essit é d&apos;interrompre le traitement AVK (pour r éa liser des explorations invasives ou traitements chirurgicaux), il faut interrompre les AVK 4 à 5 jours avant le geste et d éb uter un traitement par HBPM ( en oxaparine 1mg/kg/12 heures) 36 heures apr ès l&apos;arr êt des AVK. Le d él ai d &apos;arr êt des AVK peut êt re r éd uit en administrant de la vitamine K1, l&apos;effet des AVK est inhib é en 24 à 48 heures.
  • Médicaments ou alimentation peuvent être à l ’ origine des variations de coagulation : Carence alimentaire   les effets Riche en vitamine K   les effets
  • Dipyridamole : TRAITEMENT PREVENTIF DE L’ACCIDENT THROMBOEMBOLIQUE SYSTEMIQUE, EN CAS DE PROTHESE VALVULAIRE
  • Accidents hémorragiques : condition de survenue : contre-indications ignorées Doses trop importantes ; déficit alimentaire en vitamine K Interférences médicamenteuses méconnues Surveillance du traitement non respectée
  • Sf anticoagulants 2011-2012

    1. 1. Jean-Sébastien MARTINEZ Pharmacien Assistant CHU Carémeau Anticoagulants 30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    2. 2. Plan <ul><li>Généralité sur la coagulation </li></ul><ul><li>Héparines </li></ul><ul><ul><li>Non fractionnées </li></ul></ul><ul><ul><li>De bas poids moléculaire </li></ul></ul><ul><ul><li>Héparino ïdes </li></ul></ul><ul><li>Inhibiteur sélectif du Facteur Xa (facteur Stuart) </li></ul><ul><li>Inhibiteurs directs de la thrombine (IIa) </li></ul><ul><li>Anti-vitamine K </li></ul><ul><li>Antiagrégants plaquettaires </li></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    3. 3. Généralités 30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    4. 4. Rappels de physiopathologie <ul><li>Hémostase </li></ul><ul><ul><li>Ensemble de phénomènes physiologiques permettant l’arr êt d’une hémorragie par la formation d’un clou plaquettaire </li></ul></ul><ul><ul><li>Plusieurs étapes </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vasoconstriction :  calibre du vaisseau lésé </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hémostase primaire : adhésion des plaquettes au vaisseau lésé et entre elles </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hémostase secondaire = coagulation </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Processus de réparation puis fibrinolyse </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    5. 5. Rappels de physiopathologie <ul><li>Hémostase </li></ul><ul><ul><li>En temps normal, existence d’un équilibre entre : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Facteurs favorisant la coagulation (facteurs tissulaires, facteurs de la coagulation) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mécanismes limitant la coagulation (système fibrinolytique) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Si rupture de l’équilibre  survenue d’hémorragie ou de thrombose </li></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    6. 6. Rappels de physiopathologie <ul><li>Coagulation </li></ul><ul><ul><li>Cascade de réactions chimiques faisant intervenir 13 facteurs </li></ul></ul><ul><ul><ul><li> transformation d’une protéine soluble (fibrinogène) en protéine insoluble (fibrine) sous l’action de la thrombine </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fibrine = armature du caillot </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Divers mécanismes interviennent pour freiner et pour inverser la coagulation lorsque le caillot n'est plus nécessaire </li></ul></ul></ul><ul><li>Fibrinolyse </li></ul><ul><ul><li>Processus par lequel la plasmine dégrade la fibrine et la dissout </li></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    7. 7. Tests d’exploration de la coagulation <ul><li>Exploration de l’hémostase primaire </li></ul><ul><ul><li>Temps de saignement </li></ul></ul><ul><ul><li>Numération des plaquettes </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosage du facteur de von Willebrand </li></ul></ul><ul><li>Exploration de l’hémostase secondaire </li></ul><ul><ul><li>Taux de prothrombine (TP) ou Temps de Quick, INR </li></ul></ul><ul><ul><li>Temps de céphaline activé (TCA) </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosage des facteurs de coagulation </li></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    8. 8. Tests d’exploration de la coagulation <ul><li>Temps de Quick </li></ul><ul><ul><li>Permet de </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Détecter la fixation des facteurs vitamine K dépendant sur les complexes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Surveiller les traitements antivitamines K (facteurs II, VII, IX, X) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>INR : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>(Temps de Quick du malade / temps de Quick du témoin) ISI </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ISI : indice de sensibilité internationale </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    9. 9. Tests d’exploration de la coagulation <ul><li>Temps de Quick </li></ul><ul><ul><li>INR : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Applicable que dans le cadre de la surveillance des traitements anticoagulants oraux par AVK </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Malade isocoagulable = même temps de quick que le témoin et INR = 1 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Plus le malade sera anticoagulé, plus l’INR sera élevé </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    10. 10. Tests d’exploration de la coagulation <ul><li>Temps de Céphaline Activée (TCA) </li></ul><ul><ul><li>Prend en compte les facteurs IX et VIII « court-circuités » dans le TQ </li></ul></ul><ul><ul><li>Utilisé pour surveiller les traitements par héparine standard </li></ul></ul><ul><ul><li>Sensible aux inhibiteurs de la thrombine ainsi qu’aux antithrombines or l’héparine standard non fractionnée agit comme potentialisateur de l’AT III </li></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    11. 11. Tests d’exploration de la coagulation 30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes <ul><li>Schéma simplifié de la coagulation </li></ul><ul><li>En bleu, la voie endogène </li></ul><ul><li>En orange, la voie exogène </li></ul><ul><li>En noir, la voie finale commune ou tronc commun. </li></ul><ul><li>Le TCA explore le cadre bleu </li></ul><ul><li>Le TP explore le cadre orange </li></ul><ul><li>Pl : phospholipide. </li></ul>
    12. 12. Types de thrombose <ul><li>Une thrombose peut se constituer lorsque : </li></ul><ul><ul><li>Les facteurs inactifs de la coagulation sont activés </li></ul></ul><ul><ul><li>La paroi vasculaire est lésée </li></ul></ul><ul><ul><li>La circulation est ralentie </li></ul></ul><ul><li>Différents type de thromboses </li></ul><ul><ul><li>Thromboses veineuses </li></ul></ul><ul><ul><li>Thromboses sur matériels étrangers </li></ul></ul><ul><ul><li>Cardiopathies emboligènes (IDM, FA, …) </li></ul></ul><ul><ul><li>Thromboses artérielles </li></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    13. 13. Classification des antithrombotiques <ul><li>Destinés à empêcher la formation d’une thrombose ou de la détruire lorsqu’elle est constituée </li></ul><ul><li>On distingue : </li></ul><ul><ul><li>Anticoagulants (héparines et anticoagulants oraux) </li></ul></ul><ul><ul><li>Antiagrégants plaquettaires </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibrinolytiques ou thrombolytiques </li></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    14. 14. Classification des antithrombotiques <ul><li>Anticoagulants (héparines et anticoagulants oraux) </li></ul><ul><ul><li>Empêchent la formation de la thrombine puis du réseau de fibrine </li></ul></ul><ul><ul><li>Indications : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prévention des thromboses veineuses dans les circonstances dites à risque comme la chirurgie ou le post-partum ainsi que les thromboses sur matériels étrangers </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lorsque la thrombose est constituée, à la phase aiguë, limitent l’extension et le risque embolique puis préviennent la récidive </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    15. 15. Classification des antithrombotiques <ul><li>Antiagrégants plaquettaires </li></ul><ul><ul><li>Empêchent les plaquettes de se fixer sur les parois et sur les surfaces étrangères. Leur indications privilégiée est la prévention des thromboses artérielles </li></ul></ul><ul><li>Fibrinolytiques ou thrombolytiques </li></ul><ul><ul><li>Dissolvent les caillots constitués </li></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    16. 16. Héparines 30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    17. 17. Héparines <ul><li>Caractéristiques </li></ul><ul><ul><li>Substance anticoagulante naturelle </li></ul></ul><ul><ul><li>Présente dans de nombreux tissus de l’organisme </li></ul></ul><ul><ul><li>Activité biologique qui </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Repose sur une s éq uence commune (pentasaccharide) mais </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Des structures trè s variables </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Une affinité pour l’ATIII (antigoagulant naturel) très hétérogène </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    18. 18. Héparines <ul><li>Caractéristiques </li></ul><ul><ul><li>Potentialise l’activité de l’AT III qui accélère l’inactivation la thrombine (IIa) et des facteurs IXa, Xa, XIa, XIIa </li></ul></ul><ul><li>Classification fonction de leur structure </li></ul><ul><ul><li>Héparine non fractionnée (HNF) ou standard </li></ul></ul><ul><ul><li>Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) </li></ul></ul><ul><ul><li>Héparino ïdes </li></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    19. 19. Héparines <ul><li>Actions biologiques, posologies, voies d'injection, et modes de surveillance sont diff ér ents. </li></ul><ul><li>Les indications des HBPM, initialement limitées, tendent à rejoindre celles des HNF avec l'avantage d'une plus grande s éc urité et simplicité d'emploi. </li></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    20. 20. Héparines <ul><li>Héparine non fractionnée </li></ul><ul><ul><li>Groupe hétérogène de mucopolysaccharides sulfaté </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>A longues cha înes (« glycoaminoglycanes ») </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>De PM 15000 daltons en moyenne </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Préparations commerciales = polymères de 2 disaccharides </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disaccharides A (L-iduronique + D-glucosamine) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disaccharides B (D-glucuronique + D-glucosamine) </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    21. 21. Héparines <ul><li>Héparine non fractionnée </li></ul><ul><ul><li>Substance très acide (la plus acide de l’organisme) </li></ul></ul><ul><ul><li>Combinaison avec protéines très basiques (ex : protamine) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li> complexe stable </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> inhibition de l’activité anticoagulante </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Structure de 5 sucres = n éc essaire à l'action biologique de l'HNF, par liaison à l'antithrombine III (ATIII) </li></ul></ul><ul><ul><li>La fraction non liée à l'ATIII n'a pas d'action anticoagulante </li></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    22. 22. Héparines <ul><li>Héparines de bas poids moléculaire </li></ul><ul><ul><li>Obtenue par dépolymérisation de l’HNF </li></ul></ul><ul><ul><li>PM 5000 daltons en moyenne </li></ul></ul><ul><ul><li>Hétérogénéité moins grande </li></ul></ul><ul><ul><li>But </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dissocier activités anticoagulantes et antithrombotiques à action plus spécifiquement dirigée contre le facteur Xa </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Emploi et surveillance plus aisés </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>1 à 2 injections/jours </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dosage de l’activité anti-Xa en cas de </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Traitements préventifs à doses élevées et si risques majorés </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Traitements curatifs </li></ul></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    23. 23. Héparines <ul><li>Héparino ïdes </li></ul><ul><ul><li>Polymères sulfatés d’acide D-glucuronique et de D-glucosamine </li></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    24. 24. Héparines <ul><li>Voies d’administration </li></ul><ul><ul><li>HNF </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sodique : IV </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Calcique : SC </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>HBPM </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>SC </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intra-artérielle (circuits extracorporels en hémodialyse) </li></ul></ul></ul><ul><li>Dosage </li></ul><ul><ul><li>HNF </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>En UI (1 mg  100 UI : correspondance usuelle mais très approximatif) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>HBPM </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>FRAGMINE, FRAXIPARINE : en UI </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>LOVENOX : en mg (dosage suffisamment précis ???) </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    25. 25. Héparines <ul><li>Concentration </li></ul><ul><ul><li>HNF </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>IV : 2500 UI/ml ou 5000 UI/ml ou 10 000 UI/ml </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SC : 25 000 UI/ml </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>HBPM </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Varie suivant les marques  corrélation difficile </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    26. 26. Héparines <ul><li>Méthode d’administration </li></ul><ul><ul><li>HNF </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>IV : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Administration discontinue (toutes les 4, 6 ou 12 h, dans la veine ou la tubulure) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Administration continue en SE après dilution dans du NaCl 0,09% </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SC : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Dans le tissu cellulaire sous-cutanée (ceinture abdominale antérolatérale ou postéro-latérale, à distance d’une plaie) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Jamais en IM </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Toujours monter une aiguille sèche </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>En cas de petite hémorragie au point d’injection, compresser avec un doigt pendant plusieurs minutes. </li></ul></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    27. 27. Héparines <ul><li>Actions pharmacologiques </li></ul><ul><ul><li>Anticoagulant </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>HNF : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Immédiate (+++) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Antagonisme de formation de </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Thrombine (IIa) (+++) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>IXa, Xa, XIa, XIIa, XIIIa, de Fletcher activé </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Action indirecte </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Accélère les effets de cofacteurs hépariniques naturellement présentes dans le sang (serpines) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Cofacteur essentiel </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>AT III </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>modifie sa conformation et acc élèr e (  1000 fois) la vitesse d'inactivation des enzymes de la coagulation </li></ul></ul></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    28. 28. Héparines 30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    29. 29. Héparines <ul><li>Actions pharmacologiques </li></ul><ul><ul><li>Anticoagulant </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>HBPM : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Mécanisme d’action identique aux HNF </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Inactivation plus marquée du facteur Xa </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pour les deux types </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Activité dépendante de la quantité d’ATIII disponible </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Quantité r éduite si </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Déficit génétique </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Traitement héparinique prolongé </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Prise de contraceptifs oestroprogestatifs </li></ul></ul></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    30. 30. Héparines <ul><li>Actions pharmacologiques </li></ul><ul><ul><li>Antithrombotique </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>HBPM : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>A faibles doses, seul le facteur Xa est inhibé  emp êche la formation de thrombine  effet antithrombotique préventif. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Coagulation non affectée dans son ensemble  contr ôle de l’activité anticoagulante non nécessaire </li></ul></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    31. 31. Héparines <ul><li>Actions pharmacologiques </li></ul><ul><ul><li>Autres </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inhibe l’action des activateurs de la fibrinolyse </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Retarde la cicatrisation des blessures, mais accélère celle des br ûlures </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Déprime l’immunité à médiation cellulaire et diminue la réaction du greffon contre l’hôte </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Provoque la libération de lipoprotéine lipase  hydrolyse les VLDL fixées sur l’endothélium vasculaire </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    32. 32. Héparines <ul><li>Pharmacocinétique </li></ul><ul><ul><li>Résorption digestive pratiquement nulle </li></ul></ul><ul><ul><li>Absorption SC totale quelque soit le type d’héparine </li></ul></ul><ul><ul><li>HNF </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Métabolisation : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Par le foie  dérivés inactifs </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Dose-dépendante </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Demi-vie  90 min </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ne passent pas les membranes et restent dans le sang </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Elimination urinaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>HBPM </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Métabolisation hépatique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Demi-vie  4h </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Elimination urinaire </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    33. 33. Héparines <ul><li>Indications </li></ul><ul><ul><li>Curatif </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>TVP </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Embolie pulmonaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IDM </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Angor instable </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>… </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Préventif </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Accident thromboembolique artériel </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Maladie thromboembolique veineuse </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Coagulation du circuit extracorporelle </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Coagulation du circuit d’épuration extrarénale </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>… </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    34. 34. Héparines <ul><li>Surveillance </li></ul><ul><ul><li>Dose calcul ée en fonction du poids corporel </li></ul></ul><ul><ul><li>Adaptation à la fonction r én ale </li></ul></ul><ul><ul><li>DOSAGE DES PLAQUETTES : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Avant tout traitement puis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>HNF SC ou IV : 2 fois/semaine pendant 21 j </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>HBPM (si ttt préalable par HNF ou si MTEV post-opératoire) : 2 fois/semaine pendant 1 mois </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tout nouvel épisode thrombo-embolique artériel/veineux </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Toute lésion cutanée douloureuse au site d’injection </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Toute réaction anaphylacto ïde si administration d’héparine dans les 3-6 mois précédents </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Surveillance des manifestations hémorragiques visibles </li></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    35. 35. Héparines <ul><li>Recommandation 2011 de l’Afssaps </li></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes Traitement par HBPM Contexte chirurgical ou traumatique Contexte non chirurgical / non traumatique (sauf patients à risque) Surveillance plaquettaire systématique non systématique Dosage plaquettaire • avant traitement ou au plus tard 24 h après début traitement, • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois • puis 1 fois par semaine jusqu’à l’arrêt du traitement, en cas de traitement prolonge • avant traitement ou au plus tard 24 h après début traitement, • en cas de manifestation clinique évocatrice de thrombopénie induite par l’héparine.
    36. 36. Héparines <ul><li>Surveillance </li></ul><ul><ul><li>IV (HNF, à doses anticoagulantes) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>TCA : 1,5 - 2,5 fois le temps du témoin </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Héparin ém ie (ou activité anti-Xa) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prélèvements 6 h après la dernière injection </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>SC </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>HNF </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Préventif : </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Temps de coagulation, de Howell, de thrombine, TCA non modifiés  sauf si sensibilité excessive à l’héparine </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Curatif : </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>M ême contrôle que IV </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Prélèvements entre 2 injections </li></ul></ul></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    37. 37. Héparines <ul><li>Surveillance </li></ul><ul><ul><li>SC </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>HBPM : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Préventif / Curatif : </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Aucune surveillance biologique nécessaire </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Sauf si situation à risque d’accumulation et/ou héporragique (IR, âge élevé, petit poids…)  activité anti-Xa, 3 - 4 h après initiation </li></ul></ul></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    38. 38. Héparines <ul><li>Posologies usuelles </li></ul><ul><ul><li>HNF </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>IV </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Bolus : 50 UI/kg. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Puis perfusion continue : 20 UI/kg/h </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>E q uilibre au bout de 2 à 4 heures </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li> prélèvement 4-6 h après chaque modification </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SC </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Préventif : 150 UI/kg, 2-3 fois/j </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Curatif : Dose initiale de 500 UI/kg, 2-3 fois/j </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Surveillance biologique entre deux injections. </li></ul></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    39. 39. Héparines <ul><li>Posologies usuelles </li></ul><ul><ul><li>HBPM </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Posologie standard moyenne commune impossible parce que les unités ne sont pas les m êmes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1-2 injection/j suivant : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>L’HBPM </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Le type de traitement : curatif ou préventif </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Le risque : faible, modéré ou sévère </li></ul></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    40. 40. Héparines <ul><li>Accidents de l’héparinothérapie </li></ul><ul><ul><li>Accidents hémorragiques </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si surdosage, ignorance de CI, blessure </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antidote : sulfate de PROTAMINE Choay </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>HNF </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>1 ml neutralise 1000 UI d’héparine </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>IV très lente (risque hypotension artérielle) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Après estimation de la quantité d’héparine constatée et non de la dose d’héparine injectée </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>HBPM </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Inhibe unité/unité l’activité anti-IIa </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Neutralise partiellement (50-60 %) l’activité anti-Xa </li></ul></ul></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    41. 41. Héparines <ul><li>Accidents de l’ héparinothérapie </li></ul><ul><ul><li>Thrombocytopénies induites à l’héparine (TIH) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Possible avec toutes les héparines m ême HBPM </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Immuno-allergique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2 types </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Modérées, précoces et transitoires résultant d’une agrégation plaquettaire  pas de traitement, ni d’interruption </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sévères (5.10 10 /L) survenant entre le 8 è et 12 è jour dues à des Ac antiplaquettes </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traitement </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Arr êt immédiat de l’héparine </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Traitement de la thrombose par danaparoïde ORGARAN ou lepirudine REFLUDAN (inhibition directe de la thrombine) </li></ul></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    42. 42. Héparines <ul><li>Accidents de l’héparinothérapie </li></ul><ul><ul><li>Autres </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Accidents allergiques au produits d’origine animal (exceptionnels) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>choc, accès fébrile, manifestation cutanées, hyperéosinophilie </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Arr êt immédiat et pharmacovigilance </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Accidents hépatiques </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hypoaldostéronémie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ostéoporose si traitement au long cours </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Grossesse : héparine = traitement de choix, les AVK sont formellement CI pendant 1 er et 3 èm e trimestres. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Pas de CI au HNF (pas de passage des barrières) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Pas d'AMM pour les HBPM sauf enoxaparine. </li></ul></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    43. 43. Héparines <ul><li>Contre-indications </li></ul><ul><ul><li>Vieillard, hypertendu (risque d’hémorragie cérébrale) </li></ul></ul><ul><ul><li>Troubles de l’hémostase ou fragilité vasculaire : hémophilie, thrombocytopénie, purpura, ... </li></ul></ul><ul><ul><li>Lésion latente avec saignements occultes ou lésion vasculaire capable de rupture : anévrisme, angiome profond </li></ul></ul><ul><ul><li>Endocardite infectieuse aigu ë </li></ul></ul><ul><ul><li>IRC sévère (< 30 ml/min) : HBPM </li></ul></ul><ul><ul><li>ATCD de TIH </li></ul></ul><ul><ul><li>ATCD AVC </li></ul></ul><ul><ul><li>HTA maligne </li></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    44. 44. Héparines <ul><li>Interactions médicamenteuses </li></ul><ul><ul><li>AVK </li></ul></ul><ul><ul><li>Antiagrégant plaquettaire </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>aspirine, ticlopidine TICLID, solution de dextran par voie IV, clopidogrel PLAVIX </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tous les Anti-inflammatoires </li></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    45. 45. Héparino ïde <ul><li>Danaparo ïde ORGARAN </li></ul><ul><ul><li>Mélange de glycosaminoglycanes sulfatés de bas PM </li></ul></ul><ul><ul><li>Extraits de la muqueuse intestinale de porc </li></ul></ul><ul><li>Voie </li></ul><ul><ul><li>IV </li></ul></ul><ul><ul><li>SC </li></ul></ul><ul><li>Dosage </li></ul><ul><ul><li>750 U anti-Xa / 0,6 ml </li></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    46. 46. Hé parinoïde <ul><li>Action pharmacologique </li></ul><ul><ul><li>Activité par l’intermédiaire de l’ATIII </li></ul></ul><ul><ul><li> inhibe le IIa et le Xa </li></ul></ul><ul><li>Pharmacocinétique </li></ul><ul><ul><li>Biodisponibilité : 100 % </li></ul></ul><ul><ul><li>Demi-vie : 25 h </li></ul></ul><ul><ul><li>Equilibre à partir de 4-5 j </li></ul></ul><ul><ul><li>Pas de métabolisation hépatique </li></ul></ul><ul><ul><li>Élimination rénale </li></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    47. 47. Héparino ïde <ul><li>Indications </li></ul><ul><ul><li>Traitement curatif ou préventif des manifestations thromboemboliques chez les patients atteints de TIH de type II aigu ë ou ayant des ATCD documentés de TIH </li></ul></ul><ul><li>Posologie usuelle </li></ul><ul><ul><li>Préventif : 750-1250 U anti-Xa x 2 ou 3 fois/j </li></ul></ul><ul><ul><li>Curatif (suivant le poids) : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>IV : bolus + perfusion continue </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SC : 3000 - 5250 U anti-Xa en 2 ou 3 fois/j suivant le poids </li></ul></ul></ul><ul><li>Surveillance </li></ul><ul><ul><li>Mesurer activité anti-Xa uniquement si nécessaire </li></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    48. 48. Héparino ïde <ul><li>Contre-indication </li></ul><ul><ul><li>Les m êmes que pour les héparines </li></ul></ul><ul><ul><li>IRC sévère </li></ul></ul><ul><ul><li>IHépatique sévère </li></ul></ul><ul><ul><li>Rétinopathie </li></ul></ul><ul><li>Interactions </li></ul><ul><ul><li>Association possible avec : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>AVK </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antiagrégants plaquettaires (aspirine, AINS) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Médicaments ulcérogènes (cortico ïdes) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mais prudence nécessaire </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    49. 49. Inhibiteur sélectif du Facteur Xa <ul><li>Fondaparinux ARIXTRA </li></ul><ul><ul><li>Mode d’action </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inhibiteur synthétique et sélectif du Xa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Liaison à l’ATIII </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>  x 300 de l’activité inhibitrice sur Xa </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li> stop la cascade de la coagulation. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>N'inactive pas la thrombine (IIa) et les plaquettes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aux doses utilisés, ne modifie pas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>TCA </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>TP </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>INR </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pas de réaction croisée entre fondaparinux et sérum des patients ayant une TIH mais qq déclarations  précautions </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    50. 50. Inhibiteur sélectif du Facteur Xa <ul><li>Fondaparinux ARIXTRA </li></ul><ul><ul><li>Dosage </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>2,5 mg/0,5 ml, 5 mg/0,4ml, 7,5 mg/0,6 ml, 10 mg/0,8 ml </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Mode d’administration </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>SC </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Pharmacocinétique </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Biodisponibilité : 100 % </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pas de liaison significative aux protéines plasmatiques </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Non métabolisé </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Demi-vie : 17-21 h </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Elimination : urinaire sous forme inchangé (75 %) </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    51. 51. Inhibiteur sélectif du Facteur Xa <ul><li>Fondaparinux ARIXTRA </li></ul><ul><ul><li>Indications </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Préventif </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Maladie thromboembolique veineuse en chirurgie orthopédique, (hanche et genou), abdominale, IDM, angor instable </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Curatif </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>TVP, EP, IDM, Angor instable </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Posologie </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>2,5-10 mg une fois/j pendant  10 j </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    52. 52. Inhibiteur sélectif du Facteur Xa <ul><li>Fondaparinux ARIXTRA </li></ul><ul><ul><li>Contre-indications </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Les m êmes que pour les héparines </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Interactions </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Les m êmes que celles des héparines et AVK </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Relais par un autre anticoagulant </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>HNF ou HBPM : 1 ère injection 24 h après la dernière injection d’ARIXTRA. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>AVK : traitement par le fondaparinux poursuivi jusqu'à ce que l'INR soit dans la zone cible </li></ul></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    53. 53. Inhibiteur sélectif du Facteur Xa <ul><li>Rivaroxaban XARELTO </li></ul><ul><ul><li>Mode d’action </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Petite molécule de synthèse </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inhibiteur synthétique direct hautement sélectif du facteur Xa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mais n'inactive pas la thrombine (IIa) et les plaquettes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Modifie de façon dose-dépendante </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>TQ </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>TCA </li></ul></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    54. 54. Inhibiteur sélectif du Facteur Xa <ul><li>Rivaroxaban XARELTO </li></ul><ul><ul><li>Pharmacocinétique </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Biodisponibilité : 80-100 % </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Forte liaison aux protéines plasmatique : 92-95 % </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Métabolisation </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hépatique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>2/3 métabolisés, sans métabolite majeur ou actif circulant </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Elimination </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Demi-vie : 7-11 h </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>1/3 non métabolisé: voie rénale sous forme active </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>2/3 métabolisés </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>50 % voie rénale sous forme inactive </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>50 % excrétion fécale </li></ul></ul></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    55. 55. Inhibiteur sélectif du Facteur Xa <ul><li>Rivaroxaban XARELTO </li></ul><ul><ul><li>Indications </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prévention de la maladie thromboembolique veineuse en chirurgie programmée de la hanche et du genou </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Posologies </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>10 mg/j </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Dose initiale : 6-10 h après intervention </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Durée </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Genou : 2 semaines </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Hanche : 5 semaines </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pas d’ajustement sur </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Âge </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Poids </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>IR légère à modérée </li></ul></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    56. 56. Inhibiteur sélectif du Facteur Xa <ul><li>Rivaroxaban XARELTO </li></ul><ul><ul><li>Contre-indications </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Les m êmes que pour les autres anticoagulants </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Interactions </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pas d’interaction alimentaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Peu d’interactions médicamenteuses </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Non recommandée </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Inhibiteur CYP450 3A4 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Inhibiteur de protéases type ritonavir </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Avec prudence </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>AINS </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Antiagrégants plaquettaires </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Inducteurs puissants CYP 3A4 </li></ul></ul></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    57. 57. Inhibiteurs directs de la thrombine <ul><li>Hirudines </li></ul><ul><ul><li>Analogues recombinants du principe anticoagulant de la sangsue </li></ul></ul><ul><ul><li>Inhibiteur direct de la thrombine (action anti IIa pure) </li></ul></ul><ul><ul><li>Efficacité largement d ém ontr ée dans : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Thromboses art ér ielles (infarctus, angor instable) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Thromboses veineuses (des membres inf ér ieurs) </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    58. 58. Inhibiteurs directs de la thrombine <ul><li>Hirudines </li></ul><ul><ul><li>Indications </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lepirudine REFLUDAN </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Maladie thromboembolique en cas de TIH type II </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Desirudine REVASC </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Traitement préventif de la TVP en cas de chirurgie orthopédique, hanche ou genou </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bivalirudine ANGIOX </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Anticoagulation si intervention coronarienne percutanée ou IDM </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Traitement curatif ou d’urgence de l’angor instable </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Traitement curatif ou d’urgence de l’IDM </li></ul></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    59. 59. Inhibiteurs directs de la thrombine <ul><li>Hirudines </li></ul><ul><ul><li>Contre-indications </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Celles de tout anticoagulant </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Posologie </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>REFLUDAN </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Bolus : 0,4 mg/kg </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Perfusion continue : 0,15 mg/kg/h pendant 2-10j </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>REVASC </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>15 mg SC avant l’intervention </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Puis 15 mg x 2/j pendant 9j </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ANGIOX : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Bolus : 0,1-0,75 mg/kg </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Perfusion continue : 0,25-1,75 mg/kg/h pendant 4-72 h </li></ul></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    60. 60. Inhibiteurs directs de la thrombine <ul><li>Dagibatran PRADAXA </li></ul><ul><ul><li>Petite molécule </li></ul></ul><ul><ul><li>Prodrogue inactive </li></ul></ul><ul><ul><li>Transformation par estérase dans : plasma et foie </li></ul></ul><ul><ul><li>Inhibiteur direct puissant, compétitif et réversible du IIa </li></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    61. 61. Inhibiteurs directs de la thrombine <ul><li>Dagibatran PRADAXA </li></ul><ul><ul><li>Pharmacocinétique </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Biodisponibilité : 6,5 % </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Distribution : faible liaison aux protéines </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Demi-vie : 12-17 h </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Métabolisme : faible </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Elimination urinaire essentiellement sous forme inchangée </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    62. 62. Inhibiteurs directs de la thrombine <ul><li>Dagibatran PRADAXA </li></ul><ul><ul><li>Dosage : 75 mg et 110 mg </li></ul></ul><ul><ul><li>Posologie </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>110-220 mg post opératoire puis 220 mg 1 fois/j pendant 10j </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IR modéré et personne âgée : 75-150 mg post opératoire puis 150 mg 1 fois/j pendant 10j </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    63. 63. Inhibiteurs directs de la thrombine <ul><li>Dagibatran PRADAXA </li></ul><ul><ul><li>Indications </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traitement préventif de la maladie thromboembolique en cas de chirurgie orthopédique, hanche ou genou </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Contre indications </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hypersensibilité </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IRC </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IH </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tous types de saignement </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    64. 64. Inhibiteurs directs de la thrombine <ul><li>Dagibatran PRADAXA </li></ul><ul><ul><li>Interactions </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>AVK </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antiagrégants plaquettaires </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>AINS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Amiodarone </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>… </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    65. 65. Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Rappels : Vitamine K </li></ul><ul><ul><li>Active que si oxydée </li></ul></ul><ul><ul><li>90% de la vitamine K absorb ée circule li ée à l'albumine (inactive) </li></ul></ul><ul><ul><li>Participe à la sy nth ès e hépatique </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>4 facteurs de la coagulation (II, VII, IX et X) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2 inhibiteurs de la coagulation (prot éi ne C, prot éi ne S) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Cofacteur de la carboxylase  fixation des facteurs sur les PhLdes membranaires </li></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    66. 66. Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>AVK </li></ul><ul><ul><li>Résorbable par voie digestive </li></ul></ul><ul><ul><li>Inhibent le m éc anisme de r éd uction de la vitamine K </li></ul></ul><ul><ul><ul><li> pas d’activation hépatique des facteurs vitamine K d ép endants </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Prothrombine = facteur II </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Proconvertine = facteur VII </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Facteur Stuart = facteur X </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Facteur antihémophilique B = facteur IX </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si précurseur inactifs  pas de fixation du Ca 2+  pas de fixation sur les PhLdes membranaires </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Equilibre entre vitamine K et AVK au niveau de l'h ép atocyte </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tout facteur influençant le cycle normal de la vitamine K peut modifier cet éq uilibre (augmentation de l'apport par l'alimentation...) </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    67. 67. Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Débuter un ttt par AVK  2 phénomènes : </li></ul><ul><ul><li>Blocage +/- rapide de l’activation des précurseurs synthétisés par le foie </li></ul></ul><ul><ul><li>Epuisement des facteurs activés sanguins </li></ul></ul><ul><li>Les demi-vies de ces facteurs expliquent les délais d’apparition de l’action des AVK : </li></ul><ul><ul><li>Proconvertine (VIIa) : 6 h </li></ul></ul><ul><ul><li>Facteur antihémophilique (IXa) : 20 h </li></ul></ul><ul><ul><li>Facteur Stuart (Xa) : 40 h </li></ul></ul><ul><ul><li>Prothrombine (IIa) : 60 h </li></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    68. 68. Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Structure chimique </li></ul><ul><ul><li>Appartiennent à plusieurs groupes de dérivés chimiques </li></ul></ul><ul><ul><li>Parenté de structure avec la vitamine K </li></ul></ul><ul><li>Classification </li></ul><ul><li>M ême effets mais délais et durée d’action différentes  classification selon : </li></ul><ul><ul><li>La chimie </li></ul></ul><ul><ul><li>La clinique </li></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    69. 69. Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Classification chimique </li></ul><ul><ul><li>Dérivés coumariniques = dérivés phénylcoumarol </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acénocoumarol = SINTRON, MINI-SINTRON </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Warfarine = COUMADINE </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Dérivés de l’indanedione </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fluindione = PREVISCAN </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    70. 70. Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Classification clinique </li></ul><ul><ul><li>Fonction de latence d’action + persistance de l’action à l’arr êt </li></ul></ul><ul><ul><li>Fonction de la répartition des prises dans la journée </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Action rapide et brève </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>(Biscoumacétate d’éthyle = TROMEXANE) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Action intermédiaire (latence : 24-36 h ; durée d’action : 3 j) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Acénocoumarol = SINTRON, MINI-SINTRON </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Fluindione = PREVISCAN </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Action retardée et durée prolongée (latence : 2-4 j ; durée d’action : 3-7 jours ; 1 prise/jour) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Warfarine = COUMADINE </li></ul></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    71. 71. Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Pharmacocinétique </li></ul><ul><ul><li>Résorption satisfaisante </li></ul></ul><ul><ul><li>Variation de biodisponibilité importante et imprévisibles d’un sujet à l’autre et selon le produit </li></ul></ul><ul><ul><li>Très forte liaison aux protéines plasmatiques </li></ul></ul><ul><ul><li>Demi-vie variable d’1 AVK à l’autre et d’un sujet à l’autre </li></ul></ul><ul><ul><li>Diffusion transplacentaire et passage dans le lait </li></ul></ul><ul><ul><li>Dégradation hépatique </li></ul></ul><ul><ul><li>Elimination urinaire et dans les fécès </li></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    72. 72. Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Surveillance </li></ul><ul><ul><li>Clinique </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dépistage de manifestation hémorragiques (hématuries, gingivorragie…) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Biologique </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tests analytiques : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tx de prothrombine/Tps de prothrombine/Tps de Quick (TP) : </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>valeur souhaitée 15 - 30 % </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>INR (International Normalized Ratio) : +++ </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Valeur souhaitée : 2 - 3 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Thrombo-test d’Owren :  TP </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Valeur souhaitée : 8-12,5 % </li></ul></ul></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    73. 73. Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Schémas posologiques </li></ul><ul><ul><li>Aucune règle absolue </li></ul></ul><ul><ul><li>Adaptation individuelle </li></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    74. 74. Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Indications thérapeutiques </li></ul><ul><ul><li>Ttt au long cours après un traitement initial par l’héparine </li></ul></ul><ul><ul><li>Avantages </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Voie orale, à doses fixes et régulières </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Moyens de contr ôle biologiques simples et fiables </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traitement prolongé possible </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Inconvénients </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Variations imprévisibles d’action (interférences médicamenteuses ou alimentaires) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mauvaise observance et indocilité du malade </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    75. 75. Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Indications thérapeutiques </li></ul><ul><ul><li>Pr év ention de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) </li></ul></ul><ul><ul><li>Traitement des thromboses veineuses ou de l'embolie pulmonaire </li></ul></ul><ul><ul><li>Proth ès es valvulaires </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibrillation atriale </li></ul></ul><ul><ul><li>Infarctus du myocarde </li></ul></ul><ul><ul><li>… </li></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    76. 76. Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Contre-indications </li></ul><ul><ul><li>ATCD d’accidents aux AVK (agranulocytose, nécrose cutanée, syndrome néphrotique…) </li></ul></ul><ul><ul><li>Altération grave de l’hémostase, constitutionnelle ou acquise (éthylisme) </li></ul></ul><ul><ul><li>Atteinte hépatique sévère (ictère par rétention) </li></ul></ul><ul><ul><li>Lésion susceptible de saigner (anévrisme, angiome, ulcère, intervention neurochirurgicale ou oculaire récente) </li></ul></ul><ul><ul><li>ATCD d’AVC </li></ul></ul><ul><ul><li>Grossesse (risque tératogène sérieux en début de grossesse, grave danger d’hypothrombinémie pour l’enfant à na ître en fin de grossesse) </li></ul></ul><ul><ul><li>Grand âge, HTA maligne </li></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    77. 77. Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Interactions médicamenteuses </li></ul><ul><ul><li>Médicaments  l’efficacité </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diminution de l’absorption </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Laxatifs (huile de paraffine) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Adsorbants divers (charbon, gel d’alumine) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Cholestyramine QUESTRAN </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Induction enzymatique, accélérant la dégradation </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Barbituriques (GARDENAL), carbamazépine, phényto ïne </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Méprobamate </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Griséofulvine GRISEFULINE </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Rifampicine </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Stimulation de la production des facteurs </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Vitamine K (apport alimentaire) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Oestrogènes (réduction du taux d’ATIII) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>glucocortico ïdes </li></ul></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    78. 78. Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Interactions médicamenteuses </li></ul><ul><ul><li>Médicaments  l’efficacité </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Compétition pour la fixation sur les protéines plasmatiques </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Phénylbutazone BUTAZOLIDINE </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Autres AINS </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Clofibrates </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sulfamides anti-infectieux ou hypoglycémiants </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Chloral, hydanto ïnes, acide nalidixique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Stimulation de l’affinité pour les Rc </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hormones thyro ïdiennes </li></ul></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    79. 79. Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Interactions médicamenteuses </li></ul><ul><ul><li>Médicaments  l’efficacité </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inhibition de la dégradation hépatique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Métronidazole, ornidazole, tinidazole, fluconazole </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Allopurinol ZYLORIC </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Nortriptyline et autres ATD tricycliques </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Fluvoxamine </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Réduction de la synthèse des facteurs de coagulation </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Glucagon </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Quinidine </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Salicylés (aspirine) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Stéro ïdes protéino-anabolisants </li></ul></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    80. 80. Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Interactions médicamenteuses </li></ul><ul><ul><li>Médicaments  l’efficacité </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Réduction de l’apport de vitamine K </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Antibiotiques à larges spectre </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Laxatifs à l’huile de paraffine </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inhibition de l’agrégation plaquettaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Salicylés à faibles dose </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Dipyridamole PERSANTINE </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Clopidogrel PLAVIX </li></ul></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    81. 81. Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Accidents </li></ul><ul><ul><li>Accidents hémorragiques (1-10 %) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mineurs </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Epistaxis, ecchymoses, gingivorragies, hématuries, métrorragies </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sévères : Hématomes divers </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Loges anatomiques : plancher de la bouche, loges rénales </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Muscles : psoas, grands droits </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Parois viscérales : intestins, surrénales </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Gaines nerveuses, rétine </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Séreuses, articulations </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Très graves </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hémorragies extériorisées </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Rupture d’anévrisme </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hémorragie intracr â nienne </li></ul></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    82. 82. Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Accidents </li></ul><ul><ul><li>Accidents hémorragiques : CAT </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Devant un signe d’alarme : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Suspendre la prise suivante </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Chercher une cause </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Rééquilibrer le traitement en fonction de celle-ci </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En cas d’accident déclaré </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Suspendre la prise suivante, mettre le malade au lit </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Vérifier le TP </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Parer à l’hémorragie : compression locale, tamponnement des fosses nasales </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Petite transfusion de sang frais </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En cas d’accident sévère </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Fraction PPSB </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Vitamine K : IV très lente mais action au bout de 6-8 h </li></ul></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    83. 83. Anti-vitamine K (AVK) <ul><li>Accidents </li></ul><ul><ul><li>Accidents non hémorragiques </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Troubles digestifs </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alopécies </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Eruption cutanées </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Photosensibilisation </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Accidents de nécrose cutanée (sein, fesse…) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Agranulocytose </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Accidents rénaux </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    84. 84. Antiagrégants plaquettaires <ul><li>Plaquettes = interviennent dans la phase initiale de l’hémostase </li></ul><ul><li>Agrégation déclanché par la libération du TX A 2 sous la dépendance de la COX </li></ul><ul><li>Aspirine </li></ul><ul><ul><li>Effet inhibiteur permanent </li></ul></ul><ul><ul><li>Faibles doses 160-320 mg/j </li></ul></ul><ul><ul><li>Administration prolongée </li></ul></ul><ul><ul><li>Risque hémorragique </li></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    85. 85. Antiagrégants plaquettaires <ul><li>Dipyridamole PERSANTINE, ASASANTINE LP, CLERIDIUM </li></ul><ul><ul><li>Modeste coronarodilatateur </li></ul></ul><ul><ul><li>Antiangineux d’appoint </li></ul></ul><ul><ul><li>In vitro: propriétés antiagrégantes plaquettaires </li></ul></ul><ul><ul><li>Minimum d’effets indésirables (pas d’accident hémorragique) </li></ul></ul><ul><ul><li>Efficacité réelle pour la prévention des accidents thromboembolique ??? </li></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    86. 86. Antiagrégants plaquettaires <ul><li>Flurbiprofène CEBUTIDE </li></ul><ul><ul><li>Indication </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prévention secondaire post IDM après désobstruction (thrombolyse ou angiplastie transluminale) chez patients pour lesquels un traitement par l'aspirine est temporairement contre-indiqué (exemple : intervention chirurgicale programmée). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Indication qui repose sur une action anti-agrégante réversible en 24 heures </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    87. 87. Antiagrégants plaquettaires <ul><li>Ticlopidine TICLID </li></ul><ul><ul><li>Modification de structure d’une glycoprotéine plaquettaire  effet « thrombasténiant » </li></ul></ul><ul><ul><li>Posologie </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>1-2 cp de 250 mg/j </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Indications : Traitement préventif </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Complications thromboemboliques </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Accidents ischémique dans les formes sévères en cas d’AOMI </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Thrombose itérative des abords artério-veineux chez le patient HD </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Thrombose sur endoprothèse coronaire </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    88. 88. Antiagrégants plaquettaires <ul><li>Ticlopidine TICLID </li></ul><ul><ul><li>Contre-indications </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Toutes situations où il existe un risque hémorragique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ATCD leucopénie, agranulocytose, thrombopénie  NFS 1-2 fois/mois </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    89. 89. Antiagrégants plaquettaires <ul><li>Clopidogrel PLAVIX </li></ul><ul><ul><li>Mécanisme d’action </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Altération irréversible du Rc plaquettaire à l’ADP  impossibilité de fixation  inhibition activation d’une glycoprotéine indispensable à l’agrégation plaquettaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Substance active </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Métabolite actif à très faible concentration </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Durée d’action </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dose-dépendante </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Débute 2 h après administration </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>75mg/j  état stable en 3-7 j </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>300 mg = dose de charge chez patient avec syndrome coronarien aigu </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    90. 90. Antiagrégants plaquettaires <ul><li>Clopidogrel PLAVIX </li></ul><ul><ul><li>Indications </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prévention de survenue et récidive des accidents thromboemboliques artériels liés à l’athérosclérose (IDM, AVC, artérite) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Précautions d’emploi </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>CI : troubles de l’hémostase ou lésion qui peut saigner </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Eviter : AVK, héparine, AAS, AINS </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Effets indésirables </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nombreux… </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    91. 91. Antiagrégants plaquettaires <ul><li>Prasugrel EFIENT </li></ul><ul><ul><li>Nouvel inhibiteur des Rc P2Y 12 à l’ADP </li></ul></ul><ul><ul><li>Indications </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>En association avec AAS, prévention des évènements athérothrombotiques chez les patients avec syndorme coronaire aigu traité par intervention coronaire percutanée primaire ou retardée </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Posologies </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dose de charge : 60 mg en prise unique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dose d’entretien :10 mg 1 fois/j en association avec ASA (75-325 mg/j) pendant 12 mois </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aucun ajustement posologique chez IR ou IH léger à modéré </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    92. 92. Antiagrégants plaquettaires <ul><li>Prasugrel EFIENT </li></ul><ul><ul><li>Population cible </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>< 75 ans, > 60 kg, sans ATCD AVC </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Contre-indication </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>ATCD AVC </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Saignement pathologique avéré </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IH sévère </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hypersensibilité </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    93. 93. Antiagrégants plaquettaires <ul><li>Anti GP IIb/IIIa </li></ul><ul><ul><li>Abciximab REOPRO </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mécanisme d’action </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Fragment Fab d’un Ac monoclonal chimérique qui reconna ît les Rc GP IIb/IIIa des plaquettes </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Blocage des sites  pas d’agrégation </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Indication </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Employé dans les services de SI de cardiologie lors des cathétérisme de reperméabilisation </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Modalités d’administration </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>En perfusion, associé à l’héparine </li></ul></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    94. 94. Antiagrégants plaquettaires <ul><li>Anti GP IIb/IIIa </li></ul><ul><ul><li>Tirofiban AGRASTAT, Eptifibatide INTEGRILIN </li></ul></ul><ul><ul><li>Mécanisme d’action </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antagoniste du récepteur GP IIb/IIIa  inhibe la liaison du fibrinogène au récepteur GP IIb/IIIa  inhibe l'agrégation plaquettaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Indications </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traitement préventif de l’IDM dans la phase précoce en cas d’angor instable ou d’infactus sans onde Q </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Modalités d’administration </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>En perfusion, associé à l’héparine </li></ul></ul></ul>30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    95. 95. Merci de votre attention. 30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes

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