Sf anticoagulants 2011-2012

Jean-Sébastien MARTINEZ Pharmacien Assistant CHU Carémeau Anticoagulants 30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes

Plan
Généralité sur la coagulation
Héparines
Non fractionnées
De bas poids moléculaire
Héparino ïdes
Inhibiteur sélectif du Facteur Xa (facteur Stuart)
Inhibiteurs directs de la thrombine (IIa)
Anti-vitamine K
Antiagrégants plaquettaires
30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes

Généralités 30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes

Rappels de physiopathologie
Hémostase
Ensemble de phénomènes physiologiques permettant l’arr êt d’une hémorragie par la formation d’un clou plaquettaire
Plusieurs étapes
Vasoconstriction :  calibre du vaisseau lésé
Hémostase primaire : adhésion des plaquettes au vaisseau lésé et entre elles
Hémostase secondaire = coagulation
Processus de réparation puis fibrinolyse

Hémostase
En temps normal, existence d’un équilibre entre :
Facteurs favorisant la coagulation (facteurs tissulaires, facteurs de la coagulation)
Mécanismes limitant la coagulation (système fibrinolytique)
Si rupture de l’équilibre  survenue d’hémorragie ou de thrombose

Coagulation
Cascade de réactions chimiques faisant intervenir 13 facteurs
 transformation d’une protéine soluble (fibrinogène) en protéine insoluble (fibrine) sous l’action de la thrombine
Fibrine = armature du caillot
Divers mécanismes interviennent pour freiner et pour inverser la coagulation lorsque le caillot n'est plus nécessaire
Fibrinolyse
Processus par lequel la plasmine dégrade la fibrine et la dissout

Tests d’exploration de la coagulation
Exploration de l’hémostase primaire
Temps de saignement
Numération des plaquettes
Dosage du facteur de von Willebrand
Exploration de l’hémostase secondaire
Taux de prothrombine (TP) ou Temps de Quick, INR
Temps de céphaline activé (TCA)
Dosage des facteurs de coagulation

Temps de Quick
Permet de
Détecter la fixation des facteurs vitamine K dépendant sur les complexes
Surveiller les traitements antivitamines K (facteurs II, VII, IX, X)
INR :
(Temps de Quick du malade / temps de Quick du témoin) ISI
ISI : indice de sensibilité internationale

Temps de Quick
INR :
Applicable que dans le cadre de la surveillance des traitements anticoagulants oraux par AVK
Malade isocoagulable = même temps de quick que le témoin et INR = 1
Plus le malade sera anticoagulé, plus l’INR sera élevé

Temps de Céphaline Activée (TCA)
Prend en compte les facteurs IX et VIII « court-circuités » dans le TQ
Utilisé pour surveiller les traitements par héparine standard
Sensible aux inhibiteurs de la thrombine ainsi qu’aux antithrombines or l’héparine standard non fractionnée agit comme potentialisateur de l’AT III

Tests d’exploration de la coagulation 30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
Schéma simplifié de la coagulation
En bleu, la voie endogène
En orange, la voie exogène
En noir, la voie finale commune ou tronc commun.
Le TCA explore le cadre bleu
Le TP explore le cadre orange
Pl : phospholipide.

Types de thrombose
Une thrombose peut se constituer lorsque :
Les facteurs inactifs de la coagulation sont activés
La paroi vasculaire est lésée
La circulation est ralentie
Différents type de thromboses
Thromboses veineuses
Thromboses sur matériels étrangers
Cardiopathies emboligènes (IDM, FA, …)
Thromboses artérielles

Classification des antithrombotiques
Destinés à empêcher la formation d’une thrombose ou de la détruire lorsqu’elle est constituée
On distingue :
Anticoagulants (héparines et anticoagulants oraux)
Fibrinolytiques ou thrombolytiques

Anticoagulants (héparines et anticoagulants oraux)
Empêchent la formation de la thrombine puis du réseau de fibrine
Indications :
Prévention des thromboses veineuses dans les circonstances dites à risque comme la chirurgie ou le post-partum ainsi que les thromboses sur matériels étrangers
Lorsque la thrombose est constituée, à la phase aiguë, limitent l’extension et le risque embolique puis préviennent la récidive

Empêchent les plaquettes de se fixer sur les parois et sur les surfaces étrangères. Leur indications privilégiée est la prévention des thromboses artérielles
Fibrinolytiques ou thrombolytiques
Dissolvent les caillots constitués

Héparines 30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes

Héparines
Caractéristiques
Substance anticoagulante naturelle
Présente dans de nombreux tissus de l’organisme
Activité biologique qui
Repose sur une s éq uence commune (pentasaccharide) mais
Des structures trè s variables
Une affinité pour l’ATIII (antigoagulant naturel) très hétérogène

Héparines
Caractéristiques
Potentialise l’activité de l’AT III qui accélère l’inactivation la thrombine (IIa) et des facteurs IXa, Xa, XIa, XIIa
Classification fonction de leur structure
Héparine non fractionnée (HNF) ou standard
Héparine de bas poids moléculaire (HBPM)
Héparino ïdes

Héparines
Actions biologiques, posologies, voies d'injection, et modes de surveillance sont diff ér ents.
Les indications des HBPM, initialement limitées, tendent à rejoindre celles des HNF avec l'avantage d'une plus grande s éc urité et simplicité d'emploi.

Héparines
Héparine non fractionnée
Groupe hétérogène de mucopolysaccharides sulfaté
A longues cha înes (« glycoaminoglycanes »)
De PM 15000 daltons en moyenne
Préparations commerciales = polymères de 2 disaccharides
Disaccharides A (L-iduronique + D-glucosamine)
Disaccharides B (D-glucuronique + D-glucosamine)

Héparines
Héparine non fractionnée
Substance très acide (la plus acide de l’organisme)
Combinaison avec protéines très basiques (ex : protamine)
 complexe stable
 inhibition de l’activité anticoagulante
Structure de 5 sucres = n éc essaire à l'action biologique de l'HNF, par liaison à l'antithrombine III (ATIII)
La fraction non liée à l'ATIII n'a pas d'action anticoagulante

Héparines
Héparines de bas poids moléculaire
Obtenue par dépolymérisation de l’HNF
PM 5000 daltons en moyenne
Hétérogénéité moins grande
But
Dissocier activités anticoagulantes et antithrombotiques à action plus spécifiquement dirigée contre le facteur Xa
Emploi et surveillance plus aisés
1 à 2 injections/jours
Dosage de l’activité anti-Xa en cas de
Traitements préventifs à doses élevées et si risques majorés
Traitements curatifs

Héparines
Héparino ïdes
Polymères sulfatés d’acide D-glucuronique et de D-glucosamine

Héparines
Voies d’administration
HNF
Sodique : IV
Calcique : SC
HBPM
SC
Intra-artérielle (circuits extracorporels en hémodialyse)
Dosage
HNF
En UI (1 mg  100 UI : correspondance usuelle mais très approximatif)
HBPM
FRAGMINE, FRAXIPARINE : en UI
LOVENOX : en mg (dosage suffisamment précis ???)

Héparines
Concentration
HNF
IV : 2500 UI/ml ou 5000 UI/ml ou 10 000 UI/ml
SC : 25 000 UI/ml
HBPM
Varie suivant les marques  corrélation difficile

Héparines
Méthode d’administration
HNF
IV :
Administration discontinue (toutes les 4, 6 ou 12 h, dans la veine ou la tubulure)
Administration continue en SE après dilution dans du NaCl 0,09%
SC :
Dans le tissu cellulaire sous-cutanée (ceinture abdominale antérolatérale ou postéro-latérale, à distance d’une plaie)
Jamais en IM
Toujours monter une aiguille sèche
En cas de petite hémorragie au point d’injection, compresser avec un doigt pendant plusieurs minutes.

Héparines
Actions pharmacologiques
Anticoagulant
HNF :
Immédiate (+++)
Antagonisme de formation de
Thrombine (IIa) (+++)
IXa, Xa, XIa, XIIa, XIIIa, de Fletcher activé
Action indirecte
Accélère les effets de cofacteurs hépariniques naturellement présentes dans le sang (serpines)
Cofacteur essentiel
AT III
modifie sa conformation et acc élèr e (  1000 fois) la vitesse d'inactivation des enzymes de la coagulation

Héparines 30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes

Héparines
Anticoagulant
HBPM :
Mécanisme d’action identique aux HNF
Inactivation plus marquée du facteur Xa
Pour les deux types
Activité dépendante de la quantité d’ATIII disponible
Quantité r éduite si
Déficit génétique
Traitement héparinique prolongé
Prise de contraceptifs oestroprogestatifs

Héparines
Antithrombotique
HBPM :
A faibles doses, seul le facteur Xa est inhibé  emp êche la formation de thrombine  effet antithrombotique préventif.
Coagulation non affectée dans son ensemble  contr ôle de l’activité anticoagulante non nécessaire

Héparines
Autres
Inhibe l’action des activateurs de la fibrinolyse
Retarde la cicatrisation des blessures, mais accélère celle des br ûlures
Déprime l’immunité à médiation cellulaire et diminue la réaction du greffon contre l’hôte
Provoque la libération de lipoprotéine lipase  hydrolyse les VLDL fixées sur l’endothélium vasculaire

Héparines
Pharmacocinétique
Résorption digestive pratiquement nulle
Absorption SC totale quelque soit le type d’héparine
HNF
Métabolisation :
Par le foie  dérivés inactifs
Dose-dépendante
Demi-vie  90 min
Ne passent pas les membranes et restent dans le sang
Elimination urinaire
HBPM
Métabolisation hépatique
Demi-vie  4h
Elimination urinaire

Héparines
Indications
Curatif
TVP
Embolie pulmonaire
IDM
Angor instable
…
Préventif
Accident thromboembolique artériel
Maladie thromboembolique veineuse
Coagulation du circuit extracorporelle
Coagulation du circuit d’épuration extrarénale
…

Héparines
Surveillance
Dose calcul ée en fonction du poids corporel
Adaptation à la fonction r én ale
DOSAGE DES PLAQUETTES :
Avant tout traitement puis
HNF SC ou IV : 2 fois/semaine pendant 21 j
HBPM (si ttt préalable par HNF ou si MTEV post-opératoire) : 2 fois/semaine pendant 1 mois
Tout nouvel épisode thrombo-embolique artériel/veineux
Toute lésion cutanée douloureuse au site d’injection
Toute réaction anaphylacto ïde si administration d’héparine dans les 3-6 mois précédents
Surveillance des manifestations hémorragiques visibles

Héparines
Recommandation 2011 de l’Afssaps
30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes Traitement par HBPM Contexte chirurgical ou traumatique Contexte non chirurgical / non traumatique (sauf patients à risque) Surveillance plaquettaire systématique non systématique Dosage plaquettaire • avant traitement ou au plus tard 24 h après début traitement, • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois • puis 1 fois par semaine jusqu’à l’arrêt du traitement, en cas de traitement prolonge • avant traitement ou au plus tard 24 h après début traitement, • en cas de manifestation clinique évocatrice de thrombopénie induite par l’héparine.

Héparines
Surveillance
IV (HNF, à doses anticoagulantes)
TCA : 1,5 - 2,5 fois le temps du témoin
Héparin ém ie (ou activité anti-Xa)
Prélèvements 6 h après la dernière injection
SC
HNF
Préventif :
Temps de coagulation, de Howell, de thrombine, TCA non modifiés  sauf si sensibilité excessive à l’héparine
Curatif :
M ême contrôle que IV
Prélèvements entre 2 injections

Héparines
Surveillance
SC
HBPM :
Préventif / Curatif :
Aucune surveillance biologique nécessaire
Sauf si situation à risque d’accumulation et/ou héporragique (IR, âge élevé, petit poids…)  activité anti-Xa, 3 - 4 h après initiation

Héparines
Posologies usuelles
HNF
IV
Bolus : 50 UI/kg.
Puis perfusion continue : 20 UI/kg/h
E q uilibre au bout de 2 à 4 heures
 prélèvement 4-6 h après chaque modification
SC
Préventif : 150 UI/kg, 2-3 fois/j
Curatif : Dose initiale de 500 UI/kg, 2-3 fois/j
Surveillance biologique entre deux injections.

Héparines
Posologies usuelles
HBPM
Posologie standard moyenne commune impossible parce que les unités ne sont pas les m êmes
1-2 injection/j suivant :
L’HBPM
Le type de traitement : curatif ou préventif
Le risque : faible, modéré ou sévère

Héparines
Accidents de l’héparinothérapie
Accidents hémorragiques
Si surdosage, ignorance de CI, blessure
Antidote : sulfate de PROTAMINE Choay
HNF
1 ml neutralise 1000 UI d’héparine
IV très lente (risque hypotension artérielle)
Après estimation de la quantité d’héparine constatée et non de la dose d’héparine injectée
HBPM
Inhibe unité/unité l’activité anti-IIa
Neutralise partiellement (50-60 %) l’activité anti-Xa

Héparines
Accidents de l’ héparinothérapie
Thrombocytopénies induites à l’héparine (TIH)
Possible avec toutes les héparines m ême HBPM
Immuno-allergique
2 types
Modérées, précoces et transitoires résultant d’une agrégation plaquettaire  pas de traitement, ni d’interruption
Sévères (5.10 10 /L) survenant entre le 8 è et 12 è jour dues à des Ac antiplaquettes
Traitement
Arr êt immédiat de l’héparine
Traitement de la thrombose par danaparoïde ORGARAN ou lepirudine REFLUDAN (inhibition directe de la thrombine)

Héparines
Accidents de l’héparinothérapie
Autres
Accidents allergiques au produits d’origine animal (exceptionnels)
choc, accès fébrile, manifestation cutanées, hyperéosinophilie
Arr êt immédiat et pharmacovigilance
Accidents hépatiques
Hypoaldostéronémie
Ostéoporose si traitement au long cours
Grossesse : héparine = traitement de choix, les AVK sont formellement CI pendant 1 er et 3 èm e trimestres.
Pas de CI au HNF (pas de passage des barrières)
Pas d'AMM pour les HBPM sauf enoxaparine.

Héparines
Contre-indications
Vieillard, hypertendu (risque d’hémorragie cérébrale)
Troubles de l’hémostase ou fragilité vasculaire : hémophilie, thrombocytopénie, purpura, ...
Lésion latente avec saignements occultes ou lésion vasculaire capable de rupture : anévrisme, angiome profond
Endocardite infectieuse aigu ë
IRC sévère (< 30 ml/min) : HBPM
ATCD de TIH
ATCD AVC
HTA maligne

Héparines
Interactions médicamenteuses
AVK
Antiagrégant plaquettaire
aspirine, ticlopidine TICLID, solution de dextran par voie IV, clopidogrel PLAVIX
Tous les Anti-inflammatoires

Héparino ïde
Danaparo ïde ORGARAN
Mélange de glycosaminoglycanes sulfatés de bas PM
Extraits de la muqueuse intestinale de porc
Voie
IV
SC
Dosage
750 U anti-Xa / 0,6 ml

Hé parinoïde
Action pharmacologique
Activité par l’intermédiaire de l’ATIII
 inhibe le IIa et le Xa
Pharmacocinétique
Biodisponibilité : 100 %
Demi-vie : 25 h
Equilibre à partir de 4-5 j
Pas de métabolisation hépatique
Élimination rénale

Héparino ïde
Indications
Traitement curatif ou préventif des manifestations thromboemboliques chez les patients atteints de TIH de type II aigu ë ou ayant des ATCD documentés de TIH
Posologie usuelle
Préventif : 750-1250 U anti-Xa x 2 ou 3 fois/j
Curatif (suivant le poids) :
IV : bolus + perfusion continue
SC : 3000 - 5250 U anti-Xa en 2 ou 3 fois/j suivant le poids
Surveillance
Mesurer activité anti-Xa uniquement si nécessaire

Héparino ïde
Contre-indication
Les m êmes que pour les héparines
IRC sévère
IHépatique sévère
Rétinopathie
Interactions
Association possible avec :
AVK
Antiagrégants plaquettaires (aspirine, AINS)
Médicaments ulcérogènes (cortico ïdes)
Mais prudence nécessaire

Inhibiteur sélectif du Facteur Xa
Fondaparinux ARIXTRA
Mode d’action
Inhibiteur synthétique et sélectif du Xa
Liaison à l’ATIII
  x 300 de l’activité inhibitrice sur Xa
 stop la cascade de la coagulation.
N'inactive pas la thrombine (IIa) et les plaquettes
Aux doses utilisés, ne modifie pas
TCA
TP
INR
Pas de réaction croisée entre fondaparinux et sérum des patients ayant une TIH mais qq déclarations  précautions

Dosage
2,5 mg/0,5 ml, 5 mg/0,4ml, 7,5 mg/0,6 ml, 10 mg/0,8 ml
Mode d’administration
SC
Pharmacocinétique
Biodisponibilité : 100 %
Pas de liaison significative aux protéines plasmatiques
Non métabolisé
Demi-vie : 17-21 h
Elimination : urinaire sous forme inchangé (75 %)

Indications
Préventif
Maladie thromboembolique veineuse en chirurgie orthopédique, (hanche et genou), abdominale, IDM, angor instable
Curatif
TVP, EP, IDM, Angor instable
Posologie
2,5-10 mg une fois/j pendant  10 j

Contre-indications
Les m êmes que pour les héparines
Interactions
Les m êmes que celles des héparines et AVK
Relais par un autre anticoagulant
HNF ou HBPM : 1 ère injection 24 h après la dernière injection d’ARIXTRA.
AVK : traitement par le fondaparinux poursuivi jusqu'à ce que l'INR soit dans la zone cible

Rivaroxaban XARELTO
Mode d’action
Petite molécule de synthèse
Inhibiteur synthétique direct hautement sélectif du facteur Xa
Mais n'inactive pas la thrombine (IIa) et les plaquettes
Modifie de façon dose-dépendante
TQ
TCA

Rivaroxaban XARELTO
Pharmacocinétique
Biodisponibilité : 80-100 %
Forte liaison aux protéines plasmatique : 92-95 %
Métabolisation
Hépatique
2/3 métabolisés, sans métabolite majeur ou actif circulant
Elimination
Demi-vie : 7-11 h
1/3 non métabolisé: voie rénale sous forme active
2/3 métabolisés
50 % voie rénale sous forme inactive
50 % excrétion fécale

Rivaroxaban XARELTO
Indications
Prévention de la maladie thromboembolique veineuse en chirurgie programmée de la hanche et du genou
Posologies
10 mg/j
Dose initiale : 6-10 h après intervention
Durée
Genou : 2 semaines
Hanche : 5 semaines
Pas d’ajustement sur
Âge
Poids
IR légère à modérée

Rivaroxaban XARELTO
Contre-indications
Les m êmes que pour les autres anticoagulants
Interactions
Pas d’interaction alimentaire
Peu d’interactions médicamenteuses
Non recommandée
Inhibiteur CYP450 3A4
Inhibiteur de protéases type ritonavir
Avec prudence
AINS
Inducteurs puissants CYP 3A4

Inhibiteurs directs de la thrombine
Hirudines
Analogues recombinants du principe anticoagulant de la sangsue
Inhibiteur direct de la thrombine (action anti IIa pure)
Efficacité largement d ém ontr ée dans :
Thromboses art ér ielles (infarctus, angor instable)
Thromboses veineuses (des membres inf ér ieurs)

Hirudines
Indications
Lepirudine REFLUDAN
Maladie thromboembolique en cas de TIH type II
Desirudine REVASC
Traitement préventif de la TVP en cas de chirurgie orthopédique, hanche ou genou
Bivalirudine ANGIOX
Anticoagulation si intervention coronarienne percutanée ou IDM
Traitement curatif ou d’urgence de l’angor instable
Traitement curatif ou d’urgence de l’IDM

Hirudines
Contre-indications
Celles de tout anticoagulant
Posologie
REFLUDAN
Bolus : 0,4 mg/kg
Perfusion continue : 0,15 mg/kg/h pendant 2-10j
REVASC
15 mg SC avant l’intervention
Puis 15 mg x 2/j pendant 9j
ANGIOX :
Bolus : 0,1-0,75 mg/kg
Perfusion continue : 0,25-1,75 mg/kg/h pendant 4-72 h

Dagibatran PRADAXA
Petite molécule
Prodrogue inactive
Transformation par estérase dans : plasma et foie
Inhibiteur direct puissant, compétitif et réversible du IIa

Dagibatran PRADAXA
Pharmacocinétique
Biodisponibilité : 6,5 %
Distribution : faible liaison aux protéines
Demi-vie : 12-17 h
Métabolisme : faible
Elimination urinaire essentiellement sous forme inchangée

Dagibatran PRADAXA
Dosage : 75 mg et 110 mg
Posologie
110-220 mg post opératoire puis 220 mg 1 fois/j pendant 10j
IR modéré et personne âgée : 75-150 mg post opératoire puis 150 mg 1 fois/j pendant 10j

Dagibatran PRADAXA
Indications
Traitement préventif de la maladie thromboembolique en cas de chirurgie orthopédique, hanche ou genou
Contre indications
Hypersensibilité
IRC
IH
Tous types de saignement

Dagibatran PRADAXA
Interactions
AVK
AINS
Amiodarone
…

Anti-vitamine K (AVK)
Rappels : Vitamine K
Active que si oxydée
90% de la vitamine K absorb ée circule li ée à l'albumine (inactive)
Participe à la sy nth ès e hépatique
4 facteurs de la coagulation (II, VII, IX et X)
2 inhibiteurs de la coagulation (prot éi ne C, prot éi ne S)
Cofacteur de la carboxylase  fixation des facteurs sur les PhLdes membranaires

AVK
Résorbable par voie digestive
Inhibent le m éc anisme de r éd uction de la vitamine K
 pas d’activation hépatique des facteurs vitamine K d ép endants
Prothrombine = facteur II
Proconvertine = facteur VII
Facteur Stuart = facteur X
Facteur antihémophilique B = facteur IX
Si précurseur inactifs  pas de fixation du Ca 2+  pas de fixation sur les PhLdes membranaires
Equilibre entre vitamine K et AVK au niveau de l'h ép atocyte
Tout facteur influençant le cycle normal de la vitamine K peut modifier cet éq uilibre (augmentation de l'apport par l'alimentation...)

Débuter un ttt par AVK  2 phénomènes :
Blocage +/- rapide de l’activation des précurseurs synthétisés par le foie
Epuisement des facteurs activés sanguins
Les demi-vies de ces facteurs expliquent les délais d’apparition de l’action des AVK :
Proconvertine (VIIa) : 6 h
Facteur antihémophilique (IXa) : 20 h
Facteur Stuart (Xa) : 40 h
Prothrombine (IIa) : 60 h

Structure chimique
Appartiennent à plusieurs groupes de dérivés chimiques
Parenté de structure avec la vitamine K
Classification
M ême effets mais délais et durée d’action différentes  classification selon :
La chimie
La clinique

Classification chimique
Dérivés coumariniques = dérivés phénylcoumarol
Acénocoumarol = SINTRON, MINI-SINTRON
Warfarine = COUMADINE
Dérivés de l’indanedione
Fluindione = PREVISCAN

Classification clinique
Fonction de latence d’action + persistance de l’action à l’arr êt
Fonction de la répartition des prises dans la journée
Action rapide et brève
(Biscoumacétate d’éthyle = TROMEXANE)
Action intermédiaire (latence : 24-36 h ; durée d’action : 3 j)
Acénocoumarol = SINTRON, MINI-SINTRON
Fluindione = PREVISCAN
Action retardée et durée prolongée (latence : 2-4 j ; durée d’action : 3-7 jours ; 1 prise/jour)
Warfarine = COUMADINE

Pharmacocinétique
Résorption satisfaisante
Variation de biodisponibilité importante et imprévisibles d’un sujet à l’autre et selon le produit
Très forte liaison aux protéines plasmatiques
Demi-vie variable d’1 AVK à l’autre et d’un sujet à l’autre
Diffusion transplacentaire et passage dans le lait
Dégradation hépatique
Elimination urinaire et dans les fécès

Surveillance
Clinique
Dépistage de manifestation hémorragiques (hématuries, gingivorragie…)
Biologique
Tests analytiques :
Tx de prothrombine/Tps de prothrombine/Tps de Quick (TP) :
valeur souhaitée 15 - 30 %
INR (International Normalized Ratio) : +++
Valeur souhaitée : 2 - 3
Thrombo-test d’Owren :  TP
Valeur souhaitée : 8-12,5 %

Schémas posologiques
Aucune règle absolue
Adaptation individuelle

Indications thérapeutiques
Ttt au long cours après un traitement initial par l’héparine
Avantages
Voie orale, à doses fixes et régulières
Moyens de contr ôle biologiques simples et fiables
Traitement prolongé possible
Inconvénients
Variations imprévisibles d’action (interférences médicamenteuses ou alimentaires)
Mauvaise observance et indocilité du malade

Indications thérapeutiques
Pr év ention de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV)
Traitement des thromboses veineuses ou de l'embolie pulmonaire
Proth ès es valvulaires
Fibrillation atriale
Infarctus du myocarde
…

Contre-indications
ATCD d’accidents aux AVK (agranulocytose, nécrose cutanée, syndrome néphrotique…)
Altération grave de l’hémostase, constitutionnelle ou acquise (éthylisme)
Atteinte hépatique sévère (ictère par rétention)
Lésion susceptible de saigner (anévrisme, angiome, ulcère, intervention neurochirurgicale ou oculaire récente)
ATCD d’AVC
Grossesse (risque tératogène sérieux en début de grossesse, grave danger d’hypothrombinémie pour l’enfant à na ître en fin de grossesse)
Grand âge, HTA maligne

Médicaments  l’efficacité
Diminution de l’absorption
Laxatifs (huile de paraffine)
Adsorbants divers (charbon, gel d’alumine)
Cholestyramine QUESTRAN
Induction enzymatique, accélérant la dégradation
Barbituriques (GARDENAL), carbamazépine, phényto ïne
Méprobamate
Griséofulvine GRISEFULINE
Rifampicine
Stimulation de la production des facteurs
Vitamine K (apport alimentaire)
Oestrogènes (réduction du taux d’ATIII)
glucocortico ïdes

Médicaments  l’efficacité
Compétition pour la fixation sur les protéines plasmatiques
Phénylbutazone BUTAZOLIDINE
Autres AINS
Clofibrates
Sulfamides anti-infectieux ou hypoglycémiants
Chloral, hydanto ïnes, acide nalidixique
Stimulation de l’affinité pour les Rc
Hormones thyro ïdiennes

Inhibition de la dégradation hépatique
Métronidazole, ornidazole, tinidazole, fluconazole
Allopurinol ZYLORIC
Nortriptyline et autres ATD tricycliques
Fluvoxamine
Réduction de la synthèse des facteurs de coagulation
Glucagon
Quinidine
Salicylés (aspirine)
Stéro ïdes protéino-anabolisants

Réduction de l’apport de vitamine K
Antibiotiques à larges spectre
Laxatifs à l’huile de paraffine
Inhibition de l’agrégation plaquettaire
Salicylés à faibles dose
Dipyridamole PERSANTINE
Clopidogrel PLAVIX

Accidents
Accidents hémorragiques (1-10 %)
Mineurs
Epistaxis, ecchymoses, gingivorragies, hématuries, métrorragies
Sévères : Hématomes divers
Loges anatomiques : plancher de la bouche, loges rénales
Muscles : psoas, grands droits
Parois viscérales : intestins, surrénales
Gaines nerveuses, rétine
Séreuses, articulations
Très graves
Hémorragies extériorisées
Rupture d’anévrisme
Hémorragie intracr â nienne

Accidents
Accidents hémorragiques : CAT
Devant un signe d’alarme :
Suspendre la prise suivante
Chercher une cause
Rééquilibrer le traitement en fonction de celle-ci
En cas d’accident déclaré
Suspendre la prise suivante, mettre le malade au lit
Vérifier le TP
Parer à l’hémorragie : compression locale, tamponnement des fosses nasales
Petite transfusion de sang frais
En cas d’accident sévère
Fraction PPSB
Vitamine K : IV très lente mais action au bout de 6-8 h

Accidents
Accidents non hémorragiques
Troubles digestifs
Alopécies
Eruption cutanées
Photosensibilisation
Accidents de nécrose cutanée (sein, fesse…)
Agranulocytose
Accidents rénaux

Plaquettes = interviennent dans la phase initiale de l’hémostase
Agrégation déclanché par la libération du TX A 2 sous la dépendance de la COX
Aspirine
Effet inhibiteur permanent
Faibles doses 160-320 mg/j
Administration prolongée
Risque hémorragique

Dipyridamole PERSANTINE, ASASANTINE LP, CLERIDIUM
Modeste coronarodilatateur
Antiangineux d’appoint
In vitro: propriétés antiagrégantes plaquettaires
Minimum d’effets indésirables (pas d’accident hémorragique)
Efficacité réelle pour la prévention des accidents thromboembolique ???

Flurbiprofène CEBUTIDE
Indication
Prévention secondaire post IDM après désobstruction (thrombolyse ou angiplastie transluminale) chez patients pour lesquels un traitement par l'aspirine est temporairement contre-indiqué (exemple : intervention chirurgicale programmée).
Indication qui repose sur une action anti-agrégante réversible en 24 heures

Ticlopidine TICLID
Modification de structure d’une glycoprotéine plaquettaire  effet « thrombasténiant »
Posologie
1-2 cp de 250 mg/j
Indications : Traitement préventif
Complications thromboemboliques
Accidents ischémique dans les formes sévères en cas d’AOMI
Thrombose itérative des abords artério-veineux chez le patient HD
Thrombose sur endoprothèse coronaire

Ticlopidine TICLID
Contre-indications
Toutes situations où il existe un risque hémorragique
ATCD leucopénie, agranulocytose, thrombopénie  NFS 1-2 fois/mois

Clopidogrel PLAVIX
Mécanisme d’action
Altération irréversible du Rc plaquettaire à l’ADP  impossibilité de fixation  inhibition activation d’une glycoprotéine indispensable à l’agrégation plaquettaire
Substance active
Métabolite actif à très faible concentration
Durée d’action
Dose-dépendante
Débute 2 h après administration
75mg/j  état stable en 3-7 j
300 mg = dose de charge chez patient avec syndrome coronarien aigu

Clopidogrel PLAVIX
Indications
Prévention de survenue et récidive des accidents thromboemboliques artériels liés à l’athérosclérose (IDM, AVC, artérite)
Précautions d’emploi
CI : troubles de l’hémostase ou lésion qui peut saigner
Eviter : AVK, héparine, AAS, AINS
Effets indésirables
Nombreux…

Prasugrel EFIENT
Nouvel inhibiteur des Rc P2Y 12 à l’ADP
Indications
En association avec AAS, prévention des évènements athérothrombotiques chez les patients avec syndorme coronaire aigu traité par intervention coronaire percutanée primaire ou retardée
Posologies
Dose de charge : 60 mg en prise unique
Dose d’entretien :10 mg 1 fois/j en association avec ASA (75-325 mg/j) pendant 12 mois
Aucun ajustement posologique chez IR ou IH léger à modéré

Prasugrel EFIENT
Population cible
< 75 ans, > 60 kg, sans ATCD AVC
Contre-indication
ATCD AVC
Saignement pathologique avéré
IH sévère
Hypersensibilité

Anti GP IIb/IIIa
Abciximab REOPRO
Fragment Fab d’un Ac monoclonal chimérique qui reconna ît les Rc GP IIb/IIIa des plaquettes
Blocage des sites  pas d’agrégation
Indication
Employé dans les services de SI de cardiologie lors des cathétérisme de reperméabilisation
Modalités d’administration
En perfusion, associé à l’héparine

Anti GP IIb/IIIa
Tirofiban AGRASTAT, Eptifibatide INTEGRILIN
Antagoniste du récepteur GP IIb/IIIa  inhibe la liaison du fibrinogène au récepteur GP IIb/IIIa  inhibe l'agrégation plaquettaire
Indications
Traitement préventif de l’IDM dans la phase précoce en cas d’angor instable ou d’infactus sans onde Q
Modalités d’administration
En perfusion, associé à l’héparine

Merci de votre attention. 30 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes

Sf anticoagulants 2011-2012

by esf3 on Nov 30, 2011

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