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Jumeau epu jbm

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  • 1. Les jumeaux Dr JB MARIETTE CHU NIMES
  • 2. LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES
    • PREMATURITE
    • RCIU
    • RISQUES SPECIFIQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES MONOCHORIALES
  • 3. LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: LA PREMATURITE
    • GG = 15% à 30 % grands prémas chez les <32SA
    • En LR > 30% (tableau de bord LR)
    Taux de prématurité par classe d’age Enquete perinatale française 2003 ( enquete 1998) 5.8 % ( 5.3) 1.4 % 44.9 % (47.8) 6.3 <37 SA <32 SA SINGLETON JUMEAU
  • 4. LES RISQUES: MORTALITE NEONATALE Etude EPIPAGE 1997 4395 NN de 22 à 32 SA
  • 5. LES RISQUES: MORTALITE NEONATALE 0 10 20 30 40 50 60 23-25 26-28 29-32 33-36 37-41 SA Singletons Jumeaux %
  • 6. LES RISQUES: MORTALITE NEONATALE Décès mater 0% 20% 40% 60% 80% 100% 22 24 26 28 30 Vivant 23 25 27 29 31 32 singletons Jumeaux Décès NN Mort foetale
  • 7. LES RISQUES: IMOC
    • IMOC à 2 ans
      • 8% si grossesse simple
      • 9% si grossesse double
    • Facteurs de risque surajoutés:
      • Travail prématuré spontané (OR 3.4)
      • Rupture prématurée des membranes (OR 4.9)
      • Caractère Mono: augmente le risque (NS)
  • 8. LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: LE RCIU 11 52.7% 4.8% <2500g 13.7 7.4% 0.5% <1500g RR Grossesse gémellaire Grossesse simple
  • 9. LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: LE RCIU ROZE JC 1994 (622 NN issus de GG) Croissance post natale semble identique 1.85 21% 12% < 10° perc RR Grossesse gémellaire Grossesse simple
  • 10. LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: LE RCIU
      • Risques = ceux de tout RCIU
      • En cas de discordance dans une GG Bichoriale:
      • Pb de la prématurité induite chez l’eutrophe: quand sortir le jumeau qui souffre ?
      • Mais pas de conséquence de la MIU d’un jumeau sur l’autre
      •  IMG sélective? Abandon du petit? Extraction?
  • 11. LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: L’adaptation VEU ROZE JC 1994 (622 NN issus de GG)
    • Seuls les prematurissimes s’adaptent moins bien
    • Apgar à 5’: idem
    • Réa en salle de W avec intubation:
    • 3.5% vs 0.7%
    • Délai entre incision et extraction?
  • 12. LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: L’hospitalisation Comparaison des fréquences au sein des groupes de jumeaux et de singletons hospitalisés ROZE JC 1994 (622 NN issus de GG) J: RCIU S: autres A terme MMH- IMF- Prématurés Aucune différence Grands prématurés MMH + IMF - Prématurissimes
  • 13. LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: L’hospitalisation Comparaison des fréquences au sein des population générales de jumeaux et de singletons ROZE JC 1994 (622 NN issus de GG) 7.26 (5.45-9.67) 0.21 1.77 décès 7.89 (5.37-11.6) 0.18 1.40 Path céréb 2.18 (1.42-3.35) 0.46 1 Inf° 2.53 (1.24-5.18) 0.14 0.36 Path malf 7.26 (5.83-9.06) 0.57 4.13 Path resp 5.67 (5.27-6.1) 4.98 28.27 Hosp % % 82900 2200 NBRE RR S J
  • 14. LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: Les malformations
    • Taux global de malformations viscérales 2.14% GG 1.7% chez singleton
      • Anomalies fermetures tube neural
      • Holoprosencéphalie
      • Interruption tractus digestif
      • => ceci ne touche que les jumeaux monozygotes
  • 15. LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: Les malformations
    • Malformations liées à la surpopulation intra-utérine (7.8 à 16%) :
      • Pieds bots, malposition des pieds
      • Mains bottes
      • Torticolis
      • LCH
  • 16. LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: durée H°- Pronostic ROZE JC 1994 (622 NN issus de GG)
    • Durée d’hospitalisation supérieure de 2 à 4 jours: surtout dû à pb d’organisation intra familiale
    • Pronostic, a terme identique, équivalent.
    • Mais, rapportée a la population générale :
    • Taux de prématurité et de mortalité>>
  • 17. LES RISQUES DES GROSSESSES GEMELLAIRES: risque de décès
    • Concernerait 3 à 9% des grossesses gemellaires
        • 3 fois plus de prééclampsie
        • Rôle de l’insertion vélamenteuse et RCIU
    • Grossesse monochoriale: risque > 25 à 35%
        • STT++
        • Accidents funiculaires des MCMA?
        • Risque de prématurité pour le survivant et de lésions neuro par bas débit au moment du décès
        • On propose IRM 3 sem après le décès
  • 18. LES RISQUES SPECIFIQUES: STT
    • Déséquilibre vasculaire interfoetal du fait d’anastomoses placentaires
    • Sd transfuseur transfusé = 5-10% des grossesses gémellaires MC
  • 19. LES RISQUES SPECIFIQUES: STT
    • Mortalité proche de 80% sans traitement (de 30 à 40% avec les traitements les plus récents)
    • Morbidité neurologique importante chez le survivant en cas de décès in utéro (théorie hémodynamique++ par vol vasculaire – embol thromboplastine)
    • Atteintes cardiaque et rénale..
  • 20. LES RISQUES SPECIFIQUES: STT Senat MV, Endoscopic Laser surgery versus serial amnioreduction for severe TTTS . NEJM 2004 : 142 grossesses avec STT Randomisation laser/amnioréduction < 26 SA - Devenir fœtal, néonatal et à 6 mois 0.004 29 SA 8 (11) 22 (31) 18 (26) 7 (10) 11 (16) 14 (6) 33.3 SA 12 (17) 9 (12) 9 (12) 9 (12) 17 ( 24) 16 (22 ) AG médian naissance <24 SA (%) 24-27 SA 28-31 SA 32-33 SA 34-35 SA >36 SA p Amnio ( 70 ) Laser ( 72 ) 36 55 Survivants à 6 mois (%)
  • 21. LES RISQUES SPECIFIQUES: STT Senat MV, Winer N, Ville Y: Endoscopic Laser surgery versus serial amnioreduction for severe TTTS . NEJM 2004 : 142 grossesses avec STT Randomisation laser/amnioréduction < 26 SA - Devenir fœtal, néonatal et à 6 mois /0.1 8/140 2/144 HIV III/IV 1.66 / 0.003 44/ 140 75 /144 indemne 6 mois 0.39/ 0.02 20/140 8/144 LMPV 0.71/ 0.01 /0.009 86 /140 16 29 41 (32<J8) 63 /144 24 27 12 (10<J8) 8% Tout décès né <24 SA MIU>24 SA Néonat ou >J28 RR /p Amnior.( 140 ) Laser ( 144 ) Devenir
  • 22. LES RISQUES SPECIFIQUES: STT
  • 23. LES RISQUES SPECIFIQUES: STT
  • 24. LES RISQUES SPECIFIQUES: STT le receveur Marton T , Prenat diagn 2001 Pulmonary stenosis and reactive right ventricular hypertrophy as a consequence of TTTS 
    • HTA, hyperviscosité, HTAP
    • Pb cardiaque:
    • 6 grossesses MCBA avec STT
    • CMH du VD pour tous les transfusés
    • 3 cas de sténose valvulaire pulmonaire dont 1 cas opéré à 7 mois de vie pour persistance de l’anomalie
    • 1 cas de sténose infundibulaire pulmonaire
    • 3 décès post-natal
  • 25. LES RISQUES SPECIFIQUES: STT le donneur
    • Anémie > anoxie tissulaire
    • RCIU:
    • Hypovolémie chez le donneur: stimulation du système rénine angiotensine
      • aggravation de l’oligoamnios (chute de la diurèse)
      • Augmentation des résistances artérielles placentaires responsables du RCIU?
    • Activation paradoxale du système (transfert par shunts) chez le receveur responsable de la cardiopathie et des anomalies vasculaires?
    • Mahieu-Caputo D, Muller F..Pathogenesis of TTTS: the renin-angiotensin system hypothesis. Fetal Diagn Ther. 2001
  • 26. Accueil de jumeaux prématurés en SDN plan périnatalité « le lieu d’accouchement est celui des accouchements à risque » Anticiper ++ Personnel suffisant (au minimum 2 SF et un pédiatre) Matériel suffisant (ventilateur, saturomètre…) TIU (III si < 32 SA) accompagnement en SDN d’un jumeau malformé (grossesse monochoriale)
  • 27. Aspect psychologique
    • Grossesse à haut risque (prématurité/RCIU) >> intérêt de l’entretien anténatal: discours sur conséquences, prise en charge etc…
    • Décès in utero d’un jumeau
    • Jumeau discordant : angoisse accrue pour le plus fragile. Psychologue
    • Sortie différée d’un des deux
  • 28. Conclusion
    • GG = Excès de risque
    • -pour les BC du fait de la prématurité et RCIU
    • -pour les MC du fait de la prématurité du RCIU et du STT
    • Amélioration:
    • Reconnaissance de la chorionicité à 12 SA
      • Dépistage du STT pour une prise en charge optimale
      • Prévention de la grande prématurité
  • 29. Pierre et Chloe (GGBB) 30SA 1650g 610g à 4 1/2ans: 20 et 10 kg

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