Incompatibilités rhésus

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Incompatibilités rhésus

  1. 1. Allo-immunisations érythrocytaires foeto-maternelles
  2. 2. Epidémiologie <ul><li>1.1 million de grossesses conçues/an en France </li></ul><ul><li>15% de la pop est de groupe RH- </li></ul><ul><li>150 000 femmes RH – </li></ul><ul><li>Le nombre annuel de femmes RhD- avec fœtus RhD+ est de 90 000 ( 75 000 au-delà de 28 SA ) </li></ul>
  3. 3. Fréquence <ul><li>Incompatibilités résiduelles: 0.9 ‰ soit 750 femmes par an </li></ul><ul><li>30 à 50 décès par an </li></ul><ul><li>Les ¾ de ces immunisations anti-D surviennent au décours d’IVG, GEU, FCS, accouchements par prévention oubliée ou inadaptée </li></ul><ul><li>¼ survient au décours d’une hémorragie foeto maternelle </li></ul><ul><ul><li>sans facteur de risque identifiable, </li></ul></ul><ul><ul><li>surtout au troisième trimestre </li></ul></ul>
  4. 4. Incompatibilité foeto-maternelle érythrocytaire <ul><li>Conflit immunologique materno-fœtal entraînant la destruction d’hématies fœtales par des anticorps maternels </li></ul><ul><ul><li>situation assez fréquente </li></ul></ul><ul><ul><li>souvent évitable +++ </li></ul></ul><ul><ul><li>pouvant entraîner le décès fœtal </li></ul></ul><ul><li>Pronostic transformé par </li></ul><ul><ul><li>Le génotypage foetal </li></ul></ul><ul><ul><li>l’échographie interventionnelle </li></ul></ul>
  5. 5. Physiopathologie <ul><li>Mécanismes de l’hémolyse fœtale </li></ul><ul><li>Production d’anticorps maternels anti-érythrocytaires </li></ul><ul><ul><li>Anti-D représente 50% des immunisations </li></ul></ul><ul><ul><li>Anti-Kell, anti-E, anti-C : 30% des immunisations </li></ul></ul><ul><li>L’épidémiologie des allo-immunisations montre : </li></ul><ul><ul><ul><li>baisse de fréquence des Imm. Rh D </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>augmentation des Imm. Non-Rh D </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>(accroissement de la pratique transfusionnelle) </li></ul></ul></ul>
  6. 6. Physiopathologie <ul><li>Production d’anticorps : </li></ul><ul><ul><li>Réponse primaire </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>IgM apparaissent en 6 à 8 semaines (PM 900 000) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IgG apparaissent secondairement (PM 160 000) </li></ul></ul></ul><ul><li>Réponse secondaire </li></ul><ul><ul><li>IgG apparaissent rapidement en réponse à une très faible exposition </li></ul></ul><ul><ul><li>cette réponse est dose dépendante +++ </li></ul></ul><ul><ul><li>Seuls les IgG passent le placenta pour se fixer sur les Ag spécifiques des hématies foetales </li></ul></ul>
  7. 7. <ul><li>Formations des complexes immuns par fixation de l’anticorps sur le GR fœtal </li></ul><ul><li>- rôle de la densité d’Ag sur GR </li></ul><ul><li>- affinité de l’anticorps pathogène pour l’antigène </li></ul><ul><li>Hémolyse différente du système ABO </li></ul><ul><li>phagocytose des hématies dans la rate ++++ par les macrophages </li></ul><ul><ul><ul><li>libération d’hémoglobuline et hémoglobinurie </li></ul></ul></ul>
  8. 8. Sources de l’immunisation Le plus souvent, après transfusion foeto-maternelle à l’occasion de grossesses normales 75% des gestantes ont durant ou au décours de l’accouchement des hématies fœtales: 60% des cas : < 0,1 ml 1% des cas :  5 ml 0,25% des cas :  30 ml Cette transfusion varie avec le terme: 10 % des femmes ont 0,1 ml avant la fin du 2ème mois 45 % des femmes durant le second trimestre 60 % au moment de l’accouchement
  9. 9. Sources de l’immunisation <ul><li>A l’occasion d’accidents obstétricaux </li></ul><ul><li>* 5% des FCS et des IVG ont une TFM </li></ul><ul><li>* l’Ag RH1 est présent chez le fœtus dès le 30ème jour de gestation </li></ul><ul><li>* GEU, IVG, MFIU, métrorragies, accouchements….. </li></ul><ul><li>A l’occasion de manœuvres obstétricales </li></ul><ul><li>* VME, DA, césarienne, </li></ul><ul><li>* Amniocentèses : 2,5 % </li></ul><ul><li>* IMG : 20 à 25% des patientes </li></ul><ul><li>A l’occasion de transfusions </li></ul><ul><li>* Cause rare d’allo-immunisations Anti-D </li></ul><ul><li>* cause fréquente d’allo-imm. Non-D </li></ul>
  10. 10. Quantités suffisantes pour l’incompatibilité Volume de la transfusion risque < 0,1 ml 3% > 0,1 ml 14% > 0,4 ml 22%
  11. 11. Conséquences de l’hémolyse foetale <ul><li>1) L’anémie </li></ul><ul><li>- tolérance souvent bonne (jusqu’à 4 à 5 g Hb à T2) </li></ul><ul><li>- compensation </li></ul><ul><li>* par augmentation des débits (Dopplers) </li></ul><ul><li>* par érythropoïese (sécrétion d’érythropoïetine) </li></ul><ul><li>* érythroblastose </li></ul><ul><li>2) L’hyperbilirubinémie et l’ictère nucléaire </li></ul><ul><li>- Neurotoxicité de la bilirirubine indirecte liposoluble </li></ul><ul><li>- Le fœtus n’a pas l’équipement enzymatique pour la convertir </li></ul><ul><li>- Métabolisée par la mère après passage transplacentaire </li></ul><ul><li>- Risque d’ictère nucléaire après la naissance </li></ul>
  12. 12. A un stade ultérieur Décompensation avec tableau d’anasarque <ul><li>* stade précoce (fonctionnel avec Hb entre 3 et 6 g Hb) </li></ul><ul><li>- gazométrie normale </li></ul><ul><li>- érythroblastose modérée </li></ul><ul><li>- pas de thrombopénie </li></ul><ul><li>* stade tardif (lésionnel où Hb < 3 g Hb) </li></ul><ul><li>- souffrance tissulaire (élévation des enzymes </li></ul><ul><li>hépatiques) </li></ul><ul><li>- érythroblastose marquée </li></ul><ul><li>- thrombopénie </li></ul><ul><li>- stade peu réversible, séquelles, MFIU </li></ul>
  13. 13. Dépistage des allo-immunisations <ul><li>Reconnaître le risque </li></ul><ul><ul><li>Respecter le calendrier de recherche des RAI </li></ul></ul><ul><li>Identifier le risque </li></ul><ul><ul><li>Les RAI positives doivent être identifiées pour reconnaître les patientes à risques d’IFM </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pas de risques: anti-Lewis, anti-P1, anti-H1, auto-anticorps, etc… </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Risque limité d’un ictère hémolytique postnatal: anti-E, anti-Fya, anti-S, etc… </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Risque +++ en anté et post natal: anti-D, anti-c, anti-Kell </li></ul></ul></ul>
  14. 14. Prédiction de la sévérité de la maladie <ul><li>Le passé obstétrical </li></ul><ul><li>Le génotype foetal </li></ul><ul><li>les titres d’anticorps </li></ul><ul><li>l’échographie et les dopplers </li></ul><ul><li>la biliamnie </li></ul><ul><li>la cordocentèse </li></ul>
  15. 15. Critères pronostiques <ul><li>Les antécédents obstétricaux +++ </li></ul><ul><li>* il faut connaître la sévérité des ATCD obstétricaux et le terme </li></ul><ul><li>* l’atteinte lors de la grossesse suivante sera plus grave et plus précoce </li></ul><ul><li>* valable que si le père est homozygote </li></ul>
  16. 16. Critères pronostiques <ul><li>Le mode d’immunisation </li></ul><ul><li>* À l’occasion d’une grossesse et par absence de prévention : atteinte progressive </li></ul><ul><li>* si par transfusions : atteinte plus sévère car plus massive, et lors de la 1ère grossesse </li></ul>
  17. 17. Critères pronostiques <ul><li>Le taux des anticorps </li></ul><ul><li>* Dosés en dilution :1/16; 1/32; 1/128; 1/256; 1/512… </li></ul><ul><li>* Dosés en pondéral (µg/ml) </li></ul><ul><li>Le type des antigènes concernés </li></ul>
  18. 18. Critères de pronostic <ul><li>Le groupe sanguin du père </li></ul><ul><ul><li>soit homozygote (atteinte fœtale certaine) </li></ul></ul><ul><ul><li>soit hétérozygote (50%) </li></ul></ul><ul><li>Dans ce cas, détermination du groupe sanguin fœtal </li></ul><ul><ul><li>sur ADN fœtal circulant dans le sang maternel+++ (dès 11SA), </li></ul></ul><ul><ul><li>réponse en qqles jours. </li></ul></ul><ul><ul><li>à confirmer 4 semaines plus tard sur un autre prélèvement. </li></ul></ul>
  19. 19. Echographie <ul><li>Recherche des signes d’anémie fœtale </li></ul><ul><ul><li>Anasarque </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Épanchement péricardique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ascite </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hydrothorax </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Une échographie normale n’élimine pas une anémie modérée ( normale jusqu’à 5g/dl) </li></ul></ul>
  20. 20. Surveillance <ul><li>Surveillance biologique </li></ul><ul><ul><li>Dosage des anticorps tous les 15 jours, dans le même laboratoire </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>En coombs indirect : dosage en dilution </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En dosage pondéral ( EFS) : taux d’alarme à 1 µg </li></ul></ul></ul><ul><li>Surveillance échographique </li></ul><ul><ul><li>Recherche des signes d’anasarques </li></ul></ul><ul><ul><li>Dopplers de l’artère sylvienne </li></ul></ul><ul><ul><li>Index de Phélan </li></ul></ul>
  21. 21. Prise en charge I) Surveillance clinique--- ( signes tardifs) * Diminution des MAF * Hydramnios II) Surveillance échographique Tous les 15 jours ou toutes les semaines selon les RAI -si anasarque présent: il signe l’anémie fœtale < 6g d’Hb - si anasarque absent: n’exclut pas une anémie foetale - vélocités max III) Surveillance du rythme cardiaque fœtal * Tracé sinusoïdal = anémie sévère (<7 g Hb)
  22. 22. Anémie fœtale 31 SA: 4.3g Hb
  23. 23. Anémie fœtale 31 SA: 4.3g Hb
  24. 24. Surveillance fœtale et invasive <ul><li>Amniocentèse </li></ul><ul><li>* diagramme de Liley et bili-amnie </li></ul><ul><li>* corrélation entre l’anémie, l’hémolyse et la biliamnie </li></ul><ul><li>* extrapolation possible à partir de 22 SA </li></ul><ul><li>* risque de réactivation de l’immunisation: </li></ul><ul><li>* éviter le passage trans-placentaire </li></ul><ul><li>* permet le génotypage fœtal si père hétérozygote </li></ul><ul><li>* en cas d’immunis. Kell1, l’indice optique peut </li></ul><ul><li> sous-évaluer l’anémie foetale </li></ul>
  25. 26. Surveillance invasive <ul><li>Prélèvement de sang fœtal: </li></ul><ul><li> NFS = degré exact de l’anémie </li></ul><ul><ul><li>mais réactivation de l’anémie et risque propre du PDSF </li></ul></ul><ul><ul><li>n’est en fait pratiqué que dans la perspective d’une transfusion in utéro </li></ul></ul>
  26. 27. Situation la moins grave <ul><li>ATCD atteinte modérée ou apparition d’AC en fin de grossesse </li></ul><ul><li>Titre AC proche de 1 µg/ml </li></ul><ul><li>Echographie et dopplers normaux </li></ul><ul><li>Amniocentèse discutée </li></ul><ul><li>On attend 36-37 SA puis déclenchement </li></ul>
  27. 28. Situation grave mais simple <ul><li>ATCD dramatiques </li></ul><ul><li>Taux très élevés d’anticorps </li></ul><ul><li>Signes échographique d’anémie </li></ul><ul><li>Pas d’amniocentèse, mais PDSF d’emblée et programme tranfusionnel +++. </li></ul>
  28. 29. Situation intermédiaire (la plus difficile) <ul><li>ATCD d’atteinte modérée </li></ul><ul><li>Première apparition d’un taux élevé d’AC </li></ul><ul><ul><li>Surveillance écho </li></ul></ul><ul><ul><li>Surveillance du titre des AC </li></ul></ul><ul><ul><li>Place importante de l’amniocentèse </li></ul></ul>
  29. 30. Hohlfeld et collaborateurs Avant 28 semaines Après 28 semaines PSF ±transfusion Courbe de Liley Zone I Zone IIa Zone IIb Zone III Surveillance répéter amnio Répéter amnio avant 32 après 32 après deux après une semaines semaines semaines semaine PSF ±transfusion Accouchement Attitude à adopter chez une patiente sans antécédent, dont le titre augmente en cours de grossesse et dépasse 1/16
  30. 31. Possibilités thérapeutiques <ul><li>L’accouchement prématuré </li></ul><ul><li>* Par déclenchement du travail ou césarienne </li></ul><ul><li>* date choisie en fonction de la sévérité de l’anémie fœtale </li></ul><ul><li>2)- Les traitements transfusionnels </li></ul>
  31. 32. Les traitements transfusionnels <ul><li>Transfusion intra-péritonéale </li></ul><ul><li>Transfusion dans la veine ombilicale </li></ul><ul><li>Exsanguino-transfusion in utero </li></ul>- Transfusion intra-périto
  32. 33. Prévention <ul><li>. Lors des transfusions </li></ul><ul><li>- vérification des compatibilités sanguines lors de chaque transfusion </li></ul><ul><li>- limitation +++ des transfusions </li></ul>
  33. 34. Prévention après l’accouchement <ul><li>Chez une femme Rh- </li></ul><ul><li>- Si enfant Rh- : ne rien faire </li></ul><ul><li>- Si enfant Rh + : </li></ul><ul><li>* gamma anti-D, <72h après l’accouchement </li></ul><ul><li>* dose adaptée à la transfusion foeto- maternelle+++ </li></ul><ul><li>* efficacité contrôlée </li></ul><ul><li>* par un test de Kleihauer </li></ul>
  34. 35. Prévention: RCPC du CNGOF Décembre 2005-février 2006 <ul><li>Un autre regard sur la prévention </li></ul><ul><li>À l’image des autres pays européens </li></ul><ul><li>Prévention systématique plutôt que ciblée </li></ul><ul><li>La prévention ciblée n’évite pas ¼ </li></ul><ul><li>des allo-immunisations faisant suite à des hémorragies foeto-maternelles sans facteur de risque identifiable. </li></ul>
  35. 36. Passage des hématies fœtales dans la circulation maternelle <ul><li>4% au premier trimestre </li></ul><ul><li>12% au second trimestre </li></ul><ul><li>45 % au troisième trimestre </li></ul>
  36. 37. Efficacité des différentes politiques de prévention anténatale <ul><li>Prévention ciblée en France: réduction par 6 à 10 des allo-immunisations anti-D en 30 ans, toutes gravités confondues </li></ul><ul><ul><li>Incidence actuelle: 0.8% à 2.2 % </li></ul></ul><ul><li>Malgré cette prévention, une allo-immunisation peut survenir </li></ul><ul><li>D’où le rajout d’une supplémentation systématique au début du T3 </li></ul><ul><ul><li>Incidence obtenue: 0.1% à 0.7% </li></ul></ul><ul><ul><li>Réduction de 60 à 80 % / à la seule prévention ciblée </li></ul></ul>
  37. 38. Coût de la prévention <ul><li>Le surcoût d’un injection systématique d’anti-D à 28 SA aux femmes Rh- se justifie par </li></ul><ul><ul><li>La diminution des allo-immunisations </li></ul></ul><ul><ul><li>La diminution attendue des formes graves </li></ul></ul><ul><li>Peut être compensée par le génotypage fœtal RhD sur sang maternel </li></ul>
  38. 39. Recommandations: mesures générales (1) <ul><li>Double détermination de groupe sanguin et une RAI dès T1 chez toutes les femmes </li></ul><ul><li>Si femme Rh- </li></ul><ul><ul><li>Information à délivrer ( documenter le groupe du conjoint) </li></ul></ul><ul><ul><li>Refaire RAI entre 26 et 28 SA </li></ul></ul><ul><ul><li>( souvent fait tous les mois…) </li></ul></ul>
  39. 40. Recommandations: mesures générales (2) <ul><li>Si indication de prévention: </li></ul><ul><ul><li>Si conjoint Rh- et paternité certaine: la prophylaxie peut être évitée </li></ul></ul><ul><ul><li>Information et consentement à obtenir avant administration de IgG anti-D </li></ul></ul><ul><ul><li>S’assurer avant toute administration d’une absence d’immunisation par RAI < 8 jours (sauf situation d’urgence) </li></ul></ul><ul><ul><li>Si génotypage disponible: RAS si fœtus Rh- </li></ul></ul>
  40. 41. Recommandations: mesures générales (3) <ul><li>La posologie doit être adaptée </li></ul><ul><li>Injection dans les 72h ( bénéfice jusqu’à 30 jours) </li></ul><ul><li>La voie IV est toujours favorisée quand on s’approche du délai de 72h ou en cas d’hémorragie foeto-maternelle identifiée </li></ul><ul><li>Si nouvelle circonstance immunisante ( < 12 semaines pour une prévention de 300 µ g): ne rien faire: </li></ul><ul><ul><li>si risque modéré de passage des hématies et, </li></ul></ul><ul><ul><li>si le test de Kleihauer est négatif </li></ul></ul><ul><li>Tracabilité +++: noter dans le dossier </li></ul><ul><ul><li>N° de lot </li></ul></ul><ul><ul><li>Spécialité injectée </li></ul></ul><ul><ul><li>Informer la patiente et expliquer clairement la nature de la prévention effectuée. </li></ul></ul>
  41. 42. Prophylaxie à T1 <ul><li>Kleihauer non nécessaire ( grade C) car risque modéré de passage d’hématies foetales </li></ul><ul><li>Pas de limite inférieure d’âge gestationnel pour la prévention </li></ul><ul><li>Injection unique IV ou IM de 200 µ g IgG anti-D pour </li></ul><ul><ul><li>FCS ou menace de FCS, métrorragies </li></ul></ul><ul><ul><li>IVG ou IMG terme ou méthode utilisée </li></ul></ul><ul><ul><li>Môle, GEU </li></ul></ul><ul><ul><li>Prélèvements ovulaires, réductions embryonnaires </li></ul></ul><ul><ul><li>Traumatisme abdominal, </li></ul></ul><ul><ul><li>cerclage </li></ul></ul>
  42. 43. Prophylaxie à T2 <ul><li>Si risque faible: </li></ul><ul><ul><li>200 µ g, pas de test de Kleihauer: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Métrorragies </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cerclage </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>MAP nécessitant une tocolyse </li></ul></ul></ul><ul><li>Si risque important: </li></ul><ul><ul><li>Kleihauer et adapter la posologie </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>IMG, FCS tardive, MFIU, trauma abdominal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intervention chirurgicale abdominale ou pelvienne </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prélèvement ovulaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Accouchement/césarienne </li></ul></ul></ul>
  43. 44. Prophylaxie à T3 <ul><li>Toute femme enceinte RhD-, non immunisée contre l’AgD et dont le fœtus est connu ou présumé Rh+ se verra proposer une injection d’IGg anti-D de 300 µ g en IM à 28 SA. </li></ul>
  44. 45. Prophylaxie à T3 <ul><li>Il n’est pas nécessaire au décours de cette injection de répéter les RAI jusqu’à l’accouchement </li></ul><ul><li>Ne plus les réaliser avant admission pour l’accouchement </li></ul><ul><li>Si la patiente n’a pas reçu la prévention à 28 SA </li></ul><ul><ul><li>Maintenir les RAI du 8 ème mois </li></ul></ul><ul><ul><li>Prophylaxie ciblée maintenue </li></ul></ul>
  45. 46. DANS LE POST-PARTUM (1) <ul><li>KLEIHAUER : </li></ul><ul><ul><li>Fait en salle, 1h après l'accouchement  A récupérer. </li></ul></ul><ul><ul><li>Non fait en salle d'accouchement  A faire dès le retour en chambre. </li></ul></ul><ul><li>GROUPE BEBE : A RECUPERER </li></ul><ul><li>Rhésus négatif  Ne rien faire </li></ul><ul><li>Rhésus positif : </li></ul><ul><li>Si Kleihauer négatif : Faire une injection à la mère de 300 µg de gammaglobuline anti-D en intraveineux direct puis stop. </li></ul><ul><li>Si Kleihauer positif : adapter selon le tableau du CNGOF </li></ul>
  46. 47. DANS LE POST-PARTUM (2) <ul><li>En cas d’oubli des IgG dans les 72 h, l’injection peut tout de même être réalisée jusqu’à 30 jours après l’accouchement </li></ul><ul><li>Si prévention à 28 SA, le test de Coombs peut être positif chez le nouveau né Rh+ ( près de 10 % des cas) </li></ul>
  47. 48. Perspectives <ul><li>Le génotypage fœtal RhD sur ADN fœtal circulant dans le sang maternel </li></ul><ul><ul><ul><li>Si Rh fœtal neg: recontrôler un mois plus tard </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si Rh fœtal positif: résultat certain </li></ul></ul></ul><ul><li>Son utilisation éviterait la prévention sur foetus Rh- ( 1/3 des femmes Rh-) </li></ul><ul><li>Mais: </li></ul><ul><ul><li>Absence de standardisation des techniques </li></ul></ul><ul><ul><li>Absence de kits </li></ul></ul><ul><ul><li>Absence de remboursement ( pas à la nomenclature des actes) </li></ul></ul>
  48. 49. Perspectives (2) <ul><li>Les IgG anti-D monoclonales </li></ul><ul><ul><li>Parfaite sécurité biologiques </li></ul></ul><ul><ul><li>Éviter les ruptures de stock d’IgG humaine d’origine exclusivement nord américaine </li></ul></ul><ul><ul><li>Combien de temps… </li></ul></ul>
  49. 50. RHOPHYLAC ®
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