Cours aux esf de 3 ilunga2011 (octobre).

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Cours aux esf de 3 ilunga2011 (octobre).

  1. 1. Cours aux étudiantes sages-femmes de 3 ° année Docteur Ilunga_S. 2011.
  2. 2. Plan du cours <ul><li>1.Prématurité </li></ul><ul><li>Définition </li></ul><ul><li>Prise en charge à la naissance. </li></ul><ul><li>Pathologies les plus courantes: </li></ul><ul><li>pulmonaires, neurologiques, digestives. </li></ul><ul><li>Nutrition </li></ul><ul><li>Préparation à la sortie </li></ul><ul><li>Devenir à court terme et pronostic </li></ul><ul><li>Devenir à long terme et suivi </li></ul><ul><li>2. Hypotrophie </li></ul>
  3. 3. Plan du cours <ul><li>1.Prématurité </li></ul><ul><li>2. Hypotrophie </li></ul><ul><li>Définition </li></ul><ul><li>Étiologies </li></ul><ul><li>Prise en charge et bilan étiologique </li></ul><ul><li>Risques spécifiques </li></ul><ul><li>Devenir </li></ul>
  4. 4. 1.Prématurité <ul><li>Définition : naissance avant 37 SA. </li></ul><ul><li>Classification en: - prématurité « simple » < 37 SA </li></ul><ul><li>- grande prématurité <32 SA </li></ul><ul><li>- très grande prématurité <28 SA </li></ul><ul><li>- prématurissime <26 SA </li></ul><ul><li>Elle peut être associée à un RCIU. </li></ul><ul><li>Prématurité -> immaturité -> morbi-mortalité </li></ul><ul><li>- proportionnelle au degré de prématurité </li></ul><ul><li>- aggravée par la coexistence d’un RCIU. </li></ul>
  5. 5. 1.Prématurité <ul><li>Prévalence : </li></ul><ul><li>Environ 7% des naissances en France métropolitaine. </li></ul><ul><li>Répartition et évolution: </li></ul><ul><li>Toutes naissances: </li></ul><ul><li>5,9% en 1995; 7,4% en 2010 . </li></ul><ul><ul><li>Grossesses uniques: 6,3% en 2010. </li></ul></ul><ul><ul><li>Grossesses gémellaires: 42,7% en 2010. </li></ul></ul><ul><li>Naissances vivantes: </li></ul><ul><li>5,4% en 1995; 6,6% en 2010. </li></ul><ul><li>(DREES, Ministère de la Santé) </li></ul>
  6. 6. 1.Prématurité <ul><li>Prise en charge à la naissance: </li></ul><ul><li>Anticiper: </li></ul><ul><ul><li>matériel prêt, </li></ul></ul><ul><ul><li>personnel qualifié prêt, </li></ul></ul><ul><ul><li>idéalement dans un centre adapté (niveau II, III), </li></ul></ul><ul><ul><li>synthèse du dossier médical. </li></ul></ul><ul><li>But: aider à l’adaptation à la vie extra-utérine. </li></ul><ul><li>Que faire? </li></ul><ul><ul><li>sécher, stimuler, éventuellement aspirer, </li></ul></ul><ul><ul><li>A B C D. </li></ul></ul>
  7. 7. 1.Prématurité <ul><li>Pathologies les plus courantes: </li></ul><ul><li>pulmonaires, </li></ul><ul><li>neurologiques, </li></ul><ul><li>digestives. </li></ul>
  8. 8. Pathologies pulmonaires <ul><li>Fréquence et sévérité proportionnelles au d° de prématurité. </li></ul><ul><li>Pathologies : </li></ul><ul><li>Détresse respiratoire transitoire </li></ul><ul><li>Maladie des membranes hyalines (MMH) </li></ul><ul><li>Dysplasie bronchopulmonaire (DBP) </li></ul><ul><li>Autres, non spécifiques du prématuré </li></ul>
  9. 9. Détresses respiratoires Fréquence et sévérité proportionnelles au d° de prématurité. Robertson. Neonatal morbidity according to gestational age and birth weight from five tertiary care centers in the United States, 1983 through 1986. Am J Obstet Gynecol 1992; vol 116, N°, part I: 1629-45.
  10. 10. Détresses respiratoires <ul><li>A. Incidence plus élevée en cas de GG vs GU < 28 SA. </li></ul><ul><li>B. Surtout pour le 2° jumeau. </li></ul>Marttila R, Kaprio J, Hallman M. Respiratory distress syndrome in twin infants compared with singletons. Am J Obstet Gynecol. Jul 2004;191(1):271-6.
  11. 11. Pathologies pulmonaires <ul><li>Retard de résorption du liquide alvéolaire </li></ul><ul><li>- Détresse respiratoire transitoire (DRT) ou tachypnée transitoire </li></ul><ul><li>- Physiopathologie: </li></ul><ul><ul><li>Retard des mécanismes de résorption du liquide alvéolaire: </li></ul></ul><ul><ul><li>1/3 compression thoracique </li></ul></ul><ul><ul><li>2/3 pompes à eau alvéolaires (activées par la décharge de catécholamines liée stress de la naissance par voie basse) </li></ul></ul><ul><ul><li> ! césariennes </li></ul></ul><ul><li>- Clinique: signes de détresse respiratoire </li></ul><ul><li>- Diagnostic: clinique, radiologique (! infections) </li></ul><ul><li>- Traitement: support ventilatoire (souvent < 24h) </li></ul><ul><li>- Pronostic: très bon. </li></ul>
  12. 12. Pathologies pulmonaires <ul><li>Maladie des membranes hyalines (MMH) </li></ul><ul><li>- Détresse respiratoire secondaire à un déficit en surfactant au niveau des alvéoles pulmonaires. </li></ul><ul><li>- Physiopathologie: </li></ul><ul><ul><li>Le surfactant , agent tensio-actif  ouverture des alvéoles </li></ul></ul><ul><ul><li> échanges gazeux (alvéoles – capillaires pulmonaires) </li></ul></ul><ul><ul><li> autonomie respiratoire, teint rose </li></ul></ul><ul><li>Absence de surfactant  mauvaise ouverture des alvéoles </li></ul><ul><ul><li> mauvais échanges gazeux (alvéoles – capillaires pulmonaires) </li></ul></ul><ul><ul><li> détresse respiratoire, cyanose </li></ul></ul><ul><li>- Diagnostic: clinique, radiologique, gaz du sang (! Infection) </li></ul>
  13. 13. Pathologies pulmonaires <ul><li>Maladie des membranes hyalines (MMH) </li></ul><ul><li>- Facteurs de risques: </li></ul><ul><ul><li>Prématurité (surtout < 34 SA), mère diabétique , RCIU, anoxie périnatale, grossesse multiple, hémorragie foeto-maternelle </li></ul></ul><ul><li>- Facteurs protecteurs: </li></ul><ul><ul><li>Fille, race noire, chorioamniotite. </li></ul></ul><ul><li>- Prévention: </li></ul><ul><ul><li>Corticothérapie anté-natale, prévention de la prématurité, …. </li></ul></ul><ul><li>- Traitement: </li></ul><ul><ul><li>support ventilatoire précoce  ventilation non invasive (CPAP), O2, ventilation mécanique invasive, surfactant exogène, …. NO, sildénafil. </li></ul></ul>
  14. 14. Pathologies pulmonaires <ul><li>Maladie des membranes hyalines (MMH) </li></ul><ul><li>Évolution: spontanée </li></ul><ul><li>sous traitement  souvent bon. </li></ul><ul><li>Complications: </li></ul><ul><ul><li>épanchement gazeux, bronchodysplasie, HTAP, lésions neurologiques,…. </li></ul></ul>
  15. 15. <ul><li>Un prématuré de 26 SA + 1 jour, PN:1010 g, intubé ventilé à la naissance, grossesse gémellaire. (2011). </li></ul>Radiographie du thorax de face: MMH.
  16. 16. Pathologies pulmonaires <ul><li>Dysplasie bronchopulmonaire (DBP) </li></ul><ul><li>- Définition: état inflammatoire des petites bronches qui se traduit par une oxygéno-dépendance au-delà de 28 jours de vie (ou 36 SA en âge corrigé). </li></ul><ul><li>- Facteurs de risques: </li></ul><ul><ul><li>Prématurité (surtout < 34 SA), ventilation prolongée et agressive (pression, volumes, O2). </li></ul></ul><ul><li>- Prévention: </li></ul><ul><ul><li>Corticothérapie anté-natale, prévention de la prématurité, ventilation la moins agressive possible…. </li></ul></ul><ul><li>- Traitement: </li></ul><ul><ul><li>support ventilatoire, …patience… (diurétiques, corticoïdes) </li></ul></ul>
  17. 17. <ul><li>Un ancien prématuré de 25 SA + 4 jours, intubé ventilé 2 mois, canal artériel opéré, garde une détresse respiratoire à terme, sous lunettes à O2. (2011). </li></ul>Radiographie du thorax de face: dysplasie brocho-pulmonaire.
  18. 18. Pathologies pulmonaires <ul><li>Épanchements gazeux intra-thoraciques : </li></ul><ul><ul><li>rupture de l’épithélium alvéolaire </li></ul></ul><ul><ul><li> effusion d’air dans le tissu interstitiel: pneumothorax , pneumomédiastin, pneumopéricarde et emphysème interstitiel. </li></ul></ul><ul><li>Épanchement pleural (exsudat, transsudat) </li></ul>
  19. 19. Radiographie du thorax de face: pneumothorax gauche avec déviation médiastinale. Pictures & Images                                                                                                                                                Pneumothorax - Chest X-Ray gauche droite
  20. 20. Pathologies pulmonaires <ul><li>Inhalation de liquide amniotique méconial </li></ul><ul><li>- Pathologie du nouveau-né à terme et post mature. </li></ul><ul><ul><li>rare < 37 SA, plus fréquent > 41 SA. </li></ul></ul><ul><li> obstruction des bronchioles et inflammation alvéolaire </li></ul><ul><li>(destruction surfactant) </li></ul><ul><li>- Facteurs favorisants: post terme, souffrance fœtale. </li></ul><ul><li>- Diagnostic: LA, clinique, radiologique, gazométrie (hypoxémie, hypercapnie, acidose) </li></ul><ul><li>- Complications: hypoxémie réfractaire, pneumothorax, emphysème interstitiel. </li></ul><ul><li>- Traitement: </li></ul><ul><ul><li>Amnio infusions, aspiration rhinopharyngée à la vulve (?), aspiration endotrachéale (si dépression respiratoire) avant toute ventilation manuelle, O2, ventilation mécanique, support hémodynamique, NO inhalé, kinésithérapie respiratoire de drainage. </li></ul></ul>
  21. 21. <ul><li>Un enfant né à 41 SA + 4 jours, PN: 4300g, LA méconial, présentant une détresse respiratoire. (2011). </li></ul>Radiographie du thorax de face: une inhalation méconiale.
  22. 22. Détresses respiratoires: <ul><li>Autres causes liées à l’appareil respiratoire </li></ul><ul><li>- Infection </li></ul><ul><ul><li>à suspecter dans tous les cas de détresse respiratoire </li></ul></ul><ul><li>- Hernie diaphragmatique et autres malformations (atrésie des choanes, trachéomalacie, syndrome de Pierre Robin [micro rétrognatisme, fente palatine, glossoptose], malformation kystique adénomatoïde congénitale pulmonaire,….) </li></ul><ul><li>- O bstructions des voies aériennes, …. </li></ul>
  23. 23. Détresses respiratoires <ul><li>Ventilation non invasive chez un prématuré </li></ul>
  24. 24. 1.Prématurité <ul><li>Pathologies les plus courantes: </li></ul><ul><li>pulmonaires, </li></ul><ul><li>neurologiques, </li></ul><ul><li>digestives. </li></ul>
  25. 25. Pathologies neurologiques <ul><li>Fréquence et sévérité proportionnelles au d° de prématurité. </li></ul><ul><li>Le RCIU est un facteur aggravant. </li></ul><ul><li>Pathologies : </li></ul><ul><li>Examen clinique: </li></ul><ul><ul><li>Hypotonie, troubles de la déglutition, troubles moteurs des </li></ul></ul><ul><ul><li>membres ( ex.: plexus brachial), convulsions néonatales, </li></ul></ul><ul><ul><li>hypertonie, rétractions des membres, troubles de la conscience ….. </li></ul></ul><ul><li>Examens complémentaires: </li></ul><ul><li>ETF, EEG, CT Scan, IRM, FO, OEA, PEA et PEV </li></ul>
  26. 26. Pathologies neurologiques <ul><li>Pathologies : </li></ul><ul><li>Examen clinique: </li></ul><ul><ul><li>-> suivi clinique, mesure du PC , choix judicieux des examens complémentaires. </li></ul></ul><ul><li>Examens complémentaires: </li></ul><ul><li>ETF, EEG , CT Scan, IRM, FO, OEA, PEA et PEV </li></ul>
  27. 27. Pathologies neurologiques <ul><li>Examens complémentaires: </li></ul><ul><li>ETF, EEG , CT Scan, IRM, FO, OEA, PEA et PEV. </li></ul><ul><li>ETF: </li></ul><ul><li>examen morphologique relativement facile d’accès et peu invasif, recherche les HIV° et les LMPV </li></ul><ul><li>HIV°: grades 1 à 4, risque d’hydrocéphalie, d’atrophie cérébrale et de séquelles. </li></ul><ul><li>LMPV: grades 1 à 4, risque d’atrophie cérébrale et de séquelles. </li></ul>
  28. 28. Pathologies neurologiques 1. Anomalies à l’ETF Selon grade ETF Scanner IRM Prématurité Dysmaturité SFA V° assistée Variations de la TA P associées Infections Hémorragies zones germinatives / ventricules latéraux Hémorragies intra-ventriculaires. idem Idem, + EEG Ischémie dans la substance bl. périV° (circulation terminale) Leucomalacies péri-ventriculaires Évolution Diagnostic Facteurs favoris. Physio-path. Définition
  29. 29. ETF: hémorragie intra-ventriculaire gauche avec dilatation ventriculaire (grade III). Pathologies neurologiques
  30. 30. ETF: LMPV avec cavitations de la substance blanche péri-ventriculaire et augmentation de l’espace péri-cérébral (atrophie cérébrale). Pathologies neurologiques
  31. 31. Pathologies neurologiques <ul><li>Examens complémentaires: </li></ul><ul><li>ETF, EEG , CT Scan, IRM, FO, OEA, PEA et PEV. </li></ul><ul><li>EEG: </li></ul><ul><ul><li>examen électrique relativement facile d’accès et peu invasif, </li></ul></ul><ul><ul><li>recherche les tracés irritatifs ou bas voltés. </li></ul></ul><ul><li>CT Scan: </li></ul><ul><ul><li>Examen morphologique, exploration plus large que l’ETF. </li></ul></ul><ul><ul><li>Plus invasif, plus cher, plus difficile d’accès. </li></ul></ul><ul><li>IRM: </li></ul><ul><ul><li>Examen morphologique, exploration plus fine que le scanner. </li></ul></ul><ul><ul><li>Plus invasif que l’ETF, beaucoup plus difficile d’accès et très cher. </li></ul></ul>
  32. 32. Pathologies neurologiques <ul><li>Examens complémentaires: </li></ul><ul><li>ETF, EEG , CT Scan, IRM, FO, OEA, PEA et PEV. </li></ul><ul><li>FO: </li></ul><ul><ul><li>examen du fond d’œil, </li></ul></ul><ul><ul><li>recherche la rétinopathie du prématuré (O2). </li></ul></ul><ul><li>OEA et PEA: </li></ul><ul><ul><li>Exploration de l’audition. Recherche des surdités. </li></ul></ul><ul><li>PEV: </li></ul><ul><ul><li>Exploration visuelle. Recherche des cécités. </li></ul></ul><ul><ul><li>+ Examen en bébévision (vers 1 an), étude de la réfraction. </li></ul></ul>
  33. 33. Pathologies neurologiques <ul><li>Examens cliniques répétés dans le temps: </li></ul><ul><li>À 40 SA , puis tous les 3 mois la 1° année, puis tous les 6 mois jusqu’à 2 ans et 1x/an jusqu’à 7 ans . </li></ul><ul><li>Ex.: Touwen à 5 ans. </li></ul><ul><li>But: dépister les enfants qui auront besoin d’un suivi spécialisé (CAMSP, kiné, orthophoniste, neuropédiatre, pédopsychiatre, orthoptiste,….., service social, PMI). </li></ul><ul><li>Évaluation: tonus du tronc et des membres, motricité fine, mobilité articulaire, réflexes, motricité faciale, déglutition, contact et poursuite visuelle, schéma corporel et situation dans l’espace (ex: doigt-nez), </li></ul><ul><li>Mesure du PC -> courbes de croissance . </li></ul>
  34. 34. Pathologies neurologiques <ul><li>Séquelles possibles: </li></ul><ul><li>Motrices: hypertonie, spasticité des membres, rétractions articulaires, retard de la marche, motricité fine </li></ul><ul><li>Sensorielles: </li></ul><ul><ul><li>Visuelles: strabisme, troubles de la réfraction, cécité, pertes du champs visuel </li></ul></ul><ul><ul><li>Auditives: diminution +/- importante </li></ul></ul><ul><li>Cognitives: dyspraxie = difficulté de coordination volontaire des mvts orientés vers un but (ex: dyslexie, dysgraphie); difficultés d’apprentissage, troubles de l’attention, hyperactivité </li></ul><ul><li>Psychiques: difficultés émotionnelles et affectives, relation parent -enfant </li></ul><ul><li>Épilepsie. </li></ul>
  35. 35. 1.Prématurité <ul><li>Pathologies les plus courantes: </li></ul><ul><li>pulmonaires, </li></ul><ul><li>neurologiques, </li></ul><ul><li>digestives . </li></ul>
  36. 36. Pathologies digestives <ul><li>Fréquence proportionnelle au d° de prématurité. </li></ul><ul><li>Pathologies : </li></ul><ul><li>Difficultés d’alimentation orale autonome </li></ul><ul><li>Reflux gastro-oesophagien (RGO) </li></ul><ul><li>Entérocolite ulcéro-nécrosante (ECUN) </li></ul>
  37. 37. Pathologies digestives 1. Difficultés d’alimentation orale autonome: fréquentes Bonne Patience Stimulat° Sonde n-g. Perf. Clinique Monitoring Prémat Dysmat SFA S neurol. P associée Immaturité Séquelles neurol. Difficultés coordinat° succion-déglutition-respiration. Bonne Idem Sp glycérine clinique idem Immaturité Ballonne-ments Évolution Traitement Diagnostic Facteurs favoris. Physio-path. Définition
  38. 38. Pathologies digestives 2. Reflux gastro-oesophagien: fréquent Bonne - Mesures hygiéno-diététiques (épaissir….) - Médic. - Chir. Clinique Monitoring, Echo, pH métrie, ECR Prémat Dysmat Alim° trop rapide P associée Immaturité du système anti-reflux Remontées du contenu gastrique dans l’ oesophage Évolution Traitement Diagnostic Facteurs favoris. Physio-path. Définition
  39. 39. Pathologies digestives 3. Entérocolite nécrosante: rare, mais grave Selon étendue des lésions À jeûn - Médic. ATB IV - Chir. Clinique Biologie Bactério/viro ASP Echo Prémat Dysmat Hypo TA SFA Alimentat° trop vite trop tôt. - ischémie, hypoxie -X° microb dans lumière intestinale -Perméabi-lité accrue paroi intestinale Pullulation microb dans paroi intestinale qui peut aller jusqu’à la perforation Évolution Traitement Diagnostic Facteurs favoris. Physio-path. Définition
  40. 40. Pathologies digestives ASP de face: Une perforation digestive avec pneumopéritoine important. (2011).
  41. 41. Pathologies digestives ASP de profil: Une perforation digestive avec pneumopéritoine important. (2011).
  42. 42. Nutrition <ul><li>1) Introduction: </li></ul><ul><li>Un des défis est l’apport nutritif et hydrique suffisant pour une croissance staturo-pondérale et un dév. cérébral optimaux. </li></ul><ul><li>La méthode de nutrition est fonction des capacités et donc de l’AG du nouveau-né. </li></ul><ul><li>- 24-31 SA, alim° parentérale sur KTC (KTVO, KTEC) </li></ul><ul><li>- 32-34 SA, essai alim° entérale (sonde n-g) et VVP </li></ul><ul><li>- >34 SA, alim° entérale et aide à l’allaitement </li></ul><ul><li>Coordination succion-déglutition-respiration efficace à 34 SA. </li></ul>
  43. 43. Nutrition <ul><li>2) Apports nutritionnels: </li></ul><ul><li>Per os (entéraux) </li></ul><ul><li>- < 1 H de vie si possible </li></ul><ul><li>- lait mat  lait mat enrichi (éoprotine, liprocil) </li></ul><ul><li>- lait artificiel: pré lait (éventuellement enrichi) </li></ul><ul><li>- débuter progressivement ex: 28 SA, 1000g  8 x 1 ml </li></ul><ul><li>35 SA, 2400g  8 x 15 ml </li></ul><ul><li>- plus de prudence si dysmaturité associée </li></ul><ul><li>- suivi: poids, R gastr, rég°, V+, selles, clinique , dextro </li></ul><ul><li>- but: paliers  150 à 200 ml/kg/j et 120 kcal/kg/j. </li></ul><ul><li>- ne pas oublier les vitamines (D, K) et éventuellement le fer. </li></ul><ul><li>IV (parentéraux) </li></ul>
  44. 44. Nutrition <ul><li>2) Apports nutritionnels: </li></ul><ul><li>IV (parentéraux) </li></ul><ul><li>- << 1 H de vie </li></ul><ul><li>- sur KTC si prolongée (osmolarité élevée, confort) </li></ul><ul><li>- solution stérile: eau, glucose, ac. aminés, lipides, ions, </li></ul><ul><li>oligo-éléments, vitamines. </li></ul><ul><li>- adaptée à chaque enfant (âge, poids, clinique, </li></ul><ul><li>ionogramme sanguin) </li></ul><ul><li>- suivi: poids, clinique , dextro, iono (! infections) </li></ul><ul><li>- début à 80 ml/kg/j avec G 10% + calcium. </li></ul><ul><li>- but: paliers  150 ml/kg/j et 120 kcal/kg/j. </li></ul><ul><li>- dès que possible relais per os! </li></ul>
  45. 45. L’alimentation entérale peut être administrée en continu grâce à une seringue auto-pulsée.
  46. 46. Installation de l’alimentation entérale chez un prématuré Sonde naso-gastrique Seringue auto-pulsée
  47. 47. Préparation à la sortie <ul><li>Nouveau-né à terme ou proche du terme ( ≥ 36 SA), avec un poids ≥ 2000g et autonome. </li></ul><ul><li>La préparation se fait progressivement en cours d’hospitalisation (rencontre et information des parents, puis leur implication dans les soins à leur enfant) </li></ul><ul><li>Le nouveau-né. </li></ul><ul><li>Les parents. </li></ul><ul><li>Les intervenants dans le suivi. </li></ul>
  48. 48. Préparation à la sortie <ul><li>Le nouveau-né: </li></ul><ul><li>alimentation orale autonome, bonne régulation thermique en </li></ul><ul><li>berceau, pas de malaises, examen clinique. </li></ul><ul><li>Les parents: </li></ul><ul><li>- prises à bras, peau à peau, bain, T°, sein ou biberon, soins courants </li></ul><ul><li>- rencontre avec pédiatre/ puéricultrices  information quant à l’état </li></ul><ul><li>de santé, le suivi, les ttt, les précautions, les vaccins pour l’enfant </li></ul><ul><li>- rencontre avec psychologue, assistante sociale, puéric de PMI, ….. </li></ul><ul><li>- ordonnances 48h avant la sortie, carnet de santé </li></ul><ul><li>- chambre mère-enfant 48h </li></ul>
  49. 49. Préparation à la sortie <ul><li>Les intervenants dans le suivi: </li></ul><ul><li>Contact téléphonique ou à l’hôpital, courrier. </li></ul><ul><li>MT, pédiatre de ville, sage-femme libérale, puéricultrice de PMI, </li></ul><ul><li>CAMSP, ORL, ophtalmologue,….. </li></ul><ul><li>Exemples d’informations aux parents: </li></ul><ul><li>- T°, horaire sein ou biberon, coucher sur le dos </li></ul><ul><li>- OK pour sorties programmées dans parc ou campagne par beau temps </li></ul><ul><li>- éviter sorties par temps humide (brouillard, pluie, neige) </li></ul><ul><li>- éviter lieux très fréquentés ou renfermés (commerces, cinéma,….) </li></ul><ul><li>- éviter tabagisme dans pièces d’habitation et voiture, ! animaux domest. </li></ul>
  50. 50. Devenir à court terme et établissement d’un pronostic <ul><li>L’examen clinique à terme (40-41 SA) donne une idée du devenir neurologique à court terme. </li></ul><ul><li>Il est éventuellement appuyé par des examens complémentaires (ETF, EEG, ECR, OEA, PEA, FO, bébé vision, PEV, IRM cérébrale) </li></ul><ul><li>Ensuite, suivi clinique rapproché y compris neurologique </li></ul><ul><li>(pédiatre, MT, PMI, CAMSP, kinésithérapeute,…..) </li></ul><ul><li>Aide sociale </li></ul>
  51. 51. Devenir à court terme et établissement d’un pronostic <ul><li>! Fragilité sur le plan infectieux  grande prudence pendant les </li></ul><ul><li>premiers mois (bronchiolite, gastroentérite,.…), vaccins. </li></ul><ul><li>! Dysplasie bronchopulmonaire  O2 à domicile, protection, </li></ul><ul><li>Synagis ® (gammaglobulines anti-VRS) </li></ul><ul><li>! Il y a des cas de petites tailles (RCEU)  courbes de croissance, </li></ul><ul><li>ho de croissance. </li></ul><ul><li>! Anémies ferriprives fréquentes  supplément en fer si nécessaire. </li></ul><ul><li>! Troubles de l’attachement  aide psychologique, écoute. </li></ul>
  52. 52. Devenir à long terme et suivi <ul><li>Sur le plan du devenir neurologique à long terme, </li></ul><ul><li>c’est le suivi clinique qui donnera l’approche pronostique la plus précise, car les performances psychomotrices et cognitives s’expriment avec la croissance. </li></ul><ul><li>Exemples: position assise à 6-7 mois, marche à 12-18 mois, </li></ul><ul><li>1° mots à 12 mois, dessin d’un carré à 4 ans….. </li></ul><ul><li>Il peut être appuyé par des examens complémentaires. </li></ul>
  53. 53. Devenir à long terme et suivi <ul><li>Il existe des tests qui dépistent les enfants qui ont un problème (TOUWEN à 5 ans, ERTL 4, ERTLA 6, BREV…..). Ils permettent d’orienter vers une prise en charge optimale diagnostique, puis thérapeutique. </li></ul><ul><li>Les enseignants repèrent ± 90% de ces enfants. </li></ul><ul><li>Neuropédiatres, pédiatres, kinésithérapeutes, psychomotriciens feront le diagnostic précis. </li></ul>
  54. 54. Devenir à long terme et suivi <ul><li>Exemples de pathologies à rechercher: </li></ul><ul><li>IMOC, anomalies neurologiques mineures (50% des <28 SA), troubles praxiques, troubles du langage et/ou des apprentissages, troubles de l’attention,…. </li></ul><ul><li>Kiné, orthophonie, stimulations des capacités non lésées, éventuels appareillages, méthodes d’enseignement adaptées…… permettront d’aider l’enfant à avoir le meilleur développement possible. </li></ul>
  55. 55. Devenir à long terme et suivi <ul><li>Le pronostic neurologique se fait au cas par cas. </li></ul><ul><li>Il peut y avoir d’autres domaines atteints: </li></ul><ul><li>! Petites tailles (RCEU)  courbes de croissance, ho de croissance </li></ul><ul><li>! Troubles de l’attachement  aide psychologique, écoute </li></ul>
  56. 56. Prématurité <ul><li>Devenir: </li></ul><ul><li>Survie </li></ul>Larroque B, Bréart G, Kaminski M, et al. Survival of very preterm infants: Epipage , a population based cohort study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004; 89:F139-144. 0% 23 SA 50% 25 SA 71% 27 SA 95% 31 SA Taux de survie Âge gestationnel
  57. 57. Prématurité <ul><li>Devenir </li></ul><ul><li>Séquelles neurologiques chez les moins de 28 SA </li></ul>Larroque B, Ancel PY, Marret S, et al. Neurodevelopmental disabilities and special care of 5-year-old children born before 33 weeks of gestation (the EPIPAGE study): a longitudinal cohort study. Lancet 2008; 371: 813-820. 42% Besoins de soins spécialisés: kiné, ergo, …. 49 % Incapacité (cognitive, motrice, sensorielle) 40 % (vs 15 % à terme) « QI » (KABC) < 85 15 % IMOC à 5 ans Devenir pour les < 28 SA
  58. 58. 1.Prématurité
  59. 59. 2.Dysmaturité <ul><li>Définition. </li></ul><ul><li>Étiologies. </li></ul><ul><li>Prise en charge. </li></ul><ul><li>Devenir. </li></ul>
  60. 60. La dysmaturité. <ul><li>Définition </li></ul><ul><li>Dysmature ou hypotrophe ou RCIU: nouveau-né qui a un PN < 10°P pour le terme ( courbes de croissance). </li></ul><ul><li>Le RCIU peut être harmonieux ou disharmonieux . </li></ul><ul><li>NB : un enfant peut être prématuré et dysmature. </li></ul><ul><li>Exemple de RCIU à 40 SA: PN < 2500g. </li></ul><ul><li>de RCIU + préma: PN de 1500g à 35 SA. </li></ul><ul><li>RCIU -> immaturité -> morbi-mortalité </li></ul><ul><li>- proportionnelle au degré de dysmaturité </li></ul><ul><li>- aggravée par la coexistence d’une prématurité. </li></ul>
  61. 61. La dysmaturité. <ul><li>Principales étiologies de la dysmaturité </li></ul><ul><li>Facteurs extrinsèques: surmenage , médicaments, alcool, tabac, toxiques , traumatismes, iatrogénie. </li></ul><ul><li>Facteurs maternels: HTA, insuffisances placentaires , toxémie gravidique, malnutrition,…. </li></ul><ul><li>Facteurs fœtaux: malformations, syndromes, souffrance fœtale, infection (TORCH), grossesse multiple. </li></ul><ul><li>Idiopathiques </li></ul>
  62. 62. La dysmaturité. <ul><li>Bilan étiologique </li></ul><ul><li>- Pendant la grossesse </li></ul><ul><li>Enquête (anamnèse) sur l’environnement de la grossesse. </li></ul><ul><li>TA, exclure infection, protéinurie, Echo (recherche malformations, dopplers,…) </li></ul><ul><li>Éventuellement PA (caryotype,…). </li></ul><ul><li>- A la naissance </li></ul><ul><li>Examen anat-path, bactério/viro du placenta </li></ul><ul><li>- Le nouveau-né </li></ul><ul><li>Examen clinique et bilan selon le cas. </li></ul>
  63. 63. La dysmaturité. <ul><li>Prise en charge </li></ul><ul><li>1° = Anticiper : </li></ul><ul><li>- matériel prêt </li></ul><ul><li>- personnel qualifié prêt </li></ul><ul><li>- dans un centre adapté (niveau selon les situations) </li></ul>
  64. 64. La dysmaturité. <ul><li>Pathologies potentielles: </li></ul><ul><li>- visibles à la clinique </li></ul><ul><li>détresse respiratoire (MMH et DRT) </li></ul><ul><li> Rx thorax, gaz du sang, lactates, bilan infectieux </li></ul><ul><li>difficultés alimentaires </li></ul><ul><li>Hypothermie </li></ul><ul><li>Perte de poids importante </li></ul><ul><li>polyglobulie, ictère  BTC, bilirubinémie T + D. </li></ul><ul><li>Lésions traumatiques </li></ul>
  65. 65. La dysmaturité. <ul><li>Pathologies potentielles: </li></ul><ul><li>- visibles aux bilans complémentaires </li></ul><ul><li>Hypoglycémie  dextro, glycémie </li></ul><ul><li>Hypocalcémie  calcémie </li></ul><ul><li>Infections  NFS, CRP, hémoculture,…. </li></ul><ul><li>malformations  échographies, Rx,…. </li></ul>
  66. 66. La dysmaturité. <ul><li>Prise en charge </li></ul><ul><li>2°) Traiter : </li></ul><ul><li>- Aide à l’adaptation à la vie extra-utérine, si nécessaire (cfr.: cours Détresses respiratoires) </li></ul><ul><li>- Surveillance rapprochée adaptée à la gravité (PN, terme, complications) </li></ul><ul><li>-  Maternité ou néonatologie </li></ul>
  67. 67. La dysmaturité. <ul><li>Traitement des complications: </li></ul><ul><li>détresse respiratoire (MMH et DRT)  O2, CPAP, V° (! si + préma) </li></ul><ul><li>difficultés alimentaires  sonde n-g, perf. </li></ul><ul><li>Hypothermie  incubateur, rampe ch.,…. </li></ul><ul><li>Perte de poids importante  ↑ alimentat°, /3 H, perf. </li></ul><ul><li>polyglobulie, ictère  photothérapie </li></ul><ul><li>Lésions traumatiques  antalgiques, soins locaux </li></ul>
  68. 68. La dysmaturité. <ul><li>Traitement des complications: </li></ul><ul><li>polyglobulie, ictère  photothérapie </li></ul><ul><li>Hypoglycémie  lait, eau sucrée, perf. </li></ul><ul><li>Hypocalcémie  apports calcium + vitamine D </li></ul><ul><li>Infections  antibiothérapie IV </li></ul><ul><li>malformations  chirurgie selon les cas </li></ul>
  69. 69. La dysmaturité. <ul><li>Traitement </li></ul><ul><li>- Préventif : </li></ul><ul><li>. Informer la jeunesse (alcool, tabac, toxiques,….) </li></ul><ul><li>. Recherche les facteurs de risque pdt la grossesse; traiter si possible </li></ul><ul><li>. Suivi rapproché de la grossesse , dépister ,….. </li></ul>
  70. 70. La dysmaturité. <ul><li>Traitement </li></ul><ul><li>- Informer, soutenir, accompagner les parents </li></ul><ul><li>Penser à prolonger le séjour en maternité de quelques jours ou proposer une chambre mère-enfant (néonat), pour s’assurer de la reprise pondérale et d’un bon encadrement des parents (alimentation et soins du bébé/ anxiété parentale, voire culpabilité/ dépression maternelle). </li></ul><ul><li>Penser à faire une liaison avec la sage-femme à domicile, la PMI, le médecin de famille, le pédiatre de ville . Organiser le suivi. </li></ul><ul><li>Particulièrement soutenir les parents. </li></ul>
  71. 71. La dysmaturité. <ul><li>Devenir </li></ul><ul><li>Neurologique: examen clinique et bilan selon le cas </li></ul><ul><li> approche diagnostique. </li></ul><ul><li>Infectieux: fragilité pendant les premiers mois </li></ul><ul><li>(! Bronchiolite, GEA à rotavirus ,…). </li></ul><ul><li>Hématologiques: ! Anémie ferriprive </li></ul><ul><li>Métabolique: ! RCEU et syndrome X (petite taille, obésité, diabète et maladies cardiovasculaires à l’âge adulte) </li></ul><ul><li>Digestif et respiratoire: habituellement bon à long terme. </li></ul>
  72. 72. 2.Dysmaturité

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