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  • 1. Coma :: Définition Coma Définition Souffrance cérébralePerte de la consciencePerte de la vigilance (comportement de veille)ProlongéeNon réversible par une stimulation (douleur)Pas d’ouverture des yeux même aprèsstimulation douloureusePas de réponse verbalePas de réponse aux ordres simples
  • 2. Complications du comaComplications du coma Ventilatoires +++ Obstruction des voies aériennes Inhalation Asphyxie Cutanéo-musculaires Lésions trophiques Rhabdomyolyse Hypothermie Aggravation des lésions neurologiques initiales
  • 3. Étiologies des comas (1) Étiologies des comas (1)Causes traumatiques (cf. QS) HED : hématome extra-dural HSD : hématome sous-dural HIC : hématome intra-cérébral Contusion cérébrale Hémorragie méningée Embolie graisseuse …
  • 4. Étiologies des comas (2) Étiologies des comas (2)Causes métaboliques Hypoxie-anoxie Oxygène Hypoglycémie +++ Troubles hydro-électrolytiques (cf. QS) Troubles acido-basiques (cf. QS) Encéphalopathie hépatique Encéphalopathie rénale Encéphalopathie respiratoire, carbonarcose Endocrinopathies (hypophyse, thyroïdes, surrénales …) Carence en Vitamine B1 (Encéphalopathie de Wernicke)
  • 5. Étiologies des comas (3) Étiologies des comas (3)Causes toxiques Monoxyde de carbone Psychotropes Alcool Opioïdes …Causes vasculaires Ischémie Hémorragie (méningée, intra-cérébrale) Thrombophlébite cérébrale Vascularite Embolie gazeuse Encéphalopathie hypertensive
  • 6. Étiologies des comas (4) Étiologies des comas (4)Causes infectieuses Méningite Encéphalite Méningo-encéphalite Abcès et empyème Neuro-paludisme Encéphalopathie septiqueÉtat de mal épileptiqueHypothermie & hyperthermieCauses tumorales Maligne ou bénigne Primitive ou secondaireAutres causes : Maladies inflammatoires ou de système Affection neurologique diffuse au stade terminal
  • 7. Conduite à tenir immédiate Conduite à tenir immédiateIdentifier le trouble de conscience ∅ ouverture des yeux ∅ parole ∅ mvt à l’ordrePrévenir des complications du coma LVA et vérifier la ventilation Alerter Position Latérale de Sécurité (PLS) CouvrirRechercher une cause rapidement etfacilement traitable : HYPOGLYCEMIE +++ Dextro Hypoxie OxygèneÉvaluer le coma …
  • 8. Bilan Clinique Bilan CliniqueExamen des fonctions vitalesAnamnèse Antécédents Circonstances TraitementsExamen neurologique Profondeur du coma Anomalies neurologiques associéesExamen général
  • 9. Évaluation de la profondeur Évaluation de la profondeur du coma du comaExamen de la vigilanceExamen de la motricitéExamen des yeux Paupières Ouverture des yeux Clignement à la menace Réflexe cornéen Réflexe naso-palpébral Pupilles Position et mouvements des globes Réflexe oculo-céphalique Réflexe oculo-vestibulaire
  • 10. Pupilles PupillesIntermédiaires Mydriase Myosis Anisochorie Réactives Aréactives
  • 11. Évaluation de la profondeur du coma Évaluation de la profondeur du coma Relation verbaleCORTEX Mouvements appropriésSOUS-CORTEX Clignement à la menace Retrait COMA Flexion MimiqueDIENCEPHALE R. photo-palpébral Extension R. photo-moteurMESENCEPHALE R. oculomoteur verticaux R. cornéen R. oculomoteur horizontauxPROTUBERANCE R. de touxBULBE R. oculo-cardiaque MORT
  • 12. Score de Glasgow 4 : spontanée Ouverture 3 : à la demande 2 : à la douleur 1 : Aucune 5 : orientée 4 : confuse Parole 3 : inappropriée 2 : incompréhensible 1 : Aucune 6 : à l’ordre 5 : adapté 4 : évitement Mouvement 3 : flexion 2 : extension 1 : Aucune
  • 13. Tests diagnostiques Tests diagnostiques Glucose +++ Oxygène Oxygène Antidotes (cf. QS) Recherche d’une simulation Bilan Para-clinique Bilan Para-cliniqueBiologique Ionogramme, calcémie, GDS Toxiques Fonction rénale & hépatique NFS et coagulationPonction lombaire (PL)Fond d’œil (FO)Imagerie : TDM & IRMÉlectro-encéphalogramme (EEG)
  • 14. Conduite à tenir globale Conduite à tenir globaleCorrection hémodynamique et/ou respiratoireProtection des voies aériennes (PLS, intubation …)DEXTRO et Oxygène + Pose VVP et SSI +/- Test diagnostiqueÉvaluer la profondeur du comaBilan étiologique (Bio, TDM, PL, EEG …) Traitement étiologiquePrévention des complications du coma …
  • 15. Prévention des complicationsPrévention des complications du coma (IDE +++) du coma (IDE +++) Cutanées et trophiques Musculaires et articulaires Protection oculaire Thrombo-emboliques Nutrition (parentérale puis entérale) Ventilation Thermique Mémorisation, confort, analgésie +++
  • 16. Protection cérébrale Protection cérébraleLutte contre les agressions cérébrales d’origine systémiqueNormoxie (SpO2 > 90 %))Normocapnie (PaCO2 ~ 40 mmHg))NormoglycémieNormo-osmolarité sanguineNormo-tension (PAS ≥ 120, PAM ≥ 90)Normo-thermieCorrection anémie (Hb > 10)Lutte contre les agressions cérébrales d’origine cérébraleHTICConvulsionsVasospasmeEngagement …
  • 17. Cas particuliers Cas particuliersLe « coma dépassé » Ce N’EST PAS un COMA C’est un état de MORT Par destruction cérébrale totale et irréversible Un « coma dépassé » est décédé !!Le « coma chronique » ou « état végétatif » Lésions cérébrales sévères La destruction cérébrale n’est pas totale Pronostique sévère (95% DC à 5 ans)
  • 18. Conclusion ConclusionComa : stade ultime d’un trouble de lavigilance Continuum …DANGER : Ventilatoire +++ LVA + PLSÉliminer : HYPOGLYCEMIE +++ Dextroou G30%Évaluer : Profondeur Score de GlasgowComa : perte des défenses de « veille » del’organisme les remplacer …

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